Учебно-методический комплекс по дисциплине «клиническая психология»

1. 
   Клиническая психология / Под ред. М.Перре, У.Бауманна. - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2003. - 1312 с.
   
2. 
   Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д.Карвасарского. - СПб: Питер, 2002. - 960 с.
   
3. 
   Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Учебное пособие по медицинской психологии. - М.: Медицина, 1976. - 320 с.
   
4. 
   Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология: Учебник. -2-е изд., доп. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 864 с.
   
5. 
   Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. - М.: МЕДпресс, 1998. - 592 с.
   
6. 
   Хомская Е.Д. Клиническая психология и нейропсихология: целое или часть ? // Вопросы психологии. - 2003. - № 5. - С.33-46.
   

В переводе с греческого: «psyche» - душа, «soma» - тело. Термин «психосоматика» предложен в 1818 г. врачом Иоганном Августом Хейнротом. В противоположность этому Якоби в 1822 г. ввел термин «соматопсихический», подчеркивая приоритет телесного в возникновении некоторых заболеваний.

Платон писал: «…тело нельзя лечить без души. Ибо от души идет все: как доброе, так и злое, как на тело, так и на всего человека…. А душа должна лечиться особыми целебными разговорами…». Сократ говорил: «Подобно тому, как нельзя лечить глаз, не леча голову, а голову – не леча тело, так нельзя лечить тело, не леча душу».

Однако, несмотря на значительный интерес к психосоматике, ее понятийный аппарат остается недостаточно разработанным, двойственным. Границы психосоматической медицины четко не определены.

Последователи психоаналитического направления Георг Гроддек (1886-1934), Смит Эли Джеллиффе (1866-1945) развили эту идею, выдвинув понятие органных неврозов, которое критиковалось многими в дальнейшем, поскольку невроз как психическое расстройство не может быть связан с каким-либо определенным органом. Поэтому термины «невроз сердца» и «невроз желудка» сейчас рассматриваются как некорректные.

Другой психоаналитик Феликс Дойч (1884-1964) предложил использовать понятие «психосоматические заболевания», которое получило всеобщую поддержку.

Несколько десятилетий психоаналитическая школа оставалась пионером в области психосоматики. При этом психологические объяснения природы психосоматических расстройств не всегда выглядели достаточно надежными и обоснованными. Так, коллега Фрейда М.Шур (1897-1969) заметил, что взрослые и дети по-разному реагируют на блокаду имеющихся потребностей. Дети склонны проявлять свое недовольство изменением физических параметров (температуры тела, повышение давления, пищевое расстройство), а взрослые выработали сложную систему эмоциональных и поведенческих реакций. Таким образом, Шур считал психосоматические заболевания формой регресса, т.е. обращения к более примитивным, детским формам реагирования.

Важные подтверждения идей психологов были получены физиологами. Так, открытое И.П. Павловым явление условного рефлекса показало, что посредством воспитания можно влиять на соматические функции (слюноотделение, выработку желудочного сока). В дальнейшем на модели экспериментальной астмы у морских свинок было продемонстрировано, что приступы астмы могут быть спровоцированы условным раздражителем – звуковым сигналом (Петцольд Е., Рейнделл А., 1977).

Вскоре Уолтер Б. Кеннон (1871-1945) подробно описал изменения в работе соматических органов, наблюдаемые в ситуации экстремальной нагрузки. Он показал, что выброс ряда гормонов (в первую очередь надпочечниками) приводит к повышению артериального давления, учащению сердечных сокращений, повышению уровня глюкозы в крови. Все эти изменения готовят организм к тому, чтобы выжить в экстремальной ситуации, т.е. суметь победить в сражении или убежать от погони («fight or flight»). Однако, как оказалось, эмоциональное напряжение само по себе вызывает описанные изменения даже в том случае, когда ситуация не предполагает ни борьбы, ни бегства. Так, Кеннон обнаружил глюкозу в моче у запасных игроков, не участвующих в спортивных состязаниях, а также у ряда активных болельщиков. Глюкозурия была обнаружена также у студентов во время экзамена, что было расценено как проявление эмоции страха.

Основываясь на работах Кеннона, Ганс Селье разработал общую теорию стресса и общего адаптационнго синдрома. Он доказал, что главными звеньями регуляции процессов адаптации являются мозг и эндокринная система (гипоталамус, гипофиз, кора надпочечников, щитовидная железа), что существуют универсальные, не зависящие от вида стрессорного фактра механизмы приспособления к нагрузкам и перегрузкам. Работа этих механизмов приводит к различным последствиям в зависимости от силы и продолжительности стресса. Г. Селье выделил 3 фазы адаптационного синдрома: 1) реакция тревоги; 2) стадия сопротивления; 3) стадия истощения. Так, защитное повышение артериального давления, гиперглюкоземия, анурия, нарушение работы кишечника, лейкоцитоз и ацидоз как проявления реакции тревоги бывают обратимы и кратковременны. В стадии сопротивления они исчезают, так как организм путем чрезмерных усилий пытается восстановить гомеостаз. В фазе истощения происходит окончательный слом защитных механизмов. У животных в этой стадии Селье наблюдал гиперплазию коры надпочечников, сморщивание (или атрофию) вилочковой железы и лимфотических узлов, появление изъязвлений желудочно-кишечного тракта.

Основной идеей Селье было то, что острые воздействия самого различного характера (холод, токсины, травмы и пр.) приводят к одинаковым последствиям. Для сторонников же психосоматической медицины было принципиально важным выяснить роль именно эмоциональных факторов в генезе телесных недугов. Поскольку описанные Селье формы острого реагирования на стресс у людей практически не встречаются, так как в большинстве случаев в основе психосоматических расстройств лежат длительные скрытые конфликтные ситуации. Интересно также и то, что данные физиологов говорят о том, что соматические проявления последствий стресса, практически однотипны у разных организмов, в то время как клиницисты описывают множество несхожих заболеваний, обусловленных стрессом.

Было предложено несколько вариантов объяснения этого противоречия.

Альфред Адлер предполагал, что различия в проявлениях психосоматических заболеваний объясняются тем, что при воздействии стресса повреждается тот орган, который является «точкой наименьшего сопротивления» (locus minoris resistentiae). Такая подверженность болезни может быть связана с наследственной предрасположенностью, особенностями дородового развития, повреждениями органа вследствие перенесенных ранее заболеваний, травм, инфекций, возбужденным состоянием органа непосредственно в момент стресса.

Несколько иного подхода придерживался Франц Александр (1891-1964), который считал, что каждому психосоматическому заболеванию соответствует определенный тип внутриличностного конфликта. Так, язвенная болезнь объяснялась как блокада потребности в опеке, заботе, насыщении (оральная личность), т.е. больной, как птенец, ожидающий корма, страдает от выделяющихся пищеварительных соков. Гипертоническая болезнь считалась последствием активного преодоления внутренней агрессии. Человек, как готовый к извержению вулкан, как бы наполняется внутренней энергией, которой нет выхода вовне и т.д. Хотя данные описания имеют некоторые подтверждения на практике, они кажутся слишком категоричными и тенденциозными.

Интересен подход Флендерс Данбар (1902-1959), которая обнаружила связь между личностными чертами и некоторыми психосоматическими заболеваниями.

Таблица 1.

Наиболее известные психосоматические расстройства и личностные типы, с ними связанные

Заболевание

Личностный тип

1.Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда 2.Гипертоническая болезнь 3.Атопическая бронхиальная астма 4.Язвенная болезнь 5.Язвенный колит 6.Хронический полиартрит 7.Мигрень 8.Кожные заболевания, зуд

Активный, порывистый, стремящийся к соперничеству и самореализации, много времени уделяет работе, нетерпелив, настойчив в достижении целей, завоевывает авторитет. Сдержанность и упорядочность, внутреннее чувство раздражения умело скрывается и не проявляется ни в словах, ни в мимике; стремление избежать любых конфликтов и выяснения отношений. Мягкость, потребность в опеке, материнской ласке, зависимость от лидера, капризность в сочетании с боязнью показаться слабым и зависимым. Внутреннее напряжение, раздражение по поводу несоответствия ситуации и внутреннего самочувствия собственному идеалу, неспособность получать удовольствие от жизни, завистливость и обидчивость. Опрятность, стремление к порядку, пунктуальность, застенчивость, склонность к навязчивостям и интеллектуальной деятельности. Терпимость, невзыскательность, старательность, добросовестность, забота об окружающих, нежелание беспокоить людей понапрасну. Педантичность, высокий контроль над эмоциями, честолюбие, стремление к доминированию. Потребность в физической ласке и опеке, чувство одиночества, мазохистские наклонности.

Классическим является описание личности «коронарного» больного, который обозначили как тип А (Розенман Р., Фридман М., 1959). Эти люди обычно отличаются активностью, стремлением к карьерному росту, они ориентированы на работу, часто спешат, бывают нетерпеливы, раздражительны, лишены гибкости, однако чрезвычайно ответственны и способны жертвовать непосредственными радостями жизни для достижения отдаленной цели. Они также одержимы стремлением сделать все лучше и быстрее других, систематически преодолевая чувство усталости. Практически они никогда не дают себе расслабиться и постоянно напряжены, расписывают рабочий день по минутам. Ишемия может возникнуть в случае появления неконтролируемой человеком ситуации, утрате им контроля и самообладания. Попадая в такие ситуации, человек вначале начинает энергично предпринимать усилия по восстановлению контроля над ситуацией, поскольку бессилие разрешить конфликт унижает его в собственных глазах. Но если эта активность (даже гиперактивность) не приводит к немедленному успеху и неэффективность действий становится очевидной для индивида, он дает реакцию капитуляции и заболевает. Личность типа В, напротив, характеризуются спокойствием, дружелюбием, широтой интересов, нежеланием делать что-либо в спешке, умением находить баланс между своими интересами и потребностями окружающих. Люди с таким характером отличаются высокой устойчивостью к стрессу, хорошим соматическим здоровьем и большей продолжительностью жизни. Описывают также характер типа С, при котором отмечается пассивность, склонность к самобичеванию, пессимизм, самоотверженность, стремление посвятить свою жизнь служению другим, более совершенным людям, неумение выразить свои чувства и потребности. Тип С связывают с повышенным риском злокачественных новообразований.

Хотя концепция психосоматических личностных типов пользуется большой популярностью, далеко не все больные с соответствующей патологией имеют описанные черты. Кроме того, трудно бывает установить, является ли описанные личностные типы причиной или последствием имеющегося соматического заболевания.

В последние годы признание в психосоматике получил также термин алекситимия. Термин «алекситимия» буквально означает «без слов для чувств». Модель алекситимии связывает развитие психосоматических заболеваний с такими личностными чертами как:

- своеобразная ограниченность фантазии. Речь такого человека бедная, связана с текущим моментом, утомляет собеседника и производит впечатление тупости;

- типичная неспособность выражать переживаемые чувства, свои внутренние проблемы и ощущения, часто переходить на жесты вместо слов, ссылаться на слова родственников;

- большое желание вступать в контакты с другими людьми и поддерживать отношения, но отношения получаются «пустыми» из-за неспособности выражать свои чувства и разбираться в чужих;

- наличие «ключевой фигуры» в жизни психосоматического пациента, благодаря ей больной существует. Потеря этой «ключевой фигуры» часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни или при ухудшении состояния.

Существуют две концепции алекситимии, одна из которых рассматривает ее как обратимое явление (модель отрицания Дж.Немиаха, предполагающая наличие глобального торможения аффектов и связывающая алекситимию с психологической защитой по типу отрицания), а вторая – базируется на клинических наблюдениях необратимости алекситимии у многих больных в процессе психотерапии, что обусловлено не влиянием торможения, а отсутствием определенных функций и лежащего в их основе ментального аппарата (модель дефицита П.Сифнеоса).

Высказывается также точка зрения, что подобная структура личности может быть результатом современного индустриального общества. Однако концепция алекситимии вызывает споры и разногласия; кроме того, она не объясняет разнообразия наблюдаемых психосоматических расстройств.

В целом мире все большую критику вызывают попытки рассматривать природу психосоматического расстройства исключительно с физиологических или исключительно с психологических позиций. Хотя попытки создать интегративную (обобщающую разные подходы) модель не увенчались пока успехом, это направление рассматривается как наиболее верное.

Создатели Международной классификации болезней 10-го пересмотра отказались от раздела «психосоматические заболевания», так как ко всем болезням теперь необходимо осуществлять психосоматический подход. Психосоматическая медицина не является частью общей медицины, а вырабатывает определенный тип мышления и действия, направленный на анализ соматических, социальных и психологических факторов в этиологии, клинике и лечении болезни. А модель болезни является уже не биологической, а биопсихосоциальной.

Биопсихосоциальный подход впервые предложил Г.Энгель в 1977 г.: «все биомедицинские проблемы находятся отчасти под влиянием психосоциальных факторов и сами могут послужить причиной вторичных поведенческих и психосоциальных проблем».

Таким образом, биопсихосоциальный подход при решении вопросов происхождения и течения соматических заболеваний дает возможность полнее представить этиопатогенез болезни, ее течение и определить объем комплексного терапевтического вмешательства, включающего в себя методы социальной, психологической и биологической терапии.

А. Конверсионные симптомы – это невротические расстройства, проявляющиеся в эмоционально-аффективной и соматовегетативной симптоматике как символическом выражении психологического конфликта. Напряжение вызывается определенными ситуациями или объектами, которые человек пытается избежать, что проявляется комплексом вегетативных реакций. Происходит конверсия эмоций на «символический язык тела». Например, психогенная слепота или глухота, рвота, истерические параличи. Конверсионные симптомы обратимы и возникают только в ситуациях, значимых для человека.

Б. Функциональные синдромы (органные неврозы) – это психовегетативные дисфункции, которые приобрели условно-рефлекторную природу, т.е. неоднократно повторяющиеся конверсионные симптомы закрепились и проявляются в виде невроза того или иного органа или системы, но уже на различные психотравмирующие факторы, на любые перенапряжение организма. Они также могут возникать самопроизвольно, по «идеаторному» механизму (пациенты думают о возможностях этих нарушений, начинают об этом тревожиться, что и провоцирует данные состояния). Эти функциональные синдромы напоминают соматическое заболевание, но органические изменения при этом отсутствуют. В клинике присутствуют множественные, повторно возникающие и часто видоизменяющиеся соматические симптомы, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет. Часто ставят такие диагнозы: «невроз сердца», «психогенная одышка», «невротическая рвота», нейроциркуляторная дистония. Это самотоформные расстройства.

В. Психосоматозы (психосоматические заболевания) – органические психосоматические заболевания, в происхождении и развитии которых существенную роль играют психологические факторы. Первоначально под психосоматическими расстройствами в клинической практике понимали нарушения функций органов и систем организма, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию неблагоприятных психотравмирующих факторов: стрессу, разного рода конфликтам, кризисным состояниям, катастрофам и т. д. Современное толкование термина «психосоматические расстройства» значительно расширилось и вышло за рамки «классических психосоматозов». Если ранее к психосоматическим заболеваниям относили семь нозологических единиц: эссенциальную гипертонию, тиреотоксикоз, нейродерматит, бронхиальную астму, некоторые формы ревматоидного артрита, язвенный неспецифический колит и язвенную болезнь, то в настоящее время регистр психосоматического реагирования значительно расширился за счёт включения в него заболеваний сердечно-сосудистой системы, большого числа кожных и урогенитальных заболеваний, мигрени и др. К числу типичных психосоматических заболеваний в странах Северной Америки и Европы в настоящее время относят нервную анорексию и булимию, некоторые формы психогенного ожирения, сахарный диабет, кардиоспазм, нервную рвоту, синдром раздражённого кишечника, импотенцию, запоры, рак и др.

П.К. Анохин указывал, что длительное переключение эмоционального напряжения внешнего реагирования на внутреннее создает стойкое патологическое повышение тонуса ряда внутренних органов. А сигналы с внутренних органов формируют патологическую обратную связь и способствуют усилению психосоматических расстройств. Возникает замкнутый круг. В сочетании с негативными эмоциями эти процессы длительно фиксируются в центральной нервной системе (ЦНС), а в органах и тканях появляются уже не функциональные, а органические изменения.

Психические расстройства при психосоматических заболеваниях проявляются в виде тревожно-депрессивного и астенического синдромов. Они приводят к изменению реактивности организма, снижению его резистентности в отношении многих патогенных воздействий (даже инфекций). И эта патология с трудом поддается лечению. Вот почему так важно применять психосоматический подход к каждому пациенту, а в терапии использовать не только медикаментозные средства, но и психотерапию.

Выделяют также психосоматические дисфункции – относительно кратковременные и обратимые расстройства, тесно связанные с психическим состоянием человека:

-психогенные боли (головные, мышечные, кардиальные);

-функциональные нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолы), преходящие гипертонии, пароксизмальные гипотонические состояния;

-желудочно-кишечные расстройства (нарушения аппетита, рвота, запор, понос, тяжесть в животе);

-дизурии (энурез);

-сексуальные дисфункции, дисменорея, климактерический синдром;

-функциональные неврологические расстройства (тики, заикание).

Г. Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения. Это болезни, не вызванные стрессом, но имеющие связь с личностью пациента и ее переживаний:

-склонность к травмам;

-ожирение;

-злоупотребление лекарствами, алкоголизм, наркомания.

Психические расстройства, обусловленные соматическим

заболеванием (соматопсихические).

Органические (вызваны повреждением мозга):

• 
  астенический синдром;
  
• 
  расстройства сознания
  

делирий, сумеречное

расстройство и др.);

• 
  галлюциноз;
  
• 
  расстройства памяти
  

• 
  расстройства интеллекта
  

• 
  аффективно-шоковые реакции;
  
• 
  истерические реакции;
  
• 
  депрессия;
  
• 
  фобии и приступы паники;
  
• 
  подозрительность (сверхценные идеи и бред).
  

К соматоформным расстройствам относят:

-маскированную депрессию;

-неврозы (неврастению, истерию, обсессивно-фобический невроз);

-панические атаки;

-ипохондрию;

-сенестопатию;

-нервную анорексию.

• 
  Несоответствие жалоб объективным данным соматического состояния пациента.
  
• 
  Необычные и несвойственные соматическим состояниям болезненные ощущения.
  
• 
  Наличие симптомов эмоционального расстройства (тревога, страх, обидчивость, раздражительность, плаксивость, апатия).
  
• 
  Жалобы на нарушенные отношения и конфликты с окружающими людьми.
  
• 
  Беспокойство пациента по поводу своего социального статуса.
  
• 
  Эффективность психотропной терапии.
  

А. Чувство внутренней напряженности ощущается лишь временами, не препятствуя деятельности. Работоспособность может даже повыситься. Критическое отношение к своей тревожности.

Б. Чувство тревоги приобретает более постоянный характер. Появляются мысли о безнадежности, безвыходности положения. В осуществлении деятельности появляются затруднения, хотя контроль сохранен. Отмечаются вегетативные расстройства в виде гипергидроза, тремора, тахикардии и др.

В. Чувство тревоги становится постоянным, оно полностью завладевает сознанием. Критическое отношение становится невозможным. Появляется растерянность, суетливость, несобранность. Больные вздрагивают, совершают ненужные движения и действия. Продуктивная деятельность становится невозможной.

Г. Сознание сужено, движения беспорядочные или, наоборот, отмечается скованность, заторможенность. Больные стремятся к паническому бегству или прячутся. Зрачки и глазные щели расширены, отмечается холодный пот, бледность кожи, прерывистое дыхание, нечленораздельные восклицания. Это уже психотическое состояние.

Д. Состояние глубокого ступора, оцепенения. Возможна даже смерть в результате резкого торможения жизненно важных центров.

Для определения психических изменений у пациента применяют различные опросники, анкеты и тесты.