Vi. Инфекция, ассоциированная с гемодиализом
жүктеу/скачать 174.5 Kb.
|
| Раздел VI. Инфекция, ассоциированная с гемодиализом.
Введение. Несмотря на многие достижения в лечении пациентов на хроническом поддерживающем гемодиализе (HD) за последние три десятилетия, сохраняется высокая частота инфекционных осложнений, определяющих существенные показатели заболеваемости и смертности. По данным US Renal Data System за 1999 год инфекционные осложнения являются второй по частоте причиной смерти после сердечно-сосудистых заболеваний, а септицемия составляет 71.6% из них [1]. Смертность, связанная с сепсисом, у диализных пациентов в 50 раз выше, чем в общей популяции [2]. Инфекции также являются одной из основных причин госпитализации, с ними связано 29% общей продолжительности пребывания в стационаре [3,4]. Бактериальные инфекции Бактериемические инфекции Септицемия – наиболее серьезное, опасное для жизни инфекционное осложнение у HD пациентов [1,2]. Частота бактериемии варьирует от 0.7 до 1.4 эпизодов на 100 пациенто-месяцев [5-12]. Чаще всего она связана с инфицированием сосудистого доступа [5-15]. Бактериемия может возникать при нарушении целости мембраны, высокой бактериальной контаминации диализата или загрязнении контура крови при репроцессинге диализаторов [16-22]. Бактериемия может быть вторичной по отношению к локальной инфекции (легких, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы) [7-9,11]. 2.Небактериемические инфекции. Имеется очень немного публикаций относительно небактериемической бактериальной инфекции. Три наиболее частых локализации – нижние отделы дыхательных путей (21-45.5%), мочевыводящие пути (23.9-41.1%), сосудистый доступ (22-47.3%) [5-9,23]. 3.Микроорганизмы. Большинство бактерий – грамположительные. Среди них основную роль играют стафилококки. Staphylococcus aureus – основная причина бактериемии у диализных пациентов, является причиной инфекции сосудистого доступа в 90% случаев [7,8,10-15,23]. Перенос с кровью инфекции, вызванной S.aureus, у диализных пациентов может быть причиной серьезной метастатической инфекции во многих местах, в том числе – клапанах сердца, костях, суставах [12,24]. Вследствие доступности эффективных антибактериальных средств смертность от бактериемии S.aureus снизилась, однако увеличилось количество штаммов, резистентных к многим антибиотикам [25], а резистентные к ванкомицину энтерококки [26] разрушают эту защиту. Escherichia coli и грамнегативные бактерии – вторая по частоте причина инфекционных осложнений [9,10,23,27]. Условно патогенные организмы, особенно Legionella pneumophilia, Listeria monocytogenes, Yersinia – могут обнаруживаться у HD пациентов, но не являются частой причиной инфекции в данной популяции [27]. Пациенты на гемодиализе отличаются повышенным риском развития туберкулеза (ТВ). Сообщения о его частоте противоречивы, частота ТВ колеблется по всему миру от 1.6 до 25% [28-34] с наибольшей частотой в странах, где ТВ эндемичен в общей популяции. Популяционные исследования, проведенные в Канаде, показали, что в сравнении с сопоставимой по возрасту общей популяцией относительный риск ТВ у диализных пациентов составляет 25.3 [35].
Поскольку пути передачи HIV схожи с таковыми для HBV, не подлежит сомнению, что передача HIV может происходить в диализных отделениях [36]. 1/HBV В конце 60-х HBV был распознан в качестве основного агента, ответственного за возникновение гепатита у диализных больных. В 70-х HBsAg обнаруживался у 16.8% пациентов и у 2.4% медицинского персонала в США [37]; в Европе частота HBV инфекции у пациентов на хроническом HD составила 5-10% [38]. В 1977 г. Center for Disease Control and Prevention (CDC) впервые опубликовал рекомендации по предупреждению инфекции HBV [39], и к 1980 г. частота HBV инфекции снизилась до 1% у пациентов и 0.8% у персонала. В 1982 г. Было рекомендовано вакцинирование от гепатита В для всех пациентов на хроническом HD и персонала в США. В 1995 г. частота HBV инфекции снизилась до 0.05% у пациентов и персонала [40]. Столь хорошие результаты не означают, что проблема гепатита В решена полностью. Средняя частота обнаружения HBsAg в европейских диализных центрах в 1990 г. составляла 6.1% с существенными региональными колебаниями - от 0.3% в Швеции и Финляндии до 25.9% в Польше [41].
Частота HCV инфекции постоянно снижается, но HCV инфекция остается серьезной проблемой для диализных центров. 3.HIV В США не сообщается о передаче HIV от пациента к пациенту в диализных центрах [40]. В развитых странах имеются сообщения о HIV инфекции, связанной с диализом, являющейся следствием сбоев мер инфекционного контроля. Часть пациентов одного диализного центра [43] оказалась HIV-позитивной, что подтвердило возможность внутрибольничного распространения инфекции. Сообщается, что риск инфицирования персонала при повреждении кожи составляет приблизительно 0.32% по данным 25 перспективных исследований [44]. Системные грибковые инфекции. Системные грибковые инфекции у HD пациентов редки. Candida sp. ответственна за внутрибольничную инфекцию у госпитальных больных на хроническом HD [45]; Candida и Cryptococcus neoformans могут вызывать инфицирование артерио-венозных фистул и сосудистых протезов [46,47]. Мукормикозы часто описывались у диализных пациентов в 80-х годах [48]. Была выявлена ассоциация лечения дефероксамином (DFO) и мукормикоза, поэтому рекомендовалось ограничить применение DFO случаями выраженной алюминиевой интоксикации и применять возможно меньшие дозы препарата [48]. VI.1 Профилактика инфекций: коррекция повреждения защитных сил организма. Дисфункция защитных сил организма – одно из основных расстройств при терминальной почечной недостаточности [49]. Причины такой дисфункции можно разделить на две большие группы: вызванные состоянием уремии как таковой и связанные с лечебными манипуляциями. Рекомендация VI.1 А. Для снижения восприимчивости к инфекции должна обеспечиваться максимальная адекватность HD, недостаточность питания должна предупреждаться или лечиться, необходимо достигать оптимальной концентрации гемоглобина, избегая перегрузки железом, необходимо использовать диализные мембраны с наименьшей способностью активировать комплемент и лейкоциты. (Уровень доказанности: В) Комментарии к рекомендации VI.1 Хроническая уремия оказывает неблагоприятное воздействие на функции полиморфоядерных нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов. Многочисленные наблюдения позволяют предположить, что накопление факторов уремии ответственно за повреждение функции полиморфоядерных нейтрофилов [49-53]. Как следствие, повреждается фагоцитоз [54-57]. Показана также дисфункция макрофагов [58]. У уремических пациентов отмечается дефект клеточного иммунитета [59,60] и продукции антител [61]. Это может приводить к ареактивности при кожных пробах и аномальному ответу на HBV и ТВ. Оптимизация выведения веществ, оказывающих отрицательное воздействие на иммунитет, может снизить риск развития инфекции. Хотя задержка уремических токсинов может вносить вклад в повышение риска инфекций, в клинических условиях трудно разграничить отрицательное воздействие уремии и многие другие факторы, оказывающие влияние на иммунитет. Была обнаружена обратная корреляция между дозой диализа и смертностью. Анализ причин смертности показал, что каждое увеличение Kt/V на 0.1 снижает относительный риск смерти от инфекций на 9% [62]. Тем не менее, перспективное многоцентровое исследование, проведенное для идентификации факторов риска развития бактериемии у HD пациентов выявило, что уровень снижения мочевины и Kt/V не отличаются у инфицированных и неинфицированных пациентов [8]. В исследуемой популяции показатель Kt/V был относительно высоким. Кроме того, время, прошедшее после выявления почечной недостаточности до начала диализного лечения [63] и время, прошедшее от начала диализа до развития бактериемии [11], не оказывали влияния на чистоту бактериемии. В настоящее время в соответствии с рекомендациями NKF DOQI предиализный или стабилизированный уровень альбумина должен быть не ниже нижней границы нормы, то есть приблизительно 40 г/л при определении с бром-крезолом [64]. При использовании более сложных параметров выявления недостаточности питания, таких как масса жира, масса тела без жировой ткани, бескостная поверхность мышц руки, результаты находятся в четкой корреляции с уровнем инфекционной заболеваемости [65]. Отрицательное воздействие недостаточности питания на иммунитет, показанное у пациентов без уремии, никогда не демонстрировалось у HD пациентов [66,67]. В большой популяции HD пациентов сывороточная концентрация альбумина ниже 37 г/л обнаруживалась в 25% случаев [68]. Низкая концентрация альбумина сочеталась с повышением риска заболеваемости и смертности [69-72]. При мультивариантном анализе была выявлена независимая ассоциация низкого уровня альбумина с инфекциями и, в особенности, с септицемией [14]. В перспективном исследовании с участием 975 HD пациентов более низкий уровень альбумина отмечался у пациентов, у которых впоследствии отмечались эпизоды бактериемии, тем не менее, при мультивариантном анализе не было выявлено, что гипоальбуминемия является фактором риска бактериемии [8]. Интерпретация таких лабораторных параметров в качестве факторов риска инфекции должна проводиться с большим вниманием, поскольку в ретроспективных исследованиях не проводится разграничения между актуальным риском инфекции и показателями воспаления, хронических патологий и перегрузки жидкостью. В соответствии с рекомендациями NKF DOQI целевой уровень гемоглобина у диализных пациентов составляет 11-12 г/дл [73], а по Европейским рекомендациям – выше 11 г/дл [74]. У пациентов на хроническом HD ответ гранулоцитов на стимуляцию коррелирует с уровнем гематокрита [49]. Ответ гранулоцитов улучшается при лечении rhuEPO [75,76]. Благоприятнее воздействие rhuEPO показано также для других звеньев иммунитета, таких как состав лимфоцитарных субпопуляций, продукция цитокинов в ответ на вакцинацию, продукция иммуноглобулина [77,78]. Пациенты с гематокритом ниже 29% отличаются более высокой смертностью, чем пациенты с гематокритом выше 30%. Более высокий показатель смертности связан с инфекциями, как причиной смерти [79]. В перспективном исследовании выявлена четкая связь анемии и бактериемии [8]. В многочисленных исследованиях in vitro показана важность роли железа в регуляции экспрессии поверхностных маркеров Т-лимфоцитов, экспансии различных подвидов Т-клеток и различных клеточных функций [80]. До внедрения rhuEPO перегрузка железом в результате большого числа гемотрансфузий, оцениваемая по сывороточному ферритину, определялась как фактор бактериальной инфекции у HD пациентов [23,81-83]. Септицемия Yersinia enterocolica и Yersinia pseudotuberculosis описаны у пациентов с выраженной перегрузкой железом [84-86]. Показано, что выведение железа при лечении DFO или rhuEPO приводит к улучшению фагоцитоза [75], но представляется, что лечение DFO способствует развитию мукормикоза у HD пациентов [48,87,88]. В недавнем перспективном исследовании, в котором более половины пациентов получали EPO, перегрузка железом уже не проявлялась в качестве фактора риска бактериемии [8], но это при том, что число пациентов с выраженной перегрузкой железом существенно снизилось. Тем не менее, имеется несоответствие данных, полученных in vitro и свидетельствующих, что железо угнетает фагоцитоз [89,90] и воздействия перегрузки железом in vivo. Известно, что идиопатический гемохроматоз не сочетается с повышением частоты инфекции и что пациенты с талассемией, получающие многочисленные гемотрансфузии с развитием гемосидероза отличаются повышенной частотой инфекций только после спленэктомии [91]. К настоящему времени риск перегрузки железом связан уже не с повторными гемотрансфузиями, а с избыточным потреблением препаратов железа. Немногочисленные доступные данные позволяют оценить верхний предел безопасного уровня сывороточного ферритина только у пациентов, получающих препараты железа внутривенно. Европейские рекомендации [92] предполагают, что концентрация ферритина должна поддерживаться на уровне по меньшей мере 80 нг/мл. Диализные мембраны, активирующие комплемент и лейкоциты, такие как купрофан, не только стимулируют базовый лейкоцитарный ответ, но также притупляют ответ на стимуляцию, например иммунный ответ на инфекцию. Предполагается, что инфекционная заболеваемость и смертность выше у пациентов, лечащихся с использованием мембран, активирующих комплемент и лейкоциты [53,93-96]. Противоречивые результаты получены как в ретроспективном [97], так и перспективном [8] исследованиях, поэтому по-прежнему необходимо большое перспективное исследование, в котором было бы изучено влияние биосовместимости на восприимчивость к инфекции (детальное рассмотрение – см. Рекомендацию III).
(Уровень доказанности: В)
(Уровень доказанности: В) Комментарий к рекомендации VI.2 S.aureus инфекция – частое и опасное для жизни явление у HD пациентов. S.aureus вызывает инфицирование сосудистого доступа, бактериемию, эндокардит. Исследование штаммов, выделенных у HD пациентов типированием бактериофагом и методом отмены эндонуклеазного разрушения плазмидного ДНК подтверждает гипотезу о том, что S.aureus, вызывающий инфекционные осложнения у HD пациентов, - эндогенного происхождения [98]. Носовая полость является одним из основных резервуаров S.aureus [99,100]. Частота носительства S.aureus у HD пациентов высока и колеблется в пределах 46-62% [101-103]. Наличие в анамнезе бактериемии S.aureus является предрасполагающим фактором последующих эпизодов бактериемии [8]. Эта тенденция может объясняться тем, что источником S.aureus для развития бактериемии является носовая полость. Назальное носительство S.aureus приводит к повышению риска бактериемии по данным многочисленных исследований [63,98,9,103,104], но не всех [8]. Учитывая способность S.aureus адаптироваться к воздействию антимикробных агентов, использование системной антимикробной терапии при носительстве не представляется оптимальной стратегией. Актуальным средством является мупироцин – антистафилококковый агент, который ингибирует синтез РНК и белка. Интраназальное введение мупироцина делает посевы у носителей отрицательными [105,106]. Интраназальное введение мупироцина на постоянной основе существенно снижает риск бактериемии S.aureus у HD пациентов [101,107-109] и позволяет экономить средства на лечение [109,110], но показано, что предварительное использование мупироцина повышает вероятность резистентности флоры [111]. Поскольку у HD пациентов показана высокая частота рецидивов после кратковременного лечения мупироцином, было проведено исследование эффективности длительного (2 года) его применения однократно в неделю [101]. Было достигнуто устранение назального носительства в 93.6% случаев и был выделен лишь один устойчивый штамм S.aureus. При использовании в месте установки катетера во внутренней яремной вене у пациентов при кардиохирургических вмешательствах мупироцин позволял снизить число положительных посевов [112]. В рандомизированном перспективном исследовании пациентов, диализировавшихся с использованием нетуннельных венозных катетеров в течение 4-142 дней, мупироцин, применяемый в месте выхода катетера, снижал риск инфицирования кожи S.aureus и положительного посева из катетера, инфекции места выхода и бактериемии [113]. Систематическое использование мупироцина интраназально у всех носителей S.aureus должно сравниваться с использованием мупироцмна в подгруппе носителей S.aureus с особо высоким риском бактериемии. К таким пациентам относятся те, у кого в анамнезе имеются эпизоды инфицирования S.aureus и те, кто лечится с использованием венозных катетеров [8]. VI.3 Профилактика инфекций: обращение с сосудистым доступом. Рекомендация VI.3.1 А. Для предупреждения инфекции в качестве сосудистого доступа по возможности должна использоваться нативная фистула. (Уровень доказанности: В) У HD пациентов чаще всего инфицируется сосудистый доступ [9,10,23]. Риск инфицирования сосудистого доступа четко связан с типом доступа. В стандартизованной базе данных выживаемости сосудистого доступа определен уровень в 4.6 инфекционных осложнений на 1000 сеансов диализа. Этот уровень составил 2.5/1000 для постоянных фистул и сосудистых протезов, 13.6/1000 для постоянных катетеров и 18.4/1000 для временных катетеров [114]. Пациенты с PFTE сосудистыми протезами отличались риском бактериемии, на 29-33% превышающим таковой у пациентов с нативной фистулой [8,14]. Во многих исследованиях показано, что бактериальная инфекция более часто наблюдается при использовании наружных катетеров [11,12,14,23,63,115-117]. Столь высокий риск инфицирования связан с наличием инородного материала и афинностью бактерий к синтетической поверхности [118]. При проникновении в систему бактерий они легко закрепляются на полимере и фибрине, покрывающем полимерную поверхность.
(Уровень доказанности: В)
(Уровень доказанности: С)
(Уровень доказанности: С)
(Уровень доказанности: С) Комментарии к рекомендации Vi.3.2 Все системы сосудистого доступа могут инфицироваться вследствие нарушения барьера и частых манипуляций. У HD пациентов несоблюдение гигиены является фактором риска инфицирования сосудистого доступа [82]. Пункция сосудистого доступа подвергает пациентов риску бактериальной контаминации. Асептическая техника обработки кожи следующая. Пациент моет руку, на которой имеется сосудистый доступ непосредственно перед диализом, места пункции определяются и пальпируются до обработки кожи, диализный персонал моет руки и надевает стерильные перчатки. Все материалы, использующиеся при пункции сосудистого доступа, за исключением контейнера с жидкостью, помещаются в стерильной зоне возле пациента. Применяются растворы пировидон-иодина или хлоргексидина для обработки кожи над доступом, после чего она в течение 2-3 минут должна высохнуть. Стерильные салфетки помещаются выше и ниже места пункции. После этого вводятся фистульные иглы, места пункций накрываются стерильным материалом. В ретроспективном исследовании показано, что данная техника позволяет контролировать инфицирование S.aureus [82], но в перспективном рандомизированном исследовании не было выявлено разницы в сравнении с обычной очищающей техники обработки кожи [82]. Очищающая техника отличается от асептической тем, что не используются стерильные барьеры выше и ниже мест пункции, а перчатки – нестерильные. Рекомендация VI.3.3
(Уровень доказанности: С) В. Только специально обученный персонал должен производить обработку катетера и другие манипуляции с ним. (Уровень доказанности: В) С. Соединение, разъединение и внедрение в катетер должно производиться в асептических условиях обученным диализным персоналом с применением хирургической маски для пациента. D. Диализные катетеры должны использоваться только для диализа или подобных процедур. (Уровень доказанности: С) Комментарии к рекомендации VI.3.3 Трудности при пункции увеличивают возможность инфицирования [119], а уровень инфицирования катетеров повышается, когда манипуляции с катетером осуществляются необученным персоналом [120]. S.aureus - основная причина места выхода катетера и бактериемии у HD пациентов. Бактериемия и туннельная инфекция – основные причины утраты катетеров [121]. Назальное носительство S.aureus - частое явление у HD пациентов, поэтому необходимо применять хирургические маски у пациентов, а не только сестер при манипуляциях с катетером [12,103,104,122]. При установке центральных венозных катетеров необходимо соблюдение всех мер, предупреждающих инфицирование (стерильные перчатки, длинные стерильные халаты, маски, шапочки, большие стерильные простыни), что позволяет снизить число бактериальных осложнений в сравнении со случаями, когда используются стандартные меры (стерильные перчатки и малые защитные пленки): 0.08/1000 в сравнении с 0.5/1000 дней, Р<0.02 [123]. Чрезмерные манипуляции с катетерами повышают риск их инфицирования [124].
(Уровень доказанности: С) В. Инфекция нативной артериовенозной фистулы с лихорадкой и/или бактериемией должна лечиться с применением подходящих антибиотиков внутривенно в течение по меньшей мере 4 недель (дольше, если имеется метастатическая инфекция), места пункций должны быть изменены. (Уровень доказанности: С) С. При наличии инфицированных тромбов и/или септических эмболов необходимо перекрытие фистулы. (Уровень доказанности: С) Комментарии к рекомендации VI.4.1 Инфекции нативных артериовенозных фистул обычно хорошо поддаются внутривенной антибактериальной терапии без хирургического вмешательства [125]. Других исследований на эту тему мы не обнаружили. Рекомендация VI.4.2 А. Инфицированный сосудистый протез должен лечиться с применением подходящих антибиотиков внутривенно по меньшей мере 2-4 недели в зависимости от наличия бактериемии, обычно требуется хирургическая коррекция. (Уровень доказанности: В) Комментарий к рекомендации VI.4.2 В нескольких исследованиях изучена частота инфицирования PTFE протезов – сосудистых доступов. Во всех исследованиях эта частота была выше с сравнении с нативными артериовенозными фистулами [126]. Инфицированные RTFE протезы часто требуют интервенции в дополнение к антибиотикотерапии. Инфекции варьируют по выраженности – от локального целлюлита до формирования абсцесса и бактериемии. Успешной бывает техника утилизации протеза [125-129]. Одним из способов лечения локального абсцесса является его вскрытие и дренирование. Другая возможность – вскрытие и дренирование после изолирования инфицированного сегмента посредством лигирования протеза [130]. Впоследствии изолированный сегмент может быть иссечен и заменен новым фрагментом PTFE, что восстанавливает проходимость протеза, но должен быть сформирован новый подкожный туннель. Если в инфицирование вовлечен анастомоз, подкожный туннель на всем протяжении, или имеются множественные абсцессы, показано полное удаление протеза [130,131].
(Уровень доказанности: С) В. Инфекция места выхода туннельного постоянного катетера должна лечиться подходящими антибиотиками в течение 2 недель (4 недели при наличии бактериемии). (Уровень доказанности: С) С. Катетер должен быть удален при наличии туннельной инфекции или если инфекция существует дольше 36 часов. (Уровень доказанности: С) D. Если катетер не удален несмотря на бактериемию, должен применяться антибиотиковый блок после каждого сеанса диализа в течение 2 недель в сочетании с парентеральным лечением. (Уровень доказанности: В) Комментарии к рекомендации VI.4.3 Важно различать инфицирование кожи в месте выхода катетера, туннельную инфекцию и бактериемию [132]. Инфекция места выхода катетера распознается при наличии эритемы вокруг места выхода. Если имеется эритема, необходимо производить посев мазка с кожи и посев крови, а пациенту назначать антибиотики (эмпирически). При отрицательном посеве крови и положительном посеве с места выхода пациент должен как минимум 2 недели получать соответствующие антибиотики. При наличии туннельной инфекции катетер должен быть удален. Пациенты с бактериемией, связанной с катетером, нуждаются в агрессивном парэнтеральном лечении антибиотиками при первом подозрении на бактериемию. Обусловленная катетерной инфекцией бактериемия – основная причина утраты катетеров, она сочетается с высокими показателями смертности и заболеваемости, в том числе вследствие метастазирования инфекции [133,134]. Несмотря на первичные сообщения о возможности сохранения катетеров при использовании внутривенной антибиотикотерапии в сочетании с антибиотиковым «запиранием» обоих просветов катетера после диализа в течение 2 недель [135], в большом исследовании у пациентов с бактериемией системное применение антибиотиков позволяло сохранять менее 25% катетеров, а в 22% случаев отмечались осложнения в виде остеомиелита, эндокардита, септического артрита и смерти [121]. Рекомендация VI.4.4 А. Всем пациентам с инфекцией, связанной с сосудистым доступом, должно проводиться 2 отдельных посева из периферической вены до начала антибактериальной терапии. (Уровень доказанности: А) В. Метициллин и его производные должны рассматриваться в качестве препаратов первого ряда для того, чтобы избежать резистентности. Ванкомицин обычно рекомендуется при госпитальной инфекции и в странах, где часто встречаются метициллин-резистентные стафилококки (MRSA), а также у носителей MRSA. Дополнительное воздействие на грамнегативные бактерии, в том числе Pseudomonas aeruginosa , при помощи цефалоспоринов третьего и четвертого поколений должно использоваться у тяжело больных или пациентов со скомпрометированным иммунитетом. (Уровень доказанности: В) Комментарии к рекомендации VI.4.4 Стафилококки – самая частая причина инфекции, связанной с сосудистым доступом. Хотя не имеется данных, подтверждающих целесообразность использования специфической терапии при таких инфекциях, в больницах и станах с высокой частотой MPSA обычно рекомендуется ванкомицин [132]. От 25 до 30% эпизодов бактериемии, связанной с сосудистым доступом, вызваны грамотрицательными бактериями [7,11,13]. Поэтому у пациентов с тяжелым сепсисом может дополнительно потребоваться эмпирическое назначение препаратов, эффективных в отношении таких бактерий [132]. Первичная антимикробная терапия должна проводиться внутривенно. Как только выделен возбудитель и выяснена его чувствительность к антибиотикам, терапия должна быть скорректирована. VI.5 Профилактика ТВ у HD пациентов. Рекомендация VI.5.1 А. Пациентам высокого риска (получающим иммуносупрессивную терапию и отличающихся недостаточностью питания) должны проводиться кожные туберкулиновые пробы (с очищенными белковыми дериватами) (PPD). (Уровень доказанности: С) В. TB нельзя исключить даже при отрицательной PPD. (Уровень доказанности: В) С. Все диализные пациенты с необъясненной лихорадкой, потерей в весе, анорексией, гепатомегалией, легочными инфильтратами, плевральным выпотом, асцитом, лимфаденопатией должны тщательно обследоваться на предмет наличия активного очага ТВ. (Уровень доказанности: В) D. Пациентам с положительными PPD рекомендуется профилактика ТВ. (Уровень доказанности: В) Е. У пациентов с отрицательными PPD превентивная терапия должна рассматриваться в случае контактов с пациентами, имеющими активные формы ТВ. (Уровень доказанности: С) Комментарии к рекомендации VI.5.1 Вариабельность проявлений ТВ у диализных пациентов с повышенной частотой внелегочных форм может создавать трудности при ранней диагностике [28-30,33,34,136]. Среди диализных пациентов положительные PPD отмечаются только у 40-60% пациентов с ТВ [137,138]. Такая низкая чувствительность проб PPD обычно обусловлена дефектом клеточного иммунитета при уремии [59,139-141]. Профилактика ТВ у пациентов с положительными PPD рекомендована Advisory Council [142]. 6-месячный курс изониазида (INH) обычно бывает эффективной у пациентов без уремии [143]. Также эффективна монотерапия рифампицином. Протокол, в котором рифампицин сочетается с пиразинамидом в течение 2-месячного курса будет введен в ближайшее время NIH [144]. Данных относительно профилактики ТВ у диализных пациентов не имеется. Рекомендация VI.5.2 А. Принципы лечения ТВ в общей популяции могут применяться у диализных больных, однако контролируемых исследований оптимальных режимов лечения у диализных больных не проводилось. Для большинства препаратов требуется модификация дозировок. (Уровень доказанности: В) Комментарий к рекомендации VI.5.2 Увеличение периода полувыведения INH при терминальной почечной недостаточности – вопрос спорный. Некоторые авторы рекомендуют 150-200 мг в день для взрослых, другие же назначают полную дозу [146]. INH диализируется, за 5 часов диализа выводится 73% препарата [145]. Поэтому INH должен назначаться после диализа. Диализные пациенты отличаются повышенным риском развития токсичности INH, поэтому рекомендуется добавлять 100 мг в день пиридоксина [147]. Метаболизм и экскреция рифампицина не зависят от почек; однако рекомендуется половинное снижение дозы препарата у диализных пациентов [148]. Данные о способности рифампицина диализироваться ограничены, но характеристики препарата позволяют предположить, что диализируется он плохо [149]. Этамбутол выводится исключительно почками [148], также он удаляется диализом. Гемодиализным пациентам рекомендуется 8-10 мг/кг, препарат должен назначаться после диализа [149]. Для предупреждения развития токсичности необходимо проводить частый мониторинг уровня препарата. Большинство авторов, дающих рекомендации по лечению ТВ у пациентов с уремией, игнорирует потенциальную пользу пиразинамида. Из тех, кто рассматривает возможность его применения, некоторые советуют избегать назначения пиразинамида вследствие «аккумуляции с артралгиями» [150], в то время как другие рекомендуют его введение в уменьшенной дозе (12-20 мг/кг/день) [151]. Однако, если учесть особенности фармакокинетики препарата, такая доза представляется недостаточной для достижения необходимой сывороточной концентрации (25 мг/л) [152]. Контролируемые клинические исследования показали, что лечение с трехразовым в день приемом препарата более эффективно в сравнении с одноразовым приемом всей дозы [153], и что такой подход снижает риск развития артралгии [154]. Поэтому гемодиализным больным рекомендуется назначение 40-60 мг/кг препарата за 24 часа до начала каждой процедуры диализа [152]. VI.6 Профилактика и лечение HBV, HCV, HIV у гемодиализных пациентов. Рекомендация VI.6.1 А. Скрининг маркеров HBV должен проводиться всем пациентам в начале HD или при переводе из одного диализного центра в другой вне зависимости от того, вакцинирован пациент или нет. (Уровень доказанности: А) В. Скрининг должен повторяться каждые 3-6 месяцев в зависимости от частоты HBV в центре. (Уровень доказанности: С) Комментарий к рекомендации VI.6.1 Серологические тесты для выявления вирусных маркеров включают Hbs Ag, Hbe Ag, anti-HBe, anti-HBc, anti-HBs. Они необходимы для выявления HBV инфекции и пациентов, подлежащих вакцинации. Рекомендация VI.6.2 А. Скрининг антител к HCV должен проводиться всем пациентам, начинающим диализное лечение или при переводе из одного центра в другой. (Уровень доказанности: А) В. Скрининг должен повторяться каждые 6 месяцев при продолжении диализного лечения. (Уровень доказанности: С) С. HCV скрининг должен включать применение наборов ELISA и подтверждающие тесты с использованием более чувствительных наборов (RIBA). (Уровень доказанности: В) Комментарии к рекомендации VI.6.2 Тесты, рекомендуемые в первую очередь – второе и третье поколение наборов ELISA. Положительные тесты должны подтверждаться аналитическими тестами, такими как RIBA (Recombinant ImmunoBlot Assay) [155]. Однако если плазменный ALT постоянно повышен у негативных по anti-HCV пациентов в отсутствии другой этиологии, необходимо рассмотреть необходимость применения теста на HCV RNA посредством транскриптазо-полимеразной цепной реакции (RT-PCR), которая используется как золотой стандарт идентификации инфекции HCV [157], однако при интерпретации результатов могут возникать трудности. HCV RNA выявляется только в 52-93% случаев у гемодиализных пациентов с anti-HCV [157]. Обсуждаются различные возможности объяснения присутствия антител к HCV в отсутствии HCV RNA. Виремия может быть интермитирующей, и число копий HCV RNA может быть меньше предела определения. Антитела к HCV могут персистировать даже после исчезновения вирусной RNA. С другой стороны, только 83% HCV RNA – позитивных диализных пациентов позитивны в отношении антител к HCV, и 2.5-12% негативных по отношению к anti-HCV диализных пациентов позитивны в отношении HCV-RNA [157]. Может проходить достаточно времени между инфицированием и сероконверсией. После периода персистирования антител к HCV они могут исчезать, несмотря на персистирование HCV RNA [158]. Рутинные серологические тесты для выявления HCV – полезный инструмент мониторинга частоты и распространенности инфекции в диализных центрах, передачи инфекции от пациента к пациенту и выявления оптимальных мер профилактики [159]. Рекомендация VI.6.3 А. Скрининг HIV инфекции должен проводиться всем пациентам при начале диализной терапии и при переводе из одного центра в другой. После начала рутинного диализа скрининг не рекомендуется. (Уровень доказанности: С) Комментарии к рекомендации VI.6.3 Идентификация носителей HIV при терминальной почечной недостаточности должна проводиться по ряду причин: для принятия надлежащих мер по предупреждению распространения инфекции, для формирования противопоказаний к трансплантации, антивирусной терапии и профилактики сопутствующей инфекции. Однако обычные меры предосторожности позволяют исключить перенос инфекции от пациента к пациенту, поэтому после начала диализного лечения скрининг HIV необязателен [43,160]. Рекомендация VI.6.4 А. Универсальные мероприятия, направленные на предупреждение переноса инфекций, связанных с кровью, должны четко соблюдаться в каждом диализном центре. Они включают
(Уровень доказанности: С) В. HBs Ag – позитивные пациенты должны проходить лечение в отдельном помещении с выделенными аппаратами. (Уровень доказанности: С) С. Помимо универсальных мероприятий, являющихся наиболее эффективной мерой, рекомендуется лечение пациентов с антителами к HCV в отдельных помещениях отдельным персоналом в центрах с высокой частотой HCV инфекции. (Уровень доказанности: С) Комментарии к рекомендации VI.6.4 Вероятно, первоначально основным источником инфекции HBV и HCV были гемотрансфузии. Применение крови, свободной от HBs Ag с 1970 года и внедренный позже систематический скрининг доноров привели к исчезновению или же существенному снижению частоты посттрансфузионных гепатитов. До появления пассивной и активной иммунизации против HBV общие меры профилактики были единственной мерой ограничения распространения HBV в диализных центрах. Они остаются и по сей день единственной мерой контроля HCV и HIV [161]. Некоторые авторы утверждают, что госпитальный перенос – основной путь передачи HCV в диализных центрах. Некоторые гемодиализные пациенты с HCV никогда не получали переливаний крови. Частота HCV выше среди пациентов, лечащихся в центрах в сравнении с теми, кто проходит лечение на дому или лечится с использованием перитонеального диализа [162,163]. Доказательства госпитального распространения YCV получены и в вирусологических исследованиях [164,165-170]. Рекомендации по профилактике распространения гепатита любого типа в диализных центрах разработаны еще в 1968 году Public Health Laboratory Service [171]. «Рекомендуемые предосторожности при лечении гемодиализом пациентов с AIDS или гепатитом ни А-ни В» были опубликованы в 1985 году CDC [172] и переработаны в 1988 году в качестве «Универсальных мер по профилактике переноса гематогенных патогенов в лечебных учреждениях» [173]. Четкое следование общим рекомендациям по дезинфекции позволяет эффективно ограничить перенос HBV, особенно в центрах, где число пациентов с HBs Ag невелико [174]. Тем не менее, рекомендуется использование отдельных помещений и мониторов для лечения HBs Ag – позитивных пациентов [171,175]. Загрязнение рабочих поверхностей и вторичный перенос инфекции от пациента к пациенту связаны с недостаточной асептикой, а строгое следование общим нормам асептики позволяет предупредить передачу HCV среди диализных пациентов [176]. Хотя универсальные меры должны соблюдаться на постоянной основе, диализным персоналом они соблюдаются не всегда [177]. Должны ли HCV-позитивные пациенты диализироваться в отдельных помещений – вопрос нерешенный. Некоторые авторы предполагают, что такая изоляция необходима для ограничения передачи инфекции между пациентами [178]. Некоторые аргументы свидетельствуют не в пользу такой точки зрения. Во-первых, у значительной части пациентов с уремией в пробах PCR отмечается HCV-RNA – виремия при отрицательных серологических пробах, а виремия не идентифицируется, поскольку PCR проводится не постоянно. Во-вторых, строгое следование общим асептическим предписаниям и систематическая дезинфекция аппаратов после каждого сеанса позволяют полностью предупредить перенос HCV [176]. Однако в большом перспективном многоцентровом исследовании, в котором частота инфицирования НCV в исходе составляла 32.1%, повышение риска инфицирования ассоциировалось с частотой anti-HCV = 30% и больше и соотношением персонал/пациент меньшим, чем 28.2/100 пациентов [179]. Поэтому помимо общих мер, наиболее эффективных в профилактике переноса инфекций, лечение HCV-позитивных пациентов в отдельном помещении отдельным персоналом рекомендуется в центрах с высокой частотой HCV инфекции [166]. Изоляция пациентов с AIDS и асимптоматичным течением HIV, а также использование отдельных аппаратов не рекомендуется [173]. В диализных центрах, в которых придерживаются рекомендаций CDC, риск передачи HIV-инфекции от пациента к пациенту очень невелик [160]. Случаи такой передачи регистрируются только в развивающихся странах, где не придерживаются общих мер асептики и антисептики [43,180]. Рекомендация VI.6.5 А. Пассивная иммунизация или пассивно-активная иммунизация к HBV должны применяться в качестве защитной меры после случайного контакта с инфицированным материалом у персонала и диализных пациентов, не отвечающих на вакцинацию. (Уровень доказанности: В) Комментарии к рекомендации VI.6.5 Исследования пассивной иммунизации при помощи анти-гепатит В – человеческого иммуноглобулина (HBIG) показали высокую, хотя не абсолютную степень защиты после случайного контакта с инфицированным материалом [181-183]. Эффективность защиты комбинации HBIG и вакцины против гепатита В выше, чем при использовании только HBIG [184]. Рекомендация VI.6.6 А. Комбинация AZT, ламивудина и ингибитора протеаз рекомендуется диализному персоналу после контакта с материалом, инфицированным HIV. (Уровень доказанности: С) Комментарий к рекомендации VI.6.6 После случайного контакта с материалом, инфицированным HIV, имеется временное «окно», в течение которого антиретровирусная терапия отличается эффективностью. Длительность такого «окна» неизвестна. Однако предполагается, что шанс уничтожить вирус наиболее высока при начале лечения в течение 1 часа после контакта [44]. Риск инфицирования после профессионального заражения составляет лишь 0.32% [185], не имеется опубликованных данных о рандомизированных исследованиях эффективности AZT в качестве профилактики после контакта с инфицированным материалом у персонала. Тем не менее, Public Health Service Guidelines США рекомендуют комбинацию AZT и ламивудина при парэнтеральной экспозиции. Добавление ингибиторов протеаз рассматривается при экспозиции высокого риска (с большой вирусной нагрузкой) [186]. Итак, экспозиция при уколе иглой должна лечиться по тройной схеме. Рекомендация VI.6.7
(Уровень доказанности: А). В. Могут использоваться программы 0-1-6 или 0-1-2-12 месяцев. (Уровень доказанности: В) С. Мониторинг титра приобретенных антител желателен. Дополнительные дозы должны вводиться членам персонала, не достигшим защитного уровня антител (порог – 10 mIU/мл). (Уровень доказанности: С) Комментарий к рекомендации VI.6.7 Диализный персонал может быть инфицирован при случайном уколе иглой, загрязнении поврежденной кожи, распылении крови в глаза, рот, или при курении в диализном помещении. Хотя пул хронических носителей HBs Ag среди диализных пациентов сокращается, что снижает риск контаминации, новые пациенты, особенно доставленные в неотложных состояниях, могут привносить HBV в диализные центры с риском заражения персонала. В настоящее время доступны многочисленные рекомбинантные вакцины, все они иммуногены у здоровых субъектов с уровнем сероконверсии = 95% и более [187,188]. Протокол вакцинации у здоровых взрослых отличается в разных странах. Используются 2 основные схемы: 0-1-6 или 0-1-2-12 месяцев [189]. Последняя схема индуцирует сопоставимый титр антител после первой инъекции, но титр после бустерной инфекции через 1 год более высокий, что может быть предпочтительно для длительной защиты [190]. Небольшое и мало предсказуемое число работников здравоохранения не отвечает не вакцинацию или отвечает недостаточно. Поэтому у персонала с высоким риском контаминации необходимо рассматривать возможность определения уровня антител после вакцинации для выяснения необходимости дополнительного курса в случае неадекватного ответа на вакцинацию, а также для рассмотрения необходимости перевода на работу, не связанную с риском заражения при отсутствии выработки антител. Персонал, имеющий изолированные anti-HBc и/или низкий титр anti-HBs антител должны получать одну дозу вакцины, а если повышение титра антител не наблюдается, проводится полный курс вакцинации [191].
(Уровень доказанности: В) В. HD пациенты , не иммунизированные против гепатита В, должны вакцинироваться. (Уровень доказанности: А) С. Тест на anti-HBs рекомендуется через 1-2 мес. после первичной серии и через 6-12 месяцев, в зависимости от местной частоты HBV – инфекции. Дополнительные дозы вводятся пациентам, не достигшим защитного уровня титра антител (порог – 10 mIU/мл). Рекомендуется последующая рутинная проверка антител каждые 6 месяцев. Рекомендована подкрепляющая доза при уровне ниже указанного. (Уровень доказанности: С) Комментарии к рекомендации VI.6.8 Все HB вакцины обладают существенным протективным действием против приобретенной HBV инфекции у пациентов на хроническом гемодиализе [192-196]. Однако выработка anti-HB антител ингибируется дефектным иммунным ответом, характерным для уремии [50,59] и лишь приблизительно 50-60% диализных пациентов адекватно отвечают на вакцинацию с использованием как вакцины, приготовленной из плазмы, так и DNA – рекомбинантной [193-191,196-198]. Важность ранней вакцинации при почечных заболеваниях обусловлена тем, что уже на ранних стадиях почечной недостаточности наблюдается нарушение ответа на вакцинацию [199,200]. Таким образом, ранняя вакцинация дает лучшие результаты в сравнении с проводящейся на фоне почечной недостаточности. Так, предложен усиленный протокол, позволяющий преодолеть дефицит ответа на вакцинацию у диализных пациентов [201]. Три двойные дозы или 4 одинарные дозы индуцируют адекватный ответ у гораздо большего числа пациентов и позволяют добиться более высоких титров антител. Внутрикожное (ID) введение используется для повышения уровня сероконверсии у диализных пациентов [202-207]. Однако не имеется данных о длительной защите от инфекции и ID в настоящее время не рекомендуется. Из-за недостаточности ответа на вакцинацию, непродолжительности реакции и потери антител необходимо регулярное исследование титра антител.
(Уровень доказанности: С) Комментарий к рекомендации VI.6.9 INF - наиболее эффективный препарат, ингибирующий репликацию вируса [208]. Однако имеется немного данных относительно лечения INF у диализных пациентов с хроническим гепатитом В [209]. Такие пациенты плохо переносят INF, а фармакокинетические исследования показывают нарушение метаболизма INF с повышением его биодоступности у HD пациентов [210,211]. С другой стороны, иммунодефицит известен как фактор, оказывающий отрицательное воздействие на антивирусный эффект INF [209]. Доступные предварительные данные малых неконтролируемых исследований показывают, что лечение INF безопасно и эффективно в отношении биохимической ремиссии [212]. Ламивудин – аналог нуклеозидов, способный ингибировать активность DNA-полимеразы вируса [213]. Этот препарат эффективен, но обладает частыми и тяжелыми побочными эффектами со стороны нейромышечной системы. При назначении препарата шести диализным пациентам – кандидатам на трансплантацию почки и печени была показана его эффективность в отношении угнетения репликации вируса HBV [214]. Как IFN, так и ламивудин могут оказаться полезными для расширения показаний к трансплантации у гемодиализных пациентов с хроническим гепатитом В, однако это требует уточнения.
(Уровень доказанности: С) Комментарий к рекомендации VI.6.10 Альфа INF используется у пациентов с хронической HCV инфекцией с умеренным успехом [157]. Среди диализных пациентов первичный ответ на INF вселяет оптимизм [215-218]. Однако в случаях аренального состояния после прекращения лечения часты рецидивы, а длительный эффект лечения неизвестен. INF плохо переносится гемодиализными пациентами при большой скорости введения [215,216,218]. Риск развития хронического поражения печени после трансплантации почки обусловил предположение о необходимости лечения диализных пациентов с хроническим гепатитом С, являющихся кандидатами на трансплантацию почки. Курс лечения INF должен быть прекращен после трансплантации, но нет причин отказываться от трансплантации при наличии подходящего органа. VI.7 Рекомендации по вакцинации у пациентов на хроническом HD (кроме вакцинации против HBV). Рекомендация VI.7.1 А. Пневмококковая полисахаридная вакцина может быть рекомендована престарелым гемодиализным пациентам. Рекомендуется также ревакцинация через 5 лет после введения первой дозы. (Уровень доказанности: С) Комментарии к рекомендации VI.7.1 Более чем у 75% диализных пациентов отмечается адекватный ответ на вакцинацию [219-222], но титр антител существенно уступает таковому у здоровых взрослых субъектов [219,220,223] и быстро снижается [219-221]. Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP) рекомендует стандартную вакцинацию у всех диализных пациентов старше 2 лет и ревакцинацию через 3-5 лет после введения первой дозы пневмококковой вакцины [224]. Рекомендация VI.7.2 А. Вакцина против гриппа рекомендуется до начала сезона эпидемии. (Уровень доказанности: В) Комментарий к рекомендации VI.7.2 Гемодиализные пациенты отличаются повышенным риском смертности, связанной с гриппом [225,226]. Вакцинация против гриппа у гемодиализных пациентов в соответствии с имеющимися рекомендациями приводит к эффективному гуморальному иммунному ответу [227,228], но титр после вакцинации обычно ниже, чем у иммунокомпетентных субъектов [227-229]. Рекомендация VI.7.3 А. Пациенты на диализе должны получать дифтерийный и столбнячный анатоксин в соответствии с рекомендациями для здоровых людей. (Уровень доказанности: В) Комментарий к рекомендации VI.7.3 Инактивированные вакцины и анатоксины безопасны и эффективны при использовании у диализных пациентов. Эти пациенты должны получать такие же дозы, как иммунокомпетентные субъекты [230,231]. У взрослых стандартная противостолбнячная вакцинация вызывает удовлетворительный ответ, но наблюдается быстрое снижение титра антител, иногда приводящее к отсутствию защитного эффекта через 6 месяцев [232]. жүктеу/скачать 174.5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|