Глава 34. Гипогликемия у взрослых
Таблица 34.1. Биохимические критерии гипогликемии
|
Условия взятия крови
|
Концентрация глюкозы, ммоль/л
|
В плазме
|
В крови
|
Натощак
|
< 3,3
|
< 2,8
|
Через 3—4 ч после еды или после приема глюкозы
|
< 2,8
|
< 2,2
|
Таблица 34.2. Гормональные реакции на гипогликемию
|
Гормон
|
Начало секреции
|
Начало действия
|
Эффекты
|
Адреналин, норадреналин
|
Быстрое
|
Быстрое
|
Подавляет утилизацию глюкозы мышцами; усиливает глюконеогенез в печени; стимулирует секрецию глюкагона; подавляет секрецию инсулина; стимулирует гликогенолиз в печени(а)
|
Глюкагон
|
Быстрое
|
Быстрое
|
Усиливает гликогенолиз и глюконеогенез в печени
|
Кортизол
|
Отсроченное
|
Обычно немедленное
|
Усиливает глюконеогенез в печени; подавляет утилизацию глюкозы мышцами
|
СТГ
|
Отсроченное
|
Отсроченное
|
Подавляет утилизацию глюкозы мышцами; усиливает глюконеогенез в печени(б)
|
(а) Только норадреналин.
(б) Не доказано.
|
Таблица 34.3. Клинические проявления гипогликемии
|
Адренергические (обусловлены активацией вегетативной нервной системы; могут возникать при быстром падении концентрации глюкозы)
Слабость
Потливость
Тахикардия
Сердцебиение
Тремор
Повышенная возбудимость
Раздражительность
Покалывание губ и пальцев
Чувство голода
Тошнота
Рвота
Неврологические (обусловлены нарушением функции ЦНС; возникают при значительном снижении концентрации глюкозы)
Головная боль
Гипотермия
Нарушения зрения
Психическая заторможенность
Оглушенность
Амнезия
Судороги
Кома
|
Таблица 34.4. Гипогликемия у взрослых: причины и дифференциальный диагноз
|
Гипогликемия голодания
Голодание
Лекарственная гипогликемия
Инсулин
Пероральные сахаропонижающие средства
Салицилаты, пентамидин, пропранолол
Ингибиторы МАО, окситетрациклин, дизопирамид, хинин
Алкогольная гипогликемия
Инсулинома
Опухоли, не содержащие бета-клетки (см. табл. 34.5)
Тяжелая печеночная недостаточность
Надпочечниковая недостаточность
Почечная недостаточность
Другие причины
Аутоантитела к инсулину(б)
Аутоантитела к рецептору инсулина
Сепсис
Тропическая малярия
Реактивная гипогликемия
Идиопатическая реактивная гипогликемия
Нарушение толерантности к глюкозе
Пострезекционная гипогликемия
Надпочечниковая недостаточность(а)
Инсулинома(а)
Аутоантитела к инсулину(б)
|
(а) Чаще проявляется как гипогликемия голодания.
(б) Неизвестно, какая именно форма гипогликемии преобладает.
|
Таблица 34.5. Опухоли, не содержащие бета-клетки, но вызывающие гипогликемию
|
Крупные мезенхимные опухоли (~ 50%)
Мезотелиома
Фибросаркома
Нейрофиброма
Нейрофибросаркома
Веретеноклеточная саркома
Лейомиосаркома
Рабдомиосаркома
Гепатоцеллюлярный рак (~ 25%)
Рак надпочечников (5—10%)
Опухоли ЖКТ (5—10%)
Лимфомы (5—10%)
Прочие опухоли (редко)
Опухоли почек
Злокачественные новообразования легких
Рак легкого
Карциноид бронхов
|
Таблица 34.6. Питание больного в день пробы на толерантность к смешанным углеводам
|
Завтрак (если пробу начинают вскоре после пробуждения больного)
1. Булочка с глазурью, весом 70—85 г, либо 3 ломтика поджаренного хлеба (35 г полисахаридов); 250—300 мл яблочного или апельсинового сока (37 г моно- и дисахаридов), или
2. 1,5 чашки любых хлопьев (например, кукурузных) без сахара, изюма и др. добавок (30—40 г полисахаридов); 110—115 г обезжиренного молока (6 г моно- и дисахаридов); 250—300 мл яблочного или апельсинового сока (37 г моно- и дисахаридов), или
3. 1 тарелка овсяной каши без сахара (30 г полисахаридов); 110—115 г обезжиренного молока (6 г моно- и дисахаридов); 250—300 мл яблочного или апельсинового сока (37 г моно- и дисахаридов).
Второй завтрак (если больной уже позавтракал за 4—5 ч до обследования)
1. Два бутерброда (30 г полисахаридов); три крекера (8 г полисахаридов); 110—115 мл сока или кока-колы (37 г моно- и дисахаридов), или
2. 1 тарелка макарон (30 г полисахаридов); 1/2 чашки томатного сока (5 г моно-, ди- и полисахаридов); 110—115 мл сока или кока-колы (37 г моно- и дисахаридов), или
3. 170 г жареной картошки (30 г полисахаридов); 1 тарелка сырых овощей (5 г полисахаридов); 110—115 мл сока или кока-колы (37 г моно- и дисахаридов)
|
Рисунок 34.1. Изменения концентраций глюкозы (А) и инсулина (Б) в плазме на протяжении 16 ч у людей с нормальной толерантностью к глюкозе. Завтрак, обед и ужин содержали равное количество углеводов. Стрелками отмечено время приема пищи. В опыте участвовали 8 человек с нормальным весом (сплошные линии) и 9 человек с ожирением (пунктирные линии).
Рисунок 34.2. Изменения отношения (концентрация инсулина, пмоль/л)/(концентрация глюкозы, ммоль/л) при длительном голодании. А — здоровые люди, Б — больные с инсулиномой. Кровь из вены брали сразу после пробуждения (1) и в конце периода голодания (2).
Рисунок 34.3. Изменения концентраций глюкозы в крови и инсулина в плазме после приема 100 г глюкозы. А — пострезекционная гипогликемия, Б — нарушение толерантности к глюкозе, В — идиопатическая реактивная гипогликемия. В каждом случае обследовали двух больных.
Глава 35. Дислипопротеидемии
Таблица 35.1. Биохимическая характеристика липопротеидов человека
|
Свойства
|
Хиломикроны
|
ЛПОНП
|
ЛППП
|
ЛПНП
|
ЛПВП
|
Размер частиц, нм
|
75—1200
|
40—70
|
25—35
|
22—28
|
5—12
|
Плотность, г/см3
|
< 0,98
|
0,98—1,006
|
1,006—1,019
|
1,019—1,063
|
1,063—1,210
|
Подвижность при электрофорезе в агарозном геле
|
Остаются на старте
|
Пре-бета
|
Медленная пре-бета
|
Бета
|
Альфа
|
Состав, %
|
Холестерин
|
3—7
|
20—30
|
30—50
|
51—58
|
18—25
|
Триглицериды
|
80—95
|
50—65
|
30—40
|
4—10
|
3—7
|
Фосфолипиды
|
3—6
|
15—20
|
20—25
|
18—24
|
24—32
|
Белок
|
1—2
|
6—10
|
10—15
|
18—22
|
45—55
|
Апопротеины
|
B48, AI, AII, AIV, CI, CII, CIII, E
|
B100, CI, CII, CIII, E
|
B100, E
|
B100
|
AI, AII, AIV, CI, CII, CIII, E
|
Место образования или источник
|
Тонкая кишка, липиды пищи
|
Печень, тонкая кишка
|
ЛПОНП
|
ЛПОНП, ЛППП
|
Тонкая кишка, печень
|
Атерогенность
|
Не доказана
|
Не доказана
|
Весьма вероятна
|
Доказана
|
Антиатерогенные вещества
|
Таблица 35.2. Диагностика, профилактика и лечение гиперхолестеринемии
|
Уровни холестерина
Нормальный
Общий холестерин: < 200 мг%
Холестерин ЛПНП: < 130 мг%
Пограничный
Общий холестерин: 200—239 мг%
Холестерин ЛПНП: 130—159 мг%
Повышенный
Общий холестерин: 240 мг%
Холестерин ЛПНП: 160 мг%
Задачи лечебно-профилактических мероприятий
У больных без ИБС или двух любых факторов риска ИБС(а) (кроме повышенного уровня холестерина)
Снизить уровень общего холестерина до значений < 240 мг%
Снизить уровень холестерина ЛПНП до значений < 160 мг%
У больных с ИБС или с двумя любыми факторами риска ИБС(а)
Снизить уровень общего холестерина до значений < 200 мг%
Снизить уровень холестерина ЛПНП до значений < 130 мг%
Показания к медикаментозному лечению
У больных без ИБС или двух любых факторов риска ИБС(а)
Общий холестерин 270 мг%
Холестерин ЛПНП 190 мг%
У больных с ИБС или с двумя любыми факторами риска ИБС(а)
Общий холестерин 240 мг%
Холестерин ЛПНП 160 мг%
|
(а) Факторы риска: мужской пол, раннее развитие ИБС в семейном анамнезе (до 55 лет у одного из родителей либо у брата или сестры), курение, артериальная гипертония, уровень холестерина ЛПВП < 35 мг%, сахарный диабет, цереброваскулярные заболевания или окклюзия периферических сосудов в семейном анамнезе, ожирение (избыточный вес превышает 30%).
Отчет комиссии экспертов Национальной Программы по выявлению, классификации и лечению гиперхолестеринемии у взрослых в США (Arch. Intern. Med. 148:36—69, 1988).
|
Таблица 35.3. Фенотипы липопротеидов при гиперлипопротеидемиях
|
Фенотип
|
Хиломикроны
|
Остаточные компоненты хиломикронов
|
ЛПОНП
|
ЛППП
|
ЛПНП
|
I
|
|
N
|
N
|
N
|
N
|
IIa
|
N
|
N
|
N
|
N
|
|
IIb
|
N
|
N
|
|
N
|
|
III
|
N
|
|
N
|
|
N
|
IV
|
N
|
N
|
|
N
|
N
|
V
|
|
N
|
|
N
|
N
|
N — норма, — повышение.
|
Таблица 35.4. Первичные гиперлипопротеидемии
|
Заболевание
|
Генетические и молекулярные дефекты
|
Повышен уровень
|
Липиды плазмы
|
Фенотип липопротеидов
|
Распространенность
|
Холестерин
|
Триглицериды
|
Семейная гиперхолестеринемия
|
Мутации гена рецептора ЛПНП
|
ЛПНП
|
|
N
|
IIa
|
1:500
|
ЛПНП, ЛППП, ЛПОНП
|
|
N или
|
IIb
|
?
|
Семейный дефект апопротеина B100
|
Мутация гена апопротеина B100
|
ЛПНП
|
|
N
|
IIa
|
1:500
|
Семейная дисбеталипопротеидемия
|
Мутации гена апопротеина E
|
ЛППП, остаточных компонентов хиломикронов
|
|
|
III
|
1:10 000
|
Семейная гипертриглицеридемия
|
Неизвестны
|
ЛПОНП
|
N или
|
|
IV
|
1:500
|
Семейная гиперлипопротеидемия с фенотипом V
|
Разные дефекты или их комбинации
|
ЛПОНП, хиломикронов
|
N или
|
|
V
|
?
|
Семейная недостаточность липопротеидлипазы
|
Недостаточность липопротеидлипазы, дефицит апопротеина CII
|
Хиломикронов
|
N или
|
|
I
|
Очень редко
|
Семейная смешанная гиперлипопротеидемия
|
Избыточная продукция апопротеина B100
|
ЛПНП, ЛПОНП, ЛППП
|
N или
|
N или
|
IIa, IIb, IV, V
|
1:250
|
N — норма, — небольшое повышение, — умеренное повышение, — значительное повышение.
(а) Среди населения.
|
Таблица 35.5. Влияние образа жизни на содержание липидов
|
Фактор
|
Холестерин ЛПНП
|
Холестерин ЛПВП
|
Триглицериды
|
Снижение веса
|
±
|
|
|
Пищевые жиры
|
Насыщенные жирные кислоты
|
|
|
±
|
Полиненасыщенные жирные кислоты
|
|
±,
|
±
|
Мононенасыщенные жирные кислоты
|
|
±
|
±
|
Клетчатка
|
|
|
|
Алкоголь
|
±
|
|
|
Физическая нагрузка
|
±
|
|
|
Курение
|
±
|
|
±
|
— повышение, — снижение, ± — изменения незначительны.
|
Таблица 35.6. Диета для снижения уровня холестерина ЛПНП
|
Компонент диеты
|
Первый этап диетотерапии (% общей калорийности)
|
Второй этап диетотерапии (% общей калорийности)
|
Насыщенные жирные кислоты
|
< 10
|
< 7
|
Полиненасыщенные жирные кислоты
|
< 10
|
< 10
|
Мононенасыщенные жирные кислоты
|
10—15
|
10—15
|
Общее содержание жиров
|
< 30
|
< 30
|
Углеводы
|
50—60
|
50—60
|
Белки
|
10—20
|
10—20
|
Холестерин, мг%
|
< 300
|
< 200
|
Таблица 35.7. Медикаментозное лечение дислипопротеидемий
|
Препарат
|
Механизм действия
|
Изменения концентраций, %
|
Суточная доза
|
Побочные эффекты
|
Холестерин ЛПНП
|
Холестерин ЛПВП
|
Триглицериды
|
Секвестранты желчных кислот
|
Усиливают экскрецию холестерина
|
10—30
|
Не влияют
|
Не влияют или
|
|
Метеоризм, запоры
|
Холестирамин
|
|
8—24 г
|
|
Колестипол
|
|
10—30 г
|
|
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы
|
Усиливают катаболизм ЛПНП и ЛППП; подавляют синтез холестерина
|
20—60
|
5—10
|
10—30
|
|
Нарушения функции печени, повышение активности КФК
|
Аторвастатин
|
|
10—80 мг
|
|
Ловастатин
|
|
10—80 мг
|
|
Правастатин
|
|
5—40 мг
|
|
Симвастатин
|
|
5—40 мг
|
|
Флувастатин
|
|
20—80 мг
|
|
Церивастатин
|
|
100—300 мкг
|
|
Никотиновая кислота
|
Подавляет липолиз и синтез ЛПОНП
|
10—30
|
10—30
|
20—30
|
1—8 г
|
Приливы, зуд, тошнота, изжога, понос, гиперурикемия, нарушение толерантности к глюкозе
|
Производные фиброевой кислоты
|
Подавляют синтез ЛПОНП; усиливают окис-ление свободных жирных кислот; стимулируют ли-попротеидлипазу
|
10—15
|
10—30
|
30—50
|
|
Тошнота, понос, метеоризм, желчнокаменная болезнь, повы-шение активнос-ти аминотранс-фераз, миалгия
|
Безафибрат
|
|
600 мг
|
|
Гемфиброзил
|
|
1,2 г
|
|
Клофибрат
|
|
2 г
|
|
Фенофибрат
|
|
200 мг
|
|
Ципрофибрат
|
|
100 мг
|
|
Этофибрат
|
|
500 мг
|
|
Пробукол
|
Ускоряет ката-болизм ЛПНП в печени; подав-ляет перекисное окисление липи-дов; препятствует образованию кса-нтомных клеток
|
10—15
|
20—30
|
Не влияют
|
1 г
|
Понос
|
— снижение, — повышение.
|
Таблица 35.8. Схемы комбинированной гиполипидемической терапии
|
А. Снижение уровня холестерина ЛПНП
1. Секвестрант желчных кислот + ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы
2. Секвестрант желчных кислот + никотиновая кислота
3. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы + никотиновая кислота
4. Секвестрант желчных кислот + пробукол
Б. Снижение уровня триглицеридов (если он постоянно > 500 мг%)
1. Гемфиброзил + никотиновая кислота
2. Гемфиброзил + никотиновая кислота + рыбий жир
В. Лечение смешанной гиперлипопротеидемии
1. Секвестрант желчных кислот + гемфиброзил
2. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы + гемфиброзил
3. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы + никотиновая кислота
|
Достарыңызбен бөлісу: |
