Эндокринология
Б. Оценка резерва гормонов аденогипофиза
жүктеу/скачать 7.68 Mb.
|
Б. Оценка резерва гормонов аденогипофиза. При заболеваниях аденогипофиза (особенно — при макропролактиномах) гиперпролактинемия часто сочетается с другими формами дисфункции аденогипофиза, в том числе с гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной недостаточностью. В таких случаях с помощью стимуляционных проб оценивают резерв АКТГ и ТТГ (см. гл. 6 и гл. 29) и при необходимости начинают заместительную терапию глюкокортикоидами или левотироксином. В. У женщин с гиперпролактинемией определяют уровни ЛГ, ФСГ и эстрогенов, поскольку гиперпролактинемия нередко сочетается с синдромом поликистозных яичников. У некоторых больных после нормализации уровня пролактина восстанавливаются овуляции. Остальным для полного восстановления половой функции показано лечение кломифеном. Г. У мужчин с гиперпролактинемией уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона могут быть нормальным или сниженными. Гиперпролактинемия угнетает функцию гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, и концентрация тестостерона в сыворотке падает до уровня, характерного для гипогонадизма. Заместительная терапия тестостероном не восстанавливает потенцию у мужчин с гиперпролактинемическим гипогонадизмом. Напротив, нормализация уровня пролактина может восстановить функцию гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы и секрецию эндогенного тестостерона. В этом случае можно обойтись без лечения андрогенами. Дополнительное лечение тестостероном оправдано и эффективно только в том случае, когда после нормализации уровня пролактина секреция тестостерона остается недостаточной. Д. Стимуляционные пробы с тиролиберином, леводофой, хлорпромазином и супрессивная проба с бромокриптином (ингибитор секреции пролактина) не позволяют отличить пролактиному от идиопатической гиперпролактинемии. Е. Базальная концентрация пролактина в сыворотке, как правило, коррелирует с размерами пролактиномы. 1. Уровень пролактина > 200 нг/мл характерен для макропролактином. 2. При уровне пролактина < 200 нг/мл наиболее вероятны микропролактинома или идиопатическая гиперпролактинемия. Умеренное повышение уровня пролактина (до 40—85 нг/мл) характерно для краниофарингиомы (нарушающей транспорт дофамина из гипоталамуса в аденогипофиз), гипотиреоза, а также для лекарственной гиперпролактинемии. 3. Резкие периодические повышения уровня пролактина в сыворотке (> 200 нг/мл) иногда встречаются и в отсутствие пролактиномы и обусловлены сочетанием двух или более провоцирующих факторов (например, у больных с ХПН, получающих метоклопрамид). Ж. Нарушения полей зрения. Пролактинома может расти вверх, достигая медиального края зрительного перекреста и вызывая верхнеквадрантную битемпоральную гемианопсию. Краниофарингиомы, сдавливая верхние края зрительного перекреста, вызывают нижнеквадрантную битемпоральную гемианопсию. Дальнейший рост любой опухоли может привести к полной битемпоральной гемианопсии. Для сохранения зрения нужно устранить избыточное давление на зрительный перекрест.
а. На уровне гипоталамуса (замедляет разрушение дофамина). б. На уровне лактотропных клеток (связывается с дофаминовыми рецепторами и снижает продукцию пролактина). Начальные дозы бромокриптина для нормализации уровня пролактина: 1,25 или 2,5 мг/сут внутрь, перед сном. Чтобы предупредить побочные эффекты, препарат принимают во время еды. В дальнейшем для поддержания нормального уровня пролактина обычно требуется принимать бромокриптин в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки. 2. Показания. Бромокриптин дает хорошие результаты при лечении пролактином любого размера. Препарат снижает уровень пролактина в сыворотке, вызывает регрессию опухоли, устраняет дефекты полей зрения и облегчает другие симптомы, обусловленные ростом пролактиномы. Уменьшение размеров пролактиномы под влиянием бромокриптина контролируют с помощью МРТ или КТ. 3. Побочные эффекты: ортостатическая гипотония, отек слизистой носа, тошнота, рвота. Как правило, побочные эффекты сильнее всего выражены после приема первой дозы и ослабевают по мере лечения. Прием препарата с пищей сводит их к минимуму. Б. Хирургическое вмешательство. Резекция микропролактиномы показана женщинам, желающим иметь детей, если на томограмме опухоль имеет четкие очертания. Больным с макропролактиномами операция показана в тех случаях, когда опухоль сдавливает зрительный перекрест, прорастает в пещеристые синусы, или при кровоизлиянии в опухоль. Для резекции четко очерченных микропролактином используют транссфеноидальный доступ. После операции уровень пролактина нормализуется, исчезает галакторея и восстанавливается овуляторный менструальный цикл. Успех операции определяется двумя факторами: размером опухоли и опытом нейрохирурга. Мелкие пролактиномы (< 10 мм) легче поддаются лечению, более крупные (> 10 мм) — труднее. Первоначальные сообщения о 85—90% частоте излечения оказались чересчур оптимистичными, но до сих пор приводятся весьма впечатляющие показатели ближайшего результата операции (частота излечения — 70%). Некоторых больных ошибочно считают излеченными, наблюдая улучшение на ранних сроках после хирургического вмешательства. Однако доказано, что пролактинома рецидивирует более чем у 50% больных в первые 6 лет после операции. Послеоперационный уровень пролактина в сыворотке < 7 нг/мл — хороший прогностический признак; если же сразу после операции уровень пролактина 8 нг/мл, то пролактинома скорее всего рецидивирует. В. Выбор лечения должен быть индивидуальным. Поскольку и лечение бромокриптином, и хирургическое вмешательство устраняют гиперпролактинемию, можно использовать любой подход. Бромокриптин начинает действовать быстро (в пределах 4 ч) и, хотя этот препарат достаточно дорог, является средством выбора на начальных этапах лечения. Операция, если она выполнена успешно, обладает одним преимуществом — это одномоментная процедура. Однако всегда существует риск нарушения функций адено- и нейрогипофиза, вследствие чего у больных, ранее страдавших только гиперпролактинемией, развиваются преходящий или стойкий гипопитуитаризм и несахарный диабет. При селективной транссфеноидальной аденомэктомии повышен риск послеоперационного менингита. Медикаментозное и хирургическое лечение не являются взаимоисключающими методами. В сложных случаях (макропролактинома) могут потребоваться как лечение бромокриптином, так и операция. В настоящее время проводятся клинические испытания длительно действующего стимулятора дофаминовых рецепторов CV-205-502. Сообщалось, что этот препарат подавляет секрецию пролактина и вызывает регрессию макропролактином. Препарат эффективен при приеме 1 раз в сутки; побочные эффекты незначительны. Кроме того, в отличие от других стимуляторов дофаминовых рецепторов, CV-205-502 не является алкалоидом спорыньи. Возможно, в будущем CV-205-502 получит широкое распространение.
Торможение секреции пролактина дофамином очень редко бывает причиной падения концентрации пролактина ниже уровня чувствительности РИА или ИФА. Отсутствие или резкое снижение секреции пролактина характерно для синдрома Шихана (послеродового инфаркта гипофиза) и для изолированного дефицита гонадотропных гормонов. У здоровых мужчин-добровольцев падение уровня пролактина в сыворотке после введения бромокриптина привело к угнетению сперматогенеза и к снижению базальной и стимулируемой ЛГ и ФСГ секреции тестостерона. По-видимому, для поддержания нормальной функции яичек в крови должна сохраняться некоторая минимальная концентрация пролактина. X. Синдром Шихана (послеродовой инфаркт гипофиза) возникает, когда роды осложняются массивным кровотечением с артериальной гипотонией. Во время беременности размеры гипофиза увеличиваются, но кровоснабжение его не усиливается. Если послеродовое кровотечение вызывает артериальную гипотонию, гипофизарный кровоток резко падает и развиваются гипоксия и некроз гипофиза. В результате может быть поражен весь аденогипофиз (гипопитуитаризм), но чаще всего повреждаются именно лактотропные клетки. Из-за отсутствия пролактина становится невозможным грудное вскармливание. XI. У подростков с конституциональной задержкой полового развития и изолированным дефицитом гонадотропных гормонов гормональные нарушения весьма сходны, но в первом случае половое развитие постепенно нормализуется без лечения, а во втором случае требуется заместительная гормональная терапия. Чтобы различить эти состояния, проводят стимуляционные пробы с тиролиберином или хлорпромазином. Для изолированного дефицита гонадотропных гормонов характерны низкий базальный уровень пролактина в сыворотке и отсутствие реакции на тиролиберин и хлорпромазин. При конституциональной задержке полового развития секреторная реакция лактотропных клеток на тиролиберин и хлорпромазин не нарушена. При конституциональной задержке полового развития медикаментозное лечение не требуется: необходимо объяснить подростку и его родственникам, что это преходящее состояние и вариант нормы, и заверить их в том, что половое созревание обязательно завершится нормально. При изолированном дефиците гонадотропных гормонов лечение необходимо. Его начинают как можно раньше, чтобы избавить подростка от переживаний, связанных с несоответствием полового развития паспортному возрасту. Литература 1. Besser GM, et al. Galactorrhea: Successful treatment with reduction of plasma prolactin levels by bromergocryptine. Br Med J 3:669, 1972. 2. Boyd AE, et al. Galactorrhea-amenorrhea syndrome: Diagnosis and therapy. Ann Intern Med 87:165, 1977. 3. Carter JN, et al. Prolactin-secreting tumors and hypogonadism in 22 men N Engl J Med 299:847, 1978. 4. Greenspan SL, et al. Osteoporosis in men with hyperprolactinemic hypogonadism. Ann Int Med 104:777, 1986. 5. Klibanski A, et al. Decreased bone density in hyperprolactinemic women. N Engl J Med 303:1511, 1980. 6. Koppelman CS, et al. Hyperprolactinemia, amenorrhea, and galactorrhea. Ann Intern Med 100:115, 1984. 7. Oseko F, et al. Effects of chronic bromocriptine-induced hypoprolactinemia on plasma testosterone responses to human chorionic gonadotropin stimulation in normal men. Fertil Steril 55:355, 1991. 8. Prolactinomas: Bromocriptine rules O.K.? Lancet 1:430, 1982. 9. Serri O, et al. Long term treatment with CV 205 in patients with prolactin secreting macroadenomas. J Clin Endocrinol Metab 71:682, 1990. 10. Serri O, et al. Recurrence of hyperprolactinemia after selective transsphenoidal adenomectomy in women with prolactinemia. N Engl J Med 309:280, 1983. 11. Spark, RF, et al. Bromocriptine reduces pituitary tumor size and hypersecretion: Requiem for pituitary surgery? JAMA 247:311, 1982. 12. Spark RF, et al. Hyperprolactinemia in males with and without pituitary macroadenomas. Lancet 2:129, 1982. 13. Spark RF, et al. Galactorrhea-amenorrhea syndromes: Etiology and treatment. Ann Intern Med 84:532, 1976. 14. Spitz IM, et al. The prolactin response to thyrotropin releasing hormone differentiates isolated gonadotropin deficiency from delayed puberty. N Engl J Med 308:575, 1983. 15. Tindall GT, Barrow LB. Prolactinomas. In RW Wilkins, SS Rengachary (eds Neurosurgery. New York: McGraw-Hill, 1985. P. 852. 16. Tucker H St.G, et al. Galactorrhea-amenorrhea syndrome: Follow-up of 45 patients after pituitary tumor removal. Ann Intern Med 94:302, 1981. 17. Tucker H St.G, et al. Persistent defect in regulation of prolactin secretion following successful pituitary tumor removal in women with galactorrhea-amenorrhea syndrome. J Clin Endocrinol Metab 51:968, 1980. 18. Wass JAH, et al. Reduction of pituitary tumor size in patients with prolactinomas and acromegaly treated with bromocriptine with or without radiotherapy. Lancet 2:66, 1979. Глава 11. Нервная анорексия А. Джекобсон Нервная анорексия была впервые описана Мортоном в 1689 г. Это тяжелая болезнь; летальность достигает 15%. Нервную анорексию считают преимущественно психическим заболеванием с многочисленными соматическими проявлениями. I. Клиническая картина А. Страх перед ожирением; активное нежелание поддерживать нормальный вес. Б. Нарушенное представление о своем облике: больные даже при крайнем истощении считают себя толстыми. В. Значительная потеря веса (не менее 15% исходного) или отсутствие прибавки в весе в период роста организма (вес меньше 85% возрастной нормы по диаграммам физического развития). Жалобы на потерю аппетита обычно отсутствуют. Г. У женщин — аменорея (по-видимому, обусловленная снижением секреции ЛГ и ФСГ, вызванным дисфункцией гипоталамуса). Д. Больные предпочитают низкокалорийную, нежирную пищу, главным образом салаты и диетические продукты. Е. Извращенное отношение к еде, например припрятывание пищи или обжорство с последующим приемом слабительных или искусственно вызываемой рвотой. Ж. Постоянные физические нагрузки с целью похудеть и «приобрести форму»; даже на фоне сильной потери веса. З. Отрицательное отношение к любым советам и рекомендациям, касающимся питания и веса. Если больных принуждают обратиться к врачу, они пускаются на всяческие ухищрения, чтобы скрыть потерю веса: наедаются перед посещением врача или прячут на себе тяжелые предметы. II. Эпидемиология А. Нервная анорексия чаще всего (в 95% случаев) встречается у девочек и женщин. Б. Возраст больных — от 12 до 30 лет, причем в этой возрастной группе заболеваемость среди женщин достигает 1:200. Нервной анорексией чаще страдают девушки и неработающие женщины из материально обеспеченных слоев общества. Заболеваемость нервной анорексией постепенно растет. III. Эндокринные нарушения. Проведено множество исследований эндокринного статуса больных нервной анорексией; особое внимание уделяется функции гипофиза и гипоталамуса. Тяжесть эндокринных нарушений зависит от степени недоедания. После нормализации питания и прибавки в весе эти нарушения, как правило, исчезают. А. Щитовидная железа. Основной обмен снижен, уровень общего T3 в сыворотке снижен или нормальный, уровень реверсивного T3 слегка повышен, уровни общего T4 и ТТГ нормальные, в пробе с тиролиберином секреторная реакция запаздывает или нормальная. Б. Кора надпочечников. Уровень кортизола в сыворотке, как правило, нормальный; в пробе с метирапоном секреторная реакция нормальная или усилена; в пробах с дексаметазоном секреторная реакция ослаблена. В. СТГ. Уровень СТГ колеблется в широких пределах. У некоторых больных базальный уровень СТГ повышен, но признаков акромегалии нет. Г. ЛГ и ФСГ. Уровни ЛГ и ФСГ снижены; в пробе с гонадолиберином секреторная реакция гонадотропных клеток ослаблена или отсутствует. IV. Дифференциальная диагностика. Диагноз нервной анорексии устанавливают методом исключения. Потеря веса может наблюдаться при многих болезнях, но характерные психологические особенности позволяют отличить больных нервной анорексией от лиц с другими психическими и соматическими заболеваниями. В тех случаях, когда осмотр, физикальное исследование и оценка эндокринологического статуса дают основание заподозрить инфекцию, злокачественное новообразование, нарушения всасывания или эндокринное заболевание, необходимо более глубокое обследование. А. Другие психические заболевания 1. Аффективные расстройства. Депрессия часто сопровождается похуданием, однако у больных с депрессией отсутствуют характерные для нервной анорексии психологические особенности. Кроме того, имеются типичные вегетативные симптомы депрессии. Наконец, депрессией обычно страдают люди старше 30 лет. 2. Психозы. Потеря веса у больных шизофренией и психозами связана с иллюзиями и галлюцинациями в отношении пищи (например, с боязнью отравления). У таких больных имеются основные симптомы психозов, а признаки нервной анорексии отсутствуют. 3. Смешанные состояния. Нервная анорексия может присутствовать одновременно с психозами и аффективными состояниями. В таких случаях на наличие двух заболеваний указывает сочетание симптомов. Лечение должно быть направлено на оба заболевания. Б. Соматические заболевания 1. Синдром нарушенного всасывания. У больных в состоянии кахексии могут выявляться такие же эндокринные нарушения, как при нервной анорексии, но характерные для нее особенности психики отсутствуют. Проводят анализ кала на жир, анализ крови; оценивают функцию печени и щитовидной железы; может потребоваться рентгенологическое исследование органов брюшной полости. 2. Гипопитуитаризм. Эндокринные нарушения при анорексии отличаются от нарушений при гипопитуитаризме. Кахексия не относится к характерным признакам гипопитуитаризма. 3. Диабетический парез желудка. Преобладающий признак — рвота; иногда отмечается нарушение эвакуации желудочного содержимого. V. Лабораторная диагностика А. Низкая СОЭ. Б. Гипокалиемический ацидоз (указывает на искусственно вызываемую рвоту). В. Отсутствие изменений стула, характерных для нарушенного всасывания. VI. Течение и прогноз А. Частота выздоровления: 25—75%. Б. Осложнения длительного голодания: инфекция, остеопороз. В. Смертность при нервной анорексии колеблется между 3 и 15%. Смерть может быть вызвана метаболическими и иммунологическими осложнениями голодания. Нередко больные нервной анорексией кончают жизнь самоубийством. Г. При длительном течении часто развивается депрессия. Д. Критерии неблагоприятного прогноза: 1. Неоднократные госпитализации. 2. Значительная потеря веса к моменту установления диагноза. 3. Длительное течение болезни. 4. Начало болезни в позднем возрасте. 5. Напряженные отношения в семье. VII. Лечение. Цель лечения: восстановление нормального веса больного и психологическая коррекция его отношения к питанию. Поскольку больные, несмотря на предписания врача, уклоняются от потребления высококалорийной пищи, необходимо постоянно следить за весом больного. Лечение нервной анорексии включает психологическую поддержку, поведенческую психотерапию и медикаментозное лечение. Тяжелые осложнения нервной анорексии требуют главным образом медикаментозного лечения. А. Начальные лечебные мероприятия зависят от степени нарушения обмена веществ у больного. В большей части случаев больные попадают к врачу уже в состоянии сильного истощения. Поэтому часто больных приходится госпитализировать, сначала в терапевтическое отделение — для нормализации обмена веществ, а затем в психиатрическое отделение, но под пристальное наблюдение терапевта. Б. Может потребоваться устранение авитаминоза. В. Если больной отказывается от пищи, можно использовать кормление через зонд или в/в введение необходимых питательных веществ. Г. Вначале больных следует кормить часто и понемногу, используя жидкие пищевые добавки. Общая калорийность пищи, потребляемой за сутки, должна примерно на 500 калорий превышать энергетические потребности, необходимые для поддержания имеющегося веса. Больного ежедневно взвешивают, регистрируют вес принятых питательных веществ и вес кала, измеряют потребление и выделение жидкости, исследуют водно-электролитный баланс. Д. Психотерапевтические и психологические подходы. Пример поведенческой психотерапии: если больной хорошо поел или прибавил в весе, он получает право на длительную прогулку либо другое поощрение. Е. Из-за скрытности больных бывает трудно собрать анамнез и назначить лечение. Поэтому очень важно обсудить ситуацию с родственниками. Семейный анамнез помогает раскрыть важные детали, касающиеся отношения больного и его семьи к пище. Известно, например, что родители многих больных нервной анорексией занимаются торговлей пищевыми продуктами, работают в пищевой промышленности или на предприятиях общественного питания. Ж. Индивидуальная психотерапия способствует выяснению внутренних психологических причин анорексии и установлению контакта с больным, скрывающим свое истинное отношение к пище. Однако при лечении нервной анорексии нельзя рассчитывать только на индивидуальную психотерапию. З. Нейролептики и антидепрессанты. Прибавке в весе способствует назначение хлорпромазина внутрь. Начинают с 25 мг/сут; дозу постепенно увеличивают до 150—300 мг/сут. При депрессии можно использовать антидепрессанты. Целесообразность применения антидепрессантов в отсутствие депрессии не доказана. Медикаментозное лечение следует рассматривать как дополнение к психологическим и психотерапевтическим мероприятиям. И. Важную роль играет длительное амбулаторное наблюдение. При этом необходимо сотрудничество терапевта и психотерапевта (психиатра). Больной нуждается в постоянной психологической поддержке и психотерапии; хлорпромазин (если он был ранее назначен) постепенно отменяют. Литература 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual (3rd ed). Washington: American Psychiatric Association, 1987. 2. Comerci GD. Medical complications of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Med Clin North Am 74:1293, 1990. 3. Halmi K. Anorexia nervosa. In H Kaplan, B Sadock (eds), Comprehensive Text book of Psychiatry. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985. III. Болезни надпочечников Глава 12. Болезни коры надпочечников Н. Штерн, М. Так
На долю гипофизарного, надпочечникового и эктопического синдромов приходится соответственно 68, 17 и 15% всех случаев эндогенного синдрома Кушинга. жүктеу/скачать 7.68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|