Акушерство и гинекология (лекции)

Активность вегетативной нервной системы регулируется ЦНС и при наличии у женщины формирующейся доминанты беременности и родов к концу беременности будет преобладать активность симпатической нервной системы.

1. 
   Вегетативный тест - у женщины должна преобладать активность симпатической нервной системы.
   
2. 
   Шеечный тест : определяется при влагалищном исследовании. Шейка незрелая : длина до 3 см, отклонена кзади, плотная, наружный зев закрыт. Кроме того, у женщин с незрелой шейкой матки ригидная промежность. Зрелая шейка: укороченная, мягкая, находится в центре таза, наружный зев пропускает палец или кончик пальца, а через своды можно прощупать предлежащую часть (головку).
   
3. 
   Окситоциновый тест: определяют чувствительность матки к экзогенному окситоцину; вводят внутривенно толчкообразно, в 1 мин 1 мл раствора содержащего 0,01 ЕД окситоцина. Для получения этой концентрации нужно 1 мл из ампулы (содержит 5 ЕД) растворяют в 400 мл глюкозы. Увеличивать концентрацию нельзя, так как может быть выкидыш. Делаем кардиотахограмму : если матка сократилась на 1-3 мин (“+”тест) - матка чувствительна и организм готов к родам.
   
4. 
   Кольпоцитологический тест : для определения готовности организма к родам изучают клетки влагалища.
   

3

2

1. 
   Парабазальные клетки
   
2. 
   Ладьевидные клетки
   
3. 
   Поверхностные клетки.
   

Эстрогены - это гормоны роста, в том числе и эпителия влагалища и чем больше эстрогенов, тем больше эпителий. В начале беременности эстрогенов мало, а к концу беременности их количество увеличивается.

1. 
   Индекс созревания (ИС). Например, ИС - 0/10/90 т.е. 0 - это количество парабазальных клеток, 10 - промежуточных клеток, 90 - поверхностных клеток. Значит в данном случае преобладают эстрогены.
   
2. 
   Кариопикнотический индекс (КПИ) - это отношение клеток с пикнозом (ядро должно быть меньше 80 мкрон) ко всем поверхностным клеткам. Чем больше КПИ, тем больше эстрогенов. В середине беременности этот индекс уменьшается до срока доношенной беременности (в течении всей беременности = 5%), а затем перед родами он увеличивается.
   

1. 
   Ранние гестозы (до 20 нед)
   

• 
  рвота беременных (легкой, средней, тяжёлой степени)
  
• 
  птиализм (слюнотечение)
  

2. 
   Поздние гестозы (после 20 нед)
   

• 
  лёгкой степени
  
• 
  средней степени
  
• 
  тяжёлой степени
  
• 
  преэклампсия
  
• 
  эклампсия (если не купировать, то наступает смерть)
  

3. 
   Редкие формы (могут развиваться в любом сроке)
   

• 
  дерматозы беременных
  
• 
  остеомаляция костей
  
• 
  бронхиальная астма беременных
  
• 
  острая жёлтая атрофия печени беременных
  
• 
  желтуха беременных.
  

1. 
   Кортиковисцеральная теория.
   
2. 
   Нейрогуморальная теория.
   
3. 
   Иммунная теория.
   
4. 
   Гестоз - это болезнь дезадаптации организма к плодному яйцу и плаценте.
   

Лёгкая степень: рвота до 5 раз в день.

Средняя степень: рвота до 10 раз в день.

Тяжёлая степень: рвота более 10 раз в день (чрезмерная, неукротимая).

1. 
   Стойкая тахикардия  развитие сердечно-сосудистой недостаточности.
   
2. 
   Гипертермия.
   
3. 
   Иктеричность (печёночная недостаточность).
   
4. 
   Протеинурия (почечная недостаточность).
   
5. 
   Бредовое или коматозное состояние.
   
6. 
   Недержание мочи.
   

1. 
   Лечение экстрагенитальных заболеваний.
   
2. 
   Освобождение от работы, смена образа режима труда и отдыха (санаторий для беременных). Если гестоз средней степени тяжести или тяжёлый то необходима госпитализация в гинекологическое отделение или отделение патологии беременных и женщина должна находится в палате одна (не должно быть рядом женщины с рвотой). Необходим физический и психический покой.
   
3. 
   Важен режим питания (особенно при лёгкой и средней тяжести) : утром - гренки, сухарики; пища должна быть охлаждённой, в небольших порциях.
   
4. 
   Физиолечение : может применятся электросон, но лучше психотерапия.
   
5. 
   Медикаментозная терапия: во время беременности вообще, а в первом триместре особенно должен выполнятся признак терапевтического нигилизма ; т.е. каждый медикаментозный препарат - строго по показаниям, с учётом тератогенного действия ; при рвоте беременных медикаменты надо назначать парентерально).
   

• 
  седативные, антигистаминные (димедрол, седуксен)
  
• 
  сердечные ( валериана, строфантин, коргликон)
  
• 
  спленин (иммуномодулирующее средство, изготовлен из селезёнки крупного рогатого скота) п/к в течении 10 дней.
  
• 
  церукал (церулан, реглан) - широко используется для лечения рвоты беременных, но противопоказан в первом триместре беременности, но в тяжёлых случаях , иногда с противорвотной целью назначаем.
  
• 
  нейролептики (дроперидол 0,5-1мл 0,5%-го раствора ; оказывает экстрапирамидное побочное действие: психомоторное возбуждение, тремор рук).
  
• 
  витамины группы В (В1,В6,В12).
  
• 
  питательные клизмы (когда после очистительной клизмы вводят в прямую кишку подогретый до 37-39С бульон, молоко, яичный желток.
  
• 
  в тяжёлых случаях используется медикаментозный сон (для этого применяется оксибутират натрия) на 3-4 часа. После просыпания даётся холодный бульон, если рвоты нет, то опять сон.
  
• 
  в тяжёлых случаях основным методом лечения является инфузионная терапия; производится катетеризация локтевой вены; объём вводимой жидкости минимум 3 литра в день:
  

инсулина.

б) Кокарбоксилаза.

в) Витамин С.

г) Эссенциале.

д) Солевые растворы ( дисоль, ацесоль, квинтосоль, физ.

раствор).

е) Гемодез (как дезинтоксикационное средство).

ж) Белковые препараты (альбумин, плазма, гидролизат

козеина, аминопептид).

з) Аминокислоты (нефрамин, аминостерил, альвезин) - в/в

капельно.

к) 5%-ный раствор соды-100мл (так как есть метаб. ацидоз).

6. 
   Можно применять кислород, барокамеру.
   
7. 
   Глюкокортикостероиды.
   

1. 
   Дерматозы:
   

• 
  эритемы;
  
• 
  экземы;
  
• 
  крапивница;
  
• 
  лишай;
  
• 
  зуд вульвы и влагалища (чаще);
  

2. 
   Желтуха беременных: желтуха, появившаяся во время беременности - грозный признак. Необходима срочная госпитализация в стационар. Затем к беременной женщине привлекают всех смежных специалистов по заболеваниям, при которых может быть желтуха (вирусный гепатит, механическая желтуха, опухоль, отравление с целью прерывания беременности и др). Если доказана желтуха беременных, то ставится диагноз: жёлтая атрофия печени. При этом быстро нарастает белковое и жировое перерождение печени с резким уменьшением размеров печени, что в конечном итоге ведёт к смерти женщины. Лечение: показано немедленное прерывание беременности.
   
3. 
   Бронхиальная астма беременных: встречается редко, часто беременность не требуется прерывать. После беременности это состояние проходит.
   
4. 
   Остеомаляция: в норме у беременных может быть остеомаляция хрящей полусуставов лонного сочленения, крестцово-подвздошного сочленения; в результате происходит расхождение суставных поверхностей от 0,5 до 0,9 см , что увеличивает размеры таза женщины перед родами и в родах. Расхождение суставных поверхностей более 0,9 см - патология. Остеомаляция как гестоз - это размягчение костей таза, позвоночника. В результате происходит нарушение походки, деформация костей, боли в костях. Необходимо прерывание беременности.
   

Поздние гестозы

1. 
   Чистые.
   
2. 
   Сочетанные (развиваются на фоне существующих до беременности экстрагенитальных заболеваний).
   

1. 
   Женщины с экстрагенитальными заболеваниями (развиваются сочетанные гестозы).
   
2. 
   Юные первородящие (до 18лет).
   
3. 
   Возрастные первородящие.
   
4. 
   Многоплодие.
   
5. 
   Многоводие.
   
6. 
   Ранний гестоз.
   
7. 
   Поздний гестоз при предидущих беременностях.
   
8. 
   Резус-конфликт.
   
9. 
   Отсутствие гипотонии во 2 триместре беременности
   

В основе иммунологической теории - гиперреакция матери на антиген плода (т.е. дезадаптация иммунной системы). Формируются аутоиммунные комплексы в сосудах (сначала в сосудах плаценты)  спазм сосудов плаценты диффузионно-перфузионная недостаточность плаценты. Развивается спазм и других сосудов  гипоксия, в условиях которой активируется ПОЛпродукты пероксидации повреждают клеточные мембраныповышается проницаемость клеточных мембран  выход белков во внеклеточное (внесосудистое) пространство вместе с водой  образование отёков и гиповолемия  спазм сосудов (т.е. замыкается порочный круг).

Если анемия возникла во время беременности и сочетается с гестозом, то такой гестоз называют чистым, а если она была ещё до беременности, то гестоз - сочетанный.

1. 
   Поздние симптомы:
   

• 
  синдром почечной недостаточности: отёки, гипертензия, протеинурия (необходимо определять суточную потерю белка с мочой). Отёки - только в п/к-жировой клетчатке - могут быть явные (сначала на ногах, голенях, а затем поднимаются) и скрытые. Для появления явных отёков необходимо накопление до 4 литров жидкости. На скрытые отёки ставится проба Макклюра-Олдрича (физ. раствор в/к). Если нет скрытых отёков, то папула рассасывается за 30-50 мин, если быстрее чем за 30мин, то говорят о повышенной гидрофильности тканей, т.е. есть скрытые отёки (гестоз).
  
• 
  Патологическая прибавка веса (более 50г) - если она за счёт отёков, то это гестоз, если не за счёт отёков - прегестоз.
  

2. 
   Ранние симптомы : доклинические, лабораторные, указывают на возникновение симптома дезадаптации (оценивается в динамике).
   

• 
  ОАМ : так как ранним симптомом гестоза является нарушение концентрационной функции почек, то снижается удельный вес (гипоизостенурия). В норме удельный вес = 1020-1025. Может быть общее снижение диуреза и никтурия.
  
• 
  Проба по Нечипоренко необходима для выявления сочетанной патологии.
  
• 
  ОАК: Нв=120 г/л и более (признак гиповолемии), Нt= более 35%.
  
• 
  б/х: может быть гипо- или гиперосмоляльность (более 280милиосмо/кг) крови; в норме - гипоосмоляльность. Натрий - более 140 ммоль/л. Глюкоза - 4,5-5,5 ммоль/л. Мочевина - более 4 ммоль/л. Креатинин - более 47ммоль/л. Остаточный азот - 20 ммоль/л. Общий белок - менее 60 г/л (уменьшение альбуминов происходит за счёт нарушения белоксинтезирующей функции почек и выведения белка с мочой. Эти изменения параллельны со степенью тяжести гестоза.
  
• 
  Коллоидно-онкотическое давление уменьшается в любом случае.
  
• 
  Коагулограмма (гемостазиограмма)
  

• 
  АВР либо меньше 45, либо больше 70;
  
• 
  Фибриноген - более 5 или меньше 2;
  
• 
  ПТИ - более 110 или менее 80;
  
• 
  Этаноловый и протаминсульфатный тесты (на продукты деградации фибрина) становятся положительными;
  
• 
  Фибриноген В (продукт неполного превращения фибриногена в фибрин. Если “+” -то это ещё норма, но может быть активация ДВС-синдрома, если “++” и более - это патология.
  
• 
  Уменьшение количества тромбоцитов.
  
• 
  Повышается агрегация форменных элементов крови;
  
• 
  Активирован фибринолиз;
  
• 
  Повышена осмотическая резистентность эритроцитов (за счёт нарушения их мембран).
  

При прогрессировании гестоза обязательно изменяется система гемостаза в виде подострого или хронического ДВС.

Хронический ДВС-синдром: гиперкоагуляция, АВР более 45, фибриноген менее 5, положительные тесты паракоагуляции (этаноловый тест, протаминсульфатный тест, фибриноген-В).

Подострый ДВС-синдром: гипокоагуляция за счёт развития коагулопатии потребления (АВР более 70, фибриноген меньше 2, ПТИ менее 80, положительные тесты паракоагуляции).

• 
  Глазное дно : характерны ангиопатии (сужение артериол и расширение венул глазного дна). При прогрессировании - ангиоретинопатия (т.е. присоединяется отёк сетчатки).
  
• 
  ЭКГ : метаболические нарушения в миокарде и тахикардия.
  
• 
  Осмотр невропатолога: при внутричерепной гипертензии выполняют ЭЭГ. Прогрессирующий гестоз с длительным нарушением микроциркуляции в конечном счёте приводит к внутричерепной гипертензии и у женщин в конечном итоге появляются признаки гипертензивной энцефалопатии и развивается преэклампсия. Признаки преэклампсии :
  

1. 
   Головная боль (чаще в височных и затылочных областях), головокружение, тяжесть, чувство жара в голове.
   
2. 
   Признаки ухудшения зрения (мелькание мушек перед глазами, пелена, периодическое снижение зрения).
   
3. 
   Боли в правом подреберье или эпигастральной области, тошнота, рвота.
   
4. 
   Ухудшение общего состояния (слабость, сонливость, заторможенность, вялость, апатия).
   

1. 
   Фаза фибриллярных подёргиваний различных групп мышц (30-60 сек).
   
2. 
   Фаза тонических судорог.
   
3. 
   Фаза клонических судорог.
   
4. 
   Кома (может быть различной продолжительности)
   

осложнения во время приступа эклампсиии:

1. 
   Кровоизлияние в мозг: характерно резкое снижение АД.
   
2. 
   Отслойка плаценты и гибель плода.
   
3. 
   Отёк мозга, лёгких.
   
4. 
   Коагулопатическое кровотечение.
   

влияние гестоза на плод:

1. 
   Плацентарная недостаточность : по УЗИ определяется симптом мозаичности плаценты (гиперплацентоз, шоковая плацента ), кистозные её изменения, признаки ДВС-синдрома ( отёк, кровоизлияние в одних участках и спазм сосудов, ишемия, некроз и тромбоз (кистозные изменения) в других участках; наблюдаются признаки старения плаценты. В результате развивается внутриутробная гипоксия, а затем и гипотрофия плода.
   
2. 
   Преждевременная отслойка плаценты (как следствие ДВС-синдрома).
   
3. 
   Преждевременные роды.
   

 постельный режим, диета;

 седативная терапия : настойка пустырника,

валерианы, малые транквилизаторы (седуксен,

элениум, пироксазин);

 антигистаминные средства (димедрол, пипольфен, супрастин);

 физиолечение (электросон)

 диуретики должны назначаться строго по показаниям:

• 
  генерализованные отёки;
  
• 
  отёк мозга или лёгких;
  
• 
  острая левожелудочковая недостаточность.
  

• 
  спазмолитики : но-шпа, папаверин, эуфиллин (улучшает и почечный кровоток);
  
• 
  патогенетическая терапия:
  

1. 
   антиагреганты : аспирин во 2 триместре по 0,5г; курантил; трентал; но-шпа; папаверин; в более тяжёлых случаях - реополиглюкин;
   
2. 
   антиоксиданты : витаминокомплекс А, Е, С, Р и РР в послеродовом периоде;
   

• 
  борьба с гипоксией : увлажнённый кислород, кислородные коктейли, ИВЛ;
  
• 
  лечение плацентарной недостаточности;
  
• 
  при тяжёлых гестозах используется управляемая гемодилюция гиперонкотическими коллоидными растворами с одновременной управляемой артериальной гипотонией. Гиперонкотические растворы: реополиглюкин, альбумин, плазма. Для управляемой гипотонии используются ганглиоблокаторы короткого действия: пентамин, имихин, сернокислая магнезия, спазмолитические препараты, глюкозо-новокаиновая смесь, клофелин.
  

1. 
   Кратковременный рауш-наркоз (лучше ингаляционнный);
   
2. 
   После этого в/в струйно дроперидол с фентанилом (нейролептаналгезия).
   
3. 
   Седуксен (диазепам, сибазон) , пипольфен, промедол. Эти препараты действуют через 5 мин в течении 3-6 часов.
   
4. 
   После этого рауш-наркоз убирают и проводят в состоянии нейролептаналгезии проводят влагалищное исследование, санитарную обработку, катетеризацию мочевого пузыря, подключичной вены.
   
5. 
   Интубация и ИВЛ.
   
6. 
   Транспортировка женщин осуществляется только в состоянии нейролептаналгезии.
   
7. 
   В анестезиологическом отделении продолжается создание лечебно-охранительного режима, что достигается путём повторного введения нейролептиков и аналгетиков в уменьшающихся дозах.
   

1. 
   Немедленное родоразрешение проводится при эклампсии и её осложнениях (кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки, О.П.Н, О.Печ.Н., кома). Чаще всего используется кесарево сечение.
   
2. 
   Срочное родоразрешение проводится при отсутствии эффекта от лечения:
   

• 
  при гестозе лёгкой степени в течении 14 дней;
  
• 
  средней степени тяжести - в течении 7 дней;
  
• 
  тяжёлой степени - в течении 2 дней;
  
• 
  преэклампсии - в течении 6-8 часов.
  

Неэффективность родовозбуждения является показанием к кесареву сечению (при отсутствии противопоказаний).

(образец)

“Роды вести путём операции кесарево сечение. Показания: ......”

Если роды через естественные родовые пути, то пишем : “ Роды вести через естественные родовые пути. В родах возможны следующие осложнения : .....” Осложнения при гестозе :

1. 
   Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
   
2. 
   Внутриутробная гипоксия плода.
   
3. 
   Аномалия родовой деятельности (гипоксия мышц матки за счёт спазма её сосудов  уменьшение сократимости).
   
4. 
   Прогрессирование тяжести гестоза.
   
5. 
   Кровотечение в 3 периоде родов и раннем послеродовом периоде (и коагулопатическое и гипотоническое).
   

1. 
   отслойки - ранняя амниотомия;
   
2. 
   внутриутробной гипоксии - применять в родах препараты улучшающие маточно-плацентарный кровоток, для своевременной диагностики внутриутробной гипоксии и аномалии родовой деятельности проводить кардиомониторное наблюдение;
   
3. 
   аномалии родовой деятельности - глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон.
   
4. 
   пргрессирования тяжести гестоза - вести роды совместно с анестезиологом, лечение во всех периодах родов, контроль АД, пульса. При повышенном АД - гипотензивная терапия, а во 2 периоде родов применяется управляемая гипотония пентамином, имихином, а при неэффективности этой терапии и повышения АД более 160/100 мм рт ст применяется выключение 2 периода родов при головном предлежании и живом плоде с помощью акушерских щипцов, а при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец. При мёртвом плоде - плодоразрушающие операции. Применять адекватное обезболивание: перидуральная анестезия;
   
5. 
   кровотечения в 3 периоде родов (УК - угрожаемая по кровотечению). 3 период родов вести с иглой в вене. Профилактически ввести в/в сокращающие матку средства : окситоцин, метилэргометрин. Быть готовым к вхождению в полость матки ; иметь свежую кровь (или плазму). Если роды происходят в районе, то пишем : “ Вызвать врача.”
   
6. 
   эклампсии - самый лучший метод лечения гипоксии - это её профилактика в женской консультации. Эклампсия обязательно развивается из гестоза т.е. необходима ранняя диагностика гестозов, систематическое, а не кратковременное лечение гестоза в условиях стационара, профилактика прогрессирования.
   

ведение ГРУППЫ риска по гестозам

0. 
   Если женщина будет спать не менее 8 часов, спокойна и думает только о беременности, то у неё никогда не будет эклампсии. Необходимо избегать переутомления и стрессов.
   
1. 
   Формированию доминанты беременности помогает физиопсихопрофилактическая подготовка.
   
2. 
   Лечение экстрагенитальных заболеваний.
   
3. 
   Витамин “ Гендевит”: с “1 часа” беременности по 3 драже в течении всей беременности.
   
4. 
   Своевременно выявлять признаки прегестоза : патологическая прибавка веса при отсутствии явных и скрытых отёков. При постановке диагноза прегестоз можно поместить женщину на 1 день в стационар для проверки адаптации. но возможно и амбулаторное лечение в условиях женской консультации в течении 7-10 дней : - настойка пустырника и валерианы;
   

- спазмолитики;

- дезагреганты;

- необходима консультация терапевта;

- можно женщину поместить в санаторий для б/р.

При неэффективном лечении гестоза появляется пастозность, т.е. прегестоз перешёл в гестоз.

Матка обладает высокой чувствительностью к различным гуморальным веществам : есть рецепторы к эстрогенам, прогестерону, есть баро-, механо-, холинорецепторы, рецепторы к серотонину, простагландинам, катехоламинам, кининам.

Рецепторы к PgE2 - в шейке матки; к PgF - в теле матки. Благодаря рецепторам к Pg повышается рецепция матки к окситоцину ; перед родами количество Pg повышается   количество рецепторов к Pg   количество рецепторов к окситоцину и количество окситоцина  повышение сократимости.

Серотонин способствует  Са в шейке матки и обладает антихолинэстеразным действием.

Чувствительность рецепторов матки зависит от гормонального фона, от соотношения уровня эстрогенов и прогестерона. Гормоны вырабатываются в фетоплацентарном комплексе. Прогестерон стимулирует -рецепторы (матка расслабляется) и ингибирует -рецепторы , синтез АцХ, окситоцина (а окситоцин ингибирует синтез прогестерона). Эстрогены (их уровень перед родами повышается) ингибируют окситоциназу т.е. её много , но она малоактивна. Эстрогены возбуждают -рецепторы  матка сокращается.

В надпочечниках плода перед родами вырабатывается кортизол, который активирует -рецепторы.

Нормальное сокращение матки в родах происходит по типу тройного нисходящего градиента: сокращение начинается с правого угла матки, волна быстро (15 сек) охватывает весь орган (дно, тело и нижний сегмент) но с убывающей силой и шейка матки в конце сокращения вообще расслабляется - это “ нормальные реципропные отношения между телом и шейкой матки”.

Различают :

1. 
   Подготовительный к родам период.
   
2. 
   Прелиминарный период (ложные роды).
   
3. 
   Истинные роды.
   

(направлены на профилактику материнской и перинатальной смертности)

1. 
   Врач женской консультации должен определить уровень родовспоможения, в учреждении какой степени риска женщина должна быть родоразрешена.
   
2. 
   Беременные группы риска (по осложнениям) должны быть направлены в род. дом соответствующей степени риска на дородовую госпитализацию в сроке беременности 37-38 недель для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения. В этом сроке может быть проведено досрочное родоразрешение.
   

• 
  Роды через естественные родовые пути (Per vias naturalis).
  
• 
  Путём операции кесарево сечение в плановом порядке.
  
• 
  Роды через естественные родовые пути до первых осложнений (затем план пересматривается в сторону операции кесарево в экстренном порядке).
  
• 
  Извлечение ребёнка с помощью акушерских щипцов (повышен родовой травматизм). Сейчас есть строгие показания для наложения акушерских щипцов : острая гипоксия плода, прогрессирование тяжести гестоза во 2 периоде родов при неэффективности проводимых мероприятий.
  

3. 
   Принцип активного управления родовым актом : мониторное наблюдение за динамикой родовой деятельности и состоянием плода: записывание кардиотахограммы и токограммы (кардиотокография) проводится в начале, в середине и в конце 1 периода родов, в течении всего 2 периода родов.
   
4. 
   Своевременная диагностика аномалий родовой деятельности, своевременное их лечение, неэффективность лечения - относительное показание к кесареву сечению. Оценивается в сумме с другими показаниями и отсутствием противопоказаний. Необходимо избегать повторной стимуляции родовой деятельности.
   
5. 
   Гипоксия плода также является относительным показанием к кесареву сечению.
   
6. 
   Необходимо более полное прогнозирование течение родов т.е. кесарево сечение делается не в плановом, а в экстренном порядке.
   

методы определения начала родов

1. 
   Токограмма
   
2. 
   Многоканальная гистерография (гистерограф записывает сокращения различных отделов матки).
   
3. 
   Внутренняя токография.
   
4. 
   Радиотелеметрия.
   

Интерпретация токограммы

1. 
   Тонус матки в 1 периоде : 8-12 мм рт ст; во 2 периоде - 20-40 мм рт ст.
   
2. 
   Сила схватки в 1 периоде : 30-50 мм рт ст; во 2 периоде - 90-100 мм рт ст.
   
3. 
   Продолжительность схватки в 1 периоде : 60-100 с., во 2 периоде - 90 с.
   
4. 
   Частота схваток: 1 период - через 60 сек, 2 период - через 40 сек.
   
5. 
   За 10 мин в норме должно быть 4-4,5 схватки. Схватки должны быть одинаковые, но с тенденцией к учащению, усилению и увеличению продолжительности.
   

1 период : период раскрытия - с момента начала родовой деятельности до открытия шейки матки (полное открытие - 10-12 см). Схватки должны быть не только регулярными, но и эффективными. Эффективность определяется по темпу открытия шейки матки: у первородящей -в среднем 1 см/час, у повторнородящей - 2 см /час. Порядок открытия шейки матки : у первородящих сначала открывается внутренний зев и шейка матки сглаживается, у повторнородящих одновременно открывается и наружный и внутренний зев. Завершается 1 период полным открытием и излитием околоплодных вод. В родах может проводится амниотомия - это инструментальное вскрытие плодного пузыря, проводится строго по показаниям

1. 
   Многоводие или маловодие (плоский пузырь).
   
2. 
   Гестоз (программированные роды начинаются с амниотомии.
   
3. 
   Предлежание плаценты.
   
4. 
   С целью родоусиления (но сейчас это не практикуется).
   

1. 
   Тазовое предлежание.
   
2. 
   Поперечное и косое положение.
   
3. 
   Узкий таз.
   

1. 
   Следить за родовой деятельностью.
   
2. 
   Влагалищных исследований должно быть как можно меньше, так как в той или иной степени обязательно при влагалищном исследовании происходит инфицирование.
   

1. 
   При поступлении (первичный осмотр).
   
2. 
   После излития околоплодных вод.
   
3. 
   С целью оценки эффективности родовой деятельности.
   
4. 
   Для производства амниотомии.
   
5. 
   Для выяснения причин гипоксии плода.
   
6. 
   При кровотечении из половых путей.
   
7. 
   Для выявления условий для родоразрешения.
   

• 
  Если нет монитора нужно выслушивать сердцебиение акушерским стетоскопом после каждой потуги. Женщина за одну потугу должна тужиться только 3 раза.
  
• 
  Акушерка в родах проводит защиту промежности:
  

1. 
   Заём тканей вульварного кольца путём перемещения их сверху вниз.
   
2. 
   Снятие тканей вульварного кольца с головки.
   
3. 
   Рождение головки вне потуги.
   

• 
  Рассечение промежности в родах : перинеотомия - в середине, эпизиотомия - в сторону.
  

Этим должен заниматься не только анестезиолог, но и акушер-гинеколог, акушерка, родственники. Обезболивание применяют во всех периодах.

1. 
   Психологический.
   
2. 
   Медикаментозный.
   

1. 
   Парацервикальная блокада новокаином.
   
2. 
   Пудендальная анестезия.
   
3. 
   Перидуральная или эпидуральная анестезия.
   
4. 
   Наркотические аналгетики (но нет ни одного наркотического аналгетика, который бы не проходил через плацентарный барьер; все они вызывают угнетение дыхательного центра и должны вводиться не позднее чем через 4 часа до окончания родов).
   
5. 
   Ингаляционные аналгетики:
   

• 
  закись азота - сильный аналгетик, даётся в смеси с кислородом, обезболивание быстро наступает, но быстро и исчезает. Сознание не утрачивается, совершенно безвредно, противопоказаний нет, сокращения матки не подавляет, значительного угнетения дыхательного центра у плода не вызывает.
  
• 
  трихлорэтилен (трилен)- обезболивание быстро наступает, но быстро и исчезает, незначительно аккумулируется в организме и обеспечивает обезболивание и между схватками. Использовать не более 6 часов.
  
• 
  фторотан - используется только по строгим показаниям, так как является печёночным и почечным ядом, угнетает родовую деятельность, отрицательно влияет на плод. Может использоваться только при приступе эклампсии.
  

Парное мясо перекрутить, добавить яичный желток и сделать , таким образом, фарш. Разделить по 200 грамм и каждый день делать паровые котлеты (200 грамм в день). 1 раз в неделю нужно есть печень (200 грамм), которую предварительно режут на кусочки, как оладьи, а затем жарят на разогретом масле до полуготовности (до возможности съесть)