Эндокринология
Д. Остеопороз, вызванный избытком тиреоидных гормонов
жүктеу/скачать 7.68 Mb.
|
Д. Остеопороз, вызванный избытком тиреоидных гормонов 1. Патогенез. Тиреоидные гормоны активируют главным образом остеокласты, а не остеобласты, поэтому при тиреотоксикозе усиливается резорбция кости. Потеря костной массы особенно выражена у молодых из-за более активного метаболизма костной ткани. У таких больных наблюдаются гиперкальциурия и даже легкая гиперкальциемия. Эти нарушения усиливаются при уменьшении физических нагрузок, приводящем к снижению активности остеобластов (например, при постельном режиме). Выраженный остеопороз может возникнуть и у больных с гипотиреозом даже при незначительной передозировке тиреоидных гормонов. Поэтому их дозы подбирают так, чтобы поддерживать уровень ТТГ в середине диапазона нормальных значений. 2. Диагностика и лечение. Диагноз тиреотоксикоза устанавливают по клинической картине и данным лабораторных исследований. Поскольку тиреотоксикоз обычно проявляется быстро и его лечение начинают своевременно, тяжелый остеопороз не успевает развиться. После излечения тиреотоксикоза остеопороз проходит. Молодым больным показаны умеренные физические нагрузки. Остаточную остеопению у пожилых лечат как указано в гл. 25, п. VI.Б.4. Е. Остеопороз при сахарном диабете 1. Патогенез. Остеопороз характерен для инсулинозависимого сахарного диабета и редко встречается у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом. Потеря костной массы обусловлена следующими факторами: а. Снижением активности остеобластов из-за дефицита инсулина и ИФР. б. Метаболическим ацидозом (при декомпенсированном сахарном диабете). в. Сниженной физической активностью. г. Усилением секреции глюкокортикоидов в ответ на гипогликемию при передозировке инсулина. д. Вероятно, подавлением синтеза 1,25(OH)2D3 в почках. 2. Лечение. Необходимы точный подбор режима инсулинотерапии и самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови. Показаны умеренные физические нагрузки. Медикаментозное лечение: эргокальциферол, 400—800 ЕД/сут внутрь; кальций, 800 мг/сут внутрь. Ж. Гипокинетический остеопороз. Эта форма вторичного остеопороза наблюдается при длительной обездвиженности. 1. Патогенез. В отсутствие физических нагрузок и длительной обездвиженности активность остеобластов снижается, а активность остеокластов не изменяется. В результате резорбция костной ткани преобладает над ее образованием. Гипокинетический остеопороз развивается быстрее у молодых больных, длительно прикованных к постели, а также у больных с усиленным метаболизмом костной ткани (например, при гиперпаратиреозе, болезни Педжета). У таких больных полная обездвиженность может вызвать гиперкальциурию и гиперкальциемию. 2. Лечение. Для устранения гиперкальциурии назначают обильное питье. При тяжелой гиперкальциемии показан кальцитонин в виде аэрозоля для интраназального введения, по 50—200 ед каждые 12—24 ч. Через 2—4 нед эффективность кальцитонина снижается. При неэффективности кальцитонина и гиперкальциемическом кризе назначают пликамицин в/в, по 15 мкг/кг через 2—4 сут. Пликамицин позволяет длительно поддерживать нормокальциемию, но он токсичен для костного мозга и печени. Препараты кальция, фосфора и витамина D противопоказаны, поскольку они усиливают гиперкальциемию и гиперкальциурию. Пассивные физические упражнения, массаж и компрессия конечностей малоэффективны. Больной должен как можно быстрее начать самостоятельно двигаться. З. Несовершенный остеогенез типов I и IV. Эти редкие наследственные заболевания возникают обычно в молодом возрасте и сопровождаются тяжелым остеопорозом. 1. Патогенез. Остеопороз обусловлен генетическим дефектом синтеза коллагена типа I. Значительно уменьшаются диаметр диафизов длинных костей и их прочность. Заболевание может не проявляться до 30—40 лет. 2. Диагностика. Прежде всего следует исключить другие причины остеопороза. Важный анамнестический признак несовершенного остеогенеза — многократные переломы длинных костей в детстве. Характерный внешний признак — голубые (из-за истончения) склеры. При рентгенографии обнаруживают гантелеобразные деформации длинных костей, особенно пястных и плюсневых. Гантелеобразная деформация обусловлена уменьшением диаметра диафизов. В биоптатах кости увеличено число остеоцитов. 3. Лечение. Специфическое лечение несовершенного остеогенеза не разработано. Применяют обычные методы лечения остеопороза, но они малоэффективны. VII. Остеомаляция и рахит А. Общие сведения 1. Главное звено патогенеза этих заболеваний — накопление неминерализованного органического матрикса и снижение скорости образования нормальной костной ткани. У детей (при рахите) нарушается минерализация эпифизарного хряща, поэтому эпифизы деформируются и утолщаются; на рентгенограммах определяется нечеткость зон предварительного обызвествления; дистальные отделы метафизов и эпифизы имеют изъеденные очертания. Кроме того, нарушается минерализация компактного вещества диафизов длинных трубчатых костей и происходит их искривление. У взрослых из-за накопления неминерализованного органического матрикса и замещения им нормальной костной ткани снижается прочность костей. Легкая и умеренная остеомаляция часто протекают бессимптомно, хотя и сопровождаются остеопенией. Тем не менее даже легкая остеомаляция повышает риск переломов. При тяжелой остеомаляции статические нагрузки вызывают деформации костей, а динамические нагрузки приводят к псевдопереломам (перестроечным переломам). Псевдопереломы обычно захватывают только компактное вещество кости. Они чаще всего возникают в шейке бедренной кости, в диафизах длинных трубчатых костей (в том числе пястных и плюсневых) и в костях таза. Псевдопереломы могут быть одиночными и множественными. При тяжелой остеомаляции наблюдаются разные варианты деформации длинных трубчатых костей; особенно часто встречаются X-образная и О-образная деформация нижней трети бедренных костей. Характерна боль в костях, особенно ребрах, костях таза и ног. Рентгенологические признаки остеомаляции: остеопения, зоны перестройки Лоозера (псевдопереломы) в виде светлых поперечных полос в длинных костях, костях таза и лопатках. При двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии выявляется значительное снижение плотности костей. Содержание минеральных веществ в трубчатых костях может снижаться на 50—80%. 2. При тяжелой остеомаляции больные с трудом передвигаются из-за боли в костях и деформации конечностей. Нелеченная или неправильно леченная остеомаляция может привести к инвалидизации. 3. Причины рахита и остеомаляции: дефицит витамина D, нарушения метаболизма витамина D, резистентность к витамину D, хроническая гипофосфатемия, врожденная или приобретенная дисфункция остеобластов. Б. Дефицит витамина D может быть следствием нарушенного всасывания жиров и жирорастворимых веществ в кишечнике или дефицита витамина D в пище. При дефиците витамина D ухудшается всасывание кальция в кишечнике; снижаются уровни кальция, фосфата и 25(OH)D3 в сыворотке; увеличивается активность щелочной фосфатазы и умеренно повышается уровень ПТГ1—84 в сыворотке. При избытке ПТГ уменьшается канальцевая реабсорбция фосфата и отношение канальцевая реабсорбция фосфата/СКФ. Кроме того, ПТГ подавляет экскрецию кальция. 1. Заболевания ЖКТ а. Этиология и патогенез. Умеренный или тяжелый дефицит витамина D возникает при целиакии (глютеновой энтеропатии), надпочечниковой недостаточности, обструкции желчных путей, дивертикулезе тонкой кишки, синдроме слепой петли, а также после наложения анастомоза между проксимальным отделом подвздошной и проксимальным отделом толстой кишки (способ лечения ожирения и гиперлипопротеидемии). Связывание пищевого кальция жирными кислотами с образованием нерастворимых комплексов еще больше уменьшает его всасывание. Дефицит витамина D после гастрэктомии может быть обусловлен изменением привычного режима питания; у таких больных часто возникает остеопороз вследствие хронического дефицита кальция и белка. б. Лечение. Первостепенные задачи — лечение основного заболевания и нормализация всасывания жиров. Назначают внутрь эргокальциферол в дозе 50 000—200 000 ед 3—7 раз в неделю. Препараты витамина D для парентерального введения не рекомендуются, поскольку их активность сильно варьирует. Хорошие результаты дает кальцифедиол внутрь в дозе 50—150 мкг/сут. Этот препарат лучше растворяется в воде, обладает высокой активностью и действует быстро. Назначают кальция карбонат внутрь в дозе 1000—2000 мг/сут в пересчете на кальций. По мере лечения потребность в витамине D уменьшается, поэтому нужно регулярно определять содержание кальция в сыворотке и суточной моче. 2. Дефицит витамина D в пище редко встречается в США, где его принято добавлять в пищевые продукты. Умеренный авитаминоз D наблюдается при хроническом недоедании (когда в организм поступает менее 70 ед витамина D в сутки) и при недостаточной инсоляции. В этих случаях назначают эргокальциферол в дозе 50 000 ед/сут на 2 нед, а затем переходят на поддерживающую дозу (400 ед/сут). В. Нарушения метаболизма витамина D 1. Противосудорожная терапия. У больных, потребляющих недостаточные количества витамина D и мало бывающих на воздухе, рахит и остеомаляция могут быть вызваны длительным лечением противосудорожными средствами, особенно фенобарбиталом и фенитоином. Эти препараты усиливают распад витамина D в печени и экскрецию его активных метаболитов с желчью. Кроме того, фенитоин подавляет всасывание кальция в кишечнике и активность остеобластов. Нередко на фоне лечения противосудорожными средствами значительно снижается уровень 25(OH)D3 в сыворотке и экскреция кальция; отмечаются и другие биохимические признаки дефицита витамина D. В тяжелых случаях назначают эргокальциферол, 4000—20 000 ед/сут внутрь, и кальций, 1000—1500 мг/сут внутрь. Иногда такое лечение приходится продолжать в течение 6 мес и более. С профилактической целью назначают 800—1000 ед/сут эргокальциферола или холекальциферола (2—3 таблетки поливитаминов). 2. Паранеопластическая остеомаляция (см. также гл. 24, п. XXIV.Б.5). Некоторые опухоли мезенхимного происхождения вызывают остеомаляцию в сочетании с гипофосфатемией. Эти опухоли чаще доброкачественные. Гипофосфатемия обусловлена снижением реабсорбции фосфата в почках. Уровни кальция, ПТГ и 25(OH)D3 в сыворотке нормальные, а уровень 1,25(OH)2D3 значительно снижен. Поэтому предполагают, что опухоли секретируют вещества, подавляющие образование 1,25(OH)2D3 в почках. Назначение кальцитриола внутрь в дозе 0,5—1,5 мкг/сут устраняет биохимические нарушения и тормозит остеомаляцию. После излечения опухоли остеомаляция исчезает. Остеомаляция бывает также при раке предстательной железы и миеломной болезни; в последнем случае усиление экскреции фосфата обусловлено нарушением его реабсорбции в проксимальных почечных канальцах (синдром Фанкони). 3. Витамин-D-зависимый рахит типа I (псевдовитамин-D-дефицитный рахит) — редкое заболевание с аутосомно-рецессивным наследованием, обусловленное отсутствием или недостаточностью 1альфа-гидроксилазы в почечных канальцах. Этот фермент превращает 25(OH)D3 в 1,25(OH)2D3. Витамин-D-зависимый рахит типа I напоминает рахит, вызванный дефицитом витамина D в пище, но для лечения требуются более высокие дозы эргокальциферола (10 000—30 000 ед/сут). Диагностические критерии: симптомы рахита; уровень 25(OH)D3 в сыворотке нормальный, а уровень 1,25(OH)2D3 понижен; гипокальциемия не устраняется обычными дозами холекальциферола (400—1000 ед/сут) или эргокальциферола (3000—5000 ед/сут). Лечение: кальцитриол внутрь в дозе 0,5—3 мкг/сут. 4. Витамин-D-зависимый рахит типа II обусловлен резистентностью клеток-мишеней к 1,25(OH)2D3. Характерны клинические и биохимические признаки остеомаляции, иногда наблюдается алопеция; уровень 25(OH)D3 в сыворотке нормальный, уровень 1,25(OH)2D3 — повышенный. Для лечения применяют кальцитриол.
1. X-сцепленный гипофосфатемический рахит (см. также гл. 24, п. XXIV.Б.4) а. Клиническая картина. X-сцепленный гипофосфатемический рахит — самая распространенная форма витамин-D-резистентного рахита и одна из наиболее частых причин рахита и остеомаляции. Легкая гипофосфатемия протекает бессимптомно, выраженная гипофосфатемия приводит к поражениям костей. У мальчиков болезнь протекает тяжелее, чем у девочек. Характерны признаки тяжелого рахита, в частности деформации и частые переломы длинных костей. Заболевание обычно выявляют у детей до 2 лет. После закрытия эпифизарных зон роста проявления болезни ослабевают, но у нелеченных больных в зрелом возрасте встречаются тяжелые поражения костей. б. Патогенез. Заболевание обусловлено дефектом мембранного транспорта фосфата в почечных канальцах, тонкой кишке и, возможно, в других органах. Снижаются всасывание фосфата в кишечнике и канальцевая реабсорбция фосфата. в. Диагностика. На рентгенограммах выявляются значительная деминерализация костной ткани и псевдопереломы. Плотность костной ткани по данным денситометрии значительно снижена. Уровень кальция и ПТГ1—84 в сыворотке нормальный, а уровень фосфата понижен; активность щелочной фосфатазы в сыворотке повышена; канальцевая реабсорбция фосфата и отношение канальцевая реабсорбция фосфата/СКФ уменьшаются; иногда наблюдается снижение экскреции кальция. Уровень 25(OH)D3 в сыворотке нормальный, уровень 1,25(OH)2D3 снижен или нормальный (несмотря на то что при гипофосфатемии уровень 1,25(OH)2D3 должен был бы повышаться). г. Лечение. Используют фосфат калия или комбинированные препараты фосфата калия и фосфата натрия. Фосфаты (в пересчете на фосфор) назначают внутрь, по 1,5—3 г/сут в 4—5 приемов. Для стимуляции всасывания кальция, поддержания нормального уровня фосфора и кальция в сыворотке и для предотвращения вторичного гиперпаратиреоза назначают кальцитриол, 0,5—2 мкг/сут внутрь, и кальций, 500—1000 мг/сут внутрь. Это лечение проводят пожизненно. Как правило, оно позволяет нормализовать развитие скелета и рост ребенка. Иногда для коррекции искривлений ног требуется хирургическое вмешательство. 2. Спорадическая гипофосфатемия у взрослых с изолированным повышением экскреции фосфата встречается редко. Ее нужно отличать от повышенной экскреции фосфата при доброкачественных мезенхимных опухолях, миеломной болезни, гипопротеинемиях, гликогенозах, болезни Вильсона, отравлении тяжелыми металлами. Обычные проявления: потеря костной массы, снижение плотности костей, миалгия, гипофосфатемия. Деформации костей нехарактерны. Лечение такое же, как при X-сцепленном гипофосфатемическом рахите. 3. Приобретенные тубулопатии. Остеомаляцией нередко сопровождаются дистальноканальцевый ацидоз и вторичный синдром Фанкони. При этих заболеваниях дефект реабсорбции фосфата в почечных канальцах сопряжен с дефектами транспорта ионов водорода, калия, натрия, глюкозы и аминокислот. Дистальноканальцевый ацидоз обычно сопровождается повышением экскреции кальция, реже — вторичным гиперпаратиреозом. Для устранения ацидоза применяют бикарбонат. При тяжелом течении заболевания назначают эргокальциферол, 50 000—150 000 ед/сут, а также препараты кальция и фосфора. 4. Длительный прием антацидов. Невсасывающиеся антациды — гидроксиды магния и алюминия — связывают фосфат и потому могут вызывать гипофосфатемию, которая проявляется болями в костях, остеомаляцией, мышечной слабостью и повышенной экскрецией кальция. В отличие от других форм остеомаляции, на фоне приема этих антацидов наблюдаются увеличение канальцевой реабсорбции фосфата, нормальное отношение канальцевая реабсорбция фосфата/СКФ и гиперкальциурия. Лечение: отменяют антациды и назначают препараты кальция и фосфора.
а. Интоксикация алюминием встречается при ХПН, так как алюминий выводится преимущественно почками. б. Ранее для приготовления диализирующих растворов использовали емкости из алюминия либо применяли воду с высоким его содержанием. Поэтому у многих больных на гемодиализе наблюдалась алюминиевая интоксикация, в том числе поражение костей. После введения жесткого ограничения на содержание алюминия в воде для приготовления диализирующих растворов (< 10 мкг/л) частота поражений костей снизилась. в. Для подавления всасывания фосфата в кишечнике (для предупреждения гиперфосфатемии) больным с ХПН раньше часто назначали антациды, содержащие алюминий. Такое лечение нередко приводило к поражению костной ткани, особенно у детей. В последнее время для предупреждения гиперфосфатемии при ХПН предпочитают использовать карбонат кальция. 3. Диагностика и лечение. Основные признаки интоксикации алюминием: боли в костях, потеря костной массы и снижение плотности костей, высокая частота переломов. Уровень ПТГ1—84 в сыворотке снижен. Остеомаляция не поддается лечению препаратами витамина D; после приема этих препаратов и препаратов кальция нередко возникает гиперкальциемия. Главная цель лечения: снизить до минимума поступление алюминия в организм. При тяжелой интоксикации назначают дефероксамин — средство, образующее хелатные комплексы с алюминием. При улучшении функции почек (например, после трансплантации) содержание алюминия в костной ткани постепенно снижается, но остается повышенным на протяжении нескольких лет. VIII. Первичный гиперпаратиреоз А. Патогенез. Заболеваемость первичным гиперпаратиреозом среди взрослых достигает 1:800. При денситометрии костей (например, при двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии позвоночника) у большинства больных обнаруживают значительную потерю костной массы. Она обусловлена повышением активности остеокластов на фоне избытка ПТГ. При гистологическом исследовании выявляют увеличение числа остеокластов, остеопению, очаги резорбции и замещение резорбированной костной ткани фиброзной тканью (фиброзно-кистозный остит). Б. Диагноз основан на выявлении гиперкальциемии натощак, гипофосфатемии и повышенного уровня ПТГ1—84 в сыворотке. Потерю костной массы оценивают методами денситометрии, например с помощью двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии. Гиперкальциемия натощак и гипофосфатемия на фоне пониженного уровня ПТГ1—84 в сыворотке свидетельствуют о гуморальной паранеопластической гиперкальциемии, вызванной секрецией ПТГ-подобных пептидов (см. также гл. 24, п. IX.Г.1). В. Лечение 1. Общие рекомендации: ограничение потребления кальция, обильное питье, легкие упражнения с гантелями. Женщинам в постменопаузе показана заместительная терапия эстрогенами. 2. Показания к хирургическому лечению первичного гиперпаратиреоза (см. также гл. 24, п. VI.Е.2): а. Выраженная гиперкальциемия (концентрация общего кальция в сыворотке стойко превышает верхнюю границу нормы на 0,25 ммоль/л). б. Повышенная экскреция кальция (содержание кальция в суточной моче превышает 0,1 ммоль/кг идеального веса). в. Возникновение или обострение мочекаменной болезни. г. Снижение функции почек. д. Значительная потеря костной массы по данным денситометрии. е. Хирургическое вмешательство показано всем больным моложе 40 лет и больным с высоким риском остеопении, например женщинам, имеющим родственников с остеопорозом. Почечная остеодистрофия IX. Этиология и патогенез. Под этим названием объединяют четыре типа поражений костной ткани при ХПН: остеомаляция, фиброзно-кистозный остит, остеопороз и остеосклероз. Возможны любые комбинации этих поражений. А. Остеомаляция нередко оказывается первым проявлением почечной остеодистрофии и может не отличаться от остеомаляции, вызванной другими причинами. Она обусловлена снижением синтеза 1,25(OH)2D3 в почечных канальцах и накоплением алюминия в костной ткани. Риск остеомаляции повышен у больных, получающих недостаточное количество витамина D с пищей. Признак дефицита витамина D у таких больных — низкий уровень 25(OH)D3 в сыворотке. Б. При нарастании почечной недостаточности на первый план выступает фиброзно-кистозный остит, вызванный избыточной секрецией ПТГ (вторичным гиперпаратиреозом). Секреция ПТГ усиливается вследствие гипокальциемии, обусловленной задержкой фосфата и нарушением синтеза 1,25(OH)2D3 в почках. При достаточном поступлении витамина D с пищей генерализованный фиброзно-кистозный остит с множественными очагами обызвествления мягких тканей становится преобладающей патологией. В США он выявляется у 40% больных с почечной остеодистрофией. В. Остеопороз при ХПН обычно сочетается с другими типами поражений костей. Он обусловлен хронической гипокальциемией, повышением уровня ПТГ (вторичным гиперпаратиреозом), канальцевым ацидозом и потерей белка. Г. Остеосклероз возникает обычно на поздних стадиях ХПН. В отличие от остеопороза и остеомаляции, при остеосклерозе масса костной ткани и ее плотность увеличиваются. Возникают очаги усиленного образования органического матрикса, который впоследствии минерализуется. Остеосклероз хорошо заметен на рентгенограммах грудных и поясничных позвонков в виде чередующихся светлых и темных полос. Такая картина обусловлена тем, что компактное вещество в области верхних и нижних границ позвонков очень плотное, а губчатое вещество менее плотное (поскольку вокруг балок образуются толстые прослойки органического матрикса). Остеосклероз чаще всего встречается у больных с повышенным произведением концентраций кальция и фосфата. X. Лечение А. При снижении СКФ до 50 мл/мин ограничивают поступление фосфора с пищей. Еще более строгое ограничение фосфора необходимо при падении СКФ до 25—30 мл/мин. В таких случаях для предупреждения гиперфосфатемии назначают средства, связывающие фосфат: карбонат кальция или невсасывающиеся антациды, содержащие гидроксид алюминия. Стараются поддерживать уровень фосфата в сыворотке в пределах 1,3—1,6 ммоль/л. Более низкий уровень фосфата может привести к остеомаляции, а более высокий вызывает гипокальциемию, которая стимулирует секрецию ПТГ и приводит к обызвествлению мягких тканей. Б. Препараты кальция назначают уже на ранних стадиях почечной недостаточности, особенно больным, получающим низкобелковую диету (обычно такая диета обеспечивает поступление менее 400 мг кальция в сутки). Чтобы предупредить обызвествление мягких тканей, кальций назначают только при уровне фосфата в сыворотке 1,6 ммоль/л. Обычно используют карбонат кальция в дозах, соответствующих 1—1,5 г кальция. Суточную дозу делят на 2—4 приема. Применение диализирующих растворов с высокой концентрацией кальция также помогает поддерживать нормокальциемию. В. Препараты витамина D используют для усиления всасывания кальция в кишечнике и подавления секреции ПТГ. Передозировка витамина D может вызвать осложнения, поэтому лечение должен проводить опытный эндокринолог. Нельзя назначать препараты витамина D до нормализации уровня фосфата в сыворотке. Лечение кальцитриолом в дозе 0,5—1 мкг/сут внутрь при постоянном контроле уровня фосфата в сыворотке облегчает боли в костях, снижает уровень ПТГ и активность щелочной фосфатазы в сыворотке и усиливает минерализацию костной ткани у больных с преобладанием фиброзно-кистозного остита. У больных с преобладанием остеомаляции кальцитриол менее эффективен: улучшение наступает через 6—12 мес; минерализация костной ткани восстанавливается не полностью. жүктеу/скачать 7.68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|