Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министірлігі қарағанды мемлекеттік медицина академиясы д. Ж. Тайжанова, З. К. Гусеинова ішек аурулары

Глютенмен қоздыруды негізінде қолданбайды. Оған қажеттілік эксперттік сұрақтарды шешу кезінде пайда болуы мүмкін, мысалы әскери қызметке жарамдылығын анықтау туралы шешім қабылдауда туындайды. Кейбір жас адамдар целяки диагнозы морфологиялық дәлелденілмеген жағдайда дәрігердің нұсқауы бойынша АГД сақтайды. Бұндай жағдайда ГЦ диагнозы жоққа шығарылуы мүмкін немесе лабораторлық – эндоскопиялық зертеу жүргізгеннен кейінгі 4- аптада жалпы столға көшкеннен кейін, ал диарея және басқа симптомдар пайда болғанда одан да ерте дәлелденуі мүмкін. Қалыпты қоздыру күнделікті 10г глютенді қолдану кезінде, яғни шамамен 1 айда 4 кескін ақ нанды қолдануға сәйкес келеді. Осы уақыт аралығында ащщы ішек кілегей қабатында ГЦ сәйкес иммундық жауап түзіледі, (МЭЛ көп мөлшері және Marsh- I-ІІ сатысы бойынша басқа белгілер), ал қан сарысуында АГА титірі жоғарылайды. егер қоздыруға жауап болмаса, онда ГЦ диагнозы шектелуі мүмкін.

Әсіресе қауіпті топтарда скрининг жүргізу нәтижелі болды.Сондықтан да бұл науқастардың тексеру стандарттарына АГА, АЭА және АТТГ кіргізу қа-жет.

Қанда АГА немесе АЭА және АТТГ концентрациясының жоғарылығы анықталған науқастардың барлығына дұрыс нақты диагноз қою үшін, ащы ішек кілегей қабатын морфологиялық зерртеу қажет.

Егер ГЦ клиникалық негізделуіне күдік туған кезде ащы ішекте АГА және АТТГ титрі қалыпты болған кезде де биопсия жүргізу қажет. Ерте жастағы балаларда қан сарысуында IgA, АГА, АЭА немесе АТТГ анықталғанда ғана диагноз қойылады және АГД тағайындалады.

HLA-DQ2 және HLA-DQ8 генотиптеріне генетикалық тестілеу

Қауіпті топтағыларды тексеруде HLA-DQ- аллеліне негізделген ГЦ генетикалық скринингін жүргізудің маңызы зор. Ол әртүрлі популяция тұрғындарында ГЦ тарылуы туралы мәлімет алуға мүмкіндік береді. HLA-гаплотиптерін полимеразды тізбекті реакция көмегімен анықтайды.

Бірінші сызба нұсқада целиакия диагностикасының кезектілігі көр-сетілген. Ішек ауруының клиникалық симптомдары немесе ішектен тыс кө-ріністері бар науқастарға алдын-ала серологиялық тестілеусіз, бірден ащы ішекке гистологиялық зерттеу жүргізу қажет. Қауіптілігі жоғары топтарды зерттеу кезінде ең бірінші қандағы IgA, АЭА немесе IgTA, АТТГ немесе IgA және IgG₁-дағы АГА анықтау. Антиденелердің титрі жоғары науқастарға эзо-фагогастродуоденоскопияны (ЭГДС) ұлтабар буылтығы артынан биопсия алып жасайды. Типті бүрлердің жоғалуы мен крипталардың гиперплазиясы бар типті гиперрегенераторлы атрофия кезінде целиакия диагнозы күмән кел-тірмейді. Науқастарда осындай атрофиямен IgA және IgG глиадиніне анти-дене жоқ кезінде ғана қиындық туындайды. АЭА немесе АТТГ аутоантиде-нелерінің жоғары титрі болған кезде науқаста анықталмаған целиакия (спру) немесе басқа ақуыздарға (соя, индейкаға және т.б.) целиакиясы туралы ой-лауға болады. АГД-мен емдеудің нәтижесі болмаған кезде бұл күдік нақты дәлелденеді. Элимиенациялық диета арқылы целиакияның нақты ақуызбен байланысын анықтауға болады. Бірақ, клиникалық ремиссияның баяу басталатынын және дұрыс таңдалған элименациялық диета әсерінен кілегей қабаттың өте баяу қалпына келуін ескеретін болсақ, энтероциттердің зақымдалуын шақырушы ақуызды анықтау мүмкіндігі жоғары емес.

Егер серологиялық тест позитивті болып, ал гистологиялық көрсеткіштер целиакияны дәлелдемесе бұл жағдай ерекше күрделі болады. Бұндай жағдайда, әсіресе ГЦ болу мүмкіндігі туралы клиникалық жорамал болғанда гистологиялық препараттарды қайта тескеруге және ГЦ алғашқы морфологиялық сатыларының (MARSH-І-ІІ) бірін анықтау мақсатында, бүрлер атрофиясы әлі жоқ болуына қарамастан, бірақ лимфоциттерде целиакияға тән қабыну реакциясы болған кезде қайта биопсия жүргізу қажет. HLA-DQ2 және HLA-DQ8 гинотиптеріне генетикалық тестілеу жүргізу белгілі бар көмек тигізеді. Бұндай науқастарда ГЦ болуының жоғары мүмкіндігін дәлелдейді, ал жоқтығы осы ауруды шектейді.

1
Созылмаалы диарея, целиакияның басқа симптомдары

IgA АЭМА немесе ТТТГ, IgA және IgG АГА тестілеу HLA –DQ8 тесті

Қауіпті топтарда целиакияны белсенді іздеу

IgA АЭМА немесе ТТТГ, IgA және IgG АГА тестілеу HLA –DQ2 және DQ8 тест жүргізу


Тестер ++

Биопсия +

Тестер ++

Биопсия ++

Тестер -

Биопсия +

Тестер -

Биопсия -

Кейбір тсетер ++

Барлық тестер

Биоптаттарға қайта анализ жасау

Генетикалық тестілеу

МЭЛ

Тән емес

Тән

Биопсия

Тән емес
сызба нұсқа- Целиакия диагностикасының алгоритмі

ГЦ ажыратпалы диагнозын созылмалы диарея және мальабсорбция синдромымен байқалатын барлық ащы ішек ауруларымен жүргізу қажет. ГЦ ажыратпалы –диагноздық белгісінің негізі ащы ішек кілегей қабаты биоптатының оң мәнділігі болуы керек. Әсіресе қиын диагностикалық қорытынды MARSH бойынша І және ІІ сатылы ерте морфологиялық белгісіне тән. MARSH белгілері бойынша биопсия көрсеткіштерін талқылау кезінде серологиялық тест көрсеткіштері клиникалық бақылаумен сәйкес келмеген жағдайда ерекше құнды.

Кейбір науқастарда айқын терапевтік нәтиже кешірек байқалады. Аурудың клиникалық ағым вариантына байланысты қосымша терапевтік шаралар қолданылады. Аз симптомды жасырын ағымды түрінде поливитаминдер және өт айдаушы дәрілер тағайындалады. СБС ІІ-ІІІ дәрежелік ауырлықтағы жасырын түрінде ағзадағы алмасу процестерін қалпына келтіруге бағытталған терапия жүргізіледі: ақуыз препараттарын таза аминоқышқылдар қосындысы түрінде (парентеральді), энтеральді тамақтандыруға арналған тағамдық қоспалар, калий, кальций, магний, темір, витаминді препараттар, ферментті препараттар, ішектік антисептиктер, созылмалы диареяға арналған пробиотиктер, пребиотиктермен терапия жүргізіледі.

Глютенсіз тамақтану-ГЦ емдеудің негізгі әдісі. Сондықтан оның сапасын тиянақты бақылау қажет. АГД сақтаудың қиындығы глютенсіз тағамдардың маркасының жоқтығына байланысты науқастардың білмей диетаны бұзуы, науқастардың әсіресе жасөспірімдердің қатаң диетаны сақтағысының келмеуімен түсіндіріледі. Қазіргі кезде АГД-нің ГЦ мен ауыратын науқастарда аутоиммунды аурулардың ағымына қолайлы әсері және оның онкологиялық аурулардың пайда болуын ескеруге байланысты жеткілікті дәлелдемелері бар. Диеталық емдеу неғұрлым ерте басталса, бұл нәтиже соғұрлым сенімді.

Сонымен қазіргі кезде ГЦ түсінігі – бұл ащы ішек кілегей қабатының глютенге патологиялық өзгерген иммундық жауабы. Бұл кезде тек науқастардың аз бөлігінде ғана ащы ішек кілегей қабатының классикалық гиперрегенераторлы атрофиясы және ауыр СБС дамиды. Адамдардың көбінде ащы ішек кілегей қабатының өзгеруі, ащы ішектің қысқа бөлігінің (ұлтабардың) зақымдалуымен, крипталардың шамалы тереңдігімен және кілегей қабатта МЭЛ Х/Б санының жоғарылауымен шектелуі мүмкін. Клиникалық көрінісі глютенге жоғары сезімталдық дәрежесіне және глиадинге және организмнің өз тіндеріне антидене түзілуімен жүретін аутоиммунды қабынудың орналасуына байланысты. Бұндай жағдайда ГЦ аз немесе симптомсыз түрде, бірақ аутоиммунды туындыдағы ішектен тыс көрініспен байқалады. Науқастардың қан сары суында АЭА және АТТ-ГЦ немесе аутоиммунды бұзылыстардың ауыр түріндегі жаршыларының даму мүмкіндіктерімен байқалады. Целиакиямен белгілі бір онкологиялық аурулар даму қаупі байланысты, әсіресе Т-жасушалық және Ходжцкендік емес лимфома. Осымен ГЦ ауыратын науқастар арасындағы жоғары өлім себебі түсіндіріледі. Целиакияның жасырын түрін белсенді анықтау және этиотропты терапия тағайындау көп аурулардың бірінші және екіншілік алдын-алу шараларында жаңа бағыт түрінде қарастырылады.

ГЦ ауыратын науқастарды жеткілікті анықтау және емдеу үшін қажет етеді: аутоиммунды аурулар диагностикасына АГА, АЭА немесе АТТГ зерттеуді қосу; ГЦ ауыратын науқастарды диспансерлік бақылауды ұйымдастыру;

Өмір бойы АГД сақтауға байланысты қиындықты шешу мақсатында аймақтарда ГЦ ауыратын науқастар қоғамын құру.

1907 ж. америкалық патолог G. H. Whipple ауыр диареядан және жүдеуден қаза болған ер адамда шеткері және мезентериальді лимфотүйіндерінің (ЛТ) үлкеюін, ісінуін, іш шеменін (асцит), перикардит және гидротороксты анықтаған. Ол сонымен қатар ЛТ және ішек тіндерінде көп мөлшерде липидтер мен микроорганизмдердің болуын анықтаған. Джордж Уиппл бұрын патогенезі белгісіз ауруды липидтердің алмасуының бұзылысымен түсіндіріп және оны интестикальді липодистрофия деп атады. Микрорганизмдердің болуы инфекциялық этиологиялы болу мүмкіндігін көрсетті. Соның нәтижесінде Д.Н. Уиппл пернициозды анемия емдеу мәселелерін және алдын-алу шараларын үздік шешуіне байланысты Нобелдік атақ мұратына ие болды, бірақ оның атының медицинаға енуі тек бір ғана науқас ауруын жазуымен байланысты болды. Ауру өте сирек болды және 1950 ж. дейін барлығы 15-ғана мақала басылып шығарылды. Ащы ішек кілегей қабатынан биопсияны өмір сүру барысында алуды клиникалық тәжірибеге енгізгеннен кейін, ауру көрсеткіштерін жазу саны жоғарылай түсті. Уиппл ауруы өте сирек, бірақ нақты оның таралуы туралы ешқандай мәліметтер жоқ. Ер адамдарда Уиппл ауруы әйел адамдарға қарағанда 5 есе жиі кездесетіндігі анықталған.

Әртүрлі лабораторияларда «Уиппл бацилларлы» міндетті түрді анықталды. Олар анаэробты коринебактериялар, бруцелез түрінде және L-формалы стрептококк түрінде анықталынды. Басқа лабораторияларда күрделі дақылдау әдісін қолдануға қарамастан, көптеген тіндік үлгілерден спецификалық организмдерді шектеу мүмкіндіктері болды.

D.A. Relman және көмекавт. (1912) бацилланы Tropherrym whippei (trophy- тамақтану және eryma (барвер) кедергісі жиі байқалатын мальабсорбция себебі бойынша. Бактериялардың толық геномын 2003ж. талдаған. Басқа да жасуша ішілік бактериялар сияқты T.whippei кішкентай домалақ хромосомасы бар және оның геномы 16 аминоқышқылдан тұрады. T.whippei мамиллярлық жасушалардан бөлінген. Таза дақылда бактерияларды, сондай-ақ олардың геномдарын анықтау, олардың антибиотиктерге сезімталдығын анықтауға мүмкіндік берді. Сонымен қатар атаулары өзгеріп, бактерияны Tropherymа whippіei деп атау ұсынылды. 2006ж. Raoult және көмекавторлар T.whippei дақылдарын жұлын-миында және синовиальді сұйықта, қанда, жүрек қақпақшаларында, ЛТ, бұлшық ет тіндерінде, ащы ішек кілегей қабаттарында және науқастар нәжісінде анықтаған.

T.whippіei таралу ареалы әлі зерттелмеген, бірақ полимеразды тізбекті реакция көрсеткіштері негізінде, олардың ДНК-ларының ағын суларда және адам нәжісінде анықталғандығы туралы мәліметтер бар.

Уиппл ауруының қазіргі кездегі патогенездік концепциясы T.Whippіei көптеген адамдарда болуы мүмкін, бірақ ауру қандайда бір иммундық кемістікке бейімділігі бар адамдарда ғана дамиды деген қорытындыға жүктеледі. Қауіпті генетикалық факторлар HLA –В₂₇ антигенін тасымалдаушылармен байланысты болуы мүмкін. Бірақ басқа да нақты генетикалық фактормен байланысты мәліметтер анықталмаған.

Аурудың ең көрнекті иммуноморфологиялық көріністері-инфекцияланған тіндерге макрофагтардың көп мөлшерде енуі. Антибактериальды терапиядан кейін бактериялар жоғалады, бірақ макрофагтар қалады. Сау адамдарда T.whippіei тек макрофагтарда ғана көбейеді, ал науқастарда тек макрофагтарда ғана емес, сонымен қатар моноциттерде де көбейеді. T.whippei болуына макрофагтардың жауабы иесінің жасушаларының апоптозымен байланысты және интерлейкин-16 экспрессиясымен және шығуымен қалпына келтіріледі. ИЛ-16 нейтралдаушы антидене макрофагтардағы T.whippіei өсуін тежейді. Қан сарысуында ИЛ-16 деңгейі жоғарыламайды және апоптоз маркерінің деңгейі мен Уиппл ауруының белсенділігі арасында байланыс бар. Үздікті емдеу барысында бұл маркерлердің деңгейі қалыпты деңгейге дейін төмендейді.

Әдебиеттер шолу көрсеткіштері бойынша Уиппл ауруының клиникалық көрінісінің жиілігі (n=886; 87% ер адамдар, 13% әйел адамдар) (1 кесте).