Эндокринология

в. Дают 500 мг леводофы внутрь.

г. Через 30, 60, 90 и 120 мин после приема леводофы берут кровь.

д. Определяют концентрацию СТГ в сыворотке.

в. Максимальная концентрация СТГ в пределах 5—9,9 нг/мл: спорный результат.

г. Секреторная реакция на леводофу снижена при гипотиреозе, надпочечниковом синдроме Кушинга, гипергликемии, ожирении и депрессии и подавляется пиридоксином, метилдофой, хлорпромазином и нейролептиками. Примерно у 15% здоровых людей секреция СТГ не усиливается в ответ на леводофу.

д. Для подтверждения дефицита СТГ требуется провести еще одну стимуляционную пробу с другим стимулятором секреции СТГ (см. ниже).

а. Пробу проводят утром натощак. Перед пробой и во время пробы больной должен как можно меньше двигаться.

б. В вену устанавливают иглу-бабочку или катетер; берут кровь для определения базального уровня СТГ.

в. Дают глюкозу внутрь в дозе 1,75 г/кг, но не более 100 г.

г. Через 30, 60, 120 и 180 мин после приема глюкозы берут кровь.

д. Определяют концентрации СТГ и глюкозы в сыворотке.

г. Секреция СТГ снижается при инфаркте гипофиза и на фоне лечения акромегалии бромокриптином. В этих случаях может быть получен ложноотрицательный результат.

д. Проба дает ложноотрицательный результат и при умеренной гиперфункции соматотропных клеток.

II. Оценка секреции СТГ и АКТГ

А. Гипогликемическая проба с инсулином

1. Принцип. Инсулин вызывает быстрое снижение уровня глюкозы в крови. Нейроны гипоталамуса реагируют на гипогликемию и выбрасывают в воротную систему гипофиза соматолиберин и кортиколиберин. Соматолиберин стимулирует секрецию контринсулярного гормона — СТГ. Кортиколиберин вызывает быстрый выброс АКТГ, который усиливает секрецию другого контринсулярного гормона — кортизола — в коре надпочечников. Таким образом, с помощью гипогликемической пробы можно оценить секрецию СТГ, секреторный резерв АКТГ и состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в целом.

2. Методика

а. Пробу проводят только в стационаре, в утренние часы. В течение 8—12 ч перед пробой не дают ни есть, ни пить.

б. Устанавливают инфузионную систему; наготове надо иметь тест-полоски или глюкометр для определения глюкозы в крови, а также 50% раствор глюкозы.

в. Берут кровь для определения базальных уровней СТГ, кортизола и глюкозы.

г. Вводят инсулин короткого действия, 0,1 ед/кг в/в струйно. При сопутствующих заболеваниях, сопровождающихся инсулинорезистентностью (ожирение, инсулинонезависимый сахарный диабет, гипофизарный синдром Кушинга, акромегалия), дозу инсулина увеличивают до 0,15—0,2 ед/кг. Если есть подозрение на гипопитуитаризм, дозу уменьшают до 0,05 ед/кг.

д. Берут кровь через 15, 30, 45, 60, 90 и 120 мин после введения инсулина.

ж. Недостаточный прирост либо пониженные максимальные уровни кортизола заставляют заподозрить первичную или вторичную надпочечниковую недостаточность.

1) В разные дни берут кровь для определения базальных концентраций ЛГ и ФСГ.

2) Кломифена цитрат назначают с 5-го дня менструального цикла (женщинам с аменореей — с любого дня) внутрь в дозе 100 мг/сут в течение 5 сут.

3) На 5, 7, 10 и 13-е сутки после начала приема кломифена берут кровь.

4) Определяют концентрации ЛГ и ФСГ в сыворотке.

б. Мужчины

1) В разные дни берут кровь для определения базальных концентраций ЛГ и ФСГ.

2) Кломифена цитрат назначают внутрь в дозе 100 мг/сут в течение 1—4 нед.

3) Кровь берут через неделю после начала приема кломифена, а затем 2 раза в неделю.

4) Определяют концентрации ЛГ и ФСГ в сыворотке.

3. Оценка результатов

а. Норма

1) Женщины: концентрации ЛГ и ФСГ обычно возрастают в 2 раза на 5-е сутки после начала приема кломифена.

2) Мужчины: концентрация ЛГ возрастает в 2 раза на 7-е сутки после начала приема кломифена и обычно продолжает увеличиваться в более поздние сроки. Уровень ФСГ повышается не так значительно, как уровень ЛГ.

б. Отсутствие реакции на кломифен подтверждает дефицит ЛГ и ФСГ, но не позволяет дифференцировать патологию гипоталамуса и гипофиза.

в. Если реакция на кломифен отсутствует, а реакция на гонадолиберин нормальная (см. приложение А, п. V.Б), дефицит ЛГ и ФСГ обусловлен патологией гипоталамуса.

г. Проба с кломифеном не позволяет дифференцировать конституциональную задержку полового развития и изолированный дефицит гонадотропных гормонов, так как в препубертатном периоде в норме реакция на кломифен отсутствует.

д. Нормальная реакция на кломифен у детей пубертатного возраста с задержкой полового развития свидетельствует о том, что половое развитие в скором времени должно начаться.

е. Реакция на кломифен снижена при нервной анорексии и гиперпролактинемии.

4. Меры предосторожности. Кломифен индуцирует овуляцию, поэтому женщин (особенно с аменореей) предупреждают о том, что они могут забеременеть. Кломифен может вызвать вздутие живота, тошноту, рвоту, приливы, головную боль, нарушения зрения, ломкость и выпадение волос. Все эти побочные эффекты исчезают после отмены препарата. У мужчин побочные эффекты обычно не отмечаются.

Б. Проба с гонадолиберином

1. Принцип. Гонадолиберин стимулирует секрецию ЛГ и ФСГ. В исследовании используют синтетический аналог гонадолиберина — гонадорелин.

2. Методика

а. У женщин пробу желательно проводить в ранней фолликулярной фазе менструального цикла (в 1—7-й день).

б. В вену устанавливают иглу-бабочку или катетер. Поскольку секреция ЛГ и ФСГ имеет импульсный характер, кровь для определения базальных концентраций этих гормонов берут перед началом пробы дважды: за 15 мин до введения и непосредственно перед введением гонадорелина. Базальные концентрации рассчитывают как средние значения двух измерений.

в. Гонадорелин в дозе 100 мкг вводят быстро п/к либо в/в струйно. Через 15, 30, 45, 60, 90 и 120 мин после введения гонадорелина берут кровь.

г. Определяют концентрации ЛГ и ФСГ в сыворотке.

3. Оценка результатов

а. Норма. Как правило, усиление секреции ЛГ более выражено и происходит раньше, чем усиление секреции ФСГ. У взрослых концентрация ЛГ увеличивается более чем в 2 раза и достигает максимума в интервале 15—45 мин после введения гонадорелина. Концентрация ФСГ обычно возрастает в 1,5—2 раза, а иногда не изменяется. У женщин степень усиления секреции ЛГ (но не ФСГ) сильно зависит от фазы менструального цикла: максимальная секреторная реакция на гонадорелин наблюдается в лютеиновой фазе.

б. Проба позволяет выявить дефицит ЛГ и ФСГ и нарушения секреторной реакции на гонадолиберин.

в. Проба не позволяет отличить патологию гипофиза от патологии гипоталамуса, поскольку снижение или отсутствие секреторной реакции наблюдаются как при заболеваниях гипофиза, так и при хроническом дефиците гонадолиберина.

г. У некоторых больных с установленной патологией гипофиза или гипоталамуса наблюдается нормальная секреторная реакция. Это означает, что гонадотропные клетки аденогипофиза сохраняют способность к стимулированной секреции ЛГ и ФСГ.

д. Проба не позволяет оценить секрецию ЛГ и ФСГ у детей препубертатного возраста, поскольку гипоталамо-гипофизарно-гонадная система у них еще не созрела. В препубертатном возрасте базальные уровни ЛГ и ФСГ низкие, а реакция гонадотропных клеток на гонадолиберин практически отсутствует.

е. Значительное усиление секреции ЛГ в ответ на гонадолиберин наблюдается у мужчин при первичном гипогонадизме.

4. Побочные эффекты. Иногда во время пробы возникает сильная жажда.

VI. Одновременная оценка секреции нескольких гормонов аденогипофиза. Нередко возникает необходимость исследовать секрецию нескольких гормонов аденогипофиза. Такие исследования обычно проводят раздельно, с интервалами от нескольких дней до нескольких недель. Поэтому они обременительны для больных и персонала и требуют больших затрат. Многочисленные опыты на здоровых добровольцах показали, что одновременные исследования секреции нескольких гормонов безопасны, воспроизводимы и дают такие же результаты, как отдельные пробы. Кроме того, одновременные комбинированные исследования причиняют меньше неудобств больным и сравнительно недороги. Однако несмотря на явные преимущества комбинированные исследования до настоящего времени редко применяются в клинике.

А. Комбинированная проба с инсулином, тиролиберином и гонадолиберином

1. Принцип. Инсулин вызывает гипогликемию, которая стимулирует выброс СТГ и АКТГ (см. приложение А, п. II.А.1). Тиролиберин непосредственно стимулирует секрецию ТТГ и пролактина, а гонадолиберин стимулируют секрецию ЛГ и ФСГ.

2. Методика

а. Пробу проводят только в стационаре, утром натощак.

б. Устанавливают инфузионную систему; проходимость катетера поддерживают медленной инфузией 0,9% NaCl либо заполняют катетер раствором гепарина с концентрацией 100 ед/мл.

в. Берут кровь для определения базальных уровней гормонов.

г. Через инфузионную систему последовательно, струйно вводят инсулин короткого действия (0,15 ед/кг), протирелин (400 мкг) и гонадорелин (100 мкг). Препараты вводят разными шприцами. Интервалы между введением препаратов должны быть как можно короче.

д. Через 30, 60, 90, 120 и 150 мин после введения инсулина берут кровь.

е. Определяют концентрации СТГ, ТТГ, ЛГ, ФСГ, пролактина, АКТГ и кортизола в сыворотке.

3. Оценка результатов. Критерии такие же, как при оценке секреции отдельных гормонов.

4. Меры предосторожности такие же, как при проведении гипогликемической пробы (см. приложение А, п. II.А.4).

Б. Комбинированная проба с метирапоном, тиролиберином, леводофой и гонадолиберином

1. Принцип. Метирапон ингибирует превращение 11-дезоксикортизола в кортизол. В результате уровень 11-дезоксикортизола в сыворотке повышается, а уровень кортизола снижается. Дефицит кортизола стимулирует секрецию АКТГ. Леводофа стимулирует секрецию СТГ, тиролиберин — секрецию ТТГ, а гонадолиберин — секрецию ЛГ и ФСГ. Эта проба не позволяет оценить секрецию пролактина, так как леводофа блокирует секреторную активность лактотропных клеток.

2. Методика