Тесты электролитного и минерального обменов

43 
Референтные пределы: 136-145 ммоль/л. 
Определение уровня натрия в сыворотке крови проводится для сле-
дующих целей: 

диагностика и мониторинг надпочечниковой недостаточности; 

выявление нарушений электролитного гомеостаза при заболеваниях почек; 

для выбора инфузионной терапии при обезвоживании организма или из-
быточной потере жидкости для выбора соответствующей (рвота, диарея); 

мониторинг терапии диуретиками. 
Уменьшение концентрации натрия (гипонатриемия) менее 135 
ммоль/л: 

эуволемическая гипонатриемия (ОЦК и ее плазмы в нормальных пределах, 
объем внеклеточной жидкости и общее содержание Na
+
в нормальных пре-
делах); 

гиповолемическая гипонатриемия (дефицит ОЦК и ее плазмы; дефицит 
Na
+
и объема внеклеточной жидкости, причем дефицит Na
+
превышает де-
фицит воды); 

гиперволемическая гипонатриемия (увеличение ОЦК; общее содержание 
Na
+
и объем внеклеточной жидкости увеличены, но воды относительно 
больше, чем Na
+
); 

ложная (изоосмолярная гипонатриемия), или псевдогипонатриемия (лож-
ные результаты лабораторных анализов). 
При эуволемической гипонатриемии у больных нет признаков де-
фицита объема внеклеточной жидкости и ОЦК, равно как и периферических 
отеков, т.е. признаков задержки воды в интерстициальном жидкостном ком-
партменте, однако общее содержание воды в организме обычно повышено на 
3–5 л. Это наиболее часто встречаемый вид диснатриемии у госпитализиро-
ванных пациентов. Основная причина эуволемической гипонатриемии – син-
дром неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ) – состоя-
ние, характеризующееся постоянным автономным высвобождением АДГ или 

44 
усиленной реакцией почек на нормальный уровень АДГ в крови, что ведет к 
увеличению ее объема в сочетании с гипоосмолярностью.
При эуволемической гипонатриемии в результате действия АДГ на 
клетки собирательных канальцев растет осмолярность конечной мочи и кон-
центрация в ней натрия становится больше, чем 20 ммоль/л. 
Гипотиреоз, первичная и вторичная глюкокортикоидная недостаточ-
ность также сопровождаются гипонатриемией.
Гиповолемическая гипонатриемия разделяется на два вида: с избыточ-
ной потерей Na
+
с мочой и непочечной потерей Na
+
. Среди основных причин 
гипонатриемии, связанной с потерей через почки, выделяют следующие. 

форсированный диурез: прием диуретиков; осмотический диурез; сахар-
ный диабет с глюкозурией; гиперкальциурия; введение контрастных ве-
ществ при рентгенологических исследованиях; 

заболевания почек: хроническая болезнь почек; острый и хронический 
пиелонефрит; обтурация мочевыводящих путей; поликистоз почек; ка-
нальцевый ацидоз; применение в лечении антибиотиков группы аминогли-
козидов (гентамицин); 

недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона). 
Наиболее частая причина гиповолемической гипонатриемии – это по-
бочное действие мочегонных препаратов. При почечных потерях натрия 
обычно развивается гипотоническая гипонатриемия с гиповолемией и кон-
центрацией натрия в моче выше 20 ммоль/л. 
Непочечная потеря натрия связана с болезнями желудочно-кишечного 
тракта (ЖКТ) (рвота, фистула тонкого кишечника, илеостома, билиарная 
фистула, хроническая диарея и др.). Избыточные потери натрия через кожу 
включают потери при обильном потении, например при работе в жарких по-
мещениях, в жарком климате (особенно у неакклиматизированных людей), 
при замедленном заживлении ожогов. В таких условиях концентрация натрия 
в моче составляет менее 20 ммоль/л. 

45 
Гиперволемическая гипонатриемия возникает в результате патологиче-
ского наводнения интерстициального жидкостного компартмента, которое 
обусловлено застойной сердечной недостаточностью, нефротическим син-
дромом, циррозом печени и другими состояниями. Общее содержание в ор-
ганизме воды растет в большей степени, чем содержание в нем натрия. В си-
лу этого развивается гиперволемическая гипонатриемия, которую можно оп-
ределить как гипонатриемию вследствие снижения объема циркулирующей 
плазмы. У пациентов с сердечной недостаточностью концентрация натрия в 
плазме крови 125 ммоль/л и ниже свидетельствует об очень тяжелой форме 
заболевания. Выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью при 
концентрации натрия в плазме ниже 135 ммоль/л снижается по сравнению с 
больными, имеющими более высокие показатели. 
Большинство пациентов с содержанием натрия в сыворотке крови ниже 
135 ммоль/л не имеют клинических симптомов. Когда концентрация натрия 
находится в диапазоне 125–130 ммоль/л, превалирующими симптомами бу-
дут апатия, потеря аппетита, тошнота, рвота. Нейропсихические симптомы 
(головная боль, сонливость, обратимая атаксия, психоз, судороги, нарушение 
рефлексов, кома) превалируют, когда содержание натрия становится ниже 
125 ммоль/л, в основном это происходит из-за отека мозга. Нарастание дефи-
цита натрия приводит к снижению гематокрита и развитию олигурии на фоне 
гипотензии. При концентрации натрия в сыворотке крови 115 ммоль/л и ни-
же у пациента появляются признаки спутанности сознания. При кон-
центрации 110 ммоль/л признаки нарушений сознания усиливаются и паци-
ент впадает в кому. Если это состояние своевременно не корригируется, то 
развивается гиповолемический шок и наступает смерть. Симптомы, связан-
ные с гипонатриемией, а также скорость ее развития являются ведущими 
факторами при определении стратегии лечения. Возникновение нейропсихи-
ческих симптомов указывает на необходимость быстрого лечения. Пациенты 
с остро развившейся гипонатриемией (в течение 48 ч) имеют крайне высокий 
риск отека мозга, если гипонатриемия не будет устранена. В свою очередь у 

46 
больных с медленным развитием гипонатриемии (72–96 ч и более) высок 
риск развития осмотической демиелинизации, если коррекцию гипонатрие-
мии проводить очень быстро. 
Увеличение концентрации натрия (гипонатриемия) более 150 ммоль/л: 

дегидратация при водном истощении (повышенные потери воды через ды-
хательные пути во время одышки, при лихорадке, трахеостоме, проведе-
нии искусственной вентиляции легких в условиях недостаточного увлаж-
нения дыхательной смеси, использовании неувлажненного кислорода, от-
крытом лечении ожогов, длительном потоотделении без соответствующей 
водной компенсации); принято считать, что избыток каждых 3 ммоль/л на-
трия в сыворотке сверх 145 ммоль/л означает дефицит 1 л внеклеточной 
воды; 

солевая перегрузка организма (кормление через зонд концентрированными 
смесями без соответствующего введения воды при длительном бессозна-
тельном состоянии, после операций на головном мозге, в связи с обструк-
цией пищевода, при питании через гастростому); 

несахарный диабет (нечувствительность рецепторов почек к АДГ); 

почечные заболевания, протекающие с олигурией; 

гиперальдостеронизм (избыточная секреция альдостерона аденомой или 
опухолью надпочечников). 
В зависимости от нарушений водного баланса, которые всегда со-
провождают гипернатриемию, выделяют следующие ее формы: 

гиповолемическую гипернатриемию – в результате преобладающей потери 
воды по сравнению с потерями Na
+
– преимущественно через почки или 
ЖКТ; 

эуволемическую (нормоволемическую) гипернатриемию (общее содержа-
ние натрия в организме в норме) – при несахарном диабете (центральном и 
нефрогенном) и потерях воды через кожу и дыхательные пути; 

гиперволемическую гипернатриемию (общее содержание натрия в орга-
низме повышено) – результат введения гипертонических растворов, а так-

47 
же коррекции метаболического ацидоза с помощью внутривенных инфу-
зий натрия гидрокарбоната. 

жүктеу/скачать 1.45 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: