Қазақстан республикасы денсаулықСАҚтау министрлігі қазақ мма-дағы Қр меджоо оқУ-Әдістемелік секциясы қарағанды мемлекеттік медицина академиясы

Туберкулездің химиотерапиясы

Туберкулез науқасын емдеудегі жетістіктер химиотерапиямен байланысты. Химиотерапияның нәтижелілігі антибактериалды дәрілердің туберкулез микобактериясына қарсы әсерімен байланысты.

Терапиялық нәтижеліліктің дәрежесі дәрілердің бактериостатикалық белсенділігіне және макроорганизммен байланыста болатын бактериялық популяцияның жағдайына, дәріге төзімділігіне байланысты болады.

Туберкулезге қарсы дәрілердің бактериостатикалық әсері олардың науқас қан сарысуындағы концентрациясының деңгейіне және оны оптималды жоғары деңгейде сақтап тұру уақытына байланысты болады. Бұл дәрінің тәуліктік мөлшерін бір рет және күнара беруге болатынын көрсетеді.

Туберкулезге қарсы дәрілердің жақсы диффузиялық қасиеті бар, олар кез келген патологиялық ошаққа ене алады, сондықтан көп жағдайда химиотерапияның нәтижелілігі туберкулез процессінің ерекшелігіне, оның ішінде өкпедегі морфологиялық өзгерістерге байланысты бола бермейді. Туберкулезге қарсы дәрілерді бергеннен кейін емнің нәтижесіз болуын көбінесе химиотерапияның дұрыс жүргізілмеуіне және дәріге төзімділіктің қалыптасуына байланысты болады. Бірақ созылмалы туберкулез процессінде өкпе тінінде фиброзды өзгерістердің пайда болуы, қан және лимфа айналымның бұзылуы салдарынан дәрілердің диффузиясы біршама баяулайды. Бұл туберкулезге қарсы дәрілердің қан сарысуына қарағанда фиброзды кавернаның қабатында және ішінде өте аз концентрацияда болып дәрі концентрациясының тез көтеріліп оңтайлы деңгейге жетуіне жағдай жасамайды. Нәтижесінде дәрілердің бактериостатикалық әсері әртүрлі патологиялық ошақтарда әр келкі дәрежеде байқалады.

Туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілер

Негізгі топ дәрілері: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Стрептомицин.

Резервті топтағы дәрілер: Этионамид, Протионамид, Циклосерин, Канамицин, ПАСҚ, Амикацин, Капреомицин, Фторхинолондар.

Әсеріне қарай туберкулезге қарсы дәрілер - бактерицидті, тазалаушы (стерилизациялаушы), дәріге төзімділікті болдырмаушы болып бөлінеді.

Бактерицидті әсер жасайтын дәрілер: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Стрептомицин.

Тазалаушы әсер жасайтын дәрі: Рифампицин.

Дәріге төзімділікті болдырмаушы дәрілер: Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, Стрептомицин.

Организмде ТМБ үш популяция түрінде болады: жасуша сыртында, казеозды заттарда және жасуша (макрофаг) ішінде. Емдеудің әрбір кезеңінде туберкулезге қарсы дәрілердің жасуша сыртында және ішінде орналасқан микобактерияларға белсендігін ескеру қажет.

Ең үлкен топты негізінен қуыс ішіндегі ТМБ-нан тұратын жасуша сыртындағы микроорганизмдар құрайды. Адам денесінде ТМБ-лардың көбеюі туберкулез процесінің өршуі кезеңінде байқалады. Бұл кезеңде микобактериялардың зақымдалған ағзалардың тініне қарқынды шығуы басталады, нәтижесінде жаңа қабыну аймақтары пайда болып, казеозды некроз дамиды. Бұл кезде ТМБ-лардың көпшілік бөлігі жасуша сыртында болады. Олар өте тез өсетін, метаболизмі жағынан белсенді популяция. Микробты денелер саны жобамен 10⁷-10⁹ болады. Оптимальды жағдайда бұл бациллалар әрбір 16-20 сағат сайын бөлінеді. Бұл кезеңде туберкулезге қарсы дәрілердің барлығы да нәтижелі болады.

Химиотерапия кезінде туберкулез қабынуы азайған сайын, микобактерия бөлу азайып, соңынан біржола тоқтайды. Бұл кезде науқас организмінде микобактериялардың бір бөлігі персистелген жағдайда сақталып қалып қояды. Оларды “ұйықтап жатқан” микобактериялар деп атайды. Микобактериялардың персистелінуінің бір түрі олардың L-түріне ауысуы. Бұл жағдайларда туберкулез микобактериялары жасуша ішінде болады. Жасуша ішіндегі микобактерияларда көбейе алады. Казеозды ошақ және макрофаг ішіндегі микроорганизмдар саны 10²-10⁵ микробты дене болады да, аз жылдамдықпен көбейеді. Мұндай микобактерияларды туберкулезге қарсы дәрілердің көмегімен өлтіру - өте қиын. Себебі кейбір дәрілердің жасуша ішіндегі микобактерияларға әсері жасуша ішіндегілерге қарағанда әлсіз болады.

Ем нәтижелі болу үшін барлық қышқылға тұрақты бактерияларды жою керек, яғни ТМБ-лары орналасқан жерге ене алатын дәрілер қажет. Сондықтан барлық дәрілерді қолдануға болмайды.

Бактериялық популяциялардың азаюы қабыну процесстерінің таралуына, кавернаның жабылуына, ошақтардың қапшықтануына жағдай жасап, склероздың құралуына кедергі жасайды. Бірақ организмдегі туберкулездің жазылу процесстері қақырықтың негативациясына қарағанда баяу жүреді де, дұрыс жүргізілген химиотерапиядан кейін бірнеше айлар өткен соң аяқталады.

Химиотерапияны жекелеген және стандартты режимдерде жүргізеді. Қазақстанда химиотерапия DОТS стратегиясына сәйкес стандартты қысқа мерзімді режимде жүргізіледі. Стандартты ем дегеніміз - дәрілердің ең нәтижелі комбинациясын таңдау, емнің қарқынды және жалғастыру кезеңдерінде ғылыми дәлелді түрде ең нәтижелі дәрілерді таңдау, дәрілердің оптимальды мөлшерін таңдау, жағымсыз әсерлердің аз кездесуі. Стандартты емді ұйымдастыру жеңіл, оның нәтижесі жекелеу емге қарағанда дәрігердің квалификациясына аз байланысты болады. Стандартты емнің нәтижелілігі тәжірбиеде сыналып дәлелденген. Бірақ стандартты емді қажет болған жағдайда жекелей емдеу әдісіне ауыстыруға болады.

Бірнеше бактерицидті дәрілерді бір мезгілде қолдану химиотерапияның ұзақтығын 6-8 айға қысқартуға мүмкіндік берді.

DOTS стратегиясы бойынша туберкулездің кез келген түрімен ауыратын науқастарды емдеудің негізгі әдісі үш принципке негізделген.

1. 
   Химиотерапиялық ем қатаң бақылаумен жүргізілуі керек. Ауруханада, санаторийларда науқастар туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілерді медицина қызметкерлерінің бақылауымен қабылдауы тиіс, ал емханалық жағдайда дәрі қабылдауды медицина қызметкерлері, химизаторлар, супервайзерлер немесе науқастың туыстары бақылайды.
   
2. 
   Науқастардың ем категориясына сәйкес, барлық дәрілерді және толық мөлшерде қабылдауды қатаң сақтау.
   
3. 
   Ем схемасының ұзақтығын сақтау.
   

Бірінші кезең - қарқынды кезең. Микобактериялардың көбеюін басып, санын азайту мақсатында стационарда қарқынды толық химиотерапия жүргізу. Емханалық ем жасауға да болады, жеке қаралады. Бірінші кезең 2-5 айға созылып 4 немесе 5 дәрімен қарқынды ем қолданылады. Бацилла бөлетін науқастардың көпшілігінде қарқынды кезең барысында микобактерия бөлу тоқтайды.

Екінші кезең - жалғастыру, қарқындылығы аз химиотерапия. Екінші кезең - қалған микобактерияларға, көбінесе баяу көбейетін және персистелген бактериялық популяцияларды жойып, репликация процессінің қайта пайда болуын және олардың көбеюін жаңадан болдырмау.

Екінші кезең амбулаториялық жағдайда жүргізіліп, 4-7 айға созылады, бұл кезде емнің қарқындылығы аз болады да 2-3 дәрі қолданылады.

Емнің екі кезеңінде де науқас дәрілерлің қажетті мөлшерін алу керек. Қазіргі кезде дәрілердің тәуліктік мөлшерін бір уақытта береді.

Науқастардың емдік категориялары

Ұсынған емнің схемасы категорияларға байланысты, категорияға науқас оқиғаны стандартты түрде анықтау негізінде жатқызылады. Науқастар І, ІІ және ІІІ категориялар бойынша міндетті түрде емделуі тиіс, себебі оларда емнің жоғарғы нәтижесіне жетуге болады және олар ең үлкен эпидемиологиялық қауіп туғызады.