Акушерство и гинекология (лекции)

1. 
   Инфекция (как генитальная, так и экстрагенитальная).
   
2. 
   Осложнения беременности (гестоз, неправильное положение плода, многоводие).
   
3. 
   Травмы (в том числе и аборты, психические травмы).
   
4. 
   Аномалии женских половых органов (инфантилизм, возрастной фиброматоз, двурогая матка и др).
   
5. 
   Эндокринопатии и другие экстрагенитальные заболевания.
   
6. 
   Хромосомные аномалии.
   
7. 
   Социально-профессиональные вредности.
   

• 
  Угрожающие (характерно появление тянущих или схваткообразных болей внутри живота или поясницы, увеличение количества слизистых выделений из влагалища, тонус матки повышен).
  
• 
  Начавшиеся (схватки могут быть как регулярными, так и не регулярными, но они эффективны (приводят к открытию шейки матки). Если открытие более 2 см - начало родов. Объективная диагностика ставится на основании кардиомониторного наблюдения за сократительной деятельностью матки в течении 30 мин.
  

1. 
   Постельный режим.
   
2. 
   Покой (исключаем даже влагалищное исследование).
   
3. 
   Психотерапия.
   
4. 
   Седативы, транквилизаторы.
   
5. 
   Токолиз (токос (греч.) - роды, лизис - растворяю, расслабляю) - терапевтические мероприятия, направленные на расслабление маточной мускулатуры. Есть 5 основных групп токолитиков:
   

• 
  - адреномиметики:
  

--сальбутамол;

--алупент;

--ритодрин;

--генипрал;

--бриканил.

Партусистен назначается по схеме:

Сначала в/в 0,5 мг в 10 мл препарата растворить в 400 мл физ. раствора или глюкозы и вводить в/в капельно 5-20 капель/мин в течение 8-12 часов. За 30 мин до окончания капельницы внутрь дают 1 таб (0,5мг) партусистена, в день до 6 таб. В последующие дни доза таблетированного препарата снижается. Лечение должно быть длительным (до 2 мес). Этот препарат можно назначать до 37 нед беременности. Побочные эффекты: тахикардия, гипотония, сердцебиение, головная боль, тошнота, рвота, при длительном применении - наклонность к запорам (в этом случае назначают регулакс). Эти побочные действия чаще бывают при передозировке и непереносимости. Противопоказания для назначения -миметиков: открытие шейки более чем на 2 см, внутриматочная инфекция, кровянистые выделения, врождённые пороки развития и гибель плода, сердечно-сосудистая патология, гипотония. Для ликвидации побочных действий назначаются токолитики 2 группы (антагонисты кальция).

• 
  Антагонисты кальция:
  

- нифедипин (коринфар, кордипин).

Доза: 0,04 мг (таб) 2-3р/день до 5 дней.

• 
  Ингибиторы простагландинсинтетазы:
  

Курс - 5 дней.

• 
  Игибиторы высвобождения окситоцина и связывания его с рецепторами:
  

• 
  Прочие токолитики:
  

- сернокислая магнезия (в/м или в/в 25%р-р от 10 до 30 мл).

1. 
   Преждевременное излитие околоплодных вод (т.е. до начала родовой деятельности; раннее излитие околоплодных вод - при наступлении родовой деятельности, но до открытия шейки матки). тактика врача-- пролонгирование или прерывание беременности -- зависит от наличия или отсутствия инфекции или риска инфицирования, от наличия или отсутствия врождённых пороков плода. Если отклонений нет и срок беременности менее 34 нед, то беременность можно пролонгировать.
   
2. 
   Аномалии родовой деятельности.
   
3. 
   Гипоксия плода (изменение ЧСС, зелёные околоплодные воды).
   
4. 
   Травмы матери и плода (чаще интранатальные).
   
5. 
   Кровотечения из матки, половых путей.
   

1. 
   Лечение гипоксии.
   
2. 
   Кардиомониторное исследование (для выявления аномалий родовой деятельности и патологии плода).
   
3. 
   Особенность обезболивания - промедол применять не рекомендуется, лучше - длительную перидуральную анестезию.
   
4. 
   Глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон (ГВГКФ).
   
5. 
   Профилактика в 1 периоде СДР глюкокортикоидами, а если они противопоказаны - эуфиллином.
   
6. 
   Во 2 периоде обязательно присутствие педиатра, необходимо бережное, щадящее ведение. Педиатр должен приготовить всё для реанимации н/р: тёплое бельё, пелёнки, подогретый кювез, в котором производится первичная обработка н/р.
   
7. 
   Уменьшение сопротивления мышц промежности головке ребёнка (для этого делается пудендальная анестезия, орошение промежности лидокаином).
   
8. 
   Если вес плода до 2 кг роды ведутся без защиты промежности. Если вес плода более 2 кг - перинео- или эпизиотомия.
   
9. 
   Акушерские щипцы при недоношенной беременности не применяются.
   

1. 
   Здоровый образ жизни, покой.
   
2. 
   Доклиническая диагностика (кольпоцитология, кариопикнотический индекс и др).
   
3. 
   Санатории для беременных.
   
4. 
   Госпитализация в критические сроки (индивидуальные, например, время предыдущего выкидыша).
   
5. 
   Своевременная госпитализация.
   
6. 
   Послеродовой отпуск.
   

1. 
   Прекращение увеличения веса беременной.
   
2. 
   Уменьшение окружности живота (за счёт маловодия).
   
3. 
   Высокое стояние дна матки.
   
4. 
   Ограничение подвижности плода.
   
5. 
   Признаки гипоксии плода (изменение ЧСС плода и зелёные околоплодные воды).
   
6. 
   Отсутствие зрелости шейки матки, плотные кости черепа, узость родничков (при влагалищном исследовании).
   
7. 
   При доплерометрии - снижение маточно-плацентарного кровотока.
   
8. 
   УЗИ: уменьшение толщины плаценты, кальциноз, маловодие, крупный плод, редко - гипотрофия, отсутствие нарастания бипариетального размера, утолщение костей черепа.
   
9. 
   Организм к родам не готов. Кроме шеечного теста отрицательными являются окситоциновый, кольпоцитологический тест, характерно пролонгирование 3 и 4 типа мазков.
   
10. 
    Гормональный тест :  содержания уровня эстрогенов в плазме (для данного срока).
    

• 
  При пролонгированной беременности - выжидательная.
  
• 
  При переношенной беременности:
  

1. 
   переношенная беременность - это относительное показание к кесареву сечению.
   
2. 
   после подготовки организма к родам (ГВГКФ, эндоцервикальная аппликация простагландинов (препедил-гель (PgЕ2 ) проводят родовозбуждение (простагландины с окситоцином). Неэффективность родовозбуждения является также относительным показанием к операции КС.
   

• 
  Здоровый образ жизни.
  

• 
  Патологический прелиминарный период.
  
• 
  Слабость родовой деятельности:
  

б)вторичную;

• 
  Чрезмерная родовая деятельность.
  
• 
  Дискоординированная родовая деятельность.
  

1. 
   Электроаналгезия.
   
2. 
   Иглорефлексотерапия.
   
3. 
   Комбинированное введение седативных, аналгетических, спазмолитических (промедол, пипольфен, димедрол, седуксен, но-шпа, папаверин, апрофен, баралгин) и эстрогенных препаратов (синестрол, фолликулин).
   
4. 
   При выраженном патологическом прелиминарном периоде начинать лечение надо с лечебного акушерского наркоза (натрия оксибутират 20%-10 мл в/в или ГАМК), проводимого анестезиологом.
   
5. 
   Затем можно применять -адреномиметики, которые снижают патологическую родовую деятельность.
   

1. 
   Это относительное показание к КС.
   
2. 
   Если роды решено проводить через естественные родовые пути, то проводят родоусиление.
   
3. 
   Перед родами назначается касторовое масло, которое стимулирует функцию кишечника (висцеро-висцеральный рефлекс), применяется прозерин, затем клизма и душ.
   
4. 
   При утомлении женщины и если она в родах более 9 часов (энергетические ресурсы матки уже исчерпаны) применяется лечебный акушерский наркоз.
   
5. 
   После пробуждения женщины от наркоза вновь оценивают родовую деятельность и если она остаётся, то проводят родоусиление (простагландин и окситоцин сочетано или последовательно). Окситоцин может применятся в таблетках - дезаминоокситоцин - до 4 таб трансбукально. П/показания к применению окситоцина: рубец на матке, неправильное положение плода, несоответствие между размерами плода и таза (клинически узкий таз), гипоксия плода, угрожающий разрыв матки.
   
6. 
   Неэффективность родоусиления - это относительное показание к кесареву сечению.
   
7. 
   Если есть п/показание к КС, можно провести повторное родоусиление, но не ранее, чем через 12 часов.
   
8. 
   Немедикаментозные методы : электроаналгезия, иглорефлексотерапия, лазерная акупунктура.
   
9. 
   Питуитрин, пахикарпин, хинина гидрохлорид ранее применялись для лечения слабости родовой деятельности. Гифотоцин применяется только при слабости потуг и первичной слабости родовой деятельности.
   

1. 
   В/в капельно окситоцин.
   
2. 
   П/к питуитрин или гифотоцин (1 мл) или прямо в шейку матки.
   
3. 
   Перинео- или эпизиотомия.
   
4. 
   Бинт Вербова.
   
5. 
   Выжимание плода по Кристеллеру п/показано за счёт высокой травматичности.
   
6. 
   Можно наложить акушерские щипцы.
   

• 
  Высокий травматизм (как со стороны плода, так и со стороны матери).
  
• 
  Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
  
• 
  Кровотечение в 3 и раннем послеродовом периоде.
  

• 
  Применение препаратов, снижающих родовую деятельность и проведение токолиза.
  
• 
  Женщину повернуть на бок противоположный позиции плода.
  
• 
  Если роды прошли вне лечебного учреждения, женщина должна быть госпитализирована во 2 акушерское отделение, где производят осмотр родовых путей на целостность, вводят столбнячный анатоксин (0,5 п/к) и родильнице и н/р.
  

1. 
   Наружная гистерография.
   
2. 
   Кардиотокография (не совсем точно): характерны различные по силе, продолжительности, интенсивности и частоте схватки.
   
3. 
   Гипертонус нижнего сегмента (трудно определить предлежащую часть), его болезненность.
   
4. 
   Дискоординированная родовая деятельность бывает при отсутствии готовности организма к родам.
   

1. 
   Это относительное показание к кесареву сечению.
   
2. 
   Родоусиление п/показано.
   
3. 
   Отмена всех сокращающих матку средств.
   
4. 
   Немедикаментозные методы: психотерапия, электроаналгезия, акушерский наркоз - при утомлении).
   
5. 
   -миметики - для снятия дискоординации (противопоказания для назначения -миметиков: открытие шейки более чем на 2 см, внутриматочная инфекция, кровянистые выделения, врождённые пороки развития и гибель плода, сердечно-сосудистая патология, гипотония).
   
6. 
   Спазмолитики.
   
7. 
   Препараты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение (трентал, курантил, эстрогены).
   
8. 
   Сигетин - препарат эстрогеноподобного действия, избирательно расширяет сосуды маточно-плацентарного круга.
   
9. 
   Предшественники простагландинов : линетол (30 мл внутрь), арахиден (20 капель 2-3 раза в день).
   

• 
  Затяжные роды (более 18 часов).
  
• 
  Инфицирование в родах.
  
• 
  Гнойно-септические послеродовые заболевания.
  
• 
  Метроэндометрит.
  
• 
  Ранее излитие околоплодных вод..
  
• 
  Гипоксия и внутриутробное инфицирование плода.
  
• 
  Аспирация околоплодных водаспирационная гнойная пневмония.
  
• 
  Травматизм матери и плода.
  
• 
  Высокий % оперативных вмешательств (щипцы, КС).
  
• 
  Мочеполовые и кишечно-половые свищи (мягкие ткани сдавливаются костями черепа плода и костями таза женщины).
  
• 
  Кровотечение (т.е. такие женщины угрожаемые по кровотечению).
  

Задолго до родов:

а) в семье;

б) в женской консультации - выделение групп риска по аномалиям родовой деятельности:

• 
  частые острые инфекционные заболевания в детстве и юношестве;
  
• 
  хронические инфекционно-аллергические заболевания (тонзиллит, пиелонефрит и др);
  
• 
  раннее и позднее наступление менархе;
  
• 
  нарушение менструальной функции;
  
• 
  общий и генитальный инфантилизм;
  
• 
  бесплодие в анамнезе;
  
• 
  аборты в анамнезе;
  
• 
  воспалительные заболевания женских половых органов (хронический эндометрит и др);
  
• 
  эндокринопатия, ожирение;
  
• 
  осложнённое течение предыдущих родов;
  
• 
  осложнённое течение настоящей беременности (угрожающий выкидыш, угрожающие преждевременные роды, гестоз, экстрагенитальные заболевания);
  
• 
  донное расположение плаценты;
  
• 
  юные и возрастные первородящие;
  
• 
  отсутствие готовности организма к родам;
  
• 
  аномалии развития и опухоли матки;
  
• 
  наличие механических препятствий для продвижения плода (узкий таз, опухоль, экзостозы и др);
  
• 
  многоводие, маловодие, многоплодие.
  
• 
  чрезмерное нервно-психическое напряжение и отрицательные эмоции.
  

 в детском и школьном возрасте - рациональное питание, физкультура и другие составляющие здорового образа жизни.

• 
  рациональное питание беременных (необходимо включать растительное масло (содержатся предшественники простагландинов), рыбу).
  
• 
  Соблюдение беременными режима сна и бодрствования (должны спать не менее 8 часов в сутки), прогулки на свежем воздухе.
  
• 
  “Гендевит” (поливитамины для беременных) - “с первого дня беременности”.
  
• 
  С 36 нед беременности назначают галаскорбин, который повышает чувствительность матки к эндогенному окситоцину.
  
• 
  Одновременно с этим применяются линетол и арахиден, электроаналгезия и рефлексотерапия.
  
• 
  В 38 нед дородовая госпитализация в отделение патологии беременных для оценки готовности организма к родам, решения вопроса о сроках и методе родоразрешения. Неготовность организма к родам - относительное показание к кесареву сечению.
  
• 
  Если решено роды вести через естественные родовые пути, то проводится подготовка женщины к родам:
  

б) простагландины в виде вагинального или интрацервикального введения в целлюлозном геле (препедил-гель);

в) ГВГКФ.

Профилактика аномалий родовой деятельности в родах:

1. 
   Физический и психический покой.
   
2. 
   ГВГКФ: 40% р-р глюкозы - в/в 2 мл, Pg - 5 мг (минимум): синестрол 2%-2 мл, аскорбиновая кислота - 5%, 10%-ный р-р СаСl - 10 мл в/в.
   
3. 
   АТФ, ККБ.
   

1 степень асфиксии (6-7 баллов):

• 
  отсасывание слизи из дыхательных путей;
  
• 
  вспомогательная вентиляция лёгких;
  
• 
  10% р-р глюкозы 5 мл /кг массы тела.
  
• 
  ККБ (8 мг/кг массы тела).
  

• 
  отсос слизи;
  
• 
  вспомогательное дыхание;
  
• 
  глюкоза 10%-5 мл/кг массы тела;
  

• 
  отсос слизи;
  
• 
  ИВЛ в течение 2 мин;
  
• 
  Глюкоза 10%-4 мл/кг массы тела в пуповину;
  
• 
  ККБ;
  
• 
  преднизолон 1 мг/кг массы тела;
  
• 
  массаж;
  
• 
  Глюкоза +Са;
  
• 
  при остановке сердца - в вену пуповины или под язык 0,1%-0,1 мл адреналина.
  

• 
  глюкоза + вит С + ККБ;
  
• 
  глюкоза + рибоксин;
  
• 
  можно одномоментно: эссенциале, курантил, ККБ, персантин, барокамера.
  

• 
  По форме:
  

• 
  поперечно-суженный таз (1 место за счёт акселерации, эмансипации, появления рентгенопельвиометрии);
  
• 
  плоские тазы:
  

- простой плоский таз;

• 
  общеравномерносуженный таз.
  

• 
  1 степень сужения- 11-9см;
  
• 
  2 степень - 9- 7см;
  
• 
  3 степень - 7- 5 см;
  
• 
  4 степень - менее 5 см.
  

1. 
   По наружной конъюгате (НК): НК - 9 см . В норме НК=20см.
   
2. 
   По диагональной конъюгате: 13 см - 2 см = 11 см.
   
3. 
   По вертикальному размеру ромба Михаэлиса (размер Лицмана), который равен истиной конъюгате.
   
4. 
   Ренттгенопельвиометрия (проводится до предполагаемой беременности).
   
5. 
   УЗИ-исследование.
   
6. 
   ЯМР.
   

1. 
   Прямой размер плоскости входа в малый таз (conjugata verae) = 11см.
   
2. 
   Поперечный размер плоскости входа в малый таз (самый большой размер малого таз) = 13см.
   
3. 
   Поперечный размер плоскости узкой части малого таза (самый малый размер) = 10 см.
   
4. 
   Плоскость широкой части полости малого таза - круглая, Д=12см.
   
5. 
   Все остальные размеры малого таза = 11см.
   

• 
  1 степень сужения - 11,5-12,5 см.
  
• 
  2 степень сужения - 11,5-10,5 см.
  
• 
  3 степень сужения - менее 10,5 см.
  

1. 
   Малая развёрнутость крыльев подвздошных костей.
   
2. 
   Острый лонный угол.
   
3. 
   Сближение седалищных остей.
   
4. 
   Лёгкая достижимость терминальной линии.
   
5. 
   Размер Тридандания (поперечный размер ромба Михаэлиса) уменьшен (в норме 10см).
   
6. 
   Поперечный размер выхода (между седалищными буграми) менее 11 см (в норме 11 см).
   
7. 
   Мужской тип телосложения.
   

1. 
   Высокое прямое стояние головки (при переднем виде - стреловидный шов в прямом размере).
   
2. 
   Косой передний асинклитизм (передняя теменная кость в косом размере и в состоянии лёгкого сгибания).
   

1. 
   Уплощение крестца вплоть до отсутствия кривизны.
   
2. 
   Удлинение крестца.
   
3. 
   Отсутствие разницы между прямыми размерами всех плоскостей.
   
4. 
   Уменьшение лобково-крестцового размера (расстояние от середины симфиза до сочленения между 2и3 крестцовыми позвонками; в норме = 22см).
   

• 
  Вставление и продвижение головки стреловидным швом в поперечном размере.
  
• 
  Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе из широкой части в узкую.
  

1. 
   Анамнез.
   
2. 
   Акушерский анамнез.
   
3. 
   УЗИ (но не более 5 раз т.к. кости черепа плода становятся более плотными, уменьшаются роднички и конфигурация головки может отсутствовать).
   
4. 
   Дородовая госпитализация для профилактики преждевременного излития околоплодных вод, профилактики аномалий, определения готовности организма к родам.
   
5. 
   Профилактика крупного плода (сейчас 10% беременных имеют крупный плод).
   
6. 
   Провести анатомическую оценку таза.
   

1. 
   При узком тазе встречаются все осложнения родов, щипцы не накладываются.
   
2. 
   Тактика зависит от степени сужения: 1 и 2 ст - относительное показание к КС; 3 ст - при живом плоде - КС, при мёртвом плоде - возможна плодоразрушающая операция. 4 ст сужения - абсолютное показание к КС.
   

1. 
   Длительное стояние головки в одной плоскости (отсутствие продвижения головки в течение 1 часа), что ведёт к сдавлению мягких тканей между костями черепа плода и костями таза и образованию кишечно-половых свищей.
   
2. 
   Неправильное вставление головки.
   
3. 
   Высокий травматизм со стороны матери: разрыв промежности, перинео- и эпизиотомия, разрывы матки, лонного и крестцово-подвздошного сочленения.
   
4. 
   Высокий травматизм со стороны плода: внутричерепные кровоизлияния (в результате повышения внутричерепного давления), кефалогематомы (поднадкостничные кровоизлияния),  мертворождения.
   
5. 
   Преждевременные потуги (головка ещё находится в плоскости входа в малый таз.
   
6. 
   Клинически узкий таз.
   

1. 
   Учитывать особенности биомеханизма родов. Для более благоприятного вставления головки рекомендуется в первом периоде лежать на боку, соответственно позиции плода, пока не вставится головка и не ходить.
   
2. 
   Перинео- и эпизиотомия.
   
3. 
   Функциональная оценка таза в родах.
   

1. 
   Неправильное вставление головки.
   
2. 
   Положительный признак Вастена.
   
3. 
   Положительный признак Цангемайстера (пуговку тазомера перемещают с верхнего края лонного сочленения на головку плода (предлежащую часть) и если размер увеличивается, то признак Цангемайстера положительный, если уменьшается - отрицательный.
   
4. 
   Симптомы угрожающего разрыва матки.
   
5. 
   Длительное стояние головки в одной плоскости или отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки, которая отекает.
   
6. 
   Симптомы пережатия мочевыводящих путей (невозможна катетеризация, мочевой пузырь переполнен, в результате травмы уретры может быть гематурия, повышение температуры тела).
   

• 
  Острые и подострые заболевания женских половых и соседних органов.
  
• 
  Гонорея.
  
• 
  Лихорадочное состояние.
  
• 
  Подозрение на внематочную беременность.
  

• 
  Инвалидность 1 и 2 гр у мужа.
  
• 
  Смерть мужа во время беременности.
  
• 
  Пребывание 1-го из супругов в местах лишения свободы.
  
• 
  Хотя бы один из родителей официально имеет статус безработного.
  
• 
  Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав.
  
• 
  Женщины не состоящие в браке или при расторжении брака во время беременности.
  
• 
  Беременность в результате изнасилования.
  
• 
  Отсутствие жилья, проживание в общежитии или на частной квартире.
  
• 
  Женщина-беженец (переселенец).
  
• 
  Многодетность.
  
• 
  Наличие в семье ребёнка-инвалида.
  
• 
  Доход на 1 члена семьи менее 1-го прожиточного минимума в данном регионе.
  

1. 
   Вакуумаспирация (мини-аборт)- проводится в амбулаторных условиях при задержке до 20 дней. Проводится под цервикальной анестезией или парацервикальной анестезией. Суть операции: берут эластичный катетер, который подключается к электроотсосу, последний вводят в полость матки и аспирируют плодное яйцо.
   
2. 
   Выскабливание полости матки или вакуумэкскохлеация проводятся после 20 дней до 12 нед. Проводится в стационарах дневного пребывания, стационарах 1-го дня, в многопрофильных больницах. Вакуумэкскохлеация - сначала кюреткой механически убирают содержимое, а затем это всё отсасывается через металлическую трубку.
   
3. 
   Прерывание беременности в поздние сроки (после 12 нед) - проводится в условиях многопрофильного стационара или в специальных отделениях род. домов:
   

• 
  амниоцентез - пункция амниона с целью извлечения амниотической жидкости и введение фарм. препаратов с целью плодоразрушения. Фарм. препараты : 20% р-р NaCl или энзапрост. Расчёт ввода в-в: эвакуировать - 5 мл на 1 нед беременности, вводить - 6 мл на 1 нед беременности. Методики: а) трансцервикальная (прокол оболочек пузыря через цервикальный канал); б) трансабдоминальный (пункция амниона через переднюю брюшную стенку под местным обезболиванием), положительными сторонами которого является отсутствие условий для инфицирования матки. Перед амниоцентезом назначают ГВГКФ;
  
• 
  амниотомия с наложением кожно-головных щипцов (при нежизнеспособности или гибели плода). Назначают ГВГКФ (минимальная доза простагландинов = 5 мг.
  
• 
  малое КС (т.к. в малом сроке). Используется наркоз, если необходимо сделать женщине последующую стерилизацию. Операция аналогична КС.
  

• 
  Активный туберкулёз.
  
• 
  Вирусный гепатит.
  
• 
  Сифилис.
  
• 
  Краснуха.
  
• 
  Онкопатология.
  
• 
  Эндокринная патология (тяжёлый и средней тяжести тиреотоксикоз, тяжелый сахарный диабет, сахарный диабет у обоих супругов).
  
• 
  Болезни крови (апластическая анемия, пурпура и др).
  
• 
  Психические расстройства (психозы, хрон. алкоголизм, наркомания, токсикомания, состояние лекарственной зависимости, олигофрения).
  
• 
  Болезни нервной системы и органов чувств (воспаление ЦНС, эпилепсия, отслойка и дефект сетчатки, глаукома).
  
• 
  Болезни системы кровообращения (активный ревматизм, пороки сердца с недостаточностью кровообращения, ГБ 2 и 3 ст, ИБС, миокардиты).
  
• 
  Болезни органов дыхания (стеноз гортани и тяжёлая БА).
  
• 
  Болезни органов пищеварения : ЯБ желудка и ДПК, заболевания поджелудочной железы в стадии обострения.
  
• 
  Болезни мочевыделительной системы (острый и хронический Гн).
  
• 
  Осложнения беременности:
  

1. 
   пузырный занос;
   
2. 
   тяжёлый гестоз, неподдающийся терапии;
   
3. 
   тяжёлый ранний гестоз (неукротимая рвота);
   
4. 
   рубец на матке давностью не более 1 года;
   
5. 
   хорионэпителиома.
   

1. 
   В ранние сроки: пролонгирование беременности, септические осложнения (сальпингоофорит, метроэндометрит), перфорация.
   
2. 
   После 12 нед: перфорация матки, септические осложнения, гематометра, пиометра.
   
3. 
   Осложнения амниоцентеза: септические состояния, анафилактические реакции на введение препаратов.
   

Rh - антиген, представляющий белок (протеин), содержащийся в эритроцитах человека. Разновидностей Rh много, наиболее известны : С,Д,Е и др, выявлены сочетания этих разновидностей с другими - получается новый а/г. Самым опасным в плане Rh-конфликта является разновидность Д  гемолитическая болезнь плода и н/р. Разновидность Д - у 85% всех людей. На 1 тыс. родов встречается 170 Rh”-“ женщин и у 100 из них будет Rh”+” плод. 15% всех браков имеют Rh-конфликт (РК).

1. 
   Анемическая форма (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).
   
2. 
   Желтушная (гемолитическая анемия с желтухой, но без водянки).
   
3. 
   Отёчная (гемолитическая анемия с желтухой и водянкой).
   

1. 
   Анемическая форма: бледность кожных покровов, низкий уровень Нв и эр у н/р (в норме у н/р> 150 г/л (240-250 г/л, к 1 мес уровень Нв  до 145 г/л; эр - 5,6х10 /л, к 1 мес - до 4,7х10 /л). При анемической форме может быть некоторое увеличение печени и селезёнки.
   
2. 
   Желтушная форма: анемия сопровождается появлением желтухи на 1-2 сут; гепатоспленомегалия; петехии на коже; нерезко выраженная пастозность; повышение температуры тела (вследствие интоксикации); вялость; тёмный цвет мочи; повышение уровня Бн. Эта форма диагностируется чаще всего. Характерны желтушные околоплодные воды, сыровидная смазка. В тяжёлых случаях - поражение ЦНС.
   
3. 
   Отёчная форма : анемия + отёки +небольшая желтушность, бледность, петехии; большие размеры печени, селезёнки, асцит, анасарка (поза Будды). Такие дети нежизнеспособны.
   

1. 
   В/м или в/в введение крови или её препаратов (несовместимой).
   
2. 
   Беременность, закончившаяся абортом не ранее 7-8 нед беременности. Дифференциация Rh плода происходит к 7-8 нед беременности.
   
3. 
   Роды - большое количество а/г поступает в кровь матери (с каждыми родами сенсибилизация увеличивается на 10 %. При первой беременности может не быть РК, так как количество а/г небольшое и иммунный ответ незначительный, но при повторной беременности даже незначительное поступление а/г вызывает ГБ плода.
   

1. 
   Определение Rh отца, если Rh-отрицательный, то ведём как обычную беременную, если Rh-положительный :
   

 собрать акушерский и гемотрансфузионный анамнез;

 кровь на титр а/т (не реже 1 раза в месяц, если титр а/тотрицательный, то надо в 28 нед беременности ввести антиRh-Д--глобулин (1 доза) и после родов (если у н/рRh”+”) вновь повторяют введение; если есть титр а/т, то вести беременную как с иммунизацией;

 профилактическая неспецифическая десенсибилизирующая терапия должна проводится всем беременным, даже если нет титра а/т (для снятия повышенной чувствительности к изо-а/г);

 тщательный контроль за состоянием плода и антенатальная диагностика ГБ плода.

Антенатальная (пренатальная) диагностика ГБ плода:

 ЭКГ.

 Доплерометрия.

 При отёчной форме увеличение матки не соответствует

сроку беременности (больше срока).

 УЗИ (при отёчной и желтушной формах - гепатоспленомегалия у плода; при отёчной форме плацента отёчная, полнокровная, более 50 мм, с участками кровоизлияний и некрозов; двойной контур головки (нимб)).

 Амниоскопия - осмотр плодных оболочек и просвечивающих околоплодных вод, которые при ГБ жёлтые.

 Амниоцентез : пунктируют околоплодные воды через стенку плодного пузыря и получают 5-10 мл вод, определяют их цвет, оптическую плотность, билирубин (оценивают степень тяжести ГБ, оптимальный срок родов), который в норме 0,1 и менее, 0,1-0,2 - лёгкая форма, 0,2-0,35 - средняя форма, более 0,35 - тяжёлая форма, 0,7 - гибель плода. Первый амниоцентез делают в 24-31 нед. В околоплодных водах сначала определяют группу крови плода, если она совпадает с материнской - прогноз хороший, определяют пол плода (если мальчик - хуже), количество белка.

Показания к амниоцентезу:

• 
  Женщины с высоким титром а/т или их внезапным подъёмом.
  
• 
  Отягощённый акушерский анамнез.
  

• 
  Невынашивание беременности.
  
• 
  Недонашивание беременности.
  
• 
  Анемия.
  
• 
  Гипотония.
  
• 
  Гипоксия плода.
  
• 
  Гестоз.
  
• 
  Нарушение функционального состояния женщины.
  

• 
  Гипербарическая оксигенация.
  
• 
  УФО (субэритемные дозы).
  
• 
  Винный спирт 70% (по 30 капель 3 раза в день через 2 нед по 2 нед до родов, можно рекомендовать спиртовые настойки различных трав (пустырника, элеутерококка).
  
• 
  После 16-20 недельного срока - преднизолон по 5 мг в течение всей беременности или инъекции гидрокортизона по схеме (малые дозы ГК обладают выраженным иммунодепрессивным эффектом).
  
• 
  в/в реополиглюкин, полиглюкин, гемодез, желатиноль.
  
• 
  аллотрансплантация кожного лоскута отца применяется если:
  

б)”скачущий” титр во 2, 3 триместре беременности;

в) акушерский анамнез отягощен в плане сенсибилизации;

г) межгестационный период менее 2 лет;

• 
  Плазмоферрез.
  
• 
  Иммуносорбция плазмы в сочетании с лейкофорезом.
  
• 
  Внутриматочное переливание крови (за рубежом), т.е. заменное переливание крови плоду (высок риск смертности).
  

• 
  Досрочное: оптимальный срок - 36-38 нед. Выбор срока определяется по состоянию плода. Родоразрешение до 36 нед - по строгим показаниям.
  
• 
  Метод родоразрешения - через естественные родовые пути, так как любые оперативные вмешательства (в том числе КС, выжимание последа и др ) увеличивают частоту сенсибилизации женщин. Кроме того, ребёнок может быть нежизнеспособен и КС не имеет смысла.
  

• 
  Они должны быть программированными и индуцированными.
  
• 
  Для подготовки назначается ГВГКФ, проводится амниотомия и индукция простагландинами.
  
• 
  В родах - профилактика и лечение гипоксии плода.
  
• 
  Готовность к реанимации новорождённого.
  
• 
  Готовность к заменному переливанию крови.
  
• 
  Раннее пережатие пуповины.
  
• 
  Всякие оперативные вмешательства противопоказаны, так как они способствуют сенсибилизации.
  
• 
  Забирают кровь из пуповины (кровь плода) на группу крови, Rh, ОАК, кровь на билирубин, коагулограмму.
  

• 
  Витаминотерапия.
  
• 
  Фототерапия.
  
• 
  Борьба с анемией.
  
• 
  Борьба с гиповолемией (белковые препараты).
  
• 
  Заменное переливание крови с целью выведения Rh-а/т и токсичного билирубина. Кровь переливают одногрупную, Rh”-“ и совместимую до 150 мл на 1 кг веса. Техника: проводят неонатологи в течении 6-8 часов (медленно). В пупочную артерию вводят пластиковый катетер, затем струйно делают эксфузию (выведение) крови, а количество введённой крови должно быть на 50 мл больше, чем выведенной. Обязательно кровь должна быть тёплой, ребёнка согревают.
  

• 
  Высокий уровень билирубина в крови (в крови пуповины он выше 51 мкмоль/л). Затем уровень билирубина в норме возрастает: в первые часы в крови н/р - более 68 мкмоль/л - показатель для переливания. Сравнивается и почасовой прирост билирубина, который должен быть не выше 5,1 мкмоль/л.
  
• 
  Низкий уровень гемоглобина (менее 90 г/л).
  
• 
  Снижение гематокрита.
  
• 
  Повышение количества ретикулоцитов (в норме до 42 промили).
  
• 
  Положительная проба Кумбса.
  
• 
  Оценка катамнеза.
  

• 
  При отсутствии а/т - введение анти Rh-Д--глобулина после родов, абортов, выкидышей, внематочной беременности в первые 72 часа.
  
• 
  Профилактика первого аборта.
  
• 
  Переливание крови с учётом Rh.
  
• 
  Бережное родоразрешение.
  

1. 
   Сочетанный длительнотекущий и неблагоприятно влияющий на плод гестоз (гипоксия и гипотрофия плода, его гибель, асфиксия н/р).
   
2. 
   Невынашивание беременности (преждевременные роды).
   
3. 
   Тромбогеморрагические осложнения: хрон. ДВС-синдром в результате прогрессирования гестоза; хрон. ДВС-синдром переходит в острый и может развиться преждевременная отслойка плаценты.
   
4. 
   Хронический ДВС-синдром ведёт к плацентарной недостаточности (вследствие нарушения микроциркуляции) и ,как следствие, внутриутробная гипоксия.
   

1. 
   Аномалии родовой деятельности (различные, как слабость, так и чрезмерно сильная родовая деятельность.
   
2. 
   Гипоксия плода в родах.
   
3. 
   Прогрессирование тяжести гестоза в родах.
   
4. 
   В родах после рождения ребёнка из матки в кровоток женщины выбрасывается 800 мл - 1 литр крови, что ведёт к повышению давления в сосудах малого круга кровообращения и у женщин с митральным стенозом (19%) сразу после родов будет отёк лёгких (это основная причина материнской смертности при пороках).
   

1. 
   Во время беременности надо как минимум 3 раза госпитализировать:
   

б) 2-ая госпитализация - в 22-24 нед, так как во второй половине беременности нагрузка на все органы, в том числе и на сердце, значительно возрастает. Это может привести к прогрессированию тяжести заболевания ( ДН, сердечная недостаточность). Госпитализируют также в профильный стационар для обследования, возможного изменения ведения беременности и лечения этих состояний. Обязательна консультация акушера-гинеколога, так как может быть гестоз.

в) 3-яя госпитализация - в 34-36 нед (лучше в специализированный акушерский стационар) необходима для решения вопроса о сроке и методе родоразрешения.

2. 
   Тактика врача при пороках сердца в плане вынашивания беременности зависит от степени нарушения кровообращения и активности ревматического процесса. При других видах приобретённых пороках не зависит от вида порока.
   

1. 
   НКо - нет НК.
   
2. 
   НК1 - одышка, сердцебиение после значительной физической нагрузки.
   
3. 
   НК2а - одышка, сердцебиение постоянные или после лёгкой физической нагрузки.
   
4. 
   НК2б - застойные явления по МКК и БКК.
   
5. 
   НК3 - необратимые нарушения функции всех органов или дистрофические изменения органов.
   

1. 
   Декомпенсированный порок сердца (беременность можно вынашивать только без признаков НК и активности ревматического процесса или при начальных признаках НК (НКо-1).
   
2. 
   Первые 2 года после атаки ревматизма.
   
3. 
   Активность ревматического процесса 2 и более степени.
   
4. 
   Многоклапанные комбинированные пороки.
   
5. 
   Врождённые пороки (кроме декстракардии, если нет НК ).
   
6. 
   Оперированное сердце (митральная комиссуротомия при митральном стенозе; с имплантацией искусственных клапанов; с имплантацией электростимуляторов). Все случаи оперированного сердца - абсолютное противопоказание к вынашиванию беременности. Однако, если митральная коммисуротомия сделана за 1,5-2 года до беременности с хорошим результатом (нет НК) она не является противопоказанием к вынашиванию беременности. В связи с достижениями современной медицины тактика может быть гибкой.
   

1. 
   До 12 нед - мед. аборт;
   
2. 
   С 12 до 28 нед - трансцервикальный амниоцентез, но при сердечно-сосудистой патологии он не рекомендуется, лучше сделать малое кесарево сечение или прерывание беременности при помощи PgЕ (простенон), PgF противопоказаны.
   
3. 
   В 3 триместре - КС.
   

Митральный стеноз - самый неблагоприятный порок из-за “гемодинамического удара”, особенно при кесаревом сечении. Пролапс митрального клапана не является противопоказанием к вынашиванию. Показания к митральной коммисуротомии при митральном стенозе во время беременности: НК 1-2а,б степени. при НК0 - операция не показана, а при НК3 - не эффективна. Лучше выполнить такую операцию в сроке беременности 11-16 нед чтобы сердечно-сосудистая система женщины успела адаптироваться к сроку родов. Если операция не может быть выполнена беременность необходимо прервать. Экстренная коммисуротомия выполняется при отёке лёгких и неэффективности его консервативного лечения.

1. 
   Выбор метода для родоразрешения зависит от срока беременности в который была выполнена кардиохирургическая операция. Если в 1-м триместре сделали операцию и НК0 - роды через естественные родовые пути.
   
2. 
   Во 2-м триместре - роды через естественные родовые пути с наложением акушерских щипцов или кесарево сечение.
   
3. 
   В 3-м триместре беременности (34-35 нед) одноэтапно 2 бригады делают кесарево сечение и кардиохирургическую операцию.
   

Пока стеноз компенсированный беременность не противопоказана, но даже начальные признаки НК - показания к прерыванию беременности, так как при аортальных стенозах время с момента НК до exitus letalis 2-2,5 года. Во время беременности аортальную коммисуротомию проводят очень редко, так как этот порок часто сочетается с митральным стенозом.

1. 
   Метод выбора - ведение родов через естественные родовые пути (щадящее родоразрешение).
   
2. 
   За родами должен наблюдать терапевт или кардиолог, анестезиолог, реаниматолог, неонатолог и кардиохирург.
   
3. 
   Наблюдать в динамике за ЭКГ, пульсом, давлением, ЧДД, температурой и тд) и у матери, и у плода.
   
4. 
   В родах у женщин с пороками сердца необходимо полусидячее положение.
   
5. 
   В родах необходима кардиометаболическая терапия : сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), АТФ, ККБ, рибоксин, назначение спазмолитиков (эуфиллин, папаверин, но-шпа), обязательно обезболивание родов.
   
6. 
   При выраженном гипоксическом синдроме, врождённых пороках синего типа необходимы роды в барокамере.
   
7. 
   При НК1 и ухудшении состояния женщины и плода, при продолжительности 2 периода более 30-40 мин возможно наложение акушерских щипцов (во 2 периоде).
   
8. 
   Кесарево сечение выполняется когда беременность противопоказана, во время этой операции может быть выполнена хирургическая стерилизация, но только с согласия женщины.
   

В послеродовом периоде выделяют 2 критических момента:

• 
  До 3-5 дня. Женщина должна соблюдать постельный режим.
  
• 
  К концу первой недели повышается возможность обострения ревматического процесса (ревмокардит, септический эндокардит).
  

1. 
   Наблюдение у кардиолога.
   
2. 
   Соблюдение режима, проведение поддерживающей терапии.
   
3. 
   Консультация кардиохирурга для решения вопроса о хирургической коррекции.
   
4. 
   Противопоказаны гормональные контрацептивы.
   
5. 
   Наблюдение ребёнка у неонатолога.
   

При наличии противопоказаний проводят прерывание беременности и стерилизацию с согласия женщины.

1. 
   Прогрессирующий гестоз.
   
2. 
   Тромбогеморрагические осложнения.
   
3. 
   Невынашивание и недонашивание беременности
   

• 
  Роды при отсутствии противопоказаний вести через естественные родовые пути, но так как в родах возможно повышение АД, то применяется управляемая гипотония, а при её неэффективности - акушерские щипцы.