Травма и аффекты

Самое раннее наблюдение Фрейда касательно психической травмы, которое остается основой нашего понимания травмы, восходит к тому, что он узнал от Шарко (Freud, 1886) и чему он нашел подтверждение в своей собственной работе (1893a; Breuer and Freud, 1893-1895), а именно, что некоторые истерические приступы являются последействиями непереносимых переживаний в прошлом. Природа травматических ситуаций, постулированная Фрейдом в 1893 году, была смутной: "какой-либо сильный испуг (такой, как при железнодорожной аварии, при падении и т.д.)... [а также] другие события, которые столь же хорошо подходят по самой своей природе, чтобы действовать в качестве травм (например, сильный испуг, чувства обиды, разочарования") (1893a, p.152). Хотя вопрос о сексуальном совращении привел к временному отвлечению внимания, при отказе от этой теории Фрейд смог сосредоточить свое внимание на фундаментальной области психоаналитических наблюдений: психической реальности. Акцент на природе субъективных переживаний, а также на ее бессознательных аспектах, направил главный интерес на "финальную общую тропу" в травматическом событии - вовлеченную в него эмоцию. И поэтому в "Очерках об истерии" Брейер и Фрейд (1893-1895) дали следующее определение: В травматических неврозах действующей причиной заболевания является не незначительная психическая рана воздействия испуга - а психическая травма. Аналогичным образом, наши исследования открывают для многих, если не для большинства, истерических симптомов ускоряющие причины... Любое переживание, которое вызывает расстраивающие аффекты, такие как аффекты испуга, тревоги, стыда или физической боли, - может действовать в качестве травмы такого рода (р.5-6).

На той же самой странице авторы рассказывают о том, что "к [их] великому удивлению" истерические симптомы исчезли, когда удалось перевести их смыслы из бессознательного уровня на сознательный, однако "воспоминание без аффекта почти неизменно не вызывает никакого результата". Здесь заключена одна парадигма психической травмы: индивид сталкивается с подавляющими аффектами; другими словами, его аффективные отклики вызывают непереносимое психическое состояние, которое угрожает дезорганизовать, возможно даже разрушить, все психические функции. Стрейчи (1961) отмечал, что "понятие о 'затоплении' эго... встречается очень рано в трудах Фрейда. Смотрите, например, упоминание об этом во второй части его первой статьи по 'Защитным невропсихозам' (1984). Но оно играет видную роль в его дискуссиях по поводу механизма неврозов в проекте К от 1 января 1896 в переписке с Флиссом" (р.57). Следует отметить, однако, что Фрейд оставил открытым вопрос о том, что делает аффект непереносимым или затопляющим. Согласно первому впечатлению от слов Фрейда, любой интенсивный и болезненный аффект может быть травматическим, однако мы знаем, что обычно это не так. Эта наивность очень способствовала тому замешательству, которое росло по мере построения и расширения концепции психической травмы.

Однако если мы отложим в сторону эти не получившие ответа вопросы, то найдем в ранних трудах Фрейда завершенную теорию взаимоотношений между аффектами, травмой и истерическими симптомами. Когда эмоции непереносимы, происходит вытеснение; память "помнит об аффекте" и поэтому "истерические пациенты страдают от не полностью отреагированных психических травм" (Freud, 1893b, p.37). В этой модели, следовательно, непереносимые аффекты развились в травматической ситуации; и одно из последствий травмы заключалось в том, что для того чтобы положить конец непереносимому состоянию, вытеснялись восприятия и ассоциативно вызванные мысли, таким образом становясь бессознательными, однако сохраняя свой аффективный заряд. Их аффективный заряд представлялся "ущемленным", потому что вытеснение не давало возможности его нормальному высвобождению, даже посредством "отреагирования", но также потому, что с когнитивными аспектами вытесненного "комплекса" нельзя было иметь дело "таким образом, который мог называться нормальным" (Freud, 1939, p.73).

Помимо модели психической травмы Брейер и Фрейд (1893-1895) разработали еще одну: модель динамики неприемлемых импульсов.

Это оказалось sine qua non (необходимым условием) для приобретения истерии, а именно, что должна развиться несовместимость между эго и некоторой мыслью, допущенной в эго... (р.122).

Подлинный травматический момент тогда - это такой момент, в который несовместимость поражает эго и в который последнее принимает решение об отвержении неприемлемой мысли. Данная мысль не уничтожается отвержением такого рода, а просто вытесняется в бессознательное (р.123).

Фрейд (1926) оказался в состоянии примирить эти две концепции травмы лишь после разработки им второй теории страха. Прояснив роль страха в качестве сигнала о [внутренней] опасности, пробуждающего защиты, Фрейд объяснил, что если защитные действия - особенно вытеснение - терпят неудачу, страх будет нарастать и прогрессировать к "автоматическому страху". Таким было автоматическое развитие инфантильной травмы, моделью для которой было аффективное состояние при рождении.

Таким образом, в течение многих лет у Фрейда были в голове две раздельные модели травмы. Одной из них была модель "непереносимой ситуации" с акцентом на аффективных состояниях. Данный взгляд был подкреплен наблюдениями по поводу военных неврозов (Freud, 1919, 1939). Другая точка зрения может быть названа моделью "движущих сил патогенеза". Хотя Фрейд (1926) объяснял, что в неврозах развитие травматической ситуации фактически предотвращалось, все же высказывалась мысль о том, что такие неврозы были травматическими, в отличие от тех неврозов, которые якобы обусловливались наследственной предрасположенностью. Согласно этой точке зрения, всякое психическое заболевание, относительно которого можно показать, что оно имеет доступную пониманию эпигенетическую историю, могло быть названо травматическим и моментом его зарождения, согласно данному определению, был травматический момент.

Утверждение Фрейда о том, что истерия имела травматическое происхождение, было частью его борьбы против принимаемого в его дни мнения о том, что причиной неврозов была дегенеративность. Концепция о травматических истоках истерии и такие идеи, как психический детерминизм и влияние бессознательной части психики, были прямо противоположны разделяемому в то время осуждающему отношению медицинского и психиатрического истеблишмента, и должны оцениваться в свете истории. Фрейд (1937) в конечном счете ясно высказал свою точку зрения, что причины психического заболевания были либо "конституциональными", либо травматическими (р.224).

Фрейд сохранял обе модели психической травмы до конца своих дней. Он использовал теории "непереносимой ситуации" и "неприемлемых импульсов" параллельным образом. Возможно, ключом к пониманию истории психоанализа является то, что вся экономическая точка зрения метапсихологии представляла собой попытку примирить два этих взгляда.

Некоторые скорее зпутывающие работы на эту тему, выполненные другими авторами, были вызваны их колебаниями по поводу этих двух точек зрения на психическую травму. Крис (1956), например, говорил о "травматических воздействиях", проистекающих от "аккумуляции фрустрирующих напряжений" (р.73; курсив мой), однако считал, что травматические воздействия проистекают от патогенеза, а не от непереносимого состояния. Кан (1963), детально разрабатывающий концепцию Криса, считал, что кумулятивная травма "действует и наращивается незримо на всем протяжении детства, вплоть до периода юности" (р.301). Почему же тогда Кан говорил о "кумулятивной травме", а не о наращивании патогенных влияний? По-видимому, в данном способе мышления есть определенное движение по кругу. Несомненно, имеется потребность в более совершенном определении концепций травмы. В своей статье Кан сделал основной упор на функции матери в обеспечении вр`еменного стимульного барьера для своего ребенка. Он обсуждал неудачу матери функционировать в качестве эффективного стимульного барьера. Фрейд ранее определил травму как брешь в стимульном барьере.

Кан определял последствия неудачи матери защитить своего ребенка от разнообразных неблагоприятных обстоятельств. Однако он не рассматривал вопрос о том, каким может быть переживание травмы. В действительности он отмечал, что кумулятивная травма абсолютно бесшумна, приходит незаметно для каждого затрагиваемого ею человека и "становится заметной лишь ретроспективно" (р.296). Кан пояснил, что говорил о "патогенных воздействиях", которые он приписывал неудаче матери функционировать в качестве защитного щита. Позднее он радикально расширил данное определение патогенных воздействий до включения в них любого развития или переживания, которое не способствует оптимальному развитию ребенка. Таким образом, "бреши в материнской роли в качестве защитного щита" (р.290) могут приводить в результате к неадекватным фазосоответствующим фрустрациям, которые вряд ли можно представить в качестве источников продуцирования травмы. Кан использовал термин "травма" для охвата многих пороков, в действительности почти чего угодно, помимо самой травмы. Он цитировал Анну Фрейд для поддержки своего взгляда на травму как на "трудно уловимый вред... наносимый данному ребенку, последствия [которого]... проявятся в некий будущий момент времени" (р.302). Согласно этой точке зрения, детская травма состоит из всех неблагоприятных воздействий, изо всего, приводящего к развитию психопатологии. В действительности Анна Фрейд (1967) выражала глубокую озабоченность по поводу путаного и неправильного употребления термина "травма", который, подобно другим концепциям, которые используются небрежно, "неизбежно приведет, с течением времени, к неясности смысла и, в конечном счете, к отказу от него и утрате ценного понятия" (р.235). Она рассуждала о том, как сама она станет ограничивать использование данного термина: Подобно всякому другому, вплоть до настоящего времени я довольно свободно использовала термин "травма", но теперь я нахожу более предпочтительным избегать этого в будущем. Всегда, когда я испытываю искушение назвать событие в жизни ребенка или взрослого "травматическим", я задаю себе ряд дополнительных вопросов. Имею ли я в виду, что данное событие было расстраивающим; что оно имело важное значение для изменения хода дальнейшего развития; что оно было патогенным? или же я действительно думаю, что оно было травматическим в самом строгом смысле этого слова, т.е. сокрушительным, опустошительным, вызывающим внутреннее крушение тем, что выводит из строя функционирование и посредничество эго (р.214).

Если, подобно Кану (1963), мы примем за определение травмы каждое неблагоприятное воздействие в детстве или если мы станем утверждать, как это делают многие авторы, что всякое событие и переживание в жизни взрослого, приводящее к развитию психопатологии, также самоочевидно является травмой, тогда утрачивается полезность данного термина. Имеется, однако, многочисленная информация, указывающая на то, что травматические переживания действительно случаются как у детей, так и у взрослых. Проблема заключается в том, что мы пытались объяснить слишком много разновидностей неблагоприятных воздействий этим термином и что внутри самой этой концепции отсутствует разница между двумя в корне различными моделями, слияние которых произошло вследствие исторических обстоятельств.

Тенденция к смешиванию моделей психической травмы пронизывает психоаналитические труды. Она отражает желание и продолжавшиеся всю жизнь усилия Фрейда создать единую теорию, которая объяснит и объединит две его модели травмы. Эта тенденция просматривается в постоянной смене терминов Фрейдом с "аффектов" на "возбуждение", и наконец на "стимулы". Если может быть сделано обобщение, что стимулы могут быть подавляющими, тогда надежно защищается объединенная теория травмы.

Частичная травма и напряжение эго

В том самом параграфе, в котором Брейер и Фрейд (1893-1895) описали травматическую ситуацию как непереносимое состояние, они ввели понятие "частичной травмы": В случае общей истерии нередко случается, что вместо одной главной травмы мы находим значительное число частичных травм, образующих группу провоцирующих причин. Они способны вызывать травматический эффект лишь путем суммирования, и они взаимосвязаны, поскольку частично являются компонентами единой истории страдания (р.6).

Остается открытым вопрос: "Когда происходит "суммирование" частичных травм, приводит ли такое суммирование к возникновению такого же непереносимого состояния, которое имеет место при остром травматическом событии? А если это так, когда частичные травмы являются просто предварительными событиями, которые повышают чувствительность индивида и оказывают свое воздействие таким образом, что когда суммируется их "страдание", порождается травматическая ситуация". Если не может быть показано накопление некоторых вредоносных воздействий, тогда мы можем считать язык Брейера и Фрейда относительно "суммирования" страдания чисто метафорическим.

Каждое из частичных травматических событий предрасположено к последующей чрезмерной реакции в определенной психической констелляции. Вероятно, лишь меньшая его часть может быть приписана порожденному "страданию", например, страху боли. Главные последействия будут лежать в каких бы то ни было изменениях, произошедших в доступных защитных операциях и фантазийных объяснениях данного события. Если первая беда привела в результате к чувству вины, последующие беды могут переживаться как "сигнал судного дня" о наводящем ужас наказании, сущность которого имеет отношение к детской психической травме. Но ни один из отдельных компонентов цепи событий "частичной травмы" не влечет за собой травму - кроме последнего. В конце обращает на себя внимание лишь эта психическая травма, которая ретроспективно порождает эти (субъективные) переживания.

Мёрфи (1961) показал, что то, что может рассматриваться в качестве острой травмы, часто вызывается восприимчивостью, обостряющейся в результате возрастающей депрессии и тревоги, на пике которых в противном случае поддающееся управлению событие будет становиться травматическим. Подобно Мёрфи, Сандлер (1967) начал с наблюдений обостряющейся уязвимости, которая возникает в результате "аккумуляции" потенциально травматических факторов. Хотя возможно, что травматическое событие будет предотвращено, на человека, тем не менее, будет оказано серьезное воздействие состоянием напряженности. Сандлер показал, что важные симптомы, поведение и развитийные модификации могут происходить в отсутствие травмы. Он описал, как в процессе предотвращения травмы все же могут развиваться серьезные эмоциональные затруднения. Некоторые из последствий были суммированы Солнитом и Крисом (1967): Травма напряженности не только способствует развитию ригидных защит эго, но такая травма также делает индивида более уязвимым к воздействию шоковой травмы. Таким образом, острая травма разрастается, так как индивид не обладает арсеналом защит, необходимым для гибкой адаптации к вызовам окружающей среды, или от внутренних инстинктивных требований (205).

Кайзер (1967) отмечал, что вследствие сложности функций эго утрата или ухудшение какой-либо способности должна быть компенсирована такими путями, которые существенно увеличивают чувство небезопасности и страх уничтожения.

Так как свидетельство травмы находится в ее феноменологии, нам следует иметь в виду следующую картину: парализованное, потрясшее индивида состояние, с обездвиживанием, уходом, возможной деперсонализацией и свидетельствами дезорганизации. Может наблюдаться регрессия в какой-либо или во всех сферах психического функционирования и аффективного выражения. За такой регрессией следуют характерные попытки восстановления через повторение, типические сновидения и, в конечном счете, долгосрочные невротические, характерологические, психосоматические или другие синдромы. Так называемые травматические неврозы - лишь одно из многих возможных последствий травматизации.

Хотя последствия психической травмы многочисленны, имеет место синдром аффективных расстройств, который отражает прямое последствие травмы и связан с природой травматического состояния. У этих пациентов мы находим пожизненное расстройство аффективности. У них мы видим историю множественных, даже глубоких, травм. Приведшие к ним события явно были разновидностью "потрясшего индивида состояния".

Собранные за 40 лет сведения об уцелевших узниках, подвергшихся массивной психической травматизации в немецких концентрационных лагерях, показали, что хотя фактически могут быть найдены какие угодно симптомы или диагноз, среди последствий имеется общий элемент, состоящий из определенных хронических нарушений аффективности. Данная проблема наиболее часто описывается как "смесь депрессии и тревоги" (Bensheim, 1960; Niederland, 1961; Krystal and Niederland, 1968). Эти наблюдения привели меня к исследованию других аффективных расстройств у выживших узников. В результате этих исследований я пришел к выводу, что "финальной общей тропой" травматизации было развитие подавляющих индивида аффектов, как это первоначально отмечал Фрейд.

Все описания феноменологии травмы включают расстройство в аффективности, однако точная роль аффекта в генезисе и предотвращении травмы не ясна. Оценка роли аффекта и используемые модели существенно отличались друг от друга. Брейер и Фрейд (1893-1895) говорили об этом прямо: "Любое переживание, которое порождает вызывающие дистресс аффекты, такие как аффекты испуга, тревоги, стыда или физической боли, - может действовать в качестве травмы такого рода" (р.6). При каких обстоятельствах аффекты становятся вызовом эго и делаются потенциально травматическими?

"Беспомощность" - ключевое слово в концепции травмы Фрейда. Он утверждал, что "сущность и смысл" травматической ситуации заключается в "оценке субъектом своей силы... и в признании своей беспомощности перед лицом травматической ситуации - физической беспомощности, если опасность реальна, и психической беспомощности, если опасность связана с инстинктами" (1926, p.166; курсив мой). Фрейд вновь подчеркнул этот момент в заключительном предложении данного параграфа, говоря о воздействии, что оно является субъективным переживанием беспомощности (erlebte Situation), которое определяет, что ситуация является травматической, в отличие от ситуации опасности. Момент беспомощности в этом контексте состоит в том, что он подразумевает "сдачу", капитуляцию.

Сущностью узнаваемой и признаваемой беспомощности является капитуляция перед неотвратимой опасностью. При беспомощном подчинении неотвратимой опасности аффективное состояние изменяется от тревоги к каталептической пассивности. Тревога - это сигнал о восприятии предотвратимой опасности. Беспомощная капитуляция перед опасностью изменяет аффективное состояние от гипербдительного и гиперактивного отклика (тревога) к состоянию блокирования эмоций и прогрессивного торможения. О такой последовательности аффективных состояний при капитуляции писала Зетцель (1949), и она детально описывалась Стерном (1951а, в, 1968а, в; смотрите также Мирлу 1948, 1959). Эти наблюдения находятся также в согласии с наблюдениями Кардинера (1941).

Когда эмоции изменяются от тревоги к капитуляции и кататоноидной реакции, описанной Стерном (1951а), само последнее состояние становится угрозой для функционирования, целостности и даже выживания индивида. При кататоноидном состоянии мы имеем дело с тем самым моментом, когда человек подавляется филогенетически определенным паттерном капитуляции, который также является потенциальным психологическим механизмом "саморазрушения". Джонс (1929), конечно же, хорошо понимал летальный потенциал таких реакций, которым он дал название "афанизис".

Капитуляция, психогенная смерть и травма

Мой опыт работы с уцелевшими жертвами нацистского преследования указывает на то, что продвижение от возбужденного состояния к пассивной капитуляции действительно имеет место перед лицом неотвратимой и подавляющей опасности. В таком состоянии даже военный персонал, такой как тысячи польских офицеров в Катыни, повиновался приказам, приводящим к их массовому умерщвлению. Многие жившие в Европе евреи сходным образом подчинялись приказам автоматоподобным образом, снимали свои одежды и совместно со своими детьми спускались в ров, ложились сверху последнего слоя трупов и ожидали своего расстрела. В таком состоянии осужденный человек сотрудничает со своим палачом. В действительности, если этот процесс в полной мере развивается, палач становится излишним - ибо жертва умрет по собственной воле (Menninger, 1936; Burrell, 1963). Рихтер (1959) привел слова следователя из города Балтимора: "Каждый год люди умирают после попыток самоубийства, когда кожа едва поцарапана или было выпито всего лишь несколько таблеток аспирина" (р.311).

В концентрационных лагерях наблюдались две формы психогенной смерти. Большое число заключенных умерло вскоре после поступления (Bettelheim, 1943; Des Pres, 1976). Другая форма реакции летальной капитуляции получила название "мусульманской стадии". Она обычно наступала спустя некоторое время после нахождения в концентрационном лагере, когда приходили к истощению эмоциональные и физические ресурсы заключенных (Niederland, 1961; Krystal, 1968b).

Как мы видели, психогенная смерть встречается намного чаще, чем можно было бы ожидать, и о ней многократно сообщалось, начиная со знаменитой статьи Кэннона (1942) о "Смерти вуду" (Menninger, 1936; Engel, 1971; Seligman, 1975). Несколько смертей психогенного происхождения было описано также в психоаналитической литературе (Coolidge, 1969; Knapp, Mushatt, and Nemetz, 1966). Хотя обстоятельства различались, субъективное состояние всех этих пациентов было "непереносимой ситуацией тупика, из которой "не было выхода" и в которой [они не могли] спастись" (Saul, 1968, p.88). Беспомощная и безнадежная капитуляция, задокументированная в исследованиях Энгеля (1968, 1971) и Мирлу (1948, 1959) может, как отмечалось, прогрессировать к психогенной смерти; кроме того, наблюдается растущее осознание и документирование скоропреходящих кататоноидных реакций.

Было обнаружено, например, что эти паттерны капитуляции встречаются более часто, чем паника при массовых катастрофах (Dill, 1954). Аллертон (1964) сообщал: "Почти все доступные исследования указывают на то, что отклик оглушенности и озадаченности является намного более вероятной групповой реакцией, чем паника" (р.206). Тихёст (1951) нашел, что в четырех исследованных катастрофах от 10% до 25% жертв становились оглушенными и неподвижными. Примерно половина пассажиров при полетных инцидентах развивает то, что на авиалиниях называют "бездействием по причине негативной паники", и поэтому они неспособны покинуть горящий или тонущий самолет (Johnson, 1970, p.3).

Как писал Фрейд, природа опасности имеет вторичное значение; имеет значение не то, является ли она "внешней" или чисто психогенной. Также не имеет значения, существует ли реальная угроза риска для жизни. Чтобы мои соображения не могли быть истолкованы неправильно как относящиеся лишь к экстремальным, угрожающим жизни ситуациям, я повторю утверждение Фрейда (1926), что единственным детерминантом психологических последствий является субъективная оценка опасности индивидом, а то, "был ли он прав или нет в своей оценке, не имеет значения для результата" (р.166).

Я подчеркиваю летальный потенциал паттерна психологической капитуляции, потому что он позволяет нам оценить величину сил, вовлеченных в эти реакции. Встает вопрос: "Что происходит с теми людьми, которые капитулируют перед тем, что воспринимается ими как непреодолимая опасность, однако не умирают?" Уцелевшие жертвы нацистского преследования, например, проводят длительные периоды времени в состоянии роботизации или автоматизации, или, как это называл Лифтон (1967), в состоянии "психической закрытости". Такому состоянию часто предшествовала деперсонализация, которая представляла собой попытку отрицания реальности и "онемения" своих эмоциональных откликов. При "закрытости" наблюдается фактически полное подавление всякого аффективного выражения и регистрации. Лифтон (1979) продолжал исследования этих состояний и подробно описывал реакции: "Выживший человек переживает радикальное, однако временное, уменьшенное, чувство актуальности происходящего, для того чтобы избежать утраты этого чувства полностью и навсегда; он испытывает обратимую форму символической смерти, для того чтобы избежать постоянной физической или психической смерти" (р.173). Физическая иммобилизация, наблюдаемая в кататоноидном состоянии, сопровождается массивной блокировкой фактически всей психической активности - не только аффектов, но также всей инициативы, суждения и другой активности - до такой степени, что может возникать состояние "ходячей смерти". Она может служить в качестве модели взрослого травматического состояния.