Антиинфекциозни лекарства
жүктеу/скачать 0.54 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- ▼ Streptomycin
- ▼ Tigecycline
- 1.8. Макролиди и кетолиди
- Макролидите могат да предизвикат
- ▼Еритромицин 1 .
- Rodogyl ®
1.5. Аминогликозиди
Аминозидите разцепват 30S-субединицата на рибозомите, потискат началната фаза и фазата на елонгация в протеиновия синтез на микроорганизмите. Имат бактерициден тип на действие върху делящи се и неделящи се екстрацелуларни микроорганизми и широк противомикробен спектър, но са по-активни към Грам-отрицателни бактерии (E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas) и стафилококи. Аминозидите са полярни базични олигозахариди с ниска липидоразтворимост и слаба чревна резорбция. Трудно преминават кръвно-мозъчната бариера, но диаплацентарно проникват добре. При менингит проникват в мозъка значително по-лесно. Разпределят се екстрацелуларно. С плазмените албумини се свързват слабо. Плазменият полуживот на повечето аминозиди е около 2 h. Екскретират се с урината предимно чрез ГФ. Бъбречният им клирънс корелира с КК и при бъбречна недостатъчност кумулират. Амикацин и тобрамицин са ефективни при уро- и други инфекции, предизвикани от протеуси. Гентамицин и тобрамицин са ефективни при тежки нозокомиални инфекции, предизвикани от P. aeruginosa и Enterobacteriaceae. Неомицин се прилага за локална терапия на бактериални дерматоинфекции. Стрептомицин е показан при туберкулоза, туларемия и чума. Ефективен е също при стоматоинфекции, предизвикани от ентерококи и S. viridans. При тежки Грам-отрицателни инфекции, причинени от проблемни микроорганизми, резистентни на тобрамицин и гентамицин, се използва амикацин. В комбинация с пеницилини аминозидите се използват за профилактика на бактериемия, свързана със стоматологични процедури, при гнойновъзпалителни процеси и болни с протезирани сърдечни клапи. Аминозидите (особено гентамицин, канамицин и стрептомицин) се прилагат също за лечение на бактериални стомашно-чревни инфекции орално, но в това отношение по-ефективен е препаратът Paromomycin. Във фармакотерапевтичната практика съществува тенденция към инжектиране на ДД аминозид в една апликация. С високата ДД аминозид многократно се превишава MIC на чувствителните микроорганизми и освен това се понижава натрупването на аминозид в реналния кортекс, с което до голяма степен е свързана нефротоксичността. Подобно на флуорохинолоните аминозидите имат продължителен постантибиотичен бактерициден ефект. Методът на еднократното инжектиране на ДД (single daily dose) се използва от много клиницисти. Съществуват мнения обаче че този метод се нуждае от допълнителни клинични проучвания и е подходящ главно при животонезастрашаващи бактериални инфекции. В САЩ например ДД аминозид се разделя най-често на 2 или 3 еднократни дози, инжектирани съответно през 12 или 8 h. Комбинирането на аминозиди помежду им засилва техните ото- и нефротоксични ефекти и е противопоказано. Едновременното им прилагане с бримкови диуретици при бъбречна недостатъчност повишава ототоксичния риск. Комедикацията с цефалоспорини или полимиксини също засилва нефротоксичния риск, а с нервно-мускулни блокери се потенцира нервно-мускулният блок и дори е възможна апнея. Съществува in vivo синергизъм между β-лактами и аминозиди, но in vitro има несъвместимост. При комбиниране на аминозиди с флурохинолони няма потенциране, защото противомикробните им спектри се припокриват. При продължителна терапия с аминозиди са възможни нефро- и ототоксични ефекти. Критерий за увреждане на бъбречните тубули е наличието на епителни клетки, цилиндри и лизозомни ензими в урината. Откриването на β2-глобулин в урината е показател за функционална тубулна лезия. Бъбречните увреждания са обикновено обратими. По-голям риск обаче съществува при болни с дехидратация, затлъстяване и хронични чернодробни заболявания. С разпространяването на тубулната некроза реабсорбцията на Na+ намалява, а плазменото ниво на креатинин и аминозиди в серума се повишава. Ототоксичните ефекти са вестибуло- и кохлеотоксични. Аминозидите увреждат предимно ресничестите клетки на базалния епител в кохлеята и дъговидния канал. Увреждането на слуха (кохлеотоксичност) е характерно за канамицина и амикацина. То се проявява с усещане за налягане, шум в ушите и намалена чувствителност към тоновете с висока честота (500–1000 Hz). Нарушения в равновесието (вестибулотоксичност) се наблюдават по-често при лечение със стрептомицин, гентамицин и тобрамицин и се манифестират със световъртеж при лягане и несигурност на движенията на тъмно. В 1–2% от случаите се наблюдават алергични реакции (всеки лечебен курс с аминозиди трябва да започва след отрицателна скарификационна проба), главоболие, периорални парестезии, невралгични и мускулни болки с парализа на дишането. Невралгичните и мускулните болки се дължат на намаляване екзоцитозата на ACh от двигателните нерви и с отслабване чувствителността на сарколемата към ACh. При пациенти с myasthenia gravis, хипокалциемия и хипомагнезиемия, а също при болни, на които са прилагани периферни миорелаксанти, рискът за развитие на нервно-мускулен блок е висок. Наблюдавани са още болка в мястото на инжектиране (предизвикана от канамицин и стрептомицин), зрителни смущения (стрептомицин) и др. Към канамицин и неомицин микроорганизмите развиват резистентност по-бавно, отколкото към стрептомицин. Ацетилазата и фосфорилазата са плазмидно кодирани ензими, които инактивират аминозидите. Амикацин е по-устойчив на действието на тези ензими в сравнение с останалите аминозиди. ▼Gentamicin. След орално приложение не се резорбира. Има t1/2 2–3 h (при анурия до 35–67 h), СПП < 5%, ТПК от 2 до 12 mcg/ml и уринна екскреция 90%/24 h. Прониква в перитонеалната течност, а при възпалени менинги – и в ликвора. Преминава диаплацентарно. В сравнение с възрастни у новородени уринната екскреция на препарата е 6 пъти по-ниска. Гентамицин действа бактерицидно върху P. aeruginosa, протеуси, стафилококи, гонококи, холерни вибриони, коли-бактерии, Y. pestis, F. tularensis, микоплазми и бруцели. Показан е при урогенитални, респираторни, дермато- и офталмологични инфекции; сепсис и др. Повечето щамове шигели и салмонели са резистентни към гентамицинa и другите амнозиди. Инжектира се мускулно в ДД 2–5 mg/kg в продължение на 7–10 дни. ТПК е 4–10 mcg/ml. ДД гентамицин се назначава в една апликация или при животозастрашаващи инфекции тя се разделя на 2 до 3 еднократни дози. При сепсис или дифузен остър перитонит, причинени от псевдомонаси, първите няколко инжектирания могат да се направят бавно i.v. При псевдомонасни инфекции е рационално комбинирането на гентамицин с карбеницилин, а при Klebsiella и Enterobacter инфекции – с цефалоспорини. При нарушена бъбречна функция гентамицин се дозира в зависимост от КК. При бактериални конюнктивити, блефарити и хордеолуми гентамицин се прилага под форма на колир или очен унгвент. Колирът (1%) се накапва по 1–2 к в конюнктивалния сак 4–6 пъти на ден, а при тежки случаи – през час. Очният унгвент (0,3%) се назначава 2–3 пъти на ден, като стълбче с дължина около 10 mm се изстисква в долния конюнктивален сак. ▼Amikacin има бактерициден тип на действие върху делящи се и неделящи се екстрацелуларни микроорганизми и широк противомикробен спектър, обхващащ протеуси, клебсиели, Providentia, E. coli, Serratia, Citrobacter, стафилококи. Повлиява резистентни на други аминозиди псевдомонаси и ентеробактерии. Назначава се парентерално в ДД 15 mg/kg в една или 2–3 апликации. ТПК на амикацина е 20–30 mcg/ml. Лечението продължава 7–10 дни. ▼Neomycin има незначителна орална бионаличност (3%). В САЩ и други държави се използва p.o. като адювантно средство при хепатална кома и хепатална енцефалопатия. Поради изразената нефротоксичност трябва да се контролира бъбречната функция. У нас неомицин се прилага локално. Препаратът Nemybacin съдържа неомицин и бацитрацин (полипептиден антибиотик). Действа бактерицидно широкоспектърно. Прилага се външно 1–3 пъти на ден в дерматологията, отологията, ринологията, офталмологията (Nemybacin – ung. ophth. 2,5 g, понастоящем дрегистриран). Неомицин влиза в състава на стоматологични препарати за локална орална терапия. ▼Paromomycin е активен срещу някои протозойни микроорорганизи (Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis). ▼Spectinomycin e аминоциклитолов дериват, близък по структура на аминозидите. Той има незначително протеиново свързване и почти цялата приложена доза се екскретира в непроменен вид с урината за 48 h. Използва се за лечение на гонорея като алтернатива на β-лактамите и флуорохинолоните. Инжектира се еднократно мускулно в доза 2 g. Около 9% от изолираните в Тайланд щамове гонококи са резистентни към антибиотика. ▼Streptomycin (противотубркулозно средство). 1.6. Тетрациклини и глицилциклини
Тетрациклините потискат свързването на аминоацилния комплекс на тРНК към 30S-субединицата на рибозомите и блокират протеиновия синтез в микроорганизмите. Имат широк бързо проявяващ се бактериостатичен ефект върху екстра- и интрацелуларни микроорганизми. Най-активни са по отношение на инфекции, причинени от E. coli, H. influenzae, Brucella, Bacteroides, Rickettsia, Chlamydia и Mycoplasma. Повлияват също H. pylori, стафилококи, гонококи и спирохети. Не повлияват инфекции, причинени от P. aeruginosa, Serratia, Proteus. Оралната бионаличност на метациклин е 60%, тетрациклин – 77% и доксициклин – 93%. При p.o. приемане с храни (напр. млечни) и лекарства, съдържащи Ca2+, Mg2+, Fe2+/3+ и Al3+, се образуват хелатни комплекси със слаба чревна резорбция. За да се предотвратят тези нежелани взаимодействия, интервалът между приложението на тетрациклините и съответната храна или лекарство трябва да е поне 3 h. Тетрациклините имат добро субклетъчно разпределене, на което се дължи терапевтичният им ефект при бруцелоза и други вътреклетъчни инфекции. Плазменият полуживот на тетрациклина е 10–11 h, метациклин – 15 h и доксициклин – 20 h. Тетрациклините преминават диаплацентарно. В млякото концентрацията им достига 50–100% от майчината плазмена концентрация. Отлагат се в костите и зъбите. Достигат високи концентрации в туморната тъкан, белите дробове, простатата. Ликворната им концентрация при менингит представлява 15–30% от тази в плазмата. Концентрацията на тетрациклини в жлъчката е 5–10 пъти по-висока в сравнение с плазмата. При нарушена бъбречна функция елиминирането им е забавено и плазменият им полуживот се удължава. Изключение прави доксициклинът, който има добра жлъчна екскреция и може да се прилага при пациенти с бъбречна недостатъчност. Тетрациклините са показани при изострен хроничен бронхит (причинен от смесена инфекция от пневмококи и H. influenzae), микоплазмена интерстициална пневмония, орнитоза, Q-треска, жлъчни инфекции; хламидиен и микоплазмен уретрит. Те са средство на избор при холера, чума, туларемия, бруцелоза, трахома, петнист и възвратен тиф. Тетрациклините засилват ефектите на кумариновите антикоагуланти, защото потискат развитието на продуциращата витамин K2 чревна микрофлора (Bacteroides fragilis, Escherichia coli). Тяхната противомикробна активност отслабва при комедикация с ензимни индуктори (фенобарбитал, фенитоин), а при комбиниране с β-лактами може да се развие антагонизъм. Съществува in vitro несъвместимост на тетрациклини с калций-съдържащи разтвори, препарати на желязото, магнезиеви соли, хепарин, хидрокортизон. Оралното приложение на тетрациклини на гладно често е свързано със стомашно-чревни смущения – повръщане, стоматит, хронична диария, стафилококов ентероколит (предимно при хирургично болни), дисбиоза (кандидоза, ентерококова инфекция, хиповитаминоза B), генитоаноректален и колоаноректален синдром. Кожните алергични реакции при лечение с тетрациклини са редки, но съществува риск от развитие на фотодерматоза. Мускулното инжектиране на тетрациклини е болезнено. След чести i.v. инжектирания понякога се развива тромбофлебит. При предозиране тетрациклините са хепатотоксични. Тетрациклините могат да повишат серумното ниво на уреята. При използване на тетрациклинови препарати с преминал срок на годност са наблюдавани ацидоза, протеинурия, гликозурия, аминоацидурия. Тетрациклините преминават диаплацентарно, отлагат се в костите на плода и забавят растежа им. Приложени пренатално на бременни, те могат да изместят билирубина от плазмените албумини и да предизвикат иктер у новороденото. При кърмачета и малки деца тетрациклините се отлагат в костите и зъбите и забавят растежа им. Промени в зъбите са наблюдавани дори в стадия на втората дентиция. Поради отлагане в емайла и дентина се развиват кафеникаво пигментиране, флуоресценция, хипоминерализация, хипоплазия на емайла и склонност към кариес. След продължително лечение с тетрациклини може да се наблюдава кафяво оцветяване на ноктите на ръцете и онихолиза. Най-често стафилококите, ентерококите и β-хемолитичните стрептококи развиват резистентност към тетрациклини. Между отделните тетрациклини съществува кръстосана резистентност. ▼Доксициклинът е показан за лечение на респираторни, стомашно-чревни и урогенитални инфекции, бруцелоза, рикетсиози, остеомиелит, хлороквин-резистентна малария и др. Орално той се назначава в ДД 200 mg първия ден и по 100 mg – в следващите 7–10 дни. За лечение на гонококoв уретрит се приема орално еднократно 300 mg доксициклин. При трудно повлияващ се гонококов уретрит антибиотикът се прилага по 100 mg/12 h в продължение на 3 до 4 дни при мъже; курсът на лечение при жени в този случай е по-дълъг. В субантибактериални ДД доксициклинът се прилага системно като адювантна терапия на пародонтит при деца над 12 г. и възрастни, както и при болни с генерализиран и бързо прогресиращ рефрактерен пародонтит. За тази цел за първи път в САЩ е регистриран доксициклин в таблетки по 20 mg под търговското наименование Periostat. Прилаган в дози 20 mg два пъти дневно в продължение на 3 до 9 (3 пъти по 3) месеца, доксициклинът инхибира колагеназите (матрични металопротеинази), които се освобождават в гингивалната тъкан и гингивалната цервикална течност в резултат на локален възпалителен отговор към одонтогенни бактериални токсини. Повишената колагеназна активност оказва деструктивен ефект върху периодонталните тъкани. Допълнително Periostat намалява активността на остеокластите. Лечението с Periostat значително намалява дълбочината на венечните джобове и подобрява прилепването на венците към зъбите, предотвратява загубата на зъби. Лечението с Periostat задължително се предхожда от цялостно механично отстраняване на зъбния камък и почистване на венечните джобове под местна анестезия от квалифициран дентален медик – супра- и субгингивален scaling. За успешното лечение е задължителна добрата орална хигиена. НЛР към тази схема на лечение се свеждат най-вече до повишена фоточувствителност, главоболие. ▼Тетрациклин има подобни на доксициклин показания. Орално се предписва от 250 до 500 mg/6 h в продължение на 5–7 дни. Включва се в антихеликобактерната терапия на язвената болест. Очният 1% унгвент е ефективен при бактериални конюнктивити, блефарити, хордеолум, следтравматични увреждания, гнойни язви на роговицата и трахома. От него се изстисква стълбче с дължина 0,5–1 cm в долния конюнктивален сак, което чрез въртеливо триене на горния клепач се разнася в окото. Процедурата се повтаря 3–6 пъти на ден. При пиодермии, инфектирани рани и язви, лимфангити, лимфаденити, флегмони, фурункулоза, еризипел засегнатите участъци от кожата се намазват 1–2 пъти на ден с дермален 3% тетрациклинов унгвент. ▼Tigecycline е дериват на миноциклина (глицилциклиново производно). Показан е при инфекии на кожта, меките тъкани и корема. 1.7. Амфениколи ▼Chloramphenicol (Chlornitromycin® – caps. 250 mg). Отличава се с висока стомашно-чревна резорбция (75–100%) и много добро тъканно разпределене. При менингит ликворните му концентрации достигат 70% от тези в плазмата. Хлорамфениколът се свързва с 50S-рибозомната субединица и потиска протеиновия синтез. Действа бактериостатично на стафилококи, стрептококи, пневмококи, гонококи, менингококи, E. coli, H. influenzae, салмонели, шигели, клебсиели, протеуси, рикетсии, спирохети, B. fragilis и др. Поради тежки НЛР системното му приложение (500 mg/6 p.o.) е ограничено и включва предимно коремен тиф, паратиф, H. influenzae – пневмония и гноен менингит (до изясняване на микробиологичната диагноза). Ако се докаже, че причинителят на гнойния менингит е H. influenzae или E. coli, чувствителни към хлорамфеникол, той се прилага в комбинация с аминозиди. Нерационално е прилагането на хлорамфеникол за лечение на инфекции, чиито причинители са устойчиви на тетрациклини, защото съществува кръстосана резистентност на микроорганизмите. Хлорамфениколът потиска чернодробния метаболизъм и засилва ефектите на кумариновите антикоагуланти, барбитуратите, фенитоина, кодеина, аминофеназона, СУП и алкохола. Алкализиращите лекарства повишават антимикробната му активност. Може да предизвика: дисбиоза, алергични реакции (в 0,5–1,5% от случаите), херксхаймерова реакция (в първите дни при терапия на коремен тиф), колоаноректален синдром, глосит и езофагит. Най-опасна е дозозависимата и често обратима миелотоксичност (апластичен синдром, потискане на еритропоезата, тромбоцитопенична пурпура), която се свързва с наличие на нитрогрупа в молекулата му. У новородени (особено недоносени) хлорамфениколът предизвиква тежък сърдечно-съдов колапс – „сив синдром” (gray baby syndromе), дължащ се на кумулация поради недостатъчна активност на ензима глюкуронилтрансфераза. Локално хлорамфениколът се използва при инфектирани рани и изгаряния, пиодермия, бактериални конюнктивити, след радикални трепанации и хирургични операции в областта на средното ухо. В комбинация с ГКС се прилага за локална терапия на кератит и конюнктивит от бактериален и алергичен произход. 1.8. Макролиди и кетолиди
Макролидите потискат протеиновия синтез в микроорганизмите по време на фазата на елонгация, свързвайки се с рибозомната 50S субединица. Имат бързо проявяващ се бактериостатичен ефект предимно върху Грам-положителните микроорганизми, подобно на бензилпеницилина. Освен това еритромицинът, азитромицинът и рокситромицинът са активни срещу Legionella. Рокситромицинът и йозамицинът имат много добра ефективност при рикетсиоза. Азитромицинът е високоактивен спрямо Brucella melitensis и Toxoplasma gondii. Кларитромицинът, азитромицинът и рокситромицинът имат антихеликобактерна активност. Повечето макролиди, приети на гладно (1 h преди или 2 h след хранене), имат добра чревна резорбция. Йозамицинът и рокситромицинът имат добро разпределене в тонзилите и белия дроб. Азитромицинът, кларитромицинът, мидекамицинът и еритромицинът се отличават с много добро субклетъчно разпределене. Макролидите се екскретират с жлъчката, а олеандомицинът, йозамицинът и спирамицинът – в голяма степен и със слюнката. Макролидите могат да предизвикат: гадене, диария, гастралгия, главоболие; рядко – метеоризъм, обриви, преходно повишаване плазмените нива на аминотрансферазите; при предозиране са хепатотоксични. ▼Азитромицин има ниска орална бионаличност (37%) и дълъг биологичен полуживот (68 h). Отличава се с високи тъканни концентрации и много добро субклетъчно разпределене, което е свързано с поглъщането на антибиотика от фагоцитите. Концентрацията му в инфектираните тъкани е по-висока в сравнение с неинфектираните. Терапевтичните тъканни концентрации на препарата се задържат в продължение на 5 до 7 дни след приемане на последната доза. Азитромицинът се екскретира в непромен вид предимно с жлъчката и по-малко – с урината. Той е показан при инфекции на ушите, дихателните пътища, вкл. алвеоларна и интерстициална пневмония; кожно-мекотъканни инфекции (еризипел, импетиго, вторична пиодермия); жлъчни инфекции; гонореен и негонореен уретрит, борелиоза (лаймска болест). Поради съществуващата кръстосана резистентност азитромицинът не е ефективен срещу микроорганизми, развили резистентност към еритромицин. Обикновено лечението продължава 5 дни, като в повечето случаи азитромицинът се назначава 500 mg първия ден и по 250 mg/24 h от 2-ия до 5-ия ден. При по-тежки случаи азитромицинът се прилага в доза 500 mg дневно. За разлика от повечето макролиди азитромицинът не се свързва с CYP450 и не повлиява ефекта на други лекарства. ▼Еритромицин1. При орално приложение в жлъчката се получават 2–8 пъти по-високи концентрации от тези в плазмата. Концентрацията му в майчиното мляко достига 50% от плазмената. Поради голямата си молекула не преминава диаплацентарно. Отличава се с добро вътреклетъчно разпределене. Натрупва се в левкоцитите. Показан е при скарлатина, ревматизъм, еризипел, дифтерия, коклюш, ангина, отит, синузит, пневмония, холецистит, гонорея, сифилис, бруцелоза и др. Използва се особено при резистентност на микроорганизмите към β-лактами. Еритромицинът е средство на избор при микоплазмени пневмонии и легионелоза. В последния случай се комбинира с рифампицин. Може да се прилага по време на бременност без риск за плода. Храната намалява чревната резорбция на еритромицина, поради което орално еритромицинът се приема 1 h преди или 2 h след хранене. Оралната доза еритромицин за възрастни e 500 mg/6 h. Под форма на 3% лосион (Acnerin®) и 1% унгвент еритромицинът се прилага за лечение на акне. Очният 1% еритромицинов унгвент е показан при трахома и бактериален конюнктивит. Еритромицинът е селективен инхибитор на CYP 3A. Той потиска разграждането на теофилин-съдържащи препарати, варфарин, карбамазепин, фенитоин, дигоксин, ерготамин, циклоспорин. В клиниката е наблюдаван антагонизъм между еритромицин и пеницилини при инфекция, предизвикана от β-хемолитични стрептококи от група А. ▼Spiramycin се отличава с висока слюнчена и жлъчна екскреция. Използва се при пародонтоза, гингивит, стоматит, тонзилит, синузити, абсцеси, фарингит, дихателни и кожни инфекции, гонорея, уретрит, простатит, инфекции на долните пикочни пътища, хламидиаза, легионелоза, микоплазмени и други пневмонии, токсоплазмоза. Орално на възрастни се назначава по 3 MIU през 12 или 8 h. В комбинация с анaеробния химиотерапевтик метронидазол спирамицинът влиза в състава на препарата Rodogyl®, ефективен при стоматоинфекции. ▼Roxithromycin (Rulid) е макролид с чревна резорбция 88%, t1/2 10,5 h и СПП 96%. Той се отличава с добро разпределене в белия дроб, тонзилите и простатата. Използва се за лечение на респираторни, урогенитални и дерматоинфекции; за профилактика на менингококов менингит; ерадикация на H. pylori при резистентност към кларитромицин или азитромицин. На възрастни и деца с т. м. над 40 kg се предписва орално в доза 150 mg/12 h преди хранене. Рокситромицинът е ензимен инхибитор, поради к  оето увеличава плазмените нива на бромокриптина и циклоспорина при едновременно прилагане с тях. ▼Telithromycin (Ketek® – film-tab. 400 mg) е кетолид – полусинтетично производно на еритромицин А. Свързва се с 50S-бактериалната субединица на рибозомите 10 пъти по-силно в сравнение с еритромицин А. Ефективен е при екзацербирал хроничен бронхит, пневмония, остър синузит и тонзилит/фарингит, причинени от β-хемолитични стрептококи от група А. На възрастни той се назначава по 800 mg на ден в 1 прием, в продължение на 5 дни.
▼Fidaxomicin (Dificid™) – таблетки 200 mg. Предтсвлява макролид, инхибиращ спорообразуването и продукцията на токсини от Cl. difficile. Показан при възрастни (≥18 г.) за лечение на псевдомембранозен колит, предизвикан от Cl. difficile. Приема се орално в доза 200 mg/12 h в продължение на 10 дни. жүктеу/скачать 0.54 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|