Учебно-методическое пособие Утверждено

Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования»

Кафедра аллергологии и профпатологии

ПОЛЛИНОЗ

Минск 2007

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования»

Кафедра аллергологии и профпатологии

Утверждено

на Совете терапевтического факультета

Декан терапевтического факультет доцент

_______________2007г

ББК 54.1я73

М31

Автор:
главный внештатный аллерголог и профпатолог МЗ РБ,

доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней БГМУ Доценко Э.А.

ISBN
Поллиноз – одно из наиболее распространенных аллергических заболеваний. Своеобразие поллиноза определяется сезонностью клинических проявлений, вовлечением в аллергический процесс преимущественно слизистых оболочек дыхательных путей и глаз.

Поллиноз не относится к числу заболеваний, влияющих на продолжительность жизни, показатели смертности, но проявления пыльцевой аллергии, порой весьма тяжелые, существенно нарушают качество жизни пациентов. Выраженные симптомы поллиноза могут ограничивать деятельность человека в любой сфере. Учитывая, что пик заболеваемости поллинозом приходится на наиболее активный, трудоспособный возраст, эта патология представляет собой не только медицинскую, но и серьезную социальную проблему. Поэтому правильный подход к лечению поллиноза позволяет сохранить жизненную активность и трудоспособность пациента.

Предназначено для врачей терапевтического профиля.

Введение………………………………………………………………..6

1. 
   Определение ……………6
   
2. 
   Эпидемиология ……………………………………… 6
   

4. Патогенез 8

5. Клиника …........10

6. Диагностика

7. Дифференциальная диагностика 11

8. Лечение .………..11

9. Профилактика 21

10. Приложения 23

Заключение…………………………………………………………… 32

Литература……………………………………………………………. 33

АГ - антиген

АПК – антиген-презентирующая клетка

АТ - антитело

ГКС - глюкокортикостероиды

ГМ-КСФ – гранулоцит-моноцит-колониестимулирующие факторы

ИГ - иммуноглобулин

ИЛ – интерлейкин

ИНФ-гамма – интерферон-гамма

ЛТ – лейкотриены

МОС – максимальные скоростные объемы

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду

ПГ – простагландины

ПСВ – пиковая скорость выдоха

СИТ – специфическая иммунотерапия

Т-л – Т-лимфоцит

ТК – тучные клетки

Тh – Т-хелперы

ФАТ – фактор активации тромбоцитов

ФНО – фактор некроза опухоли

Первое официальное сообщение о случае периодического поражения глаз и дыхательного тракта было сделано в 1819 году. Тогда же это заболевание было названо сенной лихорадкой в связи с тем, что причиной заболевания считалось сено. В 1873 году Блэкли и Виман впервые доказали, что причиной поллиноза является пыльца растений. В России же первое сообщение о поллинозе было сделано Л. Силичем в 1889 году.

Определение

Чаще болеют лица от 10 до 40 лет. У детей до 3 лет встречается редко. До 14 лет в 2 раза чаще болеют мальчики, а в возрасте от 15 до 50 лет - лица женского пола.

Среди горожан заболеваемость выше в 4-6 раз, чем у сельских жителей.

На показатели распространенности пыльцевой аллергии существенное влияние оказывают природно-климатические, экологические, этнографические особенности.

Пыльца растений - их мужские половые клетки. Каждое пыльцевое зерно состоит из оболочки (спородермы) и цитоплазмы. Спородерма имеет два слоя: наружный (экзина) и внутренний (интина). Поверхность экзины имеет разнообразные выросты. Вдавления, характерные для конкретного вида пыльцы, используются для ее идентификации.

Антигенные свойства пыльцевых зерен обусловлены белками, которые сосредоточены в основном в спородерме.

Пыльца березы содержит до 6 АГ, тимофеевки - до 11,

Пыльца растений, вызывающих поллиноз, характеризуется определенными свойствами (постулаты Томмена).

• 
  пыльца должна принадлежать ветроопыляемым растениям, продуцирующим ее в большом количестве (исключение составляют некоторые насекомо-опыляемые растения, например, подсолнечник);
  
• 
  быть легкой и летучей, чтобы распространяться ветром на большие расстояния;
  
• 
  принадлежать растениям, широко представленным в данном регионе;
  
• 
  иметь небольшие размеры (до 35 мкн);
  
• 
  обладать выраженной антигенной активностью.
  

Большая часть растений выбрасывает пыльцу в утренние часы. Для появления симптомов поллиноза необходима определенная концентрация пыльцы в воздухе: 10-50 пыльцевых зерен в 1 см 3 воздуха.

В зависимости от погодных условий сроки цветения могут быть сдвинуты на 1-2 недели.

• 
  наследственность по атопическим заболеваниям
  
• 
  высокий уровень сывороточного ИГЕ
  
• 
  место рождения (зона высокой концентрации пыльцы растений)
  
• 
  месяц рождения
  
• 
  низкий вес ребенка при рождении
  
• 
  искусственное вскармливание
  
• 
  частые респираторные инфекции
  
• 
  курение
  
• 
  нерациональное питание
  
• 
  загрязнение атмосферного воздуха (промышленные и химические АГ, ксенобиотики изменяют химический состав пыльцевых зерен, способствуют накоплению токсических компонентов)
  

В иммунологическую фазу аллергической реакции аллергенные белки благодаря фактору проницаемости проходят через эпителий дыхательных путей. АГ активирует Т-л, которые «распознают» АГ. Происходит дифференцировка Тh0 в клетки Тh2, которые продуцируют клеточные белки-цитокины (ИЛ-4, ИЛ-13), которые включают синтез ИГЕ-АТ В-лимфоцитами.

ИЛ-4 способствует дифференцировке Тh0 в Тh2, активации лейкоцитов и эозинофилов в слизистых. ИГЕ фиксируются своими Fc-фрагментами на высокоспецифические рецепторы на поверхности ТК и базофилов. При повторном поступлении АГ распознается фиксированными на ТК АТ.

АГ соединяется с АТ, что активирует ТК.

ТК секретирует медиаторы аллергии, которые подразделяют на предсуществующие (гистамин, эозинофильные хемотаксические факторы, триптаза) и те, которые стали образовываться в клетке после ее активации (продукты липидного обмена- ПГ D2, ЛТ С4, D4, Е4; ФАТ и др.).

Среди медиаторов, секретируемых ТК, имеются те, которые обладают выраженным эффектом на клетки иммунной системы, участвующие в ИГЕ-опосредованном ответе: ИЛ-4, 13, 3, 5, ГМ-КСФ, ФНО. Эти медиаторы могут поддерживать ИГЕ-ответ или усиливать его при дополнительной аллергенной стимуляции организма.

Наряду с эффектами, которые возникают в раннюю фазу аллергической реакции, отдельные медиаторы вызывают миграцию и хемотаксис других клеток-участников реакции: эозинофилов,

Т-клеток (Тh2-клеток), базофилов, моноцитов, нейтрофилов, которые также секретируют медиаторы, дополняющие своим действием внешние проявления тканевой реакции.

Поскольку на привлечение этих клеток затрачивается относительно продолжительное время, то вызываемая ими реакция отсрочена по отношению к моменту действия АГ (поздняя или отсроченная фаза возникает через 6-8ч после действия АГ).

Медиаторы, высвобождаемые из клеток, участвующих в поздней фазе, в большинстве своем представляют те же самые медиаторы, которые высвобождаются и в раннюю фазу. Однако к их действию присоединяются и новые посредники, в частности, из числа медиаторов, секретируемых активированными эозинофилами: эозинофильные белки со свойствами оснований.

Эти посредники обладают цитотоксической, повреждающей активностью, с чем связывают тканевые повреждения (например, эпителия слизистой оболочки) при выраженных аллергических реакциях.

Клиника
Аллергический ринит (95-98% больных). Может сопровождаться синуситом, евстахеитом, фарингитом, ларингитом.

Аллергический конъюнктивит (91-95%).

Бронхиальная астма (30-40%). У 4% больных встречается как изолированный симптом поллиноза.

«Пыльцевая интоксикация»: повышение температуры до субфебрильных цифр, слабость, потливость, снижение работоспособности, нарушение сна (у 17-20% пациентов).

Кожные проявления: крапивница, отек Квинке, атопический и контактный дерматит.

Поражение урогенитального тракта (вульвовагиниты, уретрит, цистит, нефрит) и желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в эпигастрии, расстройства стула).

Пыльцевой аллергический миокардит.

Поражения НС в виде мигрени, синдрома Меньера, аллергического арахноэнцефалита, поражение зрительного нерва.

• 
  Аллергологический анамнез (сезонность обострений, зависимость от погоды, пребывания на улице, за городом, сочетание аллергического ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы, непереносимость продуктов растительного происхождения, фитопрепаратов, отягощенная наследственность).
  
• 
  Кожные тесты (prick-тесты, скарификационные, внутрикожные).
  

• 
  Провокационные тесты (назальные, конъюнктивальные, ингаляционные).
  
• 
  Определение специфических ИГЕ-АТ (радиоаллергосорбентный, иммуноферментный, хемилюминесцентный).
  
• 
  Эозинофилия (в клиническом анализе крови, отделяемом из носа и мокроте).
  
• 
  Риноскопия (отечная слизистая бледно-серого цвета, иногда видны участки ишемии).
  
• 
  R-графия ППН (от легкой завуалированности и пристеночного набухания слизистой до интенсивного гомогенного затемения пазух).
  
• 
  ФВД (снижение объемных и скоростных показателей: ОФВ1, ПСВ, МОС).
  

• 
  Элиминация аллергенов
  
• 
  Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ)
  
• 
  фармакотерапия в период обострения
  

• 
  не выезжать за город и в зеленую зону, ограничить прогулки
  
• 
  смена одежды после прогулок
  
• 
  на улице следует носить темные очки
  
• 
  после пребывания на улице следует принимать душ
  
• 
  кондиционирование воздуха в помещении
  
• 
  исключение продуктов с перекрестными аллергенными свойствами и фитотерапии
  

В зависимости от способа введения аллергена различают:

подкожный, внутрикожный, аппликационный метод и метод кожных квадратов.

Неинъекционные методы АСИТ:

• 
  оральный (вакцина в виде капель, капсул, таблеток принимается внутрь);
  
• 
  подъязычно-оральный (вакцина задерживается под языком на 1-2 минуты, а затем проглатывается);
  
• 
  подъязычно-плевательный (вакцина сохраняется под языком 1-2 минуты, а затем выплевывается);
  
• 
  интраназальный (вакцина в виде водного раствора или порошка вводится в нос);
  
• 
  эндобронхиальный (ингаляции водного раствора или порошка в бронхи).
  

Существуют методы ускоренной АСИТ:

1. 
   краткосрочная иммунотерапия;
   
2. 
   ускоренная АСИТ с подкожным введением аллергена 2 – 3 раза в день;
   
3. 
   молниеносный метод – введение всей дозы аллергена в течение 3 дней подкожно через 3ч (равные дозы) с адреналином.
   

Выбор метода АСИТ осуществляется врачом- аллергологом и пациентом при наличии соответствующих возможностей.

При поллинозах используют преимущественно предсезонную АСИТ.

Для каждого больного после тщательной аллергодиагностики подбирается индивидуальная схема лечения.

АСИТ проводят только в аллергологических кабинетах под наблюдением врача-аллерголога.

Для успешного проведения АСИТ важна тщательная подготовка пациента.

Необходимо полное аллергологическое обследование, выявление и санация очагов инфекции, дегельминтизация при наличии глистной инвазии, достижение стойкой ремиссии заболевания, отказ от профилактических прививок на весь период АСИТ. Важно также создание режима максимального антигенного щажения. С этой целью необходимо организовать гипоаллергенный быт и гипоаллергенное питание.

Пациент должен строго соблюдать режим назначенной терапии.

Не пропускать инъекции аллергенов.

Классический метод.

В нашей стране для АСИТ чаще используются стандартные водно-солевые экстракты аллергенов с содержанием 10000 PNU (единиц белкового азота) в 1мл. Из цельного аллергена или смеси аллергенов готовят десятикратные разведения. Для подсчета суммарной дозы аллергена важно знать количество PNU, содержащихся в 1мл последовательных разведений аллергена (табл.№1).

Для каждого больного после тщательной аллергодиагностики подбирается индивидуальная схема лечения.

Классический метод заключается в подкожном введении (в область наружной поверхности плеча) вне периода обострения аллергена серийного производства, содержащего в 1мл 10 000 – 20 000 PNU.

Перед проведением АСИТ необходимо:

• 
  внимательно просмотреть этикетку на флаконе с аллергеном и разводящей жидкостью, где указано название препарата, номер серии, количество PNU/мл, срок годности препарата;
  
• 
  проверить целостность флакона;
  
• 
  проверить физические свойства препаратов – препараты не должны содержать взвешенных частиц, осадка.
  

• 
  дезинфицировать металлические колпачки и резиновые пробки флаконов;
  
• 
  необходимое количество препарата набирать в стерильные шприцы, прокалывая резиновую пробку стерильной иглой.
  

Делать инъекции оптимальнее в первой половине дня и только после осмотра и разрешения лечащего врача.

После введения аллергена:

• 
  на место инъекции прикладывается холод (грелка со льдом) на 15-20мин.;
  
• 
  через 15-20 мин. пациент должен показаться лечащему врачу;
  
• 
  после инъекции пациент не должен покидать лечебное учреждение в течение 30-40мин.
  

Поддерживающая терапия проводится повторными инъекциями 1 раз в 7-14 дней в разведении аллергена 10 -1 и дозе 0,8 – 0, 9мл.

АСИТ эффективна при создании общей антигенной нагрузки 8000 – 10000 PNU. Оптимальная доза вводимого аллергена (дающая максимальный терапевтический эффект) должна определяться индивидуально.

Повторный курс АСИТ проводится через 12 мес. после окончания предыдущего. АСИТ пыльцевыми аллергенами осуществляется предсезонно, начиная с октября-ноября и заканчивается за 2 недели до начала цветения растений. Такие курсы лечения повторяются в течение 3 лет подряд, затем в течение года перерыв, при необходимости курсы лечения повторяются.

Чем меньше спектр пыльцевых аллергенов, на которые реагирует пациент, тем выше эффективность лечения.

Для уменьшения антигенной нагрузки на период АСИТ рекомендуются мероприятия, направленные на элиминацию аллергена, исключение неспецифических раздражителей (курение активное и пассивное, раздражающие запахи и т.д.).

Опасности для пациента не представляет, проходит под действием антигистаминных препаратов и/или местных глюкокортикостероидов в течение нескольких часов.

Выраженная местная реакция не является предвестником системной реакции. При исследовании случаев системных реакций большинство из них возникало без предшествующей местной реакции.

Необходима тщательная регистрация местных реакций для принятия решения о повторении дозы вводимого аллергена до исчезновения местной реакции.

При выраженной местной реакции снижают дозу аллергена до той, которая не вызывала местной реакции, а затем вновь повышают ее по схеме. Тщательно соблюдают технику инъекций, поскольку внутрикожное или внутримышечное введение аллергенов способствует развитию местных реакций.

Общие побочные реакции могут быть системными и конституциональными.

В большинстве случаев системные реакции наблюдаются в течение первых 20-30минут после введения экстракта аллергена и проявляются симптомами различной степени тяжести – от умеренно выраженных кашля, чихания, головной боли, крапивницы, отека лица до синдромной реакции со стороны шоковых органов – ринита, конъюнктивита, приступа бронхиальной астмы.

Тяжелые системные реакции редки, но могут привести к печальному исходу, поэтому врач должен быть всегда готов оказать больному неотложную помощь.

Летальные случаи при правильном проведении АСИТ являются казуистикой.

После перенесенной системной реакции АСИТ продолжают с дозы, в 10раз меньше той, которая вызвала осложнение. Затем дозу препарата увеличивают по прежней схеме. По достижении той дозы, которая вызвала системную реакцию, повышение доз прекращают или проводят более плавно.

У больных, применяющих бета-адреноблокаторы, высок риск анафилактического шока, не поддающегося лечению адреналином, поэтому во время АСИТ бета-адреноблокаторы отменяют (даже топические). Если это невозможно, то тщательно взвешивают показания к АСИТ. То же касается больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и больных с аллергией к препаратам адреналина.
Факторы риска системных аллергических реакций:

1. 
   высокие дозы вводимых аллергенов;
   
2. 
   ускоренные схемы лечения;
   
3. 
   системные аллергические реакции в анамнезе;
   
4. 
   ошибки, допущенные при заполнении медицинской карты, выборе экстракта аллергена, его разведения и дозы;
   
5. 
   высокая чувствительность к аллергену;
   
6. 
   замена старого экстракта новым;
   
7. 
   дополнительный контакт с аллергеном, входящим в состав экстракта.
   

Обычно связаны с нарушением правил проведения АСИТ:

• 
  проведение лечения необученным персоналом;
  
• 
  ошибка в используемой дозе аллергена;
  
• 
  использование аллергена в ходе АСИТ из нового флакона (другой серии и аллергенной активности);
  
• 
  введение аллергена на фоне обострения заболевания;
  
• 
  введение аллерговакцины на фоне недиагностированной интеркуррентной инфекции;
  
• 
  неправильная техника введения аллергена; попадание аллергена непосредственно в сосуд;
  
• 
  отсутствие контроля за жизненно важными показателями перед
  
• 
  вакцинацией (артериальное давление, пульс, фоновый уровень пика экспираторного потока);
  
• 
  одновременное использование пациентами бета-блокаторов;
  
• 
  чрезвычайно высокая степень повышенной чувствительности пациента.
  

Возникновение системных реакций – пересмотр программы АСИТ для данного пациента.

Соблюдение мер предосторожности и техники инъекций снижает частоту и выраженность местных и системных реакций при проведении АСИТ.

Профилактика осложнений АСИТ:

• 
  развитие и обеспечение высокого комплайнса, взаимопонимания и сотрудничества между врачом и пациентом;
  
• 
  получение информированного согласия пациента на АСИТ с соблюдением рационального образа жизни (отказ от употребления алкоголя, соблюдение гипоаллергенной диеты, режим труда и отдыха);
  
• 
  использование высокоочищенных стандартизованных и стабилизированных аллергенов без примесей балластных веществ;
  
• 
  следует быть предельно внимательным при выборе флакона с аллергеном и наборе препарата в шприц;
  
• 
  перед каждой инъекцией необходимо контролировать фамилию больного, соответствие аллергена и вводимой дозы; выяснять, не сопровождались ли предыдущие инъекции местными или системными реакциями;
  
• 
  использовать для АСИТ стерильный градуированный туберкулиновый шприц (объемом 1мл с ценой деления 0,01мл);
  
• 
  инъекции обычно производят в наружную поверхность плеча (в борозду между дельтовидной и трехглавой мышцей);
  
• 
  иглу вводят подкожно и слегка потягивают за поршень; аллерген вводят только в том случае, если в шприц не попадает кровь, в противном случае резко возрастает риск анафилактического шока;
  
• 
  избегать внутримышечных и внутривенных инъекций (при появлении в шприце крови– вытянуть иглу и сделать инъекцию в другую точку);
  
• 
  препарат вводят только в присутствии врача, под рукой должны быть средства оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке;
  
• 
  не следует растирать место инъекции, поскольку при быстром всасывании аллергена повышается риск системной аллергической реакции;
  
• 
  чтобы предупредить быстрое всасывание аллергена, больному рекомендуют избегать физических нагрузок в течение некоторого времени после введения препарата;
  
• 
  в день инъекции пациенту противопоказаны баня, сауна;
  
• 
  постепенное увеличение дозы аллергена, повторение предыдущей дозы или снижение ее в случае появления сильной местной реакции (диаметр гиперемии более 25мм);
  
• 
  после инъекции больной должен находиться под наблюдением врача в течение не менее 30минут; при развитии местной реакции это обязательно отмечают в медицинской карте.
  

зависит от:

• 
  правильного диагноза;
  
• 
  правильного отбора больных;
  
• 
  качества лечебных аллергенов;
  
• 
  полученной антигенной нагрузки;
  
• 
  отношения пациента к лечению.
  

• 
  предотвращает переход заболевания в более тяжелые формы;
  
• 
  снижает (или даже полностью устраняет) потребность в лекарственных препаратах;
  
• 
  предупреждает расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность;
  
• 
  позволяет добиться многолетней ремиссии заболевания, чего нельзя достичь лекарственными средствами.
  

Причины неэффективности АСИТ:

• 
  действие неблагоприятных факторов окружающей среды;
  
• 
  неправильный выбор аллергена для АСИТ;
  
• 
  низкая общая доза аллергена;
  
• 
  развитие аллергии к другим аллергенам;
  
• 
  неправильный диагноз;
  
• 
  неэффективность выбранной схемы АСИТ.
  

АСИТ имеет принципиальные преимущества перед всеми другими методами лечения аллергии:

• 
  действует не на симптомы заболевания, а видоизменяет характер реагирования организма на аллерген, вмешивается в собственно патогенез заболевания и потому влияет на все патогенетические звенья аллергического процесса; может изменить течение аллергического заболевания;
  
• 
  является единственным способом лечения, способным остановить прогрессирование аллергического заболевания, задерживающим или предупреждающим развитие бронхиальной астмы; снижает вероятность появления новой сенсибилизации;
  
• 
  является единственным патогенетическим методом лечения инсектной аллергии, предупреждающим смерть человека;
  
• 
  угнетение признаков аллергического воспаления сохраняется на протяжении длительного времени;
  

• 
  АСИТ не исключает прием фармакологических препаратов;
  

• 
  преимуществом АСИТ является ее профилактическая направленность.
  

В целом, АСИТ не имеет тяжелых или длительных побочных реакций.

Краткосрочные реакции на введение аллергена обычно встречаются нечасто и легкообратимы. Наиболее опасными являются системные реакции (0,1-0,4% в практике обученных специалистов).

Они чаще встречаются:

• 
  у больных с неконтролируемым течением аллергического заболевания;
  
• 
  у людей, получающих бета-блокаторы;
  
• 
  при «домашнем» лечении;
  
• 
  после очень высоких доз аллергена (в сочетании со сменой флакона аллергена).
  

• 
  Антигистаминные препараты - основная патогенетическая терапия в период обострения заболевания:
  

 Антигистаминные системные препараты 1 поколения - хлоропирамин (супрастин), хифенадин (фенкарол), клемастин (тавегил) по 1 табл. 2 раза в день курсами по 10-14 дней;

влияние на ЦНС (седативный эффект и др.);

усиление нежелательных эффектов со стороны ЦНС при совместном приеме с алкоголем;

кратковременность действия, прием препаратов многократно в течение суток;

высокие терапевтические дозы;

развитие тахифилаксии;

повышение аппетита и увеличение массы тела;

дисфункция желудочно-кишечного тракта;

развитие желудочковой тахикардии;

нарушения мочеиспускания;

нарушение зрения.

 Антигистаминные системные препараты 2 поколения - лоратадин (кларитин), дезлоратадин (эриус), фексофенадин (телфаст), эбастин (кестин) и др. по 1 табл. в день в период поллинации причинно-значимых растений;

высокая селективность и высокое сродство к Н1-рецепторам гистамина;

отсутствие блокады других типов рецепторов;

низкая проходимость через гематоэнцефалический барьер;

быстрое начало действия;

более продолжительное действие (до 24 ч);

отсутствие тахифилаксии;

удобство применения.

 Препараты кромоглициевой кислоты в виде глазных капель (хай-кром, кромогексал, оптикром и др.) по 2 кап. 3-4 раза в день;

 Топические ГКС – мометазон (назонекс), флутиказон (фликсоназе), гидрокортизоновые глазные капли, офтан-дексаметазоновые капли и др

 Антигистаминные топические препараты: левокабастин (гистимет) по 2 капли 2 раза в день или азеластин (аллергодил) по 2 капли 2 раза в день.

Профилактика
Первичная профилактика поллиноза

• 
  ограничение общей антигенной нагрузки
  
• 
  рациональное питание
  
• 
  использование методов физического оздоровления и закаливания
  
• 
  рациональное озеленение городов
  
• 
  для родителей с аллергическими заболеваниями - планирование беременности вне сезона поллинации
  

• 
  обучение больного и членов его семьи по вопросам лечения и профилактики пыльцевой аллергии
  
• 
  контроль за концентрацией пыльцы в помещении (закрытые окна и двери, кондиционер, увлажнители и очистители воздуха, водные пылесосы)
  
• 
  выезд в другие климатические зоны в период цветения
  
• 
  ограничение выхода на улицу в солнечную ветренную погоду
  
• 
  исключение из диеты продуктов с перекрестными аллергенными свойствами
  
• 
  ограничение воздействия неспецифических раздражителей
  
• 
  не применять фитотерапию
  
• 
  своевременная диагностика, адекватная фармакотерапия и аллергенспецифическая иммунотерапия
  
• 
  не проводить профилактические прививки и плановые оперативные вмешательства в период пыления растений, на пыльцу которых у пациента аллергия.
  

Своевременная диагностика болезни и адекватно проведенная АСИТ позволяют предупредить прогрессирование поллиноза, предотвратить развитие бронхиальной астмы. Правильный подход к лечению позволяет сохранить жизненную активность и трудоспособность пациента.

• 
  ограничение выхода на улицу в солнечную ветреную погоду, выходя на прогулку, защищать глаза плотно прилегающими очками, а после возвращения с улицы – поменять одежду, принять душ, прополоскать рот, промыть глаза;
  
• 
  избегать выездов на природу, где в данное время высокая концентрация пыльцевых аллергенов;
  
• 
  контроль за концентрацией пыльцы в помещении (закрытые окна и двери, кондиционер, увлажнители и очистители воздуха, водные пылесосы);
  
• 
  проводить проветривание в ночное время, когда концентрация пыльцы в атмосфере минимальная;
  
• 
  завешивать окна и двери влажными простынями или четырехслойной марлей;
  
• 
  ежедневно проводить влажную уборку;
  
• 
  комнатные растения (герань, примула), садовые и полевые цветы (сирень, жасмин, роза, ландыш, фиалка и др.) могут вызывать обострения болезни из-за общих аллергенов с пыльцой деревьев, луговых трав и сорняков;
  
• 
  лучшим местом летнего отдыха являются берега водоемов;
  
• 
  в рационе, особенно в весенне-летний период, ограничить облигатные пищевые аллергены, а также продукты растительного происхождения, имеющие общие аллергены с пыльцой аллергенных растений;
  

фитопрепараты;

• 
  противопоказан мед (в нем содержится около 10% пыльцы), прополис;
  
• 
  выезд в другие климатические зоны в период цветения растений;
  

растений в районе выбранного больным курорта.

Для скарификационных проб используют аллергены, содержащие в 1 мл 10000 – 20000 PNU.

Одновременно ставят пробы с тест-контрольной жидкостью (отрицательный контроль) и с 0, 01% раствором гистамина (положительный контроль).

Капли наносят на расстоянии 3 – 4см друг от друга, одновременно ставится до 10 проб. Кожу предплечий или спины предварительно дезинфицируют 70% спиртом и дают ей высохнуть. Через капли аллергенов стерильными скарификаторами, отдельными для каждого аллергена, наносят две параллельные царапины размером до 5 мм. При выполнении скарификации нельзя допускать повреждения кровеносных сосудов.

Учет реакции производят через 20 мин и оценивают плюсами. Волдырь и гиперемию измеряют по самому большому диаметру.

Схема учета скарификационных аллергологических проб

Обозначение реакции		Размеры и внешний вид реакции
Отрицательная	-	Отсутствие гиперемии, волдыря
Положительная реакция	+	Волдырь 2-3мм, гиперемия
Положительная реакция	++	Волдырь 4-5мм, гиперемия
Положительная реакция	+++	Волдырь 6-10мм, гиперемия или волдырь менее 10мм с псевдоподиями, гиперемия
Положительная реакция	++++	Волдырь более 10мм, гиперемия или волдырь более 10мм с псевдоподиями, гиперемия

На результаты проб могут влиять антимедиаторные препараты, в т. ч. топические (глюкокортикостероидные, антигистаминные).

При проведении кожных аллергологических тестов всегда необходимо иметь под рукой полный состав противошокового набора.

Приложение 4.

Рекомендации по созданию гипоаллергенного быта

• 
  Максимально разгрузите жилое помещение от лишних вещей, накапливающих пыль: ковров, портьер, мягкой мебели и т. д.
  
• 
  Делайте ежедневно влажную уборку пола и других гладких поверхностей; пользуйтесь моющим пылесосом;
  
• 
  Не держите в доме животных и птиц. Помните, что не бывает неаллергенных животных. Аллергенность животных не зависит от длины их шерсти.
  
• 
  Тщательно проветривайте квартиру, следите за свежестью воздуха ночью. Пользуйтесь воздухоочистительными приборами.
  
• 
  Храните в закрытых шкафах книги, одежду, белье.
  
• 
  Не держите комнатные растения, так как в цветочных горшках размножаются плесневые грибы.
  
• 
  Следите, чтобы в доме не было отсыревающих пятен на потолках, стенах. Скопление влаги способствует росту плесневых грибов.
  

• 
  Дети не должны брать меховые игрушки в кровать. Меховые игрушки пылесосьте, подвергайте химической обработке, стирайте в горячей ( 60 С ) воде или кладите на ночь в морозильник ( -20 С), чтобы уменьшить количество клещей.
  

• 
  Не держите в доме животных и птиц. Помните, что не бывает неаллергенных животных. Аллергенность животных не зависит от длины их шерсти.
  

Помните, что плесневые грибы могут размножаться в цветочных горшках.

1.ограничение или полное исключение из питания продуктов, обладающих высокой сенсибилизирующей активностью

(яйца, рыба, икра, мед, шоколад, кофе, какао, а также ягоды, фрукты и овощи, имеющие оранжевую и красную окраску

(земляника, клубника, малина, персики, абрикосы, цитрусовые, морковь, помидоры);

2. полное устранение причиннозначимых пищевых аллергенов;

3. обеспечение физиологических потребностей в основных пищевых веществах и энергии за счет адекватной замены исключенных продуктов;

4. постепенное расширение рациона путем введения ранее исключенных продуктов с учетом их индивидуальной переносимости;

5. строгое соблюдение правил кулинарной обработки продуктов.

Запрещаются продукты и блюда, оказывающие раздражающее действие на органы пищеварения – бульоны, острые, соленые, жареные блюда, консервы, копчености, пряности, субпродукты и другие содержащие пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы) – мармелад, зефир, пастила, пирожные, торты, фруктовые воды, сиропы и др.).

Ограничивают муку, хлеб, хлебобулочные и макаронные изделия; цельное молоко, творог, сметану, сливки, сливочное масло; сахар до ½ возрастной нормы; соль до 2-3г в сутки.

К продуктам, рекомендуемым для включения в гипоаллергенную диету, принадлежат ягоды и фрукты светлой окраски: яблоки (антоновские, белый налив, ранет, «Симиренко»), светлые сорта смородины, желтая черешня, крыжовник, груши, бананы и др.; овощи зеленой и белой окраски: белокочанная, цветная и брюсельская капуста, кабачки, патиссоны, репа, картофель, брюква, огурцы; кисломолочные продукты (кефир, биолакт, простокваша, ацидофилин, мацони и др.); крупы (рисовая, гречневая, овсяная, перловая); мясо (говядина, нежирные сорта баранины, кролик, индейка); масла растительные (подсолнечное, кукурузное, оливковое, соевое) и топленое сливочное; хлеб (пшеничный второго сорта); сахара (фруктоза, ксилит).

При приготовлении блюд рекомендуется соблюдать следующие основные правила кулинарной обработки продуктов: пища готовится на пару или отваривается, пюреруется; картофель и крупы предварительно вымачиваются в холодной воде в течение 12-18 часов; мясо дважды вываривается.

Литература

1. 
   ARIA 2001. Диагностика и лечение аллергического ринита
   

2. 
   Астафьева Н.Г., Горячкина Л.А. Поллиноз – пыльцевая аллергия//
   

3. 
   Балаболкин И.И. Специфическая иммунотерапия детей с бронхиальной астмой.// Педиатрия.-1997.-№6.-с.49-52.
   

аллергических заболеваний// Брошюра. Medland Systems, 1998.

4. 
   Гущин И.С., Курбачева О.М. Аллергенспецифическая
   

Врачей.- М., 2002.

5. 
   Ильина Н.И. Аллергический ринит// Consilium medicum.-2000.-
   

6. 
   Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринбергер П.А. Аллергические болезни: диагностика и лечение. М.: Гэотар Медицина, 2000, 768с.
   
7. 
   Пыцкий В.И., Адрианова А.В., Артомасова А.В. Аллергические
   

8. 
   Райкис Б.Н., Казиев А.Х.//Настоящее и будущее лечебных аллергенов.-М., Триада-Х.-2001.-248с.
   
9. 
   Скепьян Н.А. Аллергические болезни: дифференциальный диагноз, лечение. Мн.: Беларусь, 2000.-286с.
   
10. 
    Студеникин М.Я., Балаболкин И.И. Аллергические болезни у детей.
    

11. 
    Хацкель С.Б. Аллергология в схемах и таблицах. Справочник.
    

12. 
    American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. The safeti of inactivated influenza vaccine in adults and children with astma. N Engl J Med 2001; 345: 15299-36.
    
13. 
    Cates C.J., Jefferson T.O., Bara A.I., Rowe B.H. Vaccines for preventing influenza in people with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2.
    
14. 
    European Allergy White Paper. The UCB Institute of Allergy. – Bruxelles, 1997.
    
15. 
    WHO Position Paper. Allergen immunotherapy: Therapeutic vaccines for Allergik disease//Allergy, 1998, vol. 53, №44(Suppl.) – 42р.
    

.