АКУТНА ЗАГРОЗУВАЧКА ИСХЕМИЈА НА ЕКСТРЕМИТЕТОТ -
Состојбата може да биде предизвикана од егзацербација на хронична исхемија кога атеросклеротски променет крвен сад станува тромботичен, оклузија по предходна васкуларна реконструкција, или емболија најчесто од кардиогено потекло.
Симптоми и знаци -
Болка, бледило на екстремитетот, отсаство на пулс, губиток на сензибилитет и моторика.
-
Разлика во температурата на болниот и здравиот екстремитет. Граница меѓу топло и ладно на заболениот екстремитет може да биде евидентна.
Дијагноза -
Емболијата има акутен почеток. Примарната причина е најчесто атријална фибрилација или инфаркт на миокардот.
-
Почетокот е забавен во случаи на прогредирачка хронична исхемија. Постои анамнестички податок за клаудикациски потешкотии и/или наод на ПАОБ на другата нога.
-
Диференцијално дијагностички терба да биде исклучена масивна длабока илио-феморална венска тромбоза (Оток, цијаноза, венска конгестија)
-
Исхемична оклузија која дава губиток на моторика честопати може да симулира мозочен удар.
КРИТИЧНА ИСХЕМИЈА НА ЕКСТРЕМИТЕТОТ -
Дистална улцерација која не заздравува во рок од две недели е високо суспектна за критична исхемија на екстремитетот. Дистална гангрена (инфаркт на палец) е типично за исхемија исто како и улцерации на стопалото надвор од декубиталните зони.
-
Пациентот екстремитетот го чувствува како ладен, истовремено постои бледило и/или цијаноза.
-
Често пати е асоцирана со дијабетична микроангиопатија.
-
Пациентот може да ја чувствува исхемијата како здрвеност.
-
50% од пациентите со критична исхемија имаат дијабетес мелитус.
-
Венска инсуфициенција и венски улкуси можат да ја усложнат дијагностиката.
-
Исхемијата треба да се смета за критична ако:
-
Болка во мир, вообичаено навечер.
-
Улцерација на стопало или гангрена која не заздравува, анкле-брацхиал индекс (АБИ) < 0.85.
-
Доплер-сонографски може да биде со лажно нормален наод кај пациенти со дијабетес. Слаби и монотони ејекциони звуци ја откриваат исхемијата.
Критичната исхемија на екстремитет захтева итна премостувачка процедура или екстензивна ендоваскуларна процедура за да се избегне ампутација над или под колено.
-
При сомневање за критична исхемија треба пациентот итно да се реферира на васкуларен хирург, кај мобилните пациенти да се направи итна ангиографија и итна васкуларна реконструкција
-
Критичната исхемија обично е асоцирана со долги оклузии на артерии на бут и нога, пациентите се обично постари и асоцирани со бројни постоечки заболувања и опасност по живот.Сепак треба да се направи обид за спасување на екстремитет, особено ако се бира меѓу самостојно живеење на постара особа или ампутација проследена со грижа од институција.
-
Примарна ампутација се планира кај особи со пореметено општо здравје, кои понатаму не би можеле самостојно да се движат и кога гангренозно ткиво покрива бар половина од стопалото.
-
Пациентите со критична исхемија кој се ампутирани обично не сакаат да учат да се движат со протеза па реконструктивната хирургија е метода на избор во третманот.
Васкуларна хирургија при акутна и критична исхемија -
Акутна исхемија побарува итна и неодложна-хоспитализација.
-
Емболектомија е едноставна операција изводлива во локална анестезија дури и кај пациенти во одмината возраст и општа лоша состојба. Диференцијално дијагностички треба да се земе во обзир дека и тромбозата на атеросклеротски променет артериски крвен сад може да биде причина за акутна исхемија.
-
Акутно настанатата тромбоза на хроничен терен може да биде решена со интра-артериска инфузија со тромболитичен агенс.
-
Хроничната исхемија многу често побарува ендоваскуларни процедури или периферна бај-пас хирургија.
-
Конзервативен третман е возможен ако пациентот има очувана моторика и сензибилитет и глужден артериски притисок поголем од 30 ммХг. Цијанозата и мускулната болка треба да бидат исклучени.
-
Критичната исхемија е често пати придружена со стенози на долг сегмент на мали крвни садови. Пациентите се често пати во одмината возраст со коегзистирачки заболувања и кратко време на очекувано преживување. Ампутацијата треба да биде избегната кај пациенти кои можат да се движат.
-
Примарна ампутација е алтернатива кај пациенти во лоша општа состојба кои неможат самостојно да се движат. Ампутацијата е задолжителна кога половина од стапалото е гангренозно.
-
По ампутацијата заради исхемија, пациентите си обучуваат да се движат со протеза.
ПОВРЗАНИ ДОКАЗИ
-
Ангиоплаастиката дава послаб резултат од бај-пас со венски графт, но во одредени состојби дава еквивалентен резултат спореден со бај-пасс со политетрафлуоретилен (ннд-Ц).
-
Илопрост5 може да биде ефективен како спасувачки третман. (ннд-Б)
-
Колор доплерот (дуплекс скен) е прецизна неинвазивна метода во дијагностицирањето и следење на артериската оклузивна болест на долните екстремитети, кај пациенти со клаудикацио или критична исхемија. (ннд-Б)
-
Дефибротиде6 има извесна предност пред плацебо-то во зголемување на клаудикацискиот интервал. (ннд-А)
-
Не постојат доволно докази за оправданоста на третманот со витамин Е кај пациенти со клаудикацио интермитенс.( ннд-Д)
-
Антикоагуланси (хепарин и орални антикоагуланси) не се од корист кај пациенти со клаудикацио интермитенс. (ннд-Б)
-
Антагонистите на витамин К го подобруваат преживувањето на венскиот графт но не и на синтетскиот. Антиагрегациона терапија може да го подобри преживувањето на синтетскиот графт но не и на венскиот. (ннд-Ц)
-
Пентоксифилинот дискретно го подобрува функционалниот статус кај пациент со средно изразени клаудикации.( ннд-Ц)
-
Интраваскуларна брахитерапија7 може да даде ефект во подобрување на протокот на феморо-поплитеалните артерии кај ПАОБ.( ннд-Б)
-
Гинкго билоба има лимитиран ефект кај пациент со клаудикации.( ннд-Б)
-
Нема доволно докази за ефектот на локалните преврски и агенси во третманот на артериските улцерации.( ннд-Д)
-
Стимулацијата на ‘рбетниот мозок8 дава подобар ефект од стандардниот конзервативен третман кај пациенти со хронична исхемија на екстремитетот кај кои е невозможно да се изведе реконструктивна васкуларна процедура.( ннд-Б)
-
Третманот со Омега-3 масните киселини даваат биохемиски и хемодинамски ефект но нема доволно докази дека го подобруваат клиничкиот краен резутат.( ннд-Ц)
-
Лезии на суперфициалната феморална артерија третирани со ПТА и пласиран стент имаат краткотрајно подобрување на проодноста наспроти лезии третирани само со ПТА, но немаат разлика во разлика на квалитет на живот (ннд-Ц).
-
Аспирин (АСА) или АСА/дипиридимол (ДИП) ја подобруваат проодноста на инфраингвиналните бај пас процедури (нндА).
-
Аспирин (50 до 33) мг) со или без дипиридамол, намалуваат реоклузии по ендоваскуларни процедури, наспроти со вит К антагонисти, во период на следење од 6 до 12 месеци (ннд-А).
-
Антагонисти на витамин К може да ја подобрат проодноста (трајноста) на венски графт но не и на синтетски графт. Антиагрегационите лекови може да ја подобрат проодноста (трајноста) на синтеските графтови но не и на венските графтови (ннд-Ц).
-
5-годишна проодност на аоротофеморални бифуркации надминува 80%.(ннд-Б)
-
Каротидна ендартеректомија има подобри резултати од ендоваскуларни процедури (ангиопластика и стентирање) во превенција на ран мозочен удар и смрт. Но ендоваскуларните процедури имаат повеќе неуролошки испади веднаш споредено со каротидната ендартеректомија (ннд-Ц).
-
Ендартеректомијата е од бенефит кај симптоматска стеноза од 50-69% и од висок бенефит кај стеноза од 70-99% без комплетна оклузија со историја на скорачен мозочен удар како последица на промена во каротидна артерија (ннд-А).
-
Циластозол9 компариран со плацебо ги подобрува симптомите при периферно артериско заболување (ннд-Б).
-
Циластозол и ПГЕ1 се ефективни во подобрување на дистанца на одење при интермитентните клаудикации (ннд-Б).
-
Дефибротиде дава подобрување наспроти плацебо во дистанцата на одење во краткорочни студии кај пациенти со интермитентни клаудикации (ннд-А).
-
Вежбањето дава значаен бенефит кај пациенти со интермитентна клаудикација (ннд –А).
-
Интраартериален даден рекомбинантен ткивен плазминоген активатор (рт-ПА) е поефективен од интрартеријално дадена стрептокиназа или интравенски даден рт-ПА во подобрување на капацитетот на крвни садови при периферна артериска оклузија (ннд-Д).
-
Гинкго билоба има лимитиран ефект кај пациент со клаудикации (ннд-Ц)
-
Илопрост има корист кај пациенти со напреднат стадиум на периферна артериска болест (Фонтен ИИИ и ИВ), кај особи кои имале неуспешен обид од артериска реконструкција или наредна реоперација (ннд-Б).
-
Лекови кои намалуваат ниво на липиди во крв, ја зголемуваат дистанцијата на одење без болка, како и вкупните настани кои настануваат поради пореметување од кардиоваскуларно потекло, кај пациенти со периферна артериска болест, но ефектот на севкупна смртност е неконклузивен (ннд-Ц).
-
Ризикот за појава на мозочен удар или смрт не се разликува во зависност од типот на анестезија- локална или општа за изведување на каротидна ендартеректомија. (ннд-Ц)
-
Нафтидруфурѕл (Дусодрил) 10 спореден со плацебо ја подобрува дистанцата на одење при интермитентна клаудикација во првите 6 месеци по почеток на терапија.(ннд-А).
-
Кај пациенти со периферна артериска болест, комбинација на антикоагулантна терапија со антиагрегациона терапија, не е поефективна од терапија со антиагрегациони лекови само, во превенција од кардиоваскуларни пореметувања, а е асоцирана со поголем ризик од крварења. (ннд-А).
-
Пласирање на пач при каротидна ендартеректомија го намалува ризиот за мозочен удар или смрт, споредено со ендартеректомија и директна сутура (ннд-Ц).
-
Пентоксифилинот може да ја зголеми дистанцата на одење, но не е јасно дали тоа подобрување е клинички значајно (ннд-Ц).
-
Ангиопластика може да резултира со помала проодност наспроти бај пас хирургија со вена сафена, но во одрдедени ситуациии проодноста е иста споредено со политетрафлуоретиленски синтетски графт (ннд-Ц).
-
Перкутаната транслуминална ангиоластика (ПТА) је со подобар бенефит после 6 месеца комбинирана со ангиопластиката, но има инсуфициентно следење на ефективноста на долги стази (ннд-Б).
-
Широк спектар на антибиотици даден како профилакса го намалува ризикот за инфекција на рана и рана инфекција на графт (ннд-А).
-
Простаноидите се ефективни во третман на болка во мирување и заздравување на улцери прикритична исхемија на екстремитет, и илипростот3 има поволни резултати над големи ампутации (ннд-Ц).
-
Прекинот на пушењето е ефиасен во зголемување на дистанцата на одење, но не е постигната статистичка значајност (ннд-Ц).
-
Постојат инсуфициентни докази за корист и штети од перкутана транслуминална ангиопластика (ПТА) и стентирање компарирано со ПТА само при интермитентна клаудикација (ннд-Д).
-
Изгледа дека нема разлика во спасување на екстремитет или смртен исход во тек на една година при третман на акутно загрозувачка исхемија на екстремитет, третирани со хириршки третман или иницијална тромболиза. Но, има почесто големи компликации при третман со тромболитици, вклучувајќи крварења и мозочен удар. Високиот ризик од компликации мора да се балансира наспроти индивидуален ризк од хируршко лекување (ннд-Б).
Достарыңызбен бөлісу: |
