Все это происходит на фоне экономической ситуации, когда правительства стемятся урезать затраты на медицинскую помощь, взваливая тем самым на плечи потребителей все более тяжкое бремя расходов на лекарства

Чрезмерное использование

В конце 1980-х гг. проводилось исследование в 22 странах, охватившее женщин из Европы, Азии, Латинской Америки и Африки. В результате обнаружилось, что лишь 14% женщин не принимали никаких лекарств, когда были беременны. Среди 86% женщин, принимавших по крайней мере одно лекарство, средним показателем было почти 3 лекарства (от 1 до 15), включая железо и витамины [8]. Опрос, проведенный в Великобритании в 1986 г., показал, что около 35% женщин по крайней мере однажды во время беременности принимали лекарства (исключая железо и витамины, а также лекарства во время родов), хотя только 6% принимали лекарства в течение первых трех месяцев беременности - в период наибольшего риска возникновения пороков развития у плода под воздействием лекарства [9]. Проведенный в 1985 г. в США опрос показал, что около 45% беременных женщин принимали по крайней мере одно лекарство, отпускаемое по рецепту, и гораздо большее число женщин использовали лекарства, отпускаемые без рецепта [10]. Исследование в Нидерландах в 1987-88 гг. выявило, что 86% женщин принимали по крайней мере одно лекарство (включая железо и витамины) во время беременности. В среднем они принимали чуть больше четырех лекарств [11].

Использование лекарств при беременности объясняется многими факторами. Вера в "пилюлю от каждой хвори" распространяется и на время беременности. Зачастую лекарства принимают до того, как подтверждается беременность. В некоторой степени такому подходу способствуют врачи и фармацевтическая промышленность. Например, количество рецептов, выписанных в конце 1980-х гг. в США на изотретинол - лекарство с высоким тератогенным потенциалом, мало соотносилось с количеством случаев кистозных угрей - его единственным показанием. Вместо этого лекарство назначалось для лечения acne vulgaris, распространенной и более легкой формы угрей [12].

Сама беременность стала рассматриваться больше как болезнь, чем нормальное здоровое состояние. При таком подходе медицинское вмешательство становится практически неизбежным. Такая "медикализация" беременности означает, что женщины утрачивают контроль над решениями, которые затрагивают их состояние. Зачастую они не получают нужную информацию своевременно; и под чужим влиянием могут вообразить, что вмешательство при беременности - это нормальный способ преодоления возникающих проблем. Клинический фармаколог др. Джо Коллиер [Joe Collier] говорит, что большинство беременных женщин, которые в Великобритании ложатся в больницу для рождения ребёнка, в предшествующую родам ночь получают определенный вид седативной терапии. "Для кого фактически предназначены эти лекарства - для будущей матери, ее ребёнка или для медперсонала, который хочет покоя ночью?" [13]

У работников здравоохранения часто отсутствует информация, необходимая для назначения рационального курса лечения во время беременности. Информация, предоставляемая фармацевтическими фирмами, часто не помогает. Например, "в большинстве стран, где на рынке имеются изотретиноин и этретинат, нет официальных программ, в рамках которых врачей и пациентов систематически информировали бы о тератогенных опасностях этих препаратов и в то же время делались бы попытки оценить эффективность этих мер вмешательства." [14] (см. ниже врезку об изотретиноине) Как правило, фирмы включают в информацию о лекарстве стандартную защитную фразу, которая просто гласит, что "безопасность для использования во время беременности не установлена." [15]

Обычно отсутствие надежной, объективной информации является нормой в развивающихся странах. Но даже в промышленно развитых странах дается противоречивая информация об использовании лекарств. Например, в 1992 г. в Италии в информации о продукте - креме третиноина - не упоминается риск тератогенных эффектов, тогда как настольный справочник врача в США предупреждает женщин о том, что этот продукт может использоваться при беременности только в случае абсолютной необходимости [16].

В целом, слишком мало известно о действии лекарств, принимаемых во время беременности. Как отмечает Американская Медицинская Ассоциация (АМА), "по многим лекарствам, особенно новым, существует мало или совсем нет информации об использовании их при беременности" [17]. (смотри ниже вставку о том, как создать эффективно действующую базу данных о лекарствах, используемых во время беременности и родов.)

Согласно британскому руководству по медикаментам для потребителей, "вероятно, лучше всего постараться не принимать никаких неосновных лекарств при беременности или если вы пытаетесь забеременеть... Практически мы знаем мало, за исключением того, что некоторые лекарства могут вызывать аномалии (тератогенез), и что они случаются с большей вероятностью, когда лекарство принимают в пределах 12 недель после зачатия." [18]

Родившись, новорожденный ребёнок способен в меньшей степени, чем взрослый, метаболизировать и выделять определенные лекарства, а значит, больше уязвим для их нежелательных воздействий [19]. Некоторые лекарства (например, йод) могут накапливаться в молоке матери, что впоследствии может привести к образованию зоба у младенца; некоторые транквилизаторы (как диазепам) могут вызвать апатичность и потерю веса у младенца; а пероральные антикоагулянты могут вызывать кровотечение. Есть и много других примеров, и в целом, по причине "недостаточной информации" о влиянии лекарств на грудное молоко "кормящие матери должны принимать любое лекарство с осторожностью". [20]

Трудно разработать точную схему для принятия решений о том, какие лекарства назначать или использовать в период грудного вскармливания. Исходной точкой должно быть убеждение, что это лекарство действительно необходимо матери. Другие соображения касаются вопроса: будет ли лекарство всасываться в организме младенца, если оно присутствует в молоке матери, и если будет, не навредит ли оно ребенку. Короткий ответ заключается в том, что любое лекарство в молоке будет всасываться и - в терапевтических дозах - вероятно, оказывать вредное воздействие. Присутствие лекарства в молоке в терапевтических дозах для большинства лекарств маловероятно [21]. Однако несколько лекарств, таких как производные йода, могут концентрироваться в молоке и вызывать токсичный эффект [22]. В таблице 18.2 приводятся некоторые лекарства, потенциальная опасность которых при грудном вскармливании установлена.

* Примечание: Использование лекарства с осторожностью означает, что его использования по возможности следует избегать. Если это лекарство необходимо, найдите дополнительную информацию о том, как свести риск до минимума. Некоторые лекарства должны использоваться только в низких дозах или на краткосрочной основе. О многих лекарствах собрано слишком мало данных, чтобы установить их безопасность. Если лекарство не названо в этой таблице, это не обязательно означает, что оно является безопасным; заручитесь более полной информацией перед тем, как назначить или принять любое лекарство во время грудного вскармливания.