Чайка владимир кириллович

При наличии абсцесса яичника, пиосальпинкса или тубоовари-ального абсцесса использование методики динамической лапаро­скопии позволяет осуществлять пролонгированную оперативную санацию брюшной полости. Динамическая лапароскопия — метод визуальной оценки состояния органов брюшной полости и опера­тивного лечения в динамике путем проведения неоднократных лапароскопических вмешательств у одного и того же больного в те­чение нескольких суток. При первой лапароскопии разделяют спайки преимущественно тупым путем с использованием аквадис-секции. При наличии пиосальпинкса производят сальпингосто-мию тупым или острым путем, сальпинголизис, санацию трубы методом анте- и ретроградной гидротубации с одновременной оцен­кой сохранности эндосальпинкса. При полном гнойном расплавле­нии слизистой трубы и выраженных склеротических изменениях в ее стенке сохранять трубу нецелесообразно. При наличии абсцесса яичника производят его пункцию или вскрытие гнойной полости, эвакуацию гноя, многократное промывание полости раствором ан­тисептика с добавлением мератина, тщательное удаление пиоген-ной капсулы. Если яичник имеет синюшно-багровый цвет из-за выраженного отека и нарушения микроциркуляции и возникают

— Глава 14

сомнения в жизнеспособности оставленной ткани яичника, то та­кой яичник следует надсечь. Если надсеченная ткань яичника кро­воточит — значит, кровоснабжение его сохранено, удалять яичник не следует.

При выполнении органосохраняющих операций при тубо-овари-альных абсцессах требуется высокая квалификация хирурга, так как адгезиолизис затруднен из-за сложной дифференцировки тка­ней, их отека, разрыхления и повышенной кровоточивости. Ин-траоперационно обязательно проводится внутривенная инфузия антибиотиков широкого спектра действия, так как разрушение спаек, отграничивающих воспалительный очаг, может привести к генерализации инфекции. В конце операции производят лаваж брюшной полости, включая подпеченочное и поддиафрагмальное пространство и заканчивая областью малого таза. Антисептичес­кий раствор вводят небольшими порциями, по 100-200 мл, следя за тем, чтобы он проникал во все анатомические углубления. Ирри­гируемый раствор немедленно аспирируют. Накладывают гидро-перитонеум в объеме до 1000-2000 мл с антисептиком.

В первые сутки после эндохирургического лечения очевидный регресс экссудативного компонента воспалительной реакции соче­тается с ярко выраженной активизацией пролиферативных про­цессов. Спайки образуются уже в первые часы после повреждения брюшины. Чем глубже травма и больше площадь поражения брю­шины, тем выраженнее спаечный процесс. При значительной трав­ме серозного покрова через 2-3 суток могут сформироваться довольно плотные сращения. В таких случаях необходимо проведе­ние динамических лапароскопии ежедневно или максимум через день, начиная с первых суток после первого вмешательства. Спай­ки остаются рыхлыми, травмированные поверхности не кровото­чат при адгезиолизисе. При этом быстро стихают воспалительные явления, активно идет регенерация мезотелия. Во время динами­ческих лапароскопии производится удаление пленок фибрина, раз­деление рыхлых спаек, дополнительное иссечение пиогенной капсулы и некротических тканей, так как по мере стихания воспа­ления и спадания отека более четко обозначается граница между тканями. Часто при проведении первой оперативной лапароскопии по поводу тубо-овариальных абсцессов не удается полностью разде­лить спайки между трубой и яичником, иссечь пиогенную капсулу и фиброзные сращения из-за выраженного отека тканей. После каждого сеанса динамической лапароскопии накладывают гидро-перитонеум физиологическим раствором натрия хлорида с добав­лением антисептиков, антибиотиков. При стихании воспаления

546

Глава 14

целесообразно заменить физиологический раствор декстраном. Ко­личество динамических лапароскопии может варьировать от 3 до 9. Такая лечебная тактика позволяет полностью купировать вос­паление, спаечный процесс, добиться полного заживления трав­мированных участков брюшины без образования спаек, сохранить органы, а следовательно, и репродуктивную функцию женщины.

Таким образом, использование лапароскопического доступа в лечении ГВЗПМ по сравнению с лапаротомическим имеет ряд пре­имуществ:

• 
  более точная препаровка тазовых структур благодаря оптиче­скому увеличению лапароскопа;
  
• 
  более полное, чем при лапаротомии, удаление гноя и некро­тических масс из полости таза;
  
• 
  более тщательное и точное орошение верхней части брюшной полости путем направления жидкости через наконечник для дис-секции/ирригации;
  

• 
  минимальное интраоперационное кровотечение благодаря использованию точечной биполярной коагуляции и аквадиссек-ции, а также в результате повышенного внутрибрюшного давления за счет пневмоперитонеума;
  
• 
  сниженный риск перфорации кишечника благодаря более точной визуализации границ тканей;
  
• 
  укорочение периода выздоровления;
  
• 
  снижение интенсивности тазовых болей и риска бесплодия благодаря уменьшению тазовых спаек.
  

Лапароскопия играет ведущую роль в диагностике, лечении и реабилитации женщин с ЗППП и развитием перитонеального и трубного бесплодия.

В большинстве случаев спайки при перитонеальном бесплодии являются бессимптомными и случайно обнаруживаются при опе­ративном вмешательстве, а симптоматичны они менее чем в 30% случаев.

Из-за разнообразия характера и локализации спаек в малом тазу и брюшной полости единая общепринятая классификация спаечного процесса в малом тазу отсутствует. Наиболее часто приводятся в литературе классификация аднексальных спаек Аме­риканского общества фертильности (AFS, 1988) (табл. 14.2) и клас­сификация спаечного процесса в брюшной полости — A.A.W. Pe­ters (1992).

Классификация AFS учитывает локализации спаек (яичники, маточные трубы), характер спаек (пленчатые, плотные), степень прикрытия органов, окклюзию маточных труб, что оценивается в баллах (табл. 14.2). По сумме баллов различают минимальную (0-5 баллов), среднюю (6-10 баллов), умеренную (11-20 баллов) и тяжелую степень (21-32 балла) спаек в области придатков с каж­дой стороны. После этого по придатку, наименее затронутому спай­ками, прогнозируют степень восстановления генеративной функ­ции. Прогноз зачатия с последующим рождением живого ребенка при минимальных спайках является отличным (> 75%), при сред­них спайках — хороший (50-75%), при умеренных — средний (25-70%), при тяжелых — плохой (< 25%).

A.A.W. Peters и соавт. (1992) модифицировали классификацию спаек в брюшной полости — B.M.L. Kapur и соавт. (1967). Соглас­но этой классификации различают 4 стадии спаечного процесса:

I — несколько тонких бессосудистых спаек, легко устраняемых

II — распространенные, тонкие, неваскуляризованные спайки,

548

3. 
   — множественные спайки, частично васкуляризованные, ох­ватывающие один или несколько органов брюшной полости при­водя к нарушению их функций;
   
4. 
   — спайки такие же, как и в III стадии, но плотные, васкуля­ризованные, охватывающие серозную оболочку тонкой и толстой кишки, фиксируя их к брюшине других органов.
   

• 
  пельвиолизис — разделение и удаление спаек в полости мало­го таза;
  
• 
  оментолизис — разделение и удаление спаек с большим саль­ником;
  
• 
  адгезиолизис — рассечение, разделение спаек или освобожде­ние от них какого-либо органа брюшной полости и малого таза, а также париетальной брюшины стенок брюшной полости и малого таза.
  

Для оценки состояния маточных труб применяют такие эндо­скопические методы как хромосальпингоскопия, сальпингоско-пия, фаллопиоскопия.

Хромосальпингоскопия (осмотр маточной трубы при тугом на­полнении ее раствором метиленовой сини или индигокармина) во время лапароскопии позволяет определить проходимость маточ­ных труб и уровень их обструкции по заполнению просвета трубы окрашенной жидкостью. Отсутствие заполнения маточной трубы вводимой жидкостью говорит о ее непроходимости в интрамураль-ном или истмическом отделе.

Состояние эндосальшшкса изучают с помощью сальпингоско-пии, производимой через фимбриальный отдел маточной трубы тубоскопом при лапароскопии, или с помощью фаллопиоскопии, осуществляемой через устье и маточный конец трубы с использова­нием фибролазероэндоскопа при гистероскопии.

Сальпингоскопические данные классифицируют, согласно классификации P. Puttemans (1987), следующим образом:

I класс — неизмененные складки;

II класс — утолщенные элементы складок;

549

III класс — местные повреждения (спайки, полипы, стриктуры,

IV-a класс — распространенные повреждения, но еще существу­ющие складки;

IV класс — обширные повреждения с частичным отсутствием
слизистой оболочки;

V класс — полное отсутствие складок.

Класс I и II при сальпингоскопии расцениваются как нормаль­ные; III, IV, V — означают патологические изменения труб.

Состояние слизистой оболочки маточных труб — самый важ­ный прогностический фактор в отношении последующего наступления беременности у женщин с трубным бесплодием. Рас­пространение спаечного процесса внутри маточных труб у этих пациенток не всегда коррелирует с происхождением и распростра­нением спаек в области придатков.

Сальпингоскопия — очень ценный диагностический метод, ко­торый может быть рекомендован пациенткам для решения вопроса о методе лечения бесплодия — операции или применении вспомо­гательных репродуктивных технологий. Так, по данным, среди пациенток с бесплодием имели нормальные складки слизистой только 28,5% труб, которые выглядели нормально при лапароско­пии, и только 13,5% патологически измененных маточных труб.

Однако сальпингоскопия в отличие от фаллопиоскопии не дает возможности визуализации слизистой оболочки трубы в истмичес-ком и интрамуральном отделе.

С целью восстановления проходимости и сократительной дея­тельности маточных труб, нормализации процессов овуляции, вос­создания физиологических топографических взаимоотношений между яичником и маточной трубой рассекают спайки вокруг этих органов. При этом производят овариолизис — разделение и удале­ние спаек, окружающих яичники; сальшшголизис — разделение и удаление спаек, окружающих маточные трубы; утеролизис (гисте-ролизис) — разделение и удаление спаек, окружающих матку.

550

для ЗППП, т. к. они нарушают выход яйцеклетки из проовулирр-вавшего фолликула. Спайки рассоединяют тупым и острым путем с применением при необходимости для гемостаза коагуляции. Спайки, в особенности грубые, после рассечения по возможности иссекают и удаляют из брюшной полости.

551

Результаты реконструктивно-пластических операций на маточ­ных трубах всегда находятся в прямой зависимости от длительности и выраженности патологического процесса, а также сопутствую­щих нейроэндокринных и иммунологических нарушений.

Несмотря на восстановление проходимости, степень функцио­нирования трубы после оперативной коррекции варьирует, так как при длительной окклюзии возможны атрофия трубного мерцатель­ного эпителия, сглаживание рельефа маточной трубы, истончение мышечного слоя, развитие гиперпластических процессов в слизис­той оболочке трубы, вплоть до аденоматоза и атипической гипер­плазии.

По мнению экспертов классификационного комитета по дис-тальной окклюзии труб Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), послеоперационное состояние фаллопиевой трубы зависит от ее интраоперационного статуса: диаметра дис­тального ампуллярного сегмента, толщины стенки трубы, присут­ствия слизистых или ворсинчатых складок в области неостомии, протяженности и типа спаек.

Оценить результаты оперативного лечения по восстановлению функции фаллопиевых труб можно только непрямым путем, изу­чая частоту наступления беременности после оперативного вмеша­тельства и время со дня операции до дня зачатия.

По данным большинства авторов, к сожалению, результатив­ность эндоскопического восстановления проходимости маточных труб при трубно-перитонеальном бесплодии у женщин остается не­высокой: беременность наступает лишь у 20% женщин, при том, что восстановление анатомической проходимости маточных труб происходит в 90-97% случаев. Так, по сведениям А.С. Гаспарова с соавт., суммарная частота наступления беременности после лечеб­ной лапароскопии с комплексом предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации составляет 21%. При ретро­спективном анализе эффективности эндоскопического лечения в зависимости от состояния маточных труб и степени распростране­ния спаечного процесса выявлено, что при I степени распростране­ния спаечного процесса восстановление репродуктивной функции произошло в 35% случаев, при II — в 23%, при III — в 12%, при IV степени — в 6% . Авторы пришли к выводу, что при III и IV сте­пени распространения спаечного процесса в малом тазу, а также при окклюзии дистального отдела и нарушении складчастости слизистой оболочки маточной трубы эффективность лапароскопи­ческого лечения бесплодия является минимальной. Этой группе

552

Глава 14
бельных для восстановления репродуктивной функции целесооб­
разно рекомендовать экстракорпоральное оплодотворение.

Эндометрит

Установлена связь между наличием ЗППП и развитием эндоме­трита. Так, хламидии были обнаружены в эндометрии у 41% боль­ных хламидийным цервицитом и у 21% женщин с хламидийным сальпингитом. При этом клинические проявления эндометрита у них либо отсутствовали, либо были слабо выраженными.

Острый эндометрит при гистероскопии имеет специфические признаки, их определяют в раннюю фазу пролиферации. Поверх­ность стенки матки гиперемирована, ярко-красного цвета, стенка легко ранима, при малейшем прикосновении кровоточит, стенки матки могут быть дряблыми. При макрогистероскопии на фоне об­щей гиперемии могут быть видны протоки желез белесоватого цве­та («земляничное поле»).

Хронический эндометрит на фоне ЗППП в преобладающем боль­шинстве случаев имеет вялое мало- или асимптомное течение, и по­этому может быть диагностирован только во время гистероскопии и гистологического исследования биоптата или соскоба слизистой полости матки. У 50% пациенток репродуктивного возраста с хро­ническим эндометритом развивается очаговая или диффузная ги­перплазия эндометрия, у 25% — гипоплазия эндометрия. В 10% случаев при хроническом эндометрите отсутствуют признаки ги-пер- и гипоплазии эндометрия. При длительной персистенции хро­нического воспаления слизистой полости матки у 15% пациенток репродуктивного возраста могут визуализироваться участки сли­зистой белесоватого цвета, свидетельствующие о фиброзировании эндометрия.

В подавляющем большинстве случаев видеоскопические прояв­ления хронического эндометрита носят мозаичный характер, ког­да патологически измененные участки слизистой полости матки чередуются с патологически неизмененными. В этом аспекте осо­бую ценность представляет возможность осуществления во время гистероскопии прицельного забора материала для проведения культурального, бактериологического, морфологического исследо­вания и определения наличия рецепторов к стероидным гормонам.

Следует отметить, что все клинико-видеоскопические варианты хронического эндометрита (гиперпластический, гипопластичес-кий, фиброзный и без развития гипер- или гипоплазии) сопровож­даются очаговой или диффузной эстрогеновой и прогестероновой

рецепторной недостаточностью различной степени выраженности, что ведет к развитию репродуктивных нарушений в виде беспло­дия, невынашивания беременности и развития фетоплацентарнои недостаточности во время беременности, а также к неудачным по­пыткам при применении вспомогательных репродуктивных техно­логий.

Поэтому у женщин с перенесенными ЗППП и репродуктивными нарушениями, особенно перед проведением экстракорпорального оплодотворения и инсеминаций, необходимо проведение гистеро­скопии с обязательным прицельным забором эндометрия для про­ведения бактериологического, морфологического исследования и определения наличия рецепторов к стероидным гормонам. Выяв­ление инфекционных возбудителей требует проведения общей и местной антибиотикотерапии, наличия гиперпластических или ги-попластических процессов в эндометрии, а утрата или снижение стероидной рецепции при хронических эндометритах — проведе­ния соответствующей гормональной, иммунной, антиоксидантной и нормализующей микроциркуляцию медикаментозной коррек­ции с целью повышения возможности и качества имплантации плодного яйца.

Внутриматочные синехии

Острые и хронические эндометриты при ЗППП могут приводить к развитию внутриматочных синехий. Гистероскопия — основной метод диагностики и лечения внутриматочных синехий.

С 1995 года в Европе используется классификация, принятая Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов, предло­женная Wamsteker и de Block. Согласно этой классификации раз­личают 5 степеней внутриматочных синехий в зависимости от состояния и протяженности синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия.

I. Тонкие, нежные синехии, легко разрушаются корпусом гис­тероскопа, области маточных труб свободны.

И. Одиночная плотная синехия, соединяющая отдельные изо­лированные полости матки, обычно просматриваются устья обеих маточных труб, не может быть разрушена только корпусом гисте­роскопа.

П-а. Синехии только в области внутреннего зева, верхние отде­лы полости матки нормальные.

554