Болезнь крона

Клиническая картина зависит от локализации и распространенности процесса, от характера течения.

Зарубежные специалисты чаще всего пользуются классификацией Bocus (1976), согласно которой выделяют семь форм болезни Крона: 1-я — еюнит, 2-я — илеит, 3-я — еюноилеит, 4-я — энтероколит, 5-я — гранулематозный колит, 6-я — поражение анальной области, 7-я — панрегиональное поражение кишечника с вовлечением верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки).

Существует классификация клинических форм болезни Крона с локализацией в кишечнике:

1) острый илеит (илеотифлит);

2) еюноилеит с синдромом тонкокишечной непроходимости;

3) хронический еюноилеит с синдромом нарушенного всасывания;

4) гранулематозный колит;

5) гранулематозный проктит.

Мы пользуемся в повседневной клинической практике классификацией, предложенной В. Д. Федоровым и М. X. Левитаном (1982). Она предусматривает выделение трех форм болезни Крона кишечника: энтерит, энтероколит и колит. В большинстве случаев эта классификация дает достаточное представление о заболевании, облегчает выбор метода лечения и оценку прогноза.

Острая форма болезни Крона наблюдается реже. Как правило, при этом патологический процесс локализуется в терминальном отрезке подвздошной кишки. Характерными клиническими признаками острой формы болезни Крона являются:

• нарастающие боли в правом нижнем квадранте живота;

• тошнота, рвота;

• понос, нередко с примесью крови;

• метеоризм;

• повышение температуры тела, часто с ознобом;

• утолщенный болезненный терминальный отрезок подвздошной кишки;

• лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Хроническая форма болезни Крона

Хроническая форма болезни Крона встречается наиболее часто. Ее проявления различны в зависимости от локализации воспалительного процесса.

Клиническую симптоматику этой формы можно разделить на группу общих и местных симптомов.

1. Периодические, а позже постоянные тупые боли (при поражении 12-перстной кишки — в правой эпигастральной области, тощей кишки — в левой верхней и средней части живота, подвздошной кишки — в правом нижнем квадранте живота).

2. Стул полужидкий, жидкий, пенистый, иногда с примесью слизи, крови.

3. При стенозировании кишки — признаки частичной кишечной непроходимости (схваткообразные боли, тошнота, рвота, задержка газов, стула).

4. При пальпации живота — болезненность и опухолевидное образование в терминальном отделе подвздошной кишки, при поражении остальных отделов — боли в околопупочной области.

5. Формирование свищей внутренних, открывающихся в брюшную полость (межпетлевых, между подвздошной и слепой кишкой, желчным и мочевым пузырем), и наружных, открывающихся в поясничную и паховую области.

6. Возможны кишечные кровотечения (мелена).

С учетом вышеописанной симптоматики целесообразно выделять четыре основных типа регионарного энтерита:

• воспалительный — характеризуется болью в правом нижнем квадранте живота и болезненностью при пальпации этой области, что при выраженной симптоматике напоминает острый аппендицит;

• обструктивный — развивается при стенозировании кишечника, появляется симптоматика рецидивирующей частичной непроходимости с сильными спастическими болями в животе, его вздутием, запором и рвотой;

• диффузный еюноилеит — характеризуется болями в правой подвздошной области, болезненностью при пальпации в околопупочной и правой подвздошной области; иногда симптоматикой частичной кишечной непроходимости; постепенно развивается снижение массы тела и даже выраженное истощение;

• абдоминальные свищи и абсцессы — обнаруживаются обычно на поздних стадиях болезни, сопровождаются лихорадкой, болями в животе, общим истощением. Свищи могут быть кишечно-кишечными, кишечномочепузырными, кишечнозабрюшинными, кишечно-кожными.

1. 
   Боли в животе схваткообразного характера, возникающие после еды и перед дефекацией. Возможны также постоянные боли при движениях, наклонах туловища (обусловлены развитием спаечного процесса). Боли локализуются по ходу толстого кишечника (в боковых и нижних отделах живота).
   
2. 
   Выраженная диарея (жидкий или кашицеобразный стул до 10-12 раз в сутки с примесью крови). У некоторых больных бывают выраженные позывы к дефекации ночью или под утро.
   
3. 
   Бледность, сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности. При осмотре живота выявляется снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, пальпация по ходу толстой кишки сопровождается значительной болезненностью. Сигмовидная кишка чаще всего определяется в виде жгута, что объясняется инфильтрацией ее стенки.
   

5. При пальцевом исследовании в случае вовлечения в процесс стенок анального канала пальпируются отечные ткани, часто можно определить снижение тонуса сфинктера. После извлечения пальца наблюдается зияние ануса и подтекание кишечного содержимого, обычно гнойно-кровянистого характера. При наличии трещин и свищей, особенно с обширными гнойными ишиоректальными затеками, возможна полная деструкция волокон жома.

7. Важный диагностический признак — свищи, связанные с кишечником, и инфильтраты брюшной полости. Свищи прямой кишки при болезни Крона даже при длительном существовании редко сопровождаются рубцеванием.

Сочетайте поражение тонкой и толстой кишки

Эта форма болезни Крона проявляется сочетанием симптомов, присущих терминальному илеиту, и симптомов поражения толстой кишки. Г. А. Григорьева (1994) указывает, что при локализации патологического процесса в подвздошной кишке и правых отделах толстой кишки преобладают боли в правой половине живота и субфебрильная температура тела; у части больных наблюдаются симптомы мальабсорбции. При диффузном поражении толстой кишки в сочетании с поражением терминального отдела подвздошной кишки в клинической картине доминирует симптоматика тотального колита.

Изолированные поражения верхних отделов желудочнокишечного тракта при болезни Крона встречаются очень редко.

Клиническая картина болезни Крона с локализацией патологического процесса в пищеводе, желудке, 12-перстной кишке на начальных этапах напоминает клинику, соответственно, хронического эзофагита, хронического гастрита, дуоденита. При поражении желудка и 12-перстной кишки клинические проявления могут быть сходны с клиникой язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (язвенно-подобный синдром), причем в рвотных массах часто бывает примесь крови. По мере прогрессирования заболеваия присоединяются слабость, субфебрильная температура тела, похудание, анемия.

Внекишечные проявления

Внекишечные проявления болезни Крона подразделяет на три основные группы.

1. 
   Проявления, соответствующие активности патологического процесса в кишечнике, обусловленные иммунобиологическими процессами и активацией микробной флоры: периферический артрит, эписклерит, афтозный стоматит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия. Эти осложнения наблюдается чаще при поражении толстого кишечника.
   

3. Поражения, непосредственно связанные с патологией самого кишечника:

• почечные камни, возникающие в связи с нарушением обмена мочевой кислоты, ощелачивания мочи и избыточного» всасывания в кишечнике оксалатов;

• синдром мальабсорбции;

• желчные камни, образующиеся в связи с нарушением реабсорбции желчных солей в подвздошной кишке;

• вторичный амилоидоз, развивающийся на фоне длительного воспалительного и гнойного процесса.

Боль в животе также характерна. Болевые ощущения обычно локализуются в околопупочной или подвздошных областях в зависимости от локализации процесса. Параумбиликальные боли предполагают тонкокишечную локализацию воспаления. Они, как правило, схваткообразные и усиливаются после приема пищи. Иногда начальные проявления болезни Крона симулируют острый аппендицит. До 20% детей могут иметь инфильтрат в правой подвздошной области. Левосторонняя локализация болевых ощущений, ослабление болей после дефекации соответствует поражению толстой кишки. Сильные схваткообразные боли свидетельствуют о трансмуральном поражении, сужении кишки и нарушении ее проходимости. Постоянная боль, сопровождающаяся лихорадкой и лейкоцитозом, должна вызывать подозрение на формирование абсцесса.

Субфебрильная температура тела и общее недомогание являются характерными для воспалительного заболевания кишечника. Высокая температура тела свидетельствует о возможном развитии абсцесса, а септическая лихорадка указывает на септицемию.

Объективное исследование позволяет обнаружить у некоторых больных асимметрию живота за счет выпячивания правого нижнего квадранта. При пальпации выявляется инфильтрат мягкой (тестоватой) консистенции, обусловленный отечной уплотненной стенкой кишки или межкишечным абсцессом. Осмотр перианальной области позволяет выявить внекишечные проявления болезни в виде анальной трещины, проктита или парапроктита.