Зуется уменьшением числа эритроцитов и содержания гемоглобина в единице объема крови

Chair: Normal, pathological physiology and pathological anatomy

Lecture № 12

2011-2012

1. To acquaint with definition and classification of anemias on pathogenesis.

2. To describe macro-and microscopic changes at anemias.

3. To make definition and classification leukosis on histogenesis.

4. To describe macro-and microscopic changes at leukosis.

5. To study complications and causes of death at anemias and leukosis.

1. Know definition and classification of anemias and leukosis.

2. Know pathogenesis anemias and leukosis.

3. Describe micro-and macroscopical displays of anemias and leukosis.

4. Know complications and causes of death at anemias and leukosis.
Training method: lecture.
THE SUMMARY
In lecture data on anemias and leukosis are given: definition, an aetiology, pathogenesis, classification, morphology. Kinds of anemias and leukosis are in detail considered. Classification of anemias on pathogenesis, leukosis on histogenesis is given. Characterise sharp and chronic leukosis. Are described micro-and macroscopical changes in bodies and fabrics at anemias and leukosis. Complications and causes of death are studied at anemias and leukosis.

АНЕМИИ

Анемия (малокровие) — это заболевание, которое характери­зуется уменьшением числа эритроцитов и содержания гемоглобина в единице объема крови. При этом нарушается доставка кислорода в ткани.

Причины анемий, как и их клинические проявления, весьма разнообразны. Однако все формы анемий можно разделить на три основные группы.

Острая (например, посттравматическая),

Хроническая (при поражении желудочно-кишечного тракта, женских половых органов).

//. Анемия гемолитическая.

Анемия, связанная с нарушением структуры эритроцитов приобретенного характера.

1. Гемолитическая анемия иммунной природы:

а) изоиммунная: посттрансфузионная, гемолитическая болезнь новорожденных;

б) аутоиммунная: идиопатическая (первичная) анемия;

в) анемия, обусловленная лекарственными препаратами.

2. Анемия, связанная с механическим повреждением эритроци­тов:

а) микроангиопатическая: тромбоцитарная и тромбоцитопеническая пурпура, ДВС-синдром;

б) анемия, возникающая при протезировании клапанов (кардиальная анемия);

в) инфекционная анемия, возникающая, например, при малярии.

Анемия, связанная с нарушением структуры эритроцитов врожденного характера (наследственная):

нарушение мембран цитоскелета эритроцитов (мембранопатия эритроцитов, сфероцитоз);

дефицит ферментов эритроцитов (ферментопатия эритроци­тов);

нарушение синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии).

///. Анемии вследствие нарушения эритропоэза. А. Нарушение пролиферации и дифференцировки стволовых клеток: апластическая анемия, чистая аплазия эритроцитов, анемия при почечной недостаточности, анемия при эндокринных нарушениях.

Б. Нарушение пролиферации и созревания эритробластов: дефект в синтезе ДНК: дефицит или снижение утили­зации витамина B12 и фолиевой кислоты (мегалобластическая анемия);

дефекты в синтезе гемоглобина:

а) нарушение синтеза гема — железодефицитная анемия,

б) нарушение синтеза глобина — талассемия;

3) анемия неизвестного происхождения: сидеробластическая, анемия при хронических инфек­циях, миелофтизная и анемия, связанная с инфильтра­
цией костного мозга.

ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Анемия, связанная с кровопотерей, может носить острый или хронический характер. Причиной острой кровопотери могут быть: 1) аррозия сосудов дна язвы желудка, 2) аррозия сосудов легких при туберкулезном процессе, 3) разрыв варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени, 4) разрыв фаллопиевой трубы при внематочной трубной беременности, 5) разрыв аневризмы аорты, 6) маточные кровотечения (например, при преждевре­менной отслойке нормально расположенной плаценты, фибромиоме матки). Следует отметить, что указанные причины массивных кровотечений ведут к гиповолемии с развитием постгеморрагиче­ского шока.

Если кровотечение оказалось несмертельным, гемодилюция начинается сразу и достигает максимума через 2—3 дня со снижением числа эритроцитов. При выживании больного повыша­ется активность костного мозга плоских костей. Начинает функционировать костный мозг эпифизов трубчатых костей, который в обычных условиях не функционирует. В результате их желтый костный мозг становится красным, сочным, богатым клетками эритропоэтического и миелоидного ряда. Кроме того, появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения в селезенке, лимфатических узлах, слизистых и серозных оболочках. Благодаря регенераторным процессам в костном мозге и экстрамедуллярных очагах кроветворения кровопотеря возмещается полностью. Полное возмещение возможно лишь при наличии достаточного количества железа в организме, что наблюдается, например, при внутреннем кровотечении, так как при этом железо сохраняется в организме (например, при кровотечении в брюшную полость). В этих условиях полностью восстанавливается содержание железа в организме.

При наружном кровотечении организм теряет железо. В условиях его дефицита не происходит полной регенерации эритроцитов, в связи с чем развивается железодефицитная постгеморрагическая анемия. В случае смерти больного в этот период при вскрытии отмечается бледность кожных покровов и внутренних органов, отсутствие посмертных гипостазов.

При хронической кровопотере возникает гипоксия тканей и органов, мышца сердца становится дряблой, тусклой. Печень приобретает бледно-серый цвет. Селезенка уменьшается в разме­рах. Микроскопически выявляется жировая дистрофия миокарда («тигровое сердце»), печени, почек, нервных клеток головного мозга.

нарушение структуры эритроцитов врожденного и приобре­тенного характера (интракорпускулярная гемолитическая ане­мия) ;

воздействие различных экзогенных факторов (экстракорпу­скулярная гемолитическая анемия).

Независимо от причин все гемолитические анемии характеризу­ются: 1) увеличением скорости деструкции эритроцитов; 2) накоп­лением в организме продуктов распада эритроцитов, включая железо; 3) повышенной клеточностью костного мозга в связи с усилением эритропоэза; 4) возникновением очагов экстраме­дуллярного гемопоэза в печени и селезенке.

Регенерация эритроцитов находит отражение в увеличении числа ретикулоцитов в периферической крови. Деструкция эритроцитов может наблюдаться в пределах сосуда (интраваску-лярный гемолиз) или в клетках мононуклеарной фагоцитарной системы (экстраваскулярный гемолиз).

Интраваскулярный гемолиз развивается при механической травме эритроцитов, переливании несовместимой крови, па-роксизмальной ночной гемоглобинурии. Независимо от причины интраваскулярный гемолиз обусловливает гемоглобинемию, гемо-глобинурию и гемосидеринурию. Превращение пигмента гема в билирубин ведет к развитию желтухи. Массивный внутрисосуди-стый гемолиз может стать причиной острого канальцевого некроза почек.

Внесосудистый гемолиз — наиболее часто встречающийся вариант деструкции эритроцитов. В большинстве случаев он происходит в фагоцитирующих клетках селезенки и печени. Всякий раз, когда эритроциты повреждаются или иммунологически изменяются, они извлекаются из циркулирующей крови клетками мононуклеарно-фагоцитарной системы. Чтобы попасть в синусы селезенки, эритроциты должны в значительной степени деформиро­ваться. Если им это не удается, то они не могут пройти через стенку синуса и секвестрируются в селезенке с последующим их фагоцитозом. Предполагают, что это является одним из важных факторов в патогенезе разрушения эритроцитов при различных видах гемолитической анемии. Экстраваскулярный гемолиз не сопровождается гемоглобинемией и гемоглобинурией. Однако желтуха развивается с образованием желчных камней.

В большинстве случаев вследствие повышенной функции мо­нонуклеарно-фагоцитарной системы наблюдается спленомегалия, избыточное накопление железа во многих органах и тканях в фор­ме ферритина и гемосидерина с развитием местного и общего ге-мосидероза. Местный гемосидероз отмечается при гематомах, геморрагических инфарктах, то есть экстравазатах; системный — чаще при гемолитической анемии, переливании несовместимой крови, снижении утилизации железа. Последнее наблюдается при талассемии и сидеробластической анемии.

Этот вид анемий связан с наличием антител, направленных против мембраны нормальных или поврежденных эритроцитов. Установлено, что в ряде случаев гемолитическая анемия, индуциро­ванная антителами, развивается при воздействии экзогенных факторов (иммуногемолитическая анемия). Однако в большинстве случаев причина образования антител против эритроцитов остается неизвестной. В таких случаях эту форму анемии называют аутоиммунной.

Независимо от причин образования антител диагноз иммуногемолитической анемии базируется на выявлении антиэритроцитарных антител.

В зависимости от природы антител выделяются два основных варианта гемолитических анемий. Первый вариант, вызываемый тепловыми аутоантителами, характеризуется наличием иммуногло­булинов G, реже иммуноглобулинов А, наиболее активных при температуре 37°С. В большинстве случаев этот вид гемолитической анемии носит идиопатический характер и принадлежит к категории аутоиммунных болезней, причина которых неизвестна. Реже встречается второй вариант гемолитической анемии, который раз­вивается при различных системных заболеваниях, например при системной красной волчанке, опухолях лимфоидной ткани, при применении различных лекарственных препаратов. В патогенезе гемолиза играет роль опсонизация эритроцитов антителами с последующим фагоцитозом макрофагами селезенки.

При идиопатической иммунной гемолитической анемии очень часто обнаруживают сфероидальные клетки, наблюдаемые при врожденном сфероцитозе. Предполагают, что частички клеточных мембран повреждаются и удаляются в процессе фагоцитоза клеток, окутанных антителами, что уменьшает общую поверхность эритроцита и придает ему сфероидальную конфигурацию. Эти сфероциты затем секвестрируются и разрушаются в селезенке.

Механизм развития анемии при воздействии лекарственных препаратов различен и не совсем ясен. Так, предполага­ют, что пенициллин действует как гаптены. Он связывается с мембраной эритроцитов, способствуя образованию антител, направленных против лекарственного препарата. Эти антитела прикрепляются к пенициллину, связанному с клетками, и создают условия для фагоцитоза и разрушения этих эритроцитов. Другие препараты вызывают образование антител, связываясь предвари­тельно с белками плазмы. Иммунные комплексы, содержащие лекарственные препараты, затем откладываются на мембранах эритроцитов, вызывая их повреждение.

В основе механизма развития гемолитической болезни ново­рожденных лежит иммунизация резус-отрицательной беременной матери резус-антигеном эритроцитов плода с последующим прохождением антител матери через плаценту в плод (резус-конфликт) . Эритроциты плода могут проникать в кровеносное русло матери или в последнем триместре беременности, когда цитотрофобласт теряет свои функции как барьер, или во время родов. Это приводит к сенсибилизации матери чужеродным антигеном.

Из множества антигенов в резус-системе только D-антиген является главной причиной резус-несовместимости. Эритроциты — носители D-антигена — известны как резус-положительные; при отсутствии этого антигена эритроциты становятся резус-отрица­тельными. В патогенезе эритробластоза важную роль играет предварительная сенсибилизация. Первоначальное воздействие резус-антигена способствует образованию безвредных имму­ноглобулинов М, которые не могут пройти через плацентарный барьер. По этой причине резус-заболевание редко встречается при первой беременности, при последующих же образуются иммуногло­булины G, которые проходимы через плацентарный барьер, в связи с чем они вызывают гемолиз резус-положительных эритроцитов плода.

Патологическая анатомия. Анатомические изменения при гемолитической анемии зависят от степени гемолиза, типа и титра антител. Иногда гемолитическая анемия становится причиной мертворождения. Выделяют три клинические формы гемолитиче­ской болезни новорожденных: отечную, анемическую и желтуш­ную, соответственно которым наблюдаются разнообразные патологоанатомические изменения.

При отечной форме выявляются значительные отеки, кожа плода бледная, полупрозрачная, частично мацерирована, с петехиальными кровоизлияниями. Сердце, печень и селезенка значитель­но увеличены. Почки сохраняют выраженную эмбриональную дольчатость, плотные. Мягкие мозговые оболочки и ткань мозга отечны, полнокровны. Вилочковая железа атрофична, с признака­ми недоношенности. При микроскопии выявляется значительный эритробластоз в печени, почках, селезенке, лимфатических узлах и даже сердце, умеренный гемосидероз в органах. В сердце отмечается гиперплазия мышечных волокон; в печени, надпочечни­ках, головном мозге — кровоизлияния, некробиотические измене­ния, фибриноид мелких сосудов; характерны признаки тканевой незрелости даже у доношенных.

При анемической форме выражена общая бледность кожных покровов, малокровие внутренних органов. В печени и селезенке — умеренный эритробластоз. В органах выявляются незначительные дистрофические и некробиотические изменения.

При желтушной форме гемолитической болезни наблюдается желтушность покровов, подкожного жирового слоя, интимы крупных сосудов, а также ядерная желтуха. В серозных полос­тях — небольшое количество прозрачной жидкости желтого цвета. Печень и селезенка увеличены, плотные, с гемосидерозом. В поч­ках обнаруживаются билирубиновые инфаркты, в миокарде — дис­трофия и вакуолизация мышечных волокон, в нейронах — призна­ки токсического повреждения с некробиозом. Усиленный гемопоэз сопровождается появлением в периферической крови большого чис­ла незрелых эритроцитов, включая ретикулоциты, нормобласты и эритробласты (отсюда и название — эритробластоз).

Это редко встречающаяся форма гемолитической анемии. Наиболее важное клиническое значение имеет анемия, возникаю­щая при протезировании клапанов, сужении или обструкции сосудов.

При протезировании клапанов эритроциты повреждаются при вихревых движениях крови или вследствие форсированного пассажа крови при систоле желудочка через зазоры между протезом и клапанным кольцом.

Микроангиопатическая гемолитическая анемия характеризу­ется травматическим повреждением эритроцитов при их прохожде­нии через резко суженные участки сосудов. Наиболее часто сужение просвета мелких сосудов связано с отложением фибрина в сочетании с диссеминированным внутрисосудистым свертывани­ем крови (ДВС-синдромом). Микроангиопатическая гемолитиче­ская анемия может возникать также при злокачественной гипертензии, системной красной волчанке, тромбоцитопенической пурпуре, гемолитически-уремическом синдроме, при диссеминиро-ванном раке. При механическом повреждении эритроцитов в крови обнаруживаются фрагментированные эритроциты (шистоциты, треугольные и шлемовидные эритроциты).

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Такие анемии встречаются реже приобретенных, но имеют большое клиническое значение, особенно наследственный сфероци-тоз, серповидно-клеточная анемия, талассемия.

Для заболевания патогномоничны гемолитические и апластиче-ские кризы. Гемолитические кризы развиваются постепенно, наблюдаются чаще у женщин и провоцируются инфекциями и родами. Основные проявления их — усиление гемолиза и желтухи, спленомегалия и анемия. Все эти признаки имеют транзиторный характер. Апластические кризы провоцируются в основном инфекциями и сопровождаются полным прекращением функции, костного мозга. В результате у больных развивается лейкопения, тромбоцитопения, из крови исчезают полностью ретикулоциты и эритроблаеты.

Основным методом лечения наследственного сфероцитоза является спленэктомия.

Серповидно-клеточная анемия

Серповидно-клеточная анемия относится к группе наслед­ственных гемоглобинопатии, характеризующихся структурной аномалией гемоглобина. Описано свыше 300 гемоглобинопатии с нарушением нормальной структуры гемоглобина. Треть из них сопровождается клиническими проявлениями.

Наиболее часто встречающаяся форма гемоглобинопатии — серповидно-клеточная анемия, развитие которой связано с мута­цией гена, кодирующего образование бета-глобиновых цепей. Основной причиной развития серповидно-клеточной анемии, относящейся к аутосомной кодаминантной болезни гетерозигот,. является образование бета-глобиновых цепей гемоглобина, в кото­рых аминокислота валин, находящаяся в 6-м положении бета-цепи, замещается глутаминовой кислотой. Эта форма анемии встреча­ется главным образом в популяциях так называемого малярийного пояса земного шара. Например, в странах Центральной Африки аномальный S-гемоглобин обнаруживается у 40 % представителей популяции; в странах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока — реже. Аномальный S-гемоглобин обеспечивает защиту его носителей от тропической малярии, вызываемой Plasmodium falciparum.

эритроциты становятся ригидными и тем самым легко подвергаются секвестрации и гемолизу в селезенке. Продолжи­тельность их жизни — около 20 дней;

развивающаяся гемолитическая анемия сопровождается обструкцией капилляров ригидными серповидными эритроцитами с последующим ишемическим повреждением органов и тканей;

имеет место изменение заряда мембран эритроцитов, что способствует их прилипанию к эндотелию сосудов, замедлению тока крови с развитием аноксии;

альтерация фосфолипидов мембран эритроцитов активирует свертывающие факторы, что приводит к повышению свертываемо­сти крови.