______________________________________________________________
(әлеуетті қызметтер берушінің атауын көрсету)
кепілдік міндеттемесі
мынадай ақпаратты қоса бере отырып, медициналық көмекті үздіксіз жүзеге асыруды қамтамасыз ету үшін кемінде бір ай мерзімге дәрілік заттардың, медициналық мақсаттағы бұйымдардың және тамақ өнімдері қорының болуына кепілдік береді:
1. Дәрілік заттардың қорлары туралы ақпарат;
2. Медициналық мақсаттағы бұйымдардың қорлары туралы ақпарат;
3. Тамақ өнімдерінің қорлары туралы ақпарат.
1. Дәрілік заттардың қорлары туралы ақпарат
Р/с №
|
Дәрілік заттың атауы
|
Өлшем бірлігі
|
Саны
|
Сомасы, теңге
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
2. Медициналық мақсаттағы бұйымдардың қорлары туралы ақпарат
Р/с№
|
Медициналық мақсаттағы бұйымның атауы
|
Өлшем бірлігі
|
Саны
|
Сомасы, теңге
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
3. Тамақ өнімдерінің қорлары туралы ақпарат
Р/с№
|
Тамақ өнімдерінің атауы
|
Өлшем бірлігі
|
Саны
|
Сомасы, теңге
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
Аутсорсинг жағдайында жасалған шарттардың көшірмелері қоса беріледі.
_______________________________________________/___________________________
(әлеуетті қызметтер берушінің бірінші басшысының лауазымы, Т.А.Ә. және оның қолы)
М.О.
Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін көрсету жөніндегі қызметтер берушіні таңдау және оның шығындарын өтеу қағидаларына 15-қосымша
____________________________________________________________________
(әлеуетті қызметтер берушінің атауы)
Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде
соңғы 3 жылда*көрсетілген және _________________
(кезең)
мәлімделген медициналық көмектің түрлері мен нысандары туралы мәліметтер
Медициналық көмектің түрлері
|
Медициналық көмектің нысандары
|
Медициналық көмектің нысандары
|
20___ жыл
|
20___ жыл
|
20___ жыл
|
20____ жылға арналған өтінім
|
саны
|
сомасы (теңге)
|
саны
|
сомасы(теңге)
|
саны
|
сомасы (теңге)
|
саны
|
сомасы (теңге)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ескертпе:
* Егер тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде әлеуетті қызметтер берушінің медициналық көмек көрсету кезеңі үш жылдан кем болса, мәліметтер өзге кезең үшін ұсынылады.
Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде
соңғы 3 жылда*көрсетілген және _________________**
(кезең)
мәлімделген жоғары мамандандырылған медициналық көмек
(бұдан әрі – ЖММК) технологияларының тізбесі туралы мәліметтер***
Р/с№
|
АХЖ 9 бойынша коды
|
ЖММК технологияларының атауы
|
ЖММК технологияларының саны
|
Технологиялардың тізбесі бойынша медициналық көмек көрсетуге талаптарға сәйкестігіне арналған қорытындының № мен күні
|
20___ жыл
|
20___ жыл
|
20___ жыл
|
20__ жылға арналғанөтінім
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ескертпе:
*ЖММК технологияларын көрсетуге арналған өтінімдер болған жағдайда толтырылады;
** егер тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде әлеуетті қызметтер берушінің медициналық көмек көрсету кезеңі үш жылдан кем болса, мәліметтер өзге кезең үшін ұсынылады;
***шарттың қолданылу кезеңінде шарт сомасы шеңберінде ЖММК технологиялар тізбесі өзгерген жағдайда қызметтер беруші тапсырыс берушіге уәкілетті орган айқындаған тәртіппен қорытынды ұсынады.
____________________________________________________/_________
(әлеуетті қызметтер берушінің бірінші басшысының лауазымы, Т.А.Ә. және оның қолы)
М.О.
Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін көрсету жөніндегі қызметтер берушіні таңдау және оның шығындарын өтеу қағидаларына 16-қосымша
________________________________________________________________________________ (әлеуетті қызметтер берушінің атауы)
Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде стационарлық және стационарды алмастыратын көмек көрсететін әлеуетті қызметтер берушінің соңғы 3 жылдағы* және жоспарланған _______ кезеңге арналған төсек қоры туралы
мәліметтер
Р/с№
|
Төсек орын бейінінің атауы
|
Төсек орындар саны
|
20__жыл
|
20__ жыл
|
20__жыл
|
20__ жыл
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
ЖИЫНЫ (тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін көрсетуге арналған төсек-орындардың жалпы саны)
|
|
|
|
|
Ескертпе:
* егер тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде әлеуеттік қызметтер берушінің медициналық көмек көрсету мерзімі үш жылдан кем болса, мәліметтер өзге мерзімге беріледі.
_______________________________________/________________
(әлеуетті қызметтер берушінің бірінші басшысының лауазымы, Т.А.Ә. және оның қолы)
М.О.
Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін көрсету жөніндегі қызметтер берушіні таңдау және оның шығындарын өтеу қағидаларына 17-қосымша
____________________________________________________________________
(әлеуетті қызметтер берушінің атауы)
Медициналық техниканың болуы туралы
мәліметтер
Р/с№
|
Медициналық техниканың атауы
|
Оның ішінде қаржы лизингісінің шарттарында сатып алынғаны(иә/жоқ)
|
Шыққан жылы
|
Саны
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
_________________________________________/________________
(әлеуетті қызметтер берушінің бірінші басшысының лауазымы, Т.А.Ә. және оның қолы)
М.О.
Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін көрсету жөніндегі қызметтер берушіні таңдау және оның шығындарын өтеу қағидаларына 18-қосымша
Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемінің консультациялық-диагностикалық қызметтерін көрсетуге ниет білдіру туралы үлгілік шарт
__________________ 20__ жылғы «___» __________
(орналасқан жері)
Бұдан әрі «1-тарап» деп аталатын_______________________________________
(Жарғы, Ереже, жеке куәлігі немесе сенімхат (№, берілген күні, кім берді, жарамдылық мерзімі) және т.б.)
негізінде әрекет ететін және__________________________________ мекенжайы
(денсаулық сақтау субъектісінің орналасқан жері)
бойынша орналасқан__________________________________________________________
(денсаулық сақтау субъектісінің толық атауы) ________________________________________________________________________ атынан
(лауазымы, Т.А.Ә.)
және бұдан әрі «2-тарап» деп аталатын________________________________________
(Жарғы, Ереже, жеке куәлігі немесе сенімхат (№, берілген күні, кім берді, қолданылу мерзімі) және т.б.)
негізінде әрекет ететін және__________________________________мекенжайы
(денсаулық сақтау субъектісінің орналасқан жері)
бойынша орналасқан__________________________________________________________
(денсаулық сақтау субъектісінің толық атауы)
_____________________________________________________________________ атынан
(лауазымы, Т.А.Ә.)
бірлесіп бұдан әрі «Тараптар» деп аталатындар Қазақстан Республикасының Азаматтық кодексіне сәйкес төмендегілер туралы осы шартты жасасты:
1. Осы шарттың шеңберінде «Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін көрсету жөніндегі қызметтер берушіні таңдау және оның шығындарын өтеу қағидаларын бекіту туралы» Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2012 жылғы 25 қазандағы №1358 қаулысына сәйкес 1-тарап ____________________________________________________________________
(тапсырыс берушінің атауы – облыстың, Астана және Алматы қалаларының денсаулық сақтау басқармалары)
ТМККК көрсетуге арналған шарт жасасқан жағдайда 2-Тарап шарттық негізде 1-тарапқа ___________________________________________________________
(қызмет көрсету орны көрсетіледі: ауыл, кент, ауылдық округ, қаладағы аудан, қала, аудан, облыс)
аумағында медициналық қызметтің мынадай кіші түрлеріне ____________________________________________________________________
(«Лицензиялау туралы» Қазақстан Республикасының Заңына сәйкес)
2-тараптың лицензиялары мен оған қосымшаларға сәйкес тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемінің консультациялық-диагностикалық қызметтерін көрсетуге міндеттенеді.
2. Осы шарт Тараптар оған қол қойған сәттен бастап күшіне енеді және тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін көрсету жөніндегі қызметтер көрсету туралы шарт жасасқанға дейін қолданылады.
3. Осы шарт Тараптардың келісімі бойынша мерзімінен бұрын тоқтатылуы мүмкін.
4. Тараптардың мекенжайлары, деректемелері, қолдары мен мөрлері.
Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін көрсету жөніндегі қызметтер берушіні таңдау және оның шығындарын өтеу қағидаларына 19-қосымша
Әлеуетті қызметтер берушіге қойылатын талаптарға сәйкестігі
(сәйкес келмейтіні) туралы
хаттама*
__________________ 20__ жылғы «__» _________
(орналасқан жері)
1. Мынадай құрамдағы комиссия:
___________________________________________________________________
(комиссия төрағасының, оның орынбасарының, мүшелерінің Т.А.Ә., лауазымы)
мынадай қызметтер берушінің тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін көрсету жөніндегі медициналық қызметтерді берушіні таңдау рәсіміне қатысуға арналған өтінімін (бұдан әрі – қатысуға арналған өтінім) қарады:
Әлеуетті қызметтер берушінің атауы
|
Заңды мекенжайы
|
Өкілдің Т.А.Ә.,
жеке куәлігінің №, кім берген, берілген күні
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
Қатысуға арналған өтінімді қарау кезінде әлеуетті қызметтер берушінің өкілі: ____________________________.
(қатысты/қатысқан жоқ)
2. Қатысуға арналған өтінім қаралды және мынадай құжаттарды қамтиды:
Р/с
№
|
Құжаттың атауы
|
Парақтар саны
|
Бекітілген нысанға сәйкес келеді немесе сәйкес келмейді
|
Тиісті қолдар мен мөрлердің болуы
|
Құжатта қамтылған мәліметтердің қатысуға арналған өтінімге сәйкестігі
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
3. Қатысуға арналған өтінімді қарау нәтижелері бойынша комиссия ашық дауыс беру арқылы мынадай ШЕШІМ ШЫҒАРДЫ: ___________________________________ қойылатын талаптарға сәйкес келеді
(әлеуетті қызметтер берушінің атауы)
(сәйкес келмейді) және тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін көрсету бойынша медициналық қызметтерді берушіні таңдау рәсіміне қатысуға жіберілді (жіберілген жоқ).
Бұл шешім үшін дауыс берді: ИӘ ________ дауыс;
ЖОҚ ________ дауыс.
_______________________________________________________________ (комиссия төрағасының, оның орынбасарының, мүшелерінің және хатшысының Т.А.Ә., қолдары)
Ескертпе:
* Әрбір әлеуетті қызметтер берушіге жеке толтырылады
Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін көрсету жөніндегі қызметтер берушіні таңдау және оның шығындарын өтеу қағидаларына 20-қосымша
Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін орналастыру қорытындылары (түзетулер) туралы хаттама*
______________________ 20___ жылғы «___» _________
(орналасқан жері)
1. Мынадай құрамдағы комиссия:
__________________________________________________________________
(комиссия төрағасының, оның орынбасарының, мүшелерінің Т.А.Ә., лауазымы)
медициналық көмектің түрлері мен нысандары бойынша тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемінің мәлімделген көлемін қарады.
2. ______________________________ бюджеттік бағдарламасы бойынша
(бюджеттік бағдарламаның атауы)
__________________________________ бюджеттік кіші бағдарламасы бойынша
(бюджеттік кіші бағдарламаның атауы)
міндеттемелер жөніндегі жеке қаржыландыру жоспары бойынша бөлінген сомасы _______________ (__________________) теңге.
(сомасы цифрмен және жазбаша)
3. Комиссия әлеуметтік қызметтер берушілердің (оның ішінде қосалқы мердігерлердің) талаптарға сәйкестігін айқындау және тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлеміне қажеттілікті бағалау нәтижелері бойынша ашық дауыс беру арқылы мынадай ШЕШІМ ШЫҒАРДЫ:
1) мынадай әлеуетті қызметтер берушілерде
______________________________________бюджеттік бағдарламасы бойынша
(бюджеттік бағдарламаның атауы)
__________________________________бюджеттік кіші бағдарламасы бойынша
(бюджеттік кіші бағдарламаның атауы)
________________________________________________ медициналық көмектің
(медициналық көмектің нысаны)
нысаны бойынша тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі орналастырылсын.
Р/с№
|
Әлеуетті қызметтер берушінің атауы
|
ТМККК көрсету орны (облысты, қаланы, ауданды көрсету)
|
Қаржыландыру сомасы (мың теңге)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
2) тапсырыс беруші____________________________________________
(тапсырыс берушінің атауы және орналасқан жері)
______ жылғы «___» _______ дейінгі мерзімде жоғарыда көрсетілген әлеуетті қызметтер берушілермен тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін көрсетуге арналған шарт жасасын;
3) тапсырыс беруші _____________________________________________
(тапсырыс берушінің атауы)
______ жылғы «___» _______ дейінгі мерзімде тиісті облыстың, республикалық маңызы бар қаланың және астананың аумағында таралатын мерзімді баспасөз басылымында және ________________________ әкімшінің
(әкімшінің веб-сайты)
интернет-ресурсында тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін орналастырудың қорытындыларын жарияласын.
Бұл шешім үшін дауыс берді: ИӘ _____дауыс;
ЖОҚ _____ дауыс.
_______________________________________________________________
(комиссия төрағасының, оның орынбасарының, мүшелерінің және хатшысының Т.А.Ә., қолдары)
Ескертпе:
* медициналық көмектің әрбір нысаны бойынша жеке толтырылады
Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін көрсету жөніндегі қызметтер берушіні таңдау және оның шығындарын өтеу қағидаларына 21-қосымша
Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін
көрсетуге арналған шарт
____________ 20__ жылғы «__» ________
(орналасқан жері)
Бұдан әрі «тапсырыс беруші» деп аталатын _________________________
(жарғы, ереже және т.б.)
негізінде әрекет ететін_________________________________________________
(тапсырыс берушінің толық атауы)
______________________________________________________________атынан (уәкілетті адамның лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты)
бір тараптан, бұдан әрі «қызметтер беруші» деп аталатын ___________________
(жарғы, ереже және т.б.)
негізінде әрекет ететін_________________________________________________
(қызметтер берушінің толық атауы)
______________________________________________________________ атынан
(уәкілетті адамның лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты)
екінші тараптан, бірлесіп бұдан әрі «тараптар» деп аталатындар Қазақстан Республикасының Азаматтық кодексіне сәйкес төмендегілер туралы осы Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде медициналық қызметтер көрсетуге арналған шартты (бұдан әрі – Шарт) жасасты:
1. Шарттың нысанасы
1. Қызметтер беруші осы шартқа 1-қосымшаға сәйкес тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін көрсету (бұдан әрі – қызмет) бойынша ____________ (________) теңге сомасына өзіне міндеттеме қабылдайды.
(сомасы санмен және жазбаша)
4. Қызмет көрсету орны:
__________________________________________________________________. (қызмет көрсету орны: ауыл, кент, ауылдық округ, қаладағы аудан, қала, аудан, облыс)
Достарыңызбен бөлісу: |