А. И. Копытин Теория и практика арт-терапии

Как уже было отмечено нами ранее при описании хода групповой работы (пример 1), в период посещения арт-терапевтической группы Татьяна смогла найти для себя более интересную работу, а также включилась в качестве волонтера в группу поддержки для бывших наркоманов. Наше общение с Татьяной в течение несколь­ких месяцев, а затем возобновившееся спустя два года после завершения ею арт-терапевтической работы позволило сделать выводы, что ее состояние характеризуется достаточной устойчивостью: она работала, имела довольно широкий круг общения и с надеждой смотрела в будущее.

Наши наблюдения за ходом арт-терапевтической работы с психиатрическими пациентами позволяют заключить, что фактор интерпретации и вербальной обратной связи играет большую роль. Это связано с тем, что тематическая группа, как правило, предполагает сравнительно высокий уровень вербальной активности ее членов. Помимо обязательных для тематических сессий обсуждений, нами нередко устраивались специальные дискуссии, помогавшие определить наиболее значимые для участников вопросы и интересы и оценить систему их отношений. Кроме того, в план работы включались тематические сообщения и выступления пациентов, делившихся своими впечатлениями, и другие виды деятельности, преимущественно вербального характера.

Конечно, нельзя было не считаться с наличием определенных препятствий и ограничений для продуктивного использования различных техник интерпретации

279

С учетом этого при организации сессий мы старались не перегружать занятия анализом изобразительной продукции, но ограничивались сравнительно краткими комментариями больных к своим работам и обменом впечатлениями от рисунков и хода работы.

Основная задача использования различных видов интерпретации и вербальной обратной связи при работе с психиатрическими пациентами заключалась в том, чтобы получить доступ к их переживаниям и помочь им в осознании своего внутреннего мира и системы отношений. С учетом особенностей используемого подхода это осуществлялось не напрямую, а посредством изобразительной продукции, которая в большинстве случаев служила основным источником материала для последующих обсуждений и интерпретаций.

Учитывая специфику данной группы, мы избегали обсуждения тонких нюансов внутреннего мира больных и воздерживались от применения интерпретаций, характерных для психодинамического подхода. Арт-терапевт также стремился избежать прямого изложения своей интерпретации работ пациентов, поскольку это было чревато вторжением в их весьма хрупкое «Я», усилением зависимости от психотерапевта и навязыванием дискурсивных моделей, которые связаны культурным и профессиональным опытом ведущего. Было очевидно, что многие психиатрические пациенты и без того находятся в слишком сильной зависимости от мнения медицинских работников и используемых ими форм концептуализации психического опыта, что существенно искажает восприятие пациентами своих потребностей и переживаний. Поэтому минимизация вмешательства во внутриличностное пространство больных посредством отказа от прямых интерпретаций их рисунков представлялась наиболее корректной.

В то же время нельзя было не учитывать того, что многие душевнобольные характеризуются повышенной потребностью в получении поддержки со стороны психотерапевта и группы. Поэтому и в ходе общих обсуждений в группе, и при индивидуальном общении с некоторыми пациентами арт-терапевту нередко приходилось прибегать к использованию различных приемов их прямой поддержки в виде похвалы, советов, а также сообщения информации того или иного рода, включая и описание психотерапевтом своих собственных чувств и ассоциаций, связанных с рисунками пациентов и ходом работы. Все это служило укреплению отношений психотерапевта с участниками группы.

Иногда, особенно в тех случаях, когда больные затруднялись говорить в присутствии других членов группы, в качестве одного из вариантов вербальной обратной связи использовались художественные описания изобразительной продукции: мы предлагали больным создать на основе своих рисунков рассказ или попросту записать ряд связанных с ними ассоциаций. Для тех пациентов, кто отличался

280

выраженными дефензивными тенденциями и развитой способностью к интроспекции, такой вариант работ оказывался довольно продуктивным: он представлялся им более «безопасным», служил укреплению их личных границ, увеличению внутриличностной дистанции и самостоятельности. Кроме того, такой вид работы мог сопровождаться спонтанным осознанием больными различных аспектов своего внутреннего мира и системы отношений.

Рисунок выполнен в технике монотипии и назван ею «Подземное озеро капитана Немо». Выбирая название для своего рисунка, пациентка никак не связывала его со своими переживаниями и системой отношений. Когда началось обсуждение рисунка, то женщина рассказала, что состояние депрессии было вызвано, по ее мнению, эмоциональным потрясением — встречей во время летнего отдыха с интересным для нес человеком, сильной влюбленностью и последующим переживанием глубокой вины перед мужем и детьми, а также пересмотром многих привычных ценностей и представлений.

В процессе рассказа пациентку внезапно «осенило», и она заявила, что ее рисунок как раз отражает историю ее встречи с этим человеком и то сложное состояние, которое она в результате этого пережила.

На рисунке видно, что изображенная пациенткой пещера представляет собой замкнутое пространство, окруженное со всех сторон сводами коричневого цвета. Наверху же своды пещеры переливаются всеми цветами радуги, из-за того что в пещеру проникает некий источник света.

Пациентка предположила, что пещера может иметь несколько выходов. Один из них можно найти лишь блуждая по подземному лабиринту, он ведет на поверхность земли — в привычный для пациентки мир. Другой выход связан с погружением в озеро на корабле капитана Немо. При этом место всплытия корабля может быть самым неожиданным.

Таким образом, использование техники прояснения и проработки и осмысление названия рисунка помогли больной прийти к осознанию связи созданных ею образов со своим состоянием и сложившейся жизненной ситуацией. Более того, в результате обсуждения рисунка она также смогла прояснить некоторые причины своего депрессивного состояния и представить перспективы возможного выхода из него, ориентированные на разные жизненные «сценарии».

Один из рисунков, созданных позже пациенткой на тему «Прошлое, настоящее, будущее» (рис. 21), свидетельствует о том, что данный период жизни, связанный с заболеванием, посещением дневного стационара и работой в арт-терапевтической группе, явился временем глубокого осмысления системы своих отношений и цен-

281

Катамнез этой пациентки свидетельствует об отсутствии у нее в последующем (по крайней мере три года спустя после завершения занятий в арт-терапевтическои группе) каких-либо продолжительных депрессивных эпизодов, которые могли бы служить причиной для возобновления лечения. Уровень психосоциальной адаптации пациентки был достаточно высок. Она продолжала жить с семьей, смогла найти новую, более интересную работу, а круг ее интересов и контактов расширился. В частности, ее стали гораздо больше, чем раньше, интересовать духовные вопросы.

Наблюдение за больными после завершения работы в арт-терапевтической группе позволяет сделать вывод о том, что для сохранения достигнутых результатов необходим ряд условий. Планируя работу и определяя основные задачи сессий, арт-терпевт ориентировался не только на устранение или ослабление имеющихся у пациентов проявлений болезни, но и на достижение более высокого уровня психосоциальной адаптации больных, что определяло бы продолжительный характер достигнутых результатов арт-терапии и могло предупредить новые обострения психического заболевания.

282

Поэтому некоторые задачи арт-терпии заключаются в том, чтобы помочь больным лучше понять особенности своего состояния, причины и механизмы имеющихся у них болезненных нарушений, способствовать развитию у пациентов навыков активной саморегуляции, выражения своих чувств и мыслей, укреплять их идентичность и самостоятельность и, наконец, содействовать формированию устойчивой системы социально-значимых связей, интересов и увлечений. Немаловажная роль принадлежит гармонизации микросоциальной среды и отношений пациентов с родственниками, соседями, окружающими, а также с персоналом и пациентами психиатрического учреждения.

Можно констатировать, что положительные результаты арт-терапии были более продолжительными, если больным удавалось найти работу (особенно отвечающую их индивидуальным интересам и наклонностям), установить разнообразные и стабильные отношения с другими людьми, а также изыскать возможность для реализации своих творческих потребностей. Более половины пациентов, участвовавших в разные годы в арт-терапевтической работе, смогли этого добиться несмотря на дополнительные сложности, связанные с социально-экономической нестабильностью, низким уровнем жизни, стигматизацией психически больных и явно недостаточной поддержкой со стороны общества.

К сожалению, недостатки самой системы психиатрического обслуживания, ограниченность ее ресурсов и использование не отвечающих современным требованиям подходов существенно осложняет работу арт-терапевта и вносит дополнительные сложности в достижение устойчивых результатов. К основным сложно­стям можно отнести нижеперечисленные факторы.
Негативное влияние институциональной психиатрической культуры на процесс и результаты арт-терапии. Патернализм, характерный для большинства работников психиатрических учреждений, стремление опекать больных и навязывать им и их родственникам свои взгляды и способы концептуализации субъективного опыта, препятствует проявлению самостоятельности больных и усиливает их зависимость от медицинских работников.

Обращало на себя внимание настороженное отношение некоторых врачей и медсестер к участию больных в арт-терапевтических занятиях. Зачастую они опасались, что занятия арт-терапией будут поощрять в больных «строптивость» и повысят в их собственных глазах ценность переживаний, включая и те, которые имеют «болезненный характер».

Неоднозначной была реакция персонала на формирование среди пациентов дневного стационара неформальных групп, состоящих из больных, посещающих арт-терапевтические занятия. Нередко другие больные вовлекались в общение с членами таких групп и затем самостоятельно обращались к психотерапевту с просьбой включить их в арт-терапевтические группы, что иногда вызывало негативную реакцию у лечащих врачей.

283

Очевидно, что монопольный характер государственной психиатрической службы и ее связь с осуществляемой в интересах государства политикой социального контроля, несформированность механизмов и институтов влияния общественности, и прежде всего самих больных и их родственников, на деятельность психиатрических учреждений определяют то, что институциональная культура этих учреждений до настоящего времени пронизана идеологией жесткого контроля и подчинения. Под словом «идеология» в данном случае имеются в виду не столько открыто декларируемые принципы деятельности психиатрической службы, сколько интериоризованные и часто неосознаваемые представителями этой службы ценности и установки.

Отсутствие эффективного взаимодействия между психотерапевтом и лечащими врачами проявлялось в том, что больные направлялись на арт-терапию недостаточно активно, при этом иногда в недостаточной степени учитывались показания для проведения групповой арт-терапии. Во многих случаях основным мотивом направления пациентов на арт-терапию являлось желание врачей получить дополнительные сведения о состоянии и поведении того или иного пациента с целью уточнения диагноза и коррекции его дальнейшего лечения.

Иногда возникало ощущение, что врачи и другой персонал плохо понимают основные задачи применения арт-терапии и суть этого метода. Из бесед с некоторыми медицинскими работниками становилось очевидно, что они смешивают арт-терапию с терапией занятостью или «художественной самодеятельностью».

Непродолжительных лекций, в которых излагались основные принципы использования арт-терапии в психиатрической практике и рассматривались показания для направления больных в арт-терапевтические группы, проводимых арт-терапевтом в рамках производственных собраний и клинических конференций, видимо, было недостаточно. Напрашивался вывод о том, что работа с персоналом, как на этапе подготовки к арт-терапии, так и непосредственно в ходе реализации арт-терапевтической программы, должна проводиться более активно и включать не только лекции, но и практические занятия (мастерские), позволяющие работникам психиатрического учреждения получить опыт непосредственного участия в арт-терапевтической группе.

Более тесное сотрудничество между проводящим арт-терапию специалистом и персоналом психиатрического учреждения отвечает интересам пациентов. Его налаживание может быть связано с внедрением мультидисциплинарного подхода, который позволяет полнее удовлетворять потребности больных, активнее осваивать новые подходы и профессиональные навыки, а также использовать имеющиеся ресурсы, что делает работу в целом более эффективной и рентабельной (Грэй и Ноакс, 2001).

284

Активное использование ресурсов местных сообществ и улучшение социальных условий жизни больных для достижения и поддержания психотерапевтических эффектов представляется очень важным. Однако нельзя не согласиться с Хеллером (Heller, 1990), отмечающим, что социальные изменения легче рекомендовать, чем осуществить, поскольку социальные проблемы неотделимы от жизни общества в целом и отражают долгосрочные политические и социокультурные тенденции. Тем не менее именно социально ориентированной психиатрии и психотерапии принадлежит будущее.

Использованная форма групповой арт-терапии представляется адекватной как контингенту больных, так и контексту ее применения. По мнению автора, она является оптимальной в условиях внебольничной психиатрии и отвечает основным лечебно-реабилитационным и профилактическим задачам деятельности амбулаторного психиатрического учреждения.

В то же время оценка немедленных, временных и отдаленных результатов применения данной формы арт-терапии позволяет сделать вывод о необходимости ее развития и дополнения другими формами работы с психиатрическими пациентами. Так, достаточно обоснованным представляется следующее.

1. 
   Использование данной формы арт-терапии в работе не только со смешанными, но и более гомогенными в клиническом, возрастном, половом и ином отношении группами. Занятия с такими группами в ряде случаев могли бы быть более эффективными, позволяя дифференцировать применяемые психотерапевтические стратегии и тактики, активнее задействовать фактор внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений. Большая гомогенность групп в клиническом отношении могла бы быть обеспечена при их комплектовании из пациентов с примерно одинаковым уровнем коммуникативных, познавательных и эмоционально-волевых возможностей. Поскольку степень тяжести заболевания, характер и продолжительность его течения, а также степень психосоциальной дизадаптации в значительной степени определяют характер основных проблем и запросов пациентов, большая гомогенность групп в клиническом отношении позволяла бы более четко формулировать задачи арт-терапевтической работы и использовать для их решения разные виды вмешательств. Однако при комплектовании таких групп вряд ли следует ориентироваться исключительно на клинико-нозологический диагноз. Более оправданным представляется
   

использование многооссвой модели диагностики. В некоторых случаях эффективной могла бы быть также работа с гомогенными в возрастном, половом и/или ином отношении группами.

2. 
   Проведение не только краткосрочной и среднесрочной, но и долгосрочной арт-терапии. Последний вид работы позволял бы оказывать продолжительную психотерапевтическую помощь больным с хроническими формами психических расстройств, характеризующимися низкой динамикой психотерапевтических изменений, что делает проблематичным их выведение на этап терминации.
   

Из приведенного выше описания работы одной из групп следует, что некоторые пациенты по завершении занятий обращались к психотерапевту с просьбой включить их в новую группу. Поскольку все группы являлись полуоткрытыми, им обычно шли навстречу. Тем не менее очевидно, что это далеко не всегда могло быть полезным как для самих пациентов, переходящих из группы в группу, так и для членов вновь формирующихся групп. Длительно функционирующие группы могли бы иметь иную периодичность и продолжительность занятий, чем те, которые работают более короткий срок.

Кроме того, длительная арт-терапия могла бы предполагать использование элементов студийного подхода либо его сочетание с интерактивными видами работы, в том числе в форме тематического подхода.

3. 
   Использование более широкого набора различных видов креативной терапии, включая музыкальную терапию, драматерапию, танцедвигательную терапию и интермодальную экспрессивную арт-терапию.
   

Использование в рамках тематических арт-терапевтических занятий элементов музыкальной, драматической и танцедвпгательной экспрессии оказывало на больных дополнительное стимулирующее воздействие и расширяло диапазон их творческих и коммуникативных возможностей. Некоторые пациенты проявляли склонность к какому-то определенному виду творческой деятельности, обнаруживая при этом те или иные способности. Кроме того, применение многоосевой модели для описания внутригрупповых коммуникативных процессов позволяет сделать вывод о том, что даже в тех случаях, когда используется какой-то один вид творческой экспрессии, например изобразительной, связанной преимущественно с проективно-знаковой и проективно-символической коммуникацией, пациенты нередко дополняют ее сенсомоторной и драматически-ролевой коммуникацией, что, по-видимому, отвечает их индивидуальным особенностям и потребностям.

По нашим наблюдениям, применение широкого набора различных форм творческой экспрессии и связанных с ними способов коммуникации в группе, повышает качество взаимодействия ее членов, положительно отражается на групповой динамике и делает работу более эффективной. При этом не стоит забывать, что применение более широкого набора форм творческой экспрессии потребовало бы от психотерапевта квалифицированного владения разными арт-терапевтическими подходами либо параллельной работы нескольких специалистов, каждый из которых проводил бы занятия с использованием какой-то определенной формы творческой экспрессии. И то и другое связано с подготовкой соответствующих

286

4. 
   Проведение некоторых форм арт-терапевтической работы за пределами психиатрических учреждений, например на базе «клубных домов» для душевнобольных, местных сообществ, социальных центров и т. д. На взгляд автора, это способствовало бы генерализации достигаемых психотерапевтических эффектов и развитию у больных ответственности, самостоятельности и различных социально значимых навыков, а также позволяло бы максимально приблизить арт-терапевтические услуги к реальным условиям жизни пациентов и привлечь дополнительные ресурсы. Так, например, некоторые виды арт-терапевтической работы могли бы предполагать совместное участие в ней как больных, так и их родственников и знакомых, а также представителей местных сообществ, что неизбежно вело бы к развитию у них социально значимых связей.
   

Проведение арт-терапии за пределами психиатрических учреждений позволило бы также минимизировать негативное влияние институциональной культуры психиатрических учреждений, что способствовало бы положительным изменениям образа «Я» пациентов и делало бы их экспрессивное поведение в ходе занятий более естественным и свободным от «институциональных проекций». По мнению автора, это благотворно сказывалось бы на общей атмосфере в арт-терапевтической группе, качестве внутригрупповой коммуникации и общих результатах работы.

• 
  Всесторонняя оценка особенностей контингента больных, задач арт-терапевтической работы в условиях амбулаторного психиатрического учреждения, институционального, социально-экономического и культурного контекстов позволила выбрать наиболее адекватную данным условиям модель арт-терапии.
  
• 
  Изучение немедленных, временных и отдаленных результатов применения избранной модели арт-терапии свидетельствует о том, что арт-терапевтическая работа сопровождалась не только ослаблением или устранением имеющихся проявлений болезни, но и достижением пациентами более высокого уровня их психосоциальной адаптации.
  
• 
  Использование концепции системной арт-терапии, в частности представлений об основных факторах и механизмах психотерапевтических изменений, позволяет констатировать, что в ходе применения тематического группового подхода их проявление характеризуется определенными отличиями, которые связаны как с особенностями контингента больных, так и с контекстуальными влияниями.
  

287

Использование разных техник интерпретации и вербальной обратной связи требовало не только учета сниженной у многих психически больных способности к вербализации и осознанию своих переживаний, но и особой осторожности, с тем чтобы избежать навязывания пациентам моделей концептуализации их субъективных переживаний и ощущений Проявление различных факторов и механизмов психотерапевтических изменений было также связано с индивидуальными особенностями пациентов и спецификой каждого этапа арт-терапевтической работы, что требовало от психотерапевта гибкого подхода к использованию различных интервенций и тактик ведения группы.

• 
  Важной частью арт-терапевтической работы следует считать создание условий, способствующих генерализации и поддержанию достигнутых психотерапевтических изменений. К таковым можно отнести развитие у пациентов навыков активной саморегуляции и выражения своих чувств и мыслей, укрепление их идентичности и самостоятельности, а также формирование у них устойчивой системы социально значимых связей, интересов и увлечений.
  
• 
  Работа по расширению клинической и социальной базы использования арт-терапии тесно связана с созданием условий, способствующих генерализации и поддержанию психотерапевтических изменений. В частности, большое значение в этом отношении может иметь применение более широкого набора различных арт-терапевтических подходов и форм, организация долгосрочных и более гомогенных по составу арт-терапевтических групп, а также осуществление некоторых форм арт-терапевтической работы с больными за пределами психиатрических учреждений.
  
• 
  Большое значение для успешного использования арт-терапии в работе с душевнобольными имеет также нейтрализация негативного влияния традиционной институциональной культуры государственных психиатрических учреждений, преодоление свойственного многим их работникам патернализма в отношении психически больных, проведение с персоналом специальных лекций, семинаров и мастерских, позволяющих лучше понять основные принципы арт-терапевтического подхода и получить опыт участия в арт-терапевтической группе. Не менее важным представляется налаживание с персоналом тесного взаимодействия непосредственно в ходе реализации арт-терапевтической программы, а также привлечение дополнительных ресурсов, связанных с установлением контактов психотерапевта с семьями душевнобольных, социальными службами, местными сообществами и общественными организациями.