Узкий таз в современном акушерстве

Классификация клинически узкого таза.

1) Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза.

2) Хорошая конфигурация головки плода.

II степень несоответствия (значительное несоответствие ):

1) Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза.

2) Резко выраженная конфигурация головки плода.

3) Длительное стояние головки в одной плоскости таза.

4) Наличие признака Вастена вровень.

5) Симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче).

1) Особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несвойственный для данной формы анатомически узкого таза.

2) Выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной способности головки, особенно переношенного плода.

3) Положительный признак Вастена.

4) Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря.

5) Преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг.

6) Отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности, появление признаков гипоксии плода.

7) Симптомы угрожающего разрыва матки.

1. 
   Биомеханизм родов соответствует какому либо АУТ. При возникновении клинического несоответствия между головкой плода и тазом роженицы при нормальных размерах таза механизм вставления головки имеет те же особенности, что и при АУТ. Чаще всего образуется передний асинклитизм или клиновидное вставление головки.
   
2. 
   Положительный симптом Вастена, т. е. степень нависания головки над лоном выражен, это является несомненным признаком КУТ.
   

3. 
   Симптом прижания мочевого пузыря
   
4. 
   Появление признаков перерастяжения нижнего маточного сегмента
   
5. 
   Длительное стояние головки при наличии хорошей родовой деятельности
   
6. 
   Отсутствие поступательных движений половки при полном раскрытии шейки матки и энергичной родовой деятельности.
   
7. 
   Симптом угрожающего разрыва матки (частые и болезненные схватки, высокое стояние ретракционного кольца, болезненность нижнего маточного сегмента при пальпации, отек шейки матки, симптом “рукава”, непроизвольная и непродуктивная потужная деятельность, признаки внутриутробной гипоксии плода, натяжение и болезненность при пальпации круглых маточных связок, изменение формы матки: ”форма песочных часов“).
   
8. 
   Если при полном раскрытии шейки матки и хорошей родовой деятельности, отошедших водах нет поступательных движений головки в течении 2 часов у первородящих и 1 часа у повторнородящих следует ставить диагноз абсолютно узкого клинического таза и роды закончить операцией кесарева сечения.
   

1. 
   Несвоевременное излитие околоплодных вод
   
2. 
   Слабость родовой деятельности, чаще вторичная
   
3. 
   Выпадение пуповины и мелких частей плода
   
4. 
   Затяжные роды
   
5. 
   Внутриутробная гипоксия и асфиксия плода, внутриутробная гибель плода
   
6. 
   Травматизм плода
   
7. 
   Угроза разрыва матки и разрыв матки
   
8. 
   Мочеполовые и прямокишечно-влагалищные свищи
   
9. 
   Эндометрит в родах
   
10. 
    Кровотечения в 3 и раннем послеродовом периоде
    

Все беременный с АУТ входят в группу риска на перинатальную патологию. Важное значение приобретает для исхода беременности и родов своевременное выявление и взятие на учет всех беременных с узким тазом, проведение общих оздоровительных мероприятий во время беременности, госпитализация на дородовую подготовку, выбор метода родоразрешения в 38 недель беременности.

В группу риска на развитие КУТ относятся женщины с АУТ, крупным плодам, неправильным предлежанием и вставлением головки, гидроцефалией плода. Беременные группы риска на КУТ также госпитализируются за 2-3 недели до родов для полного обследования, дородовой подготовки и выбора тактики ведения родов.

Одним из частых осложнений родов является дородовой и раннее излитие околоплодных вод. Причина несвоевременного разрыва плодного пузыря лежит в несвоевременном вставлении головки. Опасность разрыва плодного пузыря заключается в том, что при этом отходят не только передние воды, но и задние, что является благоприятным моментов выпадения пуповины и мелких частей плода, а также восхождению инфекции из влагалища в матку и развитию эндометрита в родах. Для предупреждения несвоевременного разрыва плодного пузыря роженицу рекомендуется укладывать на боку. При плоских тазах ее укладывают на тот бок, где расположен большой родничок (в дальнейшем он должен опускаться первым), при общеравномерносуженном тазе – на ту же сторону.

С целью сохранения плодного пузыря во время периода раскрытия назначается постельный режим. При этом рекомендуется положение на боку.

В периоде раскрытия следует следить за характером родовой деятельности, состоянием внутриутробного плода, особенностями биомеханизма родов, учитывая риск развития аномалии родовой деятельности, риск на перинатальную патологию и развитие клинического узкого таза. При возникновении отклонения в течение родов (клинический узкий таз, слабость родовой деятельности и др.) необходимо своевременно, не ожидая асфиксии плода, развития эндометрита, родовой травмы плода, поставить вопрос об абдоминальной родоразрешении.

Когда заканчивается период раскрытия при узком тазе головка обычно еще стоит над входим в малый таз. Для того, чтобы начался период изгнания, нужна подготовительная работа по вставлению и конфигурации головки. Чтобы головка соответствующим образом установилась во входе в малый таз, должно пройти определенное время между периодом раскрытия и началом периода изгнания. Этот период родов – самый ответственный при узком тазе, называют периодом конфигурации. В этом периоде решается вопрос о возможности родов через естественные родовые пути при узком тазе, проводится функциональная оценка таза: при отсутствии поступательных движений головки при полном открытии шейки матки, отошедших водах и энергичной родовой деятельности в течение 1 часа у повторнородящих и в течении 2 часов у первородящих следует ставить диагноз “клинический узкий таз 3 степени” и закончить роды операцией кесарева сечения. При отсутствии условий для кесарева сечения или мертвом плоде показана плодоразрушающая операция. Чрезмерно длительное выжидание во втором периода родов – периоде конфигурации- нежелательно так как исход родов для плода при этом ухудшается. По данным Р.И.Калгановой , длительность выжидания не должна превышать 2 часов для первородящих и 1 часа у повторнородящих.

Для диагностики клинического несоответствия таза определяются признак Вастена и Цангемейстера, симптомы сдавления мочевого пузыря. Одним и признаком прижатия мочевого пузыря является отсутствие самостоятельного мочеиспускания, что часто сочетается с трудностью катетеризации, затрудненным мочеиспусканием (мочеиспускание малыми порциями, при котором мочевой пузырь полностью не опорожняется).

При появлении признаков внутриутробной гипоксии плода необходимо ускорение родов.

Слабость родовой деятельности, которая нередко встречается при клиническом узком тазе, ведет к затяжным родам, что в свою очередь опасно, так как способствует развитие асфиксии плода и инфекции. При затянувшихся родах и утомлении роженицы ей необходимо предоставить отдых путем дачи акушерского наркоза.

Три клинических признака очень важны для диагностики диспропорции таза. К ним относятся:

- недостаточный прогресс в раскрытии шейки матки;

- замедленное продвижение головки;

- конфигурация головки.

При клиническом несоответствии шейка матки при полном открытии не смещается за головку плода, а часто отекает и пассивно свисает во влагалище, что создает ложное впечатление о неполном открытии шейки матки.

При несоответствии таза роженицы и головки плода опасными признаками являются длительное стояние головки в одной плоскости, отечность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочеиспускания и появление крови в моче, растяжение нижнего сегмента матки, наличие непроизвольных безрезультатных потуг, повышение температуры тела и учащение пульса, появление признаков острой гипоксии плода. При наличии перечисленных признаков следует немедленно закончить роды. В случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение. Следует отметить, что при узких тазах расширены показания к операции кесарева сечения в интересах плода у женщин с отягощенных акушерским анамнезом, при тазовом предлежании, крупном плоде, у первородящих старшего возраста и др. Расширение показаний к кесареву сечению при узком тазе позволяет снизить перинатальную смертность, частоту послеродовых септических заболеваний, частоту родового травматизма матери и плода.

Профилактика анатомического узкого таза рассматривается с позиции оздоровления девочек начиная с раннего детского возраста. Важное место имеет профилактика рахита, правильное питание, гигиена школьного возраста, предупреждение других соматических заболевание. В профилактике клинического узкого таза важное место занимает дородовая госпитализация женщин группы риска для проведения дородовой подготовки и своевременного родоразрешения.

Задачи.

Вопросы.

- Что явилось причиной возможной для развития данной патологии?

- Какие данные анамнеза необходимо собрать у роженицы для выявления причины развития узкого таза?

- Какая форма и степень сужения таза у роженицы?

- Какие особенности биомеханизма родов при данном виде узкого таза?

- Какие методы диагностики узкого таза применены у роженицы?

- Какие возможные осложнения беременности и родов при узких тазах?

- Может ли развиться КУТ у данном женщины?

- В каком периоде родов ставиться диагноз КУТ?

- Правильно ли велась беременность у данной женщины?

- В чем заключается профилактика осложнений родов при АУТ?
2.У женщины таз: 20-20-28-14 см. Диагональная коньюгата-5 см.

Каков диагноз? Какова тактика родов?

Задача № 4

В родильный дом поступила беременная 25 лет. Беременность - вторая, первая беременность закончилась рождением мертвого плода массой 3800,0 с кровоизлиянием в мозг. Рост женщины 160 см, наружные размеры таза: 26-28-30-17 см, индекс Соловьева - 1,6, размеры ромба Михаэлиса: вертикальный - 9 см, горизонтальный - 10 см, окружность живота 110 см, высота стояния дна матки - 41 см.

Диагноз? План ведения родов?

Задача № 5

Первородящая 23 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью, положение плода продольное, предлежание головное. Наружные размеры таза: 26-29-31-20, окружность живота - 96 см, высота дна матки - 38 см. При динамическом наблюдении через 10 час от начала родовой деятельности проявились непроизвольные потуги. Роженица жалуется на постоянные резкие боли в области нижнего сегмента матки, самостоятельно не мочится, признак Вастена вровень. При влагалищном исследовании обнаружено: открытие шейки матки 8 см, плодного пузыря нет, головка плода прижата ко входу в малый таз. Определяются глазницы плода, корень носа, лоб, угол большого родничка.

Диагноз? Тактика ведения родов?

Контрольные вопросы:

1. Определение понятия анатомически и клинически узкого таза.

2. Указать причины формирования узкого таза.

3. Классификация анатомически узких тазов.

4. Указать способы диагностики анатомически узкого таза.

5. Особенности строения и биомеханизма родов при плоских тазах.

6. Особенности строения и биомеханизма родов при поперечносуженном тазе.

7. Особенности строения и биомеханизма родов при общесуженных тазах.

8. Осложнения родов при аномалиях костного таза.

9. Сформулировать принципы ведения родов при узком тазе.

10. Указать причины возникновения и клинические симптомы функционально узкого таза.

1.Бовяжина В, И, Жмакин К.Н. Акушерство. 1979

2.Малиновский М. Р. Оперативное акушерство. 1974

4.Кирющенко А.П Акушерский семинар. 1980