Глава 17. Избыток кортикостероидов у детей
Таблица 17.1. Лабораторные исследования у детей с признаками избытка глюкокортикоидов
|
Анализ или проба
|
Норма(а)
|
Надпочечнико-вый синдром Кушинга
|
Гипофизарный синдром Кушинга
|
Эктопичес-кий синдром Кушинга
|
Врожденная гиперплазия коры надпочечников
|
Свободный кортизол в суточной моче
|
25—75 мкг/м2/сут
|
|
|
|
N или
|
17-ГКС в суточной моче
|
3 ± 1 мг/м2/сут
|
|
|
|
N, или
|
17-кетостероиды в суточной моче
|
(б)
|
|
N или
|
N или
|
|
Суточный ритм секреции кортизола
|
Есть
|
Нет
|
Нет
|
Нет
|
|
АКТГ в плазме в 8:00
|
< 100 пг/мл
|
N или
|
или верхняя граница N
|
|
|
Короткая проба с дексаметазоном
|
Кортизол в сыворотке в 8:00
|
< 5 мкг%
|
> 5 мкг%
|
> 5 мкг%
|
> 5 мкг%
|
|
Проба с кортиколиберином
|
АКТГ в плазме
|
|
Не повышается
|
|
Не повышается
|
|
Кортизол в сыворотке
|
|
Не повышается
|
|
Не повышается
|
|
Длинная проба с низкой дозой дексаметазона
|
17-ГКС в суточной моче
|
|
Не снижается
|
Не снижается(в)
|
Не снижается(г)
|
|
Кортизол в сыворотке или моче
|
|
Не снижается
|
Не снижается
|
Не снижается
|
|
17-кетостероиды в суточной моче
|
|
|
|
|
|
Длинная проба с высокой дозой дексаметазона
|
17-ГКС в суточной моче
|
|
Не снижается
|
(в)
|
Не снижается(в)
|
|
Кортизол в сыворотке или моче
|
|
Не снижается
|
|
Не снижается
|
|
17-кетостероиды в суточной моче
|
|
|
|
|
|
Проба с метирапоном
|
17-ГКС в суточной моче
|
(в 2—3 раза)
|
Не повышается
|
|
Не повышается
|
|
N — норма, — повышение, — сильное повышение, — снижение.
(а) Зависит от лаборатории.
|
(б) Диапазон колебаний уровня 17-кетостероидов (CJ Migeon, 1981):
|
Возраст
|
17-кетостероиды в суточной моче, мг
|
< 2 нед
|
< 2,0
|
1 мес — 5 лет
|
< 0,5
|
6—8 лет
|
< 1—2
|
Пубертатный период и взрослые
|
< 17 (мужчины), < 13 (женщины)
|
(в) У 10—15% больных наблюдается парадоксальное повышение.
(г) За исключением АКТГ-секретирующего рака легкого.
|
Таблица 17.2. Длинная проба с дексаметазоном
|
Сутки
|
Назначения
|
Исследования
|
1-е
|
|
Определяют содержание свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче и концентрацию кортизола в сыворотке
|
2-е
|
|
Определяют содержание свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче и концентрацию кортизола в сыворотке
|
3-и
|
Низкая доза дексаметазона (30 мкг/кг/сут внутрь в 4 приема; максимум 2 мг)
|
Определяют содержание свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче и концентрацию кортизола в сыворотке
|
4-е
|
Низкая доза дексаметазона (30 мкг/кг/сут внутрь в 4 приема; максимум 2 мг)
|
Определяют содержание свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче и концентрацию кортизола в сыворотке
|
5-е
|
Высокая доза дексаметазона (90 мкг/кг/сут внутрь в 4 приема; максимум 8 мг)
|
Определяют содержание свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче и концентрацию кортизола в сыворотке
|
6-е
|
Высокая доза дексаметазона (90 мкг/кг/сут внутрь в 4 приема; максимум 8 мг)
|
Определяют содержание свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче и концентрацию кортизола в сыворотке
|
Оценка результатов
Норма: уровень 17-ГКС и свободного кортизола в суточной моче снижается более чем на 50%; уровень кортизола в сыворотке в 8:00 < 5 мкг% после приема как низких, так и высоких доз дексаметазона.
Гипофизарный синдром Кушинга: уровень 17-ГКС и свободного кортизола в суточной моче снижается более чем на 50%; уровень кортизола в сыворотке в 8:00 < 5 мкг% только после приема высоких, но не низких доз дексаметазона.
Надпочечниковый и эктопический синдром Кушинга: содержание 17-ГКС и свободного кортизола в суточной моче и уровень кортизола в сыворотке в 8:00 не снижаются после приема как низких, так и высоких доз дексаметазона (за исключением АКТГ-секретирующего рака легкого).
G Liddle. Tests of pituitary adrenal suppressibility in the diagnosis of Cushing's syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metabol. 12:1539, 1960.
|
Таблица 17.3. Причины гиперальдостеронизма у детей
|
Первичный гиперальдостеронизм
Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников
Альдостерома (альдостеронсекретирующая аденома надпочечников)
Вторичный гиперальдостеронизм
Гиперальдостеронизм, поддающийся глюкокортикоидной терапии
Дефект гена 18-гидроксилазы
Заболевания с высокой АРП
Паренхиматозные заболевания почек
Реноваскулярная артериальная гипертония
Злокачественная артериальная гипертония
Ренинсекретирующая опухоль
Синдром Бартера
Сердечная недостаточность
Лечение диуретиками
Болезни печени, сопровождающиеся асцитом
Псевдогипоальдостеронизм
|
Глава 18. Надпочечниковая недостаточность у детей
Таблица 18.1. Этиология надпочечниковой недостаточности у детей
|
Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)
Острая надпочечниковая недостаточность (гипоадреналовый криз)
Двустороннее кровоизлияние в надпочечники
При молниеносном сепсисе (синдром Уотерхауса—Фридериксена)
Вызванное другими причинами
Хроническая надпочечниковая недостаточность
Аутоиммунное поражение коры надпочечников
Врожденная гиперплазия коры надпочечников
Врожденная гипоплазия надпочечников
Туберкулез, гистоплазмоз
Адренолейкодистрофия (с аутосомно-рецессивным наследованием и X-сцепленная)
Болезнь Волмана
Резистентность коры надпочечников к АКТГ
Изолированная резистентность к АКТГ
Синдром Оллгрова
Вторичная надпочечниковая недостаточность
Гипопитуитаризм
Врожденный
Приобретенный
Новообразование гипофиза или гипоталамуса
Черепно-мозговая травма
Инфекция
Гранулематозы
Хирургическое вмешательство на гипофизе или гипоталамусе
Облучение головы
Ятрогенная (длительное лечение кортикостероидами)
|
Таблица 18.2. Оценка состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы
|
Гипогликемическая проба с инсулином
|
Время, мин
|
Назначения
|
Определение концентрации глюкозы в крови
|
Определение концентрации кортизола в сыворотке
|
0
|
Инсулин короткого действия в/в в дозе 0,075—0,1 ед/кг
|
+
|
+
|
15
|
|
+
|
+
|
30
|
|
+
|
+
|
60
|
|
+
|
+
|
Норма: при снижении концентрации глюкозы в крови на 50% концентрация кортизола в сыворотке должна превышать 18 мкг%.
|
Длинная проба с метирапоном (продолжительность — 4 сут)
|
Сутки
|
Назначения
|
Определение содержания 17-ГКС в суточной моче
|
Определение концентрации кортизола и 11-дезоксикортизола в сыворотке
|
1-е
|
|
+
|
+
|
2-е
|
|
+
|
+
|
3-и
|
Метирапон внутрь в дозе 300 мг/м2 каждые 4 ч
|
+
|
+
|
4-е
|
|
+
|
+(а)
|
Норма: содержание 17-ГКС в суточной моче на 3-и или 4-е сутки возрастает в 2—3 раза по сравнению с исходным (базальный уровень 17-ГКС обычно составляет 3 ± 1 мг/м2/сут). Концентрация 11-дезоксикортизола в сыворотке через 4 ч после приема последней дозы метирапона > 10,5 мкг%.
|
(а) Кровь берут через 4 ч после приема последней дозы метирапона.
|
Таблица 18.3. Оценка функции коры надпочечников
|
Короткая проба с АКТГ
|
Время, мин
|
Назначения
|
Определение концентрации кортизола в сыворотке
|
0
|
Тетракозактид в/в или в/м в дозе 0,25 мг
|
+
|
30
|
|
+
|
60
|
|
+
|
Норма: максимальный уровень кортизола в сыворотке > 20 мкг%.
|
6-часовая проба с АКТГ
|
Время, ч
|
Назначения
|
Определение концентрации кортизола в сыворотке
|
0
|
Инфузия тетракозактида (0,25 мг в 500 мл 0,9% NaCl) в течение 6 ч
|
+
|
6
|
|
+
|
Норма: к концу 6-го часа уровень кортизола в сыворотке должен составлять 40 ± 5 мкг%.
|
Длинная проба с АКТГ
|
Сутки
|
Назначения
|
Определение содержания 17-ГКС в суточной моче
|
Госпитализация
|
1-е
|
|
+
|
2-е
|
Инфузия тетракозактида (0,25 мг в 500 мл 0,9% NaCl) в течение 8 ч, начиная с 8:00
|
+
|
3-и
|
Инфузия тетракозактида (0,25 мг в 500 мл 0,9% NaCl) в течение 8 ч, начиная с 8:00
|
+
|
4-е
|
Инфузия тетракозактида (0,25 мг в 500 мл 0,9% NaCl) в течение 8 ч, начиная с 8:00
|
+
|
Норма: содержание 17-ГКС в суточной моче возрастает в 5—10 раз.
|
Таблица 18.4. Заместительная глюкокортикоидная терапия: обычные дозы
|
Препарат
|
Парентеральное введение, мг/м2/сут
|
Прием внутрь, мг/м2/сут
|
Кортизона ацетат
|
8—12 только в/м
|
16—24
|
Гидрокортизон
|
6—10 в/м или в/в
|
12—20
|
Гидрокортизона ацетат
|
8—12 только в/м
|
–
|
Гидрокортизона натрия сукцинат
|
8—12 в/м или в/в
|
–
|
Гидрокортизона натрия фосфат
|
8—12 п/к, в/м или в/в
|
–
|
Преднизон(а)
|
–
|
3—5
|
Метилпреднизолон(а)
|
1,2—2,0 в/м или в/в
|
2—4
|
Дексаметазон(а)
|
0,15—0,25 в/м или в/в
|
0,3—0,5
|
(а) Не рекомендуются грудным детям и детям младшего возраста.
|
Таблица 18.5. Заместительная минералокортикоидная терапия
|
Препарат
|
Доза
|
Дезоксикортона ацетат(а)
|
1—2 мг/сут в/м
|
Флудрокортизона ацетат
|
0,05—0,2 мг/сут внутрь
|
(а) В США не производится.
|
Глава 19. Нарушения половой дифференцировки
Таблица 19.1. Дифференциальная диагностика при нарушениях половой дифференцировки у новорожденных (см. рис. 19.1)
|
Предполагаемый диагноз
|
Подтверждающие исследования и оценка результатов
|
I. Девочка. Сольтеряющая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников. В 75% случаев обусловлена недостаточностью 21-гидроксилазы
|
Признаки недостаточности 21-гидроксилазы: уровень 17альфа-гидроксипрогестерона в сыворотке повышен; содержание 17-кетостероидов и прегнантриола в суточной моче нормальное или повышенное и всегда возрастает без лечения кортикостероидами; гипонатриемия и метаболический ацидоз (на фоне гипокапнии) с последующей гиперкалиемией
|
II. Девочка. Врожденная гиперплазия коры надпочечников без синдрома потери соли. Может быть обусловлена недостаточностью 21-гидроксилазы или 11бета-гидроксилазы
|
Признаки недостаточности 21-гидроксилазы — как в п. I.
Признаки недостаточности 11бета-гидроксилазы: повышены уровни 11-дезоксикортизола в сыворотке и уровни 17-кетостероидов, тетрагидро-11-дезоксикортизола и тетрагидродезоксикортикостерон а в моче; могут быть слегка повышены уровни 17альфа-гидроксипрогестерона в сыворотке и прегнантриола в моче
|
III. Девочка. Ятрогенная вирилизация
|
Методы диагностики у новорожденных не разработаны. В анамнезе матери прием вирилизирующих лекарственных средств, обычно прогестагенов (например, норэтистерона). Сроки приема вирилизирующих препаратов должны совпадать со стадиями эмбриогенеза, на которых они могут вызвать вирилизацию наружных половых органов. До 14-й недели избыток андрогенов вызывает срастание губно-мошоночных складок (больших половых губ) и гипертрофию клитора, а после 14-й недели — только гипертрофию клитора
|
IV. Девочка. Вирилизирующее заболевание у матери
|
Повышенные уровни андрогенов в сыворотке и моче матери
|
V. Девочка. Идиопатическая вирилизация
|
Нормальные уровни стероидов в сыворотке и моче; кариотип 46,XX; диагноз основан на клиническом опыте, подтверждается обнаружением клеток Лейдига при биопсии половых желез; при стимуляционном тесте с ХГ — значительное возрастание уровней андрогенов в сыворотке
|
VI. Гермафродитизм. Смешанная дисгенезия гонад
|
Анатомический диагноз основан на результатах рентгеноконтрастного исследования, УЗИ, диагностической лапаротомии и гистологического исследования половых желез. Обычно в брюшной полости обнаруживают тяжевидную гонаду с одной стороны и ткань яичка — с другой. Типичный кариотип — 45,X/46,XY; встречаются также нормальные кариотипы (46,XX или 46,XY) и множественный мозаицизм (например, 45,X/46,XX/47,XXY)
|
VII. Истинный гермафродитизм
|
Анатомический диагноз: с одной стороны обнаружен яичник, с другой — яичко либо с обеих сторон — половые железы, одновременно содержащие ткань яичника и яичка (овотестис).
Гистологический диагноз: в яичниках имеются фолликулы, в яичках — семенные канальцы; в овотестисе — и фолликулы, и семенные канальцы. Возможные кариотипы: 46,XX, 46,XY либо любой тип мозаицизма.
При иммуногистохимическом исследовании в половых железах выявляется антиген H-Y (это белок, характерный для гетерогаметного пола; секретируется клетками Сертоли; сходен по структуре с фактором регрессии мюллеровых протоков)
|
VIII. Мальчик. Персистенция мюллеровых протоков
|
В паховых каналах обнаружены яички, а в паховой области — маточные трубы. Уровни стероидов нормальные; кариотип 46,XY; фактор регрессии мюллеровых протоков не выявляется иммунологическими методами
|
IX. Мальчик. Истинный крипторхизм или анорхия либо синдром Клайнфельтера
|
При истинном крипторхизме уровни половых гормонов и гонадотропных гормонов находятся в пределах нормы для новорожденных.
Для анорхии характерны очень высокие (посткастрационные) уровни ФСГ и ЛГ и низкий уровень тестостерона в сыворотке; результат стимуляционной пробы с ХГ отрицательный.
Синдром Клайнфельтера выявляется цитогенетическим методом: самый частый кариотип — 47,XXY; встречаются также 48,XXXY или мозаицизм, например 46,XY/47,XXY
|
X. Мальчик. Агенезия или гипоплазия клеток Лейдига
|
Уровень тестостерона в сыворотке сильно снижен и не возрастает после стимуляции ХГ; уровень ЛГ повышен; уровень ФСГ нормальный. Для подтверждения диагноза проводят биопсию яичек
|
XI. Мальчик. Резистентность к андрогенам неясного генеза
|
Диагностические методы, позволяющие выявить причину резистентности к тестостерону и дигидротестостерону при их нормальных уровнях у мальчиков с кариотипом 46,XY, не разработаны
|
XII. Мальчик. Мужской псевдогермафродитизм. Синдром Рейфенштейна либо недостаточность 5альфа-редуктазы
|
Дефект рецептора андрогенов обусловлен точечными мутациями гена этого рецептора, локализованного на X-хромосоме. Крупные мутации вызывают тестикулярную феминизацию у лиц с кариотипом 46,XY. Фенотип при тестикулярной феминизации женский. Мелкие мутации вызывают синдром Рейфенштейна. Этот синдром наследуется X-сцепленно, рецессивно. Уровни тестостерона, дигидротестостерона и эстрогенов нормальные или повышены; уровень ЛГ повышен; связывание андрогенов с фибробластами больного in vitro снижено или отсутствует.
Недостаточность 5альфа-редуктазы приводит к нарушению образования дигидротестостерона из тестостерона в тканях-мишенях. Дефект наследуется аутосомно-рецессивно. Кариотип 46,XY; уровень тестостерона нормальный, уровень дигидротестостерона значительно снижен; уровни ФСГ и ЛГ нормальные
|
XIII. Мальчик. Мужской псевдогермафродитизм. Нарушения синтеза тестостерона
|
Синдрома потери соли нет (см. также табл. 19.2).
При недостаточности 17альфа-гидроксилазы (как 17-гидроксилазной, так и 17,20-лиазной активности) уровень 17-кетостероидов в моче снижен.
При недостаточности 17бета-гидроксистероиддегидрогеназы уровень 17-кетостероидов в моче повышен, а уровень тестостерона в сыворотке снижен
|
XIV. Мальчик. Мужской псевдогермафродитизм. Нарушения синтеза тестостерона
|
Синдром потери соли (см. также табл. 19.2).
При недостаточности 20,22-десмолазы уровень 17-кетостероидов в моче снижен.
При недостаточности 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы повышены уровни прегненолона и его производных в сыворотке и моче
|
XV. Мальчик. Идиопатическая микропения или синдром Клайнфельтера
|
Синдром Клайнфельтера исключают с помощью цитогенетического исследования (самый частый кариотип 46,XXY).
Методы диагностики идиопатической микропении не разработаны; показано пробное лечение андрогенами
|
XVI. Мальчик. Гипопитуитаризм
|
Дефицит СТГ (изолированный или в сочетании с дефицитом других гормонов аденогипофиза). Нередко отмечается гипогликемия
|
XVII. Мальчик. Врожденные аномалии наружных половых органов
|
Методы диагностики гормональных и метаболических нарушений не разработаны
|
Достарыңызбен бөлісу: |
