Бейтарапты жаралы колиттің және Крон ауруының қазіргі кездегі терапиялық қағидалары

2. Емдеу шаралары рет-ретімен болуы қажет; базистік терапиядан дәстүрлі емдік заттармен қазіргі ең жаңа (резервті) аралықтағы дәрілерді қатаң көрсеткіштер бойынша тағайындайды. Бұндай шешім препаратқа әртүрлі жауап қайтарылуымен және оны қоданудың нәтижесінде пайда болған асқынуларға байланысты.

3. Терапия екі мақсатта жүргізілуі қажет: жедел фазасын (қайталануды) тоқтату және ремиссияда қолдану КА әртүрлі уақытта емдеуге ұсынылған көп дәрілік заттар санының ішінде, ғылыми негізделгеніне 5-аминосалицил қышқылы (5-АСҚ), глюкортикоидтар, иммунды депресанттар және антицитокинді агенттер жатады.

5-АСҚ бар препараттарды жетілдіру (месалазан) сульфосалазинге тән, сол сияқты асқазан-ішек трактісінің әртүрлі бөлігінен 5-АСҚ бөлініп шығатын түйіршіктердің түзілуін азайтады. Олсолазин салафальк және асакол 5-АСҚ мықын ішектің дистальді бөлігінде бөлінеді, ал пентаса ащы ішектің барлық бойынан баяу бөлінетін жүйені құрайды.Сульфасалазин, сольфальк, пентасу, олсалозин және басқа препараттарды цшке тағайындайды. Месалозин өзінің туындысы сульфасалазинге қарағанда науқастар жақсы көтереді қанда, бауырда және бүйректе ұзақ уақыт қолдан-ғаннан кейін айқын өзгерістер туғызбайды. Ол ЖК және КА науқастарда же-ңіл және орташа ауырлық дәрежелі ағымда өтетін ауруда нәтижелі. Сондық-тан да 5-АСҚ препараттары КА емдеуде базисті және жеңіл және орташа ауырлық дәрежелі науқастарда қайталанудың алдын-алу мақсатында таға-йындалады. КА дистальді түрі бар науқастарға месалозинді тағайындау қа-жет. Преднизолон эозинофильдерде ораналасқан қабыну медиаторларын басу арқылы арахидон қышқылының метаболизмін тежейді. Стероидты рецептор-ларды күшейту арқылы преднизолон белоктардың ерекше класстарының тү-зілуін – ісікке қарсы белсенділік қасиеті бар – липопротеиндердің түзілуін те-жейді. Басқа әсерлері жасушалық мембраналарды, органеллалар мембрана-ларын, лизосомаларды тұрақтандырып капиллярлардың өткізгіштігін төмен-детеді, микроциркуляцияны жақсартады.

Глюкокортикостероитарды тағайындауға көрсеткіштерге жатады:

• 
  Ішектен тыс асқынулары кезіндегі ЖК жедел ауыр және орташа ауыр түрлерінде;
  
• 
  Эндоскопиялық зерттеу көрсеткіштері бойынша ІІІ-ІҮ дәрежелі белсенділіктегі ЖК тотальді немесе сол жақтық түрінің ауыр және орташа ауырлық ағымында;
  
• 
  ЖК созылмалы түрі кезінде 5-АСҚ препараттарының нәтижелігі жоқ болғанда:
  
• 
  ЖҚ өршуінде, жеңіл ағымынан басқа 5-АСҚ препараттарымен емдеуге көнетін жағдайдан басқа жағдайда;
  

Күшті терапевтік әсерлерінен басқа глюкокортикоидтарды ұзақ уақыт қол-дану кезінде жалпыға мәлім жүйелі жағдайларды туғызады. Өткен ғасырдың соңында кортикостероидтарды жергілікті қолдануға арналған түрі шығарыл-ған, әсірсесе нәтижелі будесонид болды. Оның айқын липофильдік қасиеті бар және ішектің кілегей қабатында жылдам сіңіріледі. Преднизолонмен са-лыстырғанда будесонидтің глюкокортикоидті рецепторларға деген аффин-ділігі 50-100 есе жоғары. Сондықтан да оның шынайы белсенділігі жүйелі кортикостероидтарға қарағанда көп есе жоғары, будесонид алғаш бауырға ену кезеңінен бастап 90%-ға дейін қайта белсенділенеді, ал қалған 10% аль-буминмен 90% байланысады. Будесонид төменгі жүйелі енуіне байланысты гипофиз-бүйрек үсті безі жүйесін сақтауды қамтамасыз етеді және жағымсыз әсері аз.Будесонид әсіресе терминальді илеитті емдеу кезінде нәтижелі. Қол-дануға көрсеткіш Крон ауруының мықын және жоғары өрлемелі ішектің бір бөлігін қамтыған жеңіл және орташа дәрежесінде қолданылады. Крон ауруы-мен ауыратын нау-қастардың жартысы гормонға-тәуелді болады немесе пре-днизолонға төзімді болады. Бұндай жағдайда иммунодепрессанттар қолда-нылады.-Циклоспорин лимфокиндердің пайда болуын және секрециясын олардың спецификалық рецепторлармен байланысын басу арқылы лимфоциттердің қызметін жеке және қайтымды өзгертеді. Интерликин -2 (ИЛ-2) өнімдерінің және Т-лимфоциттердің өсу факторларын қайта басу олардың жіктелуінің және пролиферациясының тежелуіне әкеледі, сондықтан циклоспорин ТБІА (ВБК) ауыр түрі бар науқастарды емдеуде таңдаулы затқа жатады. Тәуліктік ішке қабылдау мөлшері 3,5-6 мг/кг құрайды. Циклоспориндермен емдеудің ең күштілігі – кортикостероидтармен емдеуге төзімді болған науқастарда терапиялық нәтижелігі жылдам дамиды. Кемістігі қауіпті жағымсыз әсері болуы мүмкін. Оларға парестезиялар, бүйректің және т.б. зақымдалуы жатады.

Азатиоприн- препараты, химиялық және биологиялық әсері бойынша 6-меркаптопуринге жақын. Соңғысы пуринді нуклеотидтердің синтезін және өзіндік өзгеруін тежейді және жасушаның S фазалы циклінде пролифера-цияланаттын жасушалардағы ДНК синтезін тежейді. 6-меркаптопуринмен салыстырғанда азатиоприннің иммунодепрессивті әсерінің күштілігі айқын байқалады, ал цитотоксикалық белсенділігі аз. Тәуліктік мөлшері 1ден 5 мг/кг дейін ауытқып отырады. 6-меркаптопуриннің және азатиопуриннің оң әсерінің орташа байқалу уақыты 3 ай және одан жоғары. Қайталанудың алдын-алу үшін препаратты кортикостероидтармен бірге қолданады.

Метотрексат- фоли қышқылының метаболиті және туындысына жатады. Ол пуринді нуклеотидтердің және тимидилаттың, ДНК және РНК синтездеріне кедергі жасап, жасушалардың өсуі және бөлінуін тежейді, олардың өліміне әкеледі. Метотрексатты басқа дәрілер нәтижесіз болған кезде ТКЛ СВБП бұлшық етке 25 мг аптасына 1 рет 12 апта аралығында қолданады. Метотрексаттың улы әсері лоқсу, ішінің ауырсынуы және бауыр қызметінің бұзылуымен байқалады.

Иммунодепресанттарды және антиметоболиттерді қолдануға көрсеткіш болып, ауыр жүйелі көріністер, жыланкөздер және перианальді зақымдалулар, кортикостероидтарға байланысты болған кезде гормондардың мөлшерін азайту қажет. ТКА патогенезін зерттеу қабынудың молекулярлы нысана деңгейінде анықталуына мүмкіндік берді. Бұл жолдар ЖК және КА кезінде әртүрлі болғаны анықталды. ТКА патогенезінің соңғы гипотезасы бойынша, ішек қабырғасында қабыну дамуының жетекші ролі генетикалық бейімді адамдарға ішек микрофлорасының жеткіліксіз иммунды жауап қайтаруымен байланыстырады. Ішектің иммунды жүйесінің патофизиологиялық реакциясы қабыну туғызатын цитокиндердің шамадан тыс экспрессиясымен байланысты. КА кезінде бактериальді эндотоксиндер антигенді көрсететін жасушалармен әрекеттесіп, Th 1-лимфоциттер мен CD₄⁺ белсендіреді. Қабыну дамуында жетекші ролді L-ісік өлеттену факторын (α ІӨФ), ИЛ-12 және интерферон -8 (ИФН-8) бөлушілер атқарады.

ЖК кезінде қабыну беткейлік эпителиден басталады.

Эпителий бетінде орналасқан ТОІІ- 4-рецепторлары бактериальді эндотоксиндерді танып қаннан лейкоциттерді шақыратын хемокиндерді синтездейді. Нейтрофильдер эпителийді зақымдайды және аутоантидене түзілуіне бейімдейді. Пайда болған жағдайға эпителидің қабыну процесіне иммундық жауабы жеткілікті болмайды. ЖК кезіндегі қабыну патогенезінде Th₂-типтегі лимфоциттерден бөлінетін ИЛ-4 және ИЛ-13 негізгі маңызы бар.

ТКА кезіндегі қабыну механизмінің әртүрлілігі жоғарыда көрсетілген гипотезадан шамалы қолайлы мәліметтер пайда болды. ТКА әрбір түрінде қабынуға цитокиндердің екі тобы да қатысады. Әрқайсысы әртүрлі, соның ішінде әртүрлі клиникалық және иммунологиялық механизмдеріне байланысты қарама-қайшы қызмет атқаруы мүмкін, әсіресе КА кезінде айқын байқалады. Бұл науқастарда қабыну процесінің бастапқы сатысы келесі созылмалы қабыну кезеңінде ішек қабырғасының трансмуральді қабынуымен жүреді. Әрбір сатысында бір жағдайда немесе біртіндеп Th₁ және Th₂ лимфоцитарлы жолдардың қатысуы байқалады. F. Cominelli, ұсынған гипотезаға сәйкес КА дамуына бейім адамдарда микробты антигенді стимуляция цитокиндердің шамадан тыс экспрессиясымен ерекшеленетін Т-лимфоциттерге жауап қайтарады. Цитокиндер, тумыстан болған иммунды жауаптарға, L-ІӨФ, ИЛ-1, және кейде ИЛ-12 және ИЛ-18 жауапты болып, алғашқы сатысында негізгі роль атқаруы мүмкін. Белсенділенген CD4⁺-Т-лимфоциттері көмекші цитокиндерді L-ІӨФ, ИФН-8, ИЛ-4 және ИЛ-13, TLIA, ИЛ-23, ИЛ-27, ИЛ-31 адаптивті иммунды жауапқа қосады. Нәтижесінде процесс екінші қабыну процесіне ауысады. КА бейімделгіштікте ішек эпителиінің генетикалық детерминерленген барьерлік қызметінің кемістігі кілегей қабатына бактериальді липополисахаридтердің енуін жеңілдетуі ерекше роль атқарады. Патогенездің келесі звеносы туа пайда болған иммунды жүйе жасушалары, ИЛ-1, L-ІӨФ, ИЛ-6, ішек кілегей қабатында қабыну тудырушы жасушалар болып табылады. КА бейім жасуша ішілік белок бөлетін NOD2/CARD-15 гені танымал болды. Бұл белок туа пайда болған иммунды жүйе жасушаларында В-тәуелді ядролық факторларды белсендіру арқылы бар бактериальді антигендерді сәйкестендіреді. Ішек қабынуында NOD2/CARD-15 ролінің көп жағдайда белгісіз болуына қарамастан, гипотеза бар, соған сәйкес КА басталуы туа пайда болған иммунды жауап кемістігімен байланысты болуы мүмкін, көбіне В-тәуелді ядролық фактордың ішек бактериясының болуына жауап ретінде өнімінің азаюымен байланысы. Көрсетілген патогенез концепцияларын көп жағдайда экспериментальді жануарларда алынған ЖК моделіне байланысты құруға болады. Жаңа цитокиндік теорияға байланысты жаңа бағыт пайда болды – ТКА биологиялық терапиясы. Th₁, Th ₂ лимфоциттерден бөлінген кейбір қабыну цитокиндерін, қазіргі кезде ТКА кезінде қолданады. Қабыну әсерін бейтараптандырудан басқа, бұл агенттер ішек кілегей қабатын инфильтрациялайтын лимфоциттер апоптозын күшейтеді және ішек эпителиоциттерін апоптоздан қорғайды, сондай-ақ КА кезінде қабыну процесін басуда белгілі бір әсерін тигізеді. Сондықтан да ТКА кезінде цитокиндерді моноклональді антиденелермен және рецепторлардың антогонистерімен басу ішек иммунды жүйесіне әсер ету тәсіліндегі қолайлысы. Қазіргі кезде бұл қызметтерді атқаратын ондаған биологиялық белсенді пептидтер құрылған.

КА емдеу барысында 10 жылдан ұзақ уақыттан бері L-ІӨФ тышқан-адам химерлік моноклональді антиденесі қолданылады. Олар макрофагтар бетінде L-ІӨФ жаршыларын байланыстырады және ішектің өз кілегей қабатының пластинкасында Т-лимфоциттер және моноциттер апаптоздарын тежейді (индуцирует). Индукция Fas бейнесіне байланыссыз, 3,8 және 9 каспаз арқылы іске асырылады. Қазір бірнеше L-ІӨФ – агентіне қарсы әртүрлі еріген және L-ІӨФ мембранасымен байланысқан және Т-жасушаларының апаптозын шақырушы агенттер бар. Инфликсимаб – моноклональді антидененің тышқан және адам IgG₁ гибридті негізіндегі химирлік байланыс. Ол жоғары аффинді және L-ІӨФ қатысты спецификалық қасиеті бар, оны еріген түрде және трансмембраналық түрде байланыстырады және бейтараптайды. Инфликсимабтың қабынуға қарсы әсері оның молекулаларының Т-жасашуларының апаптозын күшейту қабілетімен түсіндіріледі. Инфликсимаб КА белсенді түрімен, ауыр дәрежесімен, сонымен қатар жыланкөз түзілуімен ауыратын науқастарды емдеуде, сонымен бірге стандартты терапия құрамында кортикостероидтар және иммунодепрессанттар болғанда (жыланкөз түрінде – антибиотиктер, иммунодепрессанттар және дренаж), жеткілікті нәтиже бермейді.

КА инфликсимабпен емдеу үлгісі:

• 
  препаратты бір рет мөлшері 5 мг/кг енгізеді;
  
• 
  бірінші рет еккеннен кейін 2 апта аралығында нәтижесі болмаса, инфликсимабты қайта енгізудің қажеті жоқ;
  
• 
  бірінші рет енгізгеннен кейін оң нәтиже болған кезде, екі емдеу вариантының біреуін таңдау қажет:
  

аурудың қайталануы кезінде препаратты сол мөлшерде тек бірінші рет енгізгеннен кейін 16 аптадан артық емес уақыт өткенде ғана егу қажет.

Қазіргі кезде инфликсимабты ЖК ауыратын науқастарды емдеу кезінде, кортикостероидтарға, азатиопринге және меркаптопуринге төзімділік кезінде қолдану нәтиже беруде. Соған қарай α-ІӨФ жаралы колиттің патогенезінде ерекше роль атқарады деп есептейді. Жаралы колит кезінде инфликсимабтың әсер ету механизміне қабыну жасушалары апаптозының индукциясын кіргізеді.

ЖК инфликсимабпен емдеу үлгісі:

• 
  алғашқы мөлшері 5 мг/кг құрайды;
  
• 
  содан кейін препаратты бірінші рет енгізгеннен 2-6 аптадан кейін сондай мөлшерде енгізеді.
  
• 
  арі қарай әрбір 8 аптада;
  
• 
  кейбір науқастарда емдеудің нәтижелігіне жету үшін мөлшерін 10 мг/кг-ға жоғарылату қажет болады. Науқастардың көбі инфликсимабты жақсы көтереді, бірақ соңғы жылдары қауіпті жағымсыз әсерлерінің пайда болуы туралы мәліметтер пайда болды. Бұл енгізуге аллергиялық реакацияның пайда болуы, жасырын туберкулездің өршуі және лимфоманың үлкеюіне қауіп төнуіне байланысты мәлімет. N. Mahan және көмекшісі инфликсимабты ұзақ уақыт қабылдайтын науқастарда бұрын белгісіз демиелинизация синдромын жазған. Бұл синдромға көру жүйкесінің невриті, атаксия жүрісінің бұзылысымен және өрлемелі сему тән. Инфликсимаб иммуногенді агент бола тұра антихимерлік антиденелердің түзілуін шақырады. Инфликсимабпен қайта емделген науқастарда, олардың саны жоғарылап, препараттың нәтижелігі төмендейді. Кейбіреулеріне антидене өнімінің азаюы және емнің нәтижелігінің жоғарылауында алдын-ала 200 мг гидрокортизонды көктамырға егу және препараттың үш мөлшерімен 8 апта емдеу бейімдейді.
  

Инфликсимабпен емдеуге қарсы көрсеткіш:

• 
  инфликсимабқа, басқа тышқан белоктарына, сонымен қатар препараттың әртүрлі белсенді емес компоненттеріне жоғары сезімталдық болғанда;
  
• 
  ауыр инфекциялық процесс, мысалы сепсис, абсцесс, туберкулез немесе басқа оппортунистік инфекцияларда;
  
• 
  жүрек жеткіліксіздігі – ауыр немесе орташа ауырлықта;
  
• 
  жүктілік және омыраумен тамақтандыруда (грудное вскармливания).
  
• 
  18 жастан жас болғанда;
  

Сарграмостин, рекомбинантты адам ГМ –ККФ, химиотерапия алған науқастарда қазіргі кезде миелоидты жасушалардың пуласын қалпына келтіру үшін қазіргі кезде қолданылуда. КА орташа белсенділігін емдеу кезінде препаратты сынама түрінде зерттегенде оның жоғары клиникалық нәтижелігі байқалған. Крон ауруының дамуында ГМ ККФ байланысы САRD 15INOD2 варианттары арқылы анықталған. Олар САRD 15 ядролық фактор-ды белсендіріп, В бактериялардың В мембраналарында, моноциттерде, макрофагтарда және бағаналы жасушаларда анықталады. Ол ішек эпителиоциттерінде, көбіне Папета жасушаларында болатыны көрсетілген.

Көрсетілген мәліметтерден ТКА болашақта емдеуде биологиялық теарпия өте ерекше роль атқаратын болады. Инфликцимабтың пайда болуынан бері жаңа терапиялық стратегия, «жоғарыдан төмен қарай бастау» деген атауға ие болды. Инфликцимабпен емдеу қайталануды жылдам басады және ремиссияны ұзаққа созып, гормональді емдеуге қажеттілікті азайтады. Бірақ белгілі бір науқастарда қауіпті жағымсыз әсерлері байқалуы мүмкін, олар дәстүрлі терапиялық заттарды қолданғанда байқалады. Соған байланысты ТКА биологиялық терапиясы әлі өзінің бастапқа жетілу кезеңінде деп ескеру қажет.
4.2 Клиникалық түрлері
Типтік түрлері балалық шақта басталып сіңірілу бұзылу синдромының (СБС) ІІІ дәрежелі түрінде өтеді (диарея, полифекалия, жүдеу, ісіну, өсуден қалып қою және т.б). Целиакияның аз симптомды жасырын түрі үлкендердің көбісінде, әсіресе әйелдерде кездеседі. Тән симптомдары: созылмалы диарея, кіші бойлылық, темір тапшылық анемия, остеопороз. Шамалы тән симптом-дар: бедеулік, аменорея, геморрагиялық синдром, нейропатиялар және т.б.

Торпидті (рефрактерлі) тірі ауыр ағымды өтеді, жүргізілген емнен кейін нәтиже болмайды. Соған байланысты глюкокортикоидты гормондарды тағайындау қажет. Бірақ гормональді терапия тек науқаста лимфома немесе жаралы еюнитті шектеу мақсатында қосымша жүргізілген текерістен кейін ғана тағайындалуы қажет.

Потенциальді целиакия: ащы ішектің кілегей қабаты қалыпты, бірақ үбмәл және бүршік торшаларында митоз сандары жоғарылаған, HLA ІІ класының экспрессиясы анықталады. Бұл формасын көбіне целиакиямен ауыратын науқастардың жақын туыстарында белсенді түрде анықтайды.

Целиакияның атипті түрі сіңірілудің бұзылуымен немесе иммундық бұзылыспен байланысты (геморагиялық синдром, остеомаляция, аутоимунды тиреодит гепатит және т.б) ішектен тыс симптоммен байқалады.

4.3 Жіктеуі
Целиакия ауруының жіктеуін өңдеуге қажеттілік бірнеше себептерге байланысты болды.

Қазіргі кезде шет елдерде «celiac disease» атауы бекітілді. Оның синонимі ГЦ, сонымен қатар целиакия – кең көлемді түсінік, себебі ауру тек лютенге жоғары сезімтал бола қоймай сонымен қатар ескірген терминдер қолданылады: сыру, рефрактерлі сыру және целиакиялық сыру.

ГЦ көптігі науқастардың глиадинге сезімталдығының әртүрлігімен, аутоиммунды көрініспен байқалу мүмкіндігімен және ащы ішек кілегей қабатының айқын гистологиялық өзгеріспен байқалуымен түсіндіріледі.

ГЦ кезіндегі ішектік симптомдар сіңірілудің ауыр бұзылуы, жүдеу және жасырын түрдегі гипопротеинемиялық ісіну түрінде байқалуына дейін ауытқиды. Бұндай жағдайда ауру ішектен тыс симптомдармен байқалады, мысалы анемиямен, остеопениямен, бедеулікпен және т.б. СБС ІІІ дәрежесімен целиакияның ауыр түрі сирек кездеседі, ол целиакияны сирек ауру ретінде қарастыруға негіз болды, бірақ қазіргі кезде ол симптомды түрде немесе тіпті симптомсыз өтетіні анықталды.

ГЦ онкологиялық аурулармен байланысы ерекше көңіл аудартады. Целиакиямен өлген науқастардың ең жиі себебі І -жасушалық және басқа Ходжикиндік емес лимфома, сонымен қатар ащы ішек аденокарциномасы. Бұл мәліметтер Еуропалық көп орталықты зерттеулермен дәлелденген. Целиакиямен ауыратын науқастарда қатерлі ісіктер дамуына жауапты механизмдер анықталынбаған: мүмкін болатындардың ішінде ішек қабырғасының өткізгіштігінің жоғарылауына байланысты созылмалы қабыну, қабыну алдындағы антигендердің сондай-ақ аутоиммнды реакциялардың созылмалы ұзақ әсері.

ГЦ жасырын түрінің таралуы жалпы тұрғындар ішінде 1% жақындайды. Целиакияның жасырын түрін белсенді анықтау АТД әсерінен аурудың ауто-иммунды көрінісі жоғалады немесе өте азайады (остеопороз, бедеулік, өсудің кідіруі және т.б.), сонымен қатар қатерлі ісіктердің дамуы төмендейді. Жоғарыда көрсетілген мәліметтерден, жалпы тұрғындарда ГЦ іздеу целиакиямен астасқан аурудың алдын-алу шараларының бірі ретінде қарастырылады.
4.5 Диагностикасы
Целиакиямен ауыратын науқастардың симптомдар жиынтығы мен ауырлық жағдайы ащы ішек кілегей қабатының зақымдалу дәрежесінің көлеміне және аутоиммунды зақымдалуының айқындылығына байланысты. Созылмалы диареямен СБС ІІІ дәрежелі ауырлығы бар науқастарда көбіне ұлтабар мен ащы ішек (тощая кишка) зақымдалады. Ащы ішектің шамалы атрофиялық өзгерісі бар науқастардың клиникалық көрінісі диарея, тағам заттарын көтере алмау және тек нутриенттердің мысалы темір, кальций жеке сіңірілуінің бұзылуынан болған симптомдармен шектеледі.

Marsh- II (лимфоцитарлы энтерит). Лимфоциттер санының жоғарылауы-нан басқа, бүрлердің гиперплазиясы митозды қызметтерінің ұзаруы және жоғарылауы байқалады. Бүрлер тереңдігі және бүрлердің биіктігінің арақатынасы жиі азайған болады- қалыпты көрсеткішінен төмен болады.

1:3-1:5.

Marsh- IIІ (бұзылу) –бүрлердің атрофиясы.

Marsh- IIІ А (бүрлердің атрофиясы) бүрлердің жартылай атрофиясын көрсетеді, ол бүрлер теріңдігімен бүрлер биіктігінің қатынасы 1 –ден кем болады.

Marsh- IIІ В (бүрлердің субтотальді атрофиясы) бүрлердің атрофиясын олардың жеке біреулері анықталғанда ғана көрсетіледі.

Marsh- IIІ С (тотальді бүрлердің атрофиясы) бүрлердің тоқ ішек кілегей қабатына ұқсас саусақ тәрізді көтеріңкісіз толық атрофиясымен сипатталады.

Marsh- IҮ (гипопластикалық атрофия) – жалпақ кілегей қабаттың кенет жұқаруы, созылмалы қабыну нәтижесінде қайтымсыз атрофиялық өзгерісті көрсетеді. Бұл атрофияның сиректігі тұрақты целиакия және Т-жасушалық лимфомадан энтеропатия дамуымен байланысты. Бұған қалыпты емес Т-лимфоциттердің патологиялық моноклональді инфильтрациясы тән.