Главный внештатный анестезиолог реаниматолог Приморского края

Доза местного анестетика также является важным фактором, существенно влияющим на качество спинномозговой анестезии. Выбор дозы зависит от свойств анестетика, характера, и продолжительности операции. Кроме того, на выбор дозы могут влиять перечисленные выше факторы - беременность, ожирение, положение больного на операционном столе. Увеличение дозы сопровождается повышением сегментарного уровня анестезии. Однако объём и концентрация местного анестетика также играют существенную роль.

Иногда с целью увеличения продолжительности и интенсивности спинномозговой анестезии наряду с местным анестетиком в субарахноидальное пространство вводят вазоконстрикторы. Предполагаемый механизм их действия заключается в локальном сужении сосудов и уменьшении абсорбции анестетика в системный кровоток. Чаще всего в качестве вазоконстриктора используют адреналин, значительно реже эфедрин и мезатон.

При интратекальном применении адреналин сам оказывает местноанестезирующее действие. Возможно, что на клеточном уровне адреналин способствует связыванию молекул местного анестетика с натриевыми каналами. Кроме того, аналгетический эффект адреналина связан со стимуляцией α-2-адренорецепторов спинного мозга.

И хотя использование адреналина действительно может повышать качество спинномозговой анестезии, нельзя игнорировать и существенные отрицательные моменты его интратекального применения. Абсорбция самого адреналина может вызывать транзиторные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы пациентов. Противопоказанием к назначению адреналина в акушерской анестезиологии являются артериальная гипертензия у роженицы, выявленные при фетальном мониторинге нарушения со стороны плода, cерповидноклеточная анемия, пороки сердца, неврологические нарушения.

Добавление адреналина к раствору местного анестетика может несколько уменьшить артериальную гипотензию во время спинномозговой анестезии, но не предотвращает её.

Более того, иногда встречаются сообщения о случаях парадоксального внезапного падения артериального давления при использовании адреналина в нейроаксиальных методах анестезии. Вероятно, в этих случаях абсорбция малых доз адреналина способствовала селективной стимуляции β-2-адренорецепторов периферических сосудов, что привело к их расширению и падению диастолического давления на фоне симпатической блокады, обусловленной местными анестетиками.

Кроме того, применяя адреналин в качестве вазоконстриктора, никогда не следует забывать описанные в литературе случаи ишемии конуса спинного мозга, вызываемой иногда локальным спазмом сосудов в месте введения препарата (см. выше).

По всей видимости, применение адреналина в качестве адьюванта должно быть вообще исключено.
Анатомические факторы.

Выбирая место и уровень предстоящей люмбальной пункции, необходимо помнить, что максимальная выпуклость поясничного лордоза приходится на поясничные позвонки L3-L5. Поэтому при низком уровне пункции (L3-L4) может иметь место миграция гипербарического раствора местного анестетика в крестцовый отдел, с последующим развитием низкого блока. Хотя в большинстве случаев и этот уровень пункции позволяет добиться хорошего качества анестезии при операции кесарева сечения. И всё-таки наиболее рациональным уровнем пункции считается межостистый промежуток L2-L3. В данной ситуации выпуклость поясничного лордоза наоборот будет препятствовать каудальному распространению анестетика.

Патологические изгибы позвоночника (сколиоз и кифосколиоз) также могут оказывать существенное влияние на спинномозговую анестезию. Во-первых, это технически затрудняет выполнение пункции из-за ротации и угловых смещений тел позвонков и остистых отростков. Поэтому очень часто пункция бывает возможна только из парамедианного доступа. Во-вторых, выраженные кифозы и кифосколиозы сочетаются с уменьшением объёма спинномозговой жидкости, что иногда приводит к более высокой блокаде, чем предполагалось.

К анатомическим факторам, влияющим на спинномозговую анестезию, можно отнести и предшествующие операции на позвоночнике и спинном мозге. В этих случаях также лучше использовать парамедианный доступ, или выполнять пункцию на один межпозвоночный промежуток краниальнее послеоперационного шва. Изменение конфигурации субарахноидального пространства при таких анатомических факторах повышает вероятность неполной блокады, или несоответствия между фактическим уровнем блокады и ожидаемым.

Иногда в методических рекомендациях и пособиях такие анатомические факторы ошибочно относят к противопоказаниям для проведения спинномозговой анестезии, хотя решающее значение в этом играет уровень подготовки и мастерства анестезиолога.
Техника субарахноидальной иньекции местного анестетика.

На практике направление иглы при введении раствора местного анестетика особого значения не имеет. Однако угол между иглой и остью субарахноидального пространства может определять направление потока местного анестетика. Если игла направлена краниально, то и поток раствора будет распространяться в этом же направлении. Поэтому надо иметь в виду, что начальное распространение раствора будет быстрее выше места иньекции.

В некоторых иглах для спинномозговой анестезии, срез иглы расположен таким образом, чтобы была возможность влиять на направление потока раствора. Например, игла Witacre имеет слепо заканчивающееся острие и отверстие сбоку острия. Острие иглы Tuohy заканчивается слепо, а конец иглы изогнут так, что отверстие находится посреди этого угла. Обе иглы определяют угол, под которым будет выходить поток раствора. В первом случае угол будет составлять 90°, а во втором - 45°. При использовании таких игл данное обстоятельство необходимо обязательно учитывать.

Традиционно считается, что скорость и давление, с которыми вводится раствор местного анестетика, играют существенную роль. Однако Neigh et al. (1970) обнаружили, что у одних и тех же пациентов уровень сенсорного блока, достигаемый субарахноидальным введением гипербарического раствора тетракаина со скоростью 1 мл/сек, был точно таким же, как при введении того же объёма анестетика со скоростью 0,2 мл/сек.

В подобном же исследовании McClure et al. (1982) обнаружили, что введения 4 мл изобарического раствора тетракаина со скоростью 0,2 мл/сек и 0,1 мл/сек приводят к одинаковому уровню анестезии. По всей видимости, малые объёмы современных мощных анестетиков не могут вызвать таких существенно значимых турбулентных потоков ликвора, чтобы как-то повлиять на процесс распространения местного анестетика в субарахноидальном пространстве.

Но в годы становления спинномозговой анестезии пионерами метода этому вопросу уделялось очень большое внимание. Первым приём весьма энергичного (одним движением поршня шприца) впрыскивания анестетика в субарахноидальное пространство применил французский хирург P.Delmas, с целью распространения на высокие уровни вводимого раствора кокаина [P.Delmas, De la part a faire aux rachnianalgesies chirurgicales, Gaz. Des hop, 1921, Nr. 63, p. 997.]. Он растворял предварительно отвешенный химически чистый кокаин прямо внутри шприца 20 мл полученного при пункции ликвора и сразу же производил очень быстрое введение анестетика. Сильная струя раствора поднималась кверху и анестезировала все корешки до тройничных включительно. Опуская все остальные возможные комментарии, подчеркиваем, что при таких объёмах анестетика вряд ли приходилось сомневаться в наличии значимой турбулентности. Поэтому в вопросе отношения к скорости введения анестетика в субарахноидальное пространство следует сохранять разумный подход и компромисс - не форсировать излишне введение препарата, но и не увлекаться его бессмысленным "титрованием".

Очень часто в отечественных статьях и докладах приходится встречать тезисы, в которых авторы сообщают, что они производят предварительное аспирирование ликвора и смешивание его с анестетиком (барботаж) для повышения качества спинномозговой анестезии. Kitahara et al. (1956) изучали распределение в субарахноидальном пространстве растворов местного анестетика с помощью добавления к раствору небольшого количества радиоактивного йода и выяснили, что барботаж не влияет на распределение анестетика.

Lanz et al. (1980) сделали подобные выводы после экспериментов с лидокаином, бупивакаином, мепивакаином и тетракаином на модели субарахноидального пространства. Другие авторы также сообщают об отсутствии влияния барботажа на качество спинномозговой анестезии.

Появлению термина "barbotage" мы опять же обязаны французским врачам. В 1907 году французский хирург Le Filliatre предложил способ систематического полного размешивания кокаина в спинальной жидкости, чтобы получить тотальную анестезию всего тела с ног до головы включительно ("rachianesthesie generale"). Свою окончательную технику он обобщил затем в специальной монографии "Precis de rachnianesthesie generale" (Paris, Librairie E. Le Francois, 1921). Автор методики уже изначально манипулировал значительными объёмами ликвора (по 10 мл), предварительно эвакуировав из субарахноидального пространства 25-30 мл ликвора. Затем метод был предан забвению, а термин "barbotage" остался и существует в лексике анестезиологов до наших дней.

В настоящее время фармакологические свойства современных местных анестетиков позволяют отказаться от барботажа. Кроме того, излишние энергичные манипуляции с иглой могут привести к смещению иглы из субарахноидального пространства, наоборот, приводя к снижению качества спинномозговой анестезии.

1. 
   Мать остается в сознании. Следовательно, исключается риск невозможности интубации или аспирационного пульмонита. Более того, многие роженицы желают оставаться в сознании во время кесарева сечения, чтобы присутствовать при рождении ребенка.
   

3. Быстрое начало. В период подготовки к операции уже через две минуты может быть начата обработка брюшной стенки.

5. 
   Отсутствие системной токсичности. Ввиду использования для спинальной анестезии небольшой дозы местного анестетика даже при ошибочном внутрисосудистом введении токсические реакции со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы, как правило, не возникают.
   
6. 
   Исключение раздражения верхних дыхательных путей. В связи с этим спинальная анестезия более предпочтительна, чем общая у пациенток с патологией легких, в частности, с бронхиальной астмой.
   
7. 
   Отсутствие угнетающего влияния на плод. При сравнении новорожденных, рожденных путем операции кесарево сечение выявлено, что неврологическая симптоматика у новорожденных после ЭТН выявляется в 2,5 чаще и носит более грубый характер по сравнению с новорожденными после СМА.
   

0. 
   Ограниченная продолжительность действия. При однократном спинальном введении длительность блокады ограничена свойствами анестетика. Однако внедрение в практику микрокатетерной техники продленной спинальной анестезии нивелирует этот недостаток. При этом требуется в 10-15 раз меньше местного анестетика, чем при эпидуральной анестезии. Таким образом, исключается возможность системных токсических реакций. Точное титрование сенсорного блока предупреждает сердечно-сосудистую нестабильность. Наличие катетера обеспечивает пролонгирование обезболивания для интраоперационного периода любой продолжительности, а субарахноидальное введение наркотиков обеспечивает длительную надежную послеоперационную анальгезию. Применение эндоскопической техники для осмотра субарахноидального пространства в эксперименте позволило наметить пути предупреждения осложнений, связанных с катетеризацией субарахноидального пространства. Для этого не рекомендуется вводить катетер в канал более чем на 2 см во избежание его перекручивания и плотного контакта с оболочками и нервными корешками. Слишком тесный контакт катетера с тканями приводит к недостаточному распространению анестетика и неэффективной анальгезии. Чтобы предупредить травму тканей корешка или сосудов, после проникновения катетера в субарахноидальное пространство мандрен следует подтянуть на 2-3 см. Вместе с тем до сих пор не удалось кардинально решить проблему инфицирования субарахноидального пространства при длительном (более 48 часов) нахождении катетера в ликворе.
   
1. 
   Резкое начало действия и выраженная степень артериальной гипотонии. Это недостаток может быть нивелирован увеличением скорости инфузионной терапии, применением растворов с выраженным эспандерным действием (препараты ГЭК), смещением матки влево и применением симпатомиметиков.
   
2. 
   Постпункционная цефалгия. Частота этого осложнения варьирует в различных лечебных учреждениях от менее 1 % до 24 % в зависимости от популярности метода и опыта сотрудников. Большинство исследователей связывают возникновение постпункционной цефалгии исключительно с проколом твердой мозговой оболочки, вытеканием через него ликвора и формированием ликворной гипотензии. Исследования с помощью ядерно-магнитной томографии показали, что у всех пациентов с данным осложнением объем спинномозговой жидкости отчетливо уменьшен. Предупредительные меры состоят в применении для пункции субарахноидального пространства игл диаметром 0,5 мм (25 G) и менее типа Quincke с ланцетовидным срезом, либо атравматических игл Whitacre со срезом pensil point. Утверждают, что частота постпункционной цефалгии отчетливо снижается, если пункция субарахноидального пространства выполняется под острым углом, чтобы пункционные отверстия в твердой мозговой оболочке и паутинной оболочке не совпадали или если при пункции субарахноидального пространства срез пункционной иглы располагали параллельно ходу продольных волокон твердой мозговой оболочки, чтобы раздвигать, а не резать их. Кроме этого, фактором, влияющим на частоту постпункционной цефалгии, является отрицательное давление в эпидуральном пространстве, которое может способствовать активному поступлению ликвора из субарахноидального пространства. Обычно при исследовании этот показатель колеблется от -1 до -25 см вод. ст. Известно, что при глубоком вдохе давление в эпидуральном пространстве отчетливо снижается, а при натуживании и кашле - возрастает. У беременных эпидуральное давление достигает 1 см вод. ст и более, т. е. выше, чем у небеременных женщин ( -1 см вод. ст. и ниже).Отсюда следует вывод, что при применении спинальной анестезии в акушерстве частота постпункционной цефалгии должна быть небольшой. В некоторых исследованиях отчетливый положительный эффект был получен при введении 10 мл изотонического раствора NaCl в эпидуральное пространство после выполнения спинальной анестезии.
   
3. 
   Неврологические осложнения. Наиболее частым осложнением является асептический менингит, который проявляется высокой температурой, головной болью, ригидностью шейных мышц и фотофобией. Ликвор содержит полиморфонуклеары, бактерии отсутствуют. Эти симптомы возникают в течение 24 часов после пункции и сохраняются не более недели. Следующее неврологическое осложнение - синдром «конского хвоста», который проявляется недержанием мочи и кала, потерей чувствительности в зоне промежности и различной степенью пареза нижних конечностей. Эти симптомы возникали непосредственно после окончания действия местного анестетика и постепенно регрессировали за период от нескольких недель до нескольких месяцев. Адгезивный арахноидит представляет более серьезное неврологическое осложнение. Его развитие - постепенное и прогрессирующее. Слабость и потеря чувствительности в нижних конечностях возникают через несколько недель после выполнения спинальной анестезии и могут привести к полной параплегии. В качестве причин неврологических осложнений при спинальной анестезии могут быть ишемия, травма или гематома. Ишемия может быть следствием длительной гипотензии или неоправданного применения симпатомиметиков. Травма может быть вызвана спинальной иглой и/или интраневральной инъекцией. Гематома также может стать причиной неврологического дефицита. Определенную роль в развитии этого осложнения играют нарушения гемостаза. В недавно опубликованных сообщениях показано наличие таких ранее неизвестных осложнений спинальной анестезии, как выпадение волос, нарушение зрения и развитие скотомы, неожиданная отсроченная остановка кровообращения.
   

Противопоказания к регионарной анестезии:

1. 
   Абсолютные
   

• 
  Отказ пациентки
  
• 
  Отсутствие необходимых условий и оснащения для полноценного наблюдения за состоянием роженицы во время анестезии и эффективного лечения потенциально возможных осложнений
  
• 
  Коагулопатии
  
• 
  Антикоагулянтная терапия
  
• 
  Инфекция кожи в области пункции
  
• 
  Внутричерепная гипертензия
  
• 
  Выраженная гиповолемия и реальный риск развития массивного кровотечения (отслойка плаценты, разрыв матки, гипотонические кровотечения и т.п.)
  
• 
  Дистресс плода
  
• 
  Выраженные признаки синдрома аорто-кавальной компрессии
  
• 
  Сепсис
  
• 
  Бактериемия
  
• 
  Выраженные признаки ваготонии, частые синкопальные состояния в анамнезе, синдром слабости синусового узла, AV-блокады
  

2. 
   Относительные
   

• 
  Психологическая и эмоциональная лабильность роженицы
  
• 
  Психические и неврологические заболевания, низкий уровень интеллекта (олигофрения и т.п.)
  
• 
  Заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, аортальный стеноз, митральный стеноз и т.п.)
  
• 
  Неизвестная продолжительность предполагаемого оперативного вмешательства и возможность расширения объема операции (экстирпация матки, надвлагалищная ампутация и т.п.)
  
• 
  Анатомические аномалии позвоночника
  
• 
  Прием антикоагулянтов (устанавливать или удалять эпидуральный катетер можно через 12 часов после последнего применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ); при профилактическом применении НМГ в дозе 40 мг/сутки их можно вводить через 2 часа после установки эпидурального катетера или его удаления; в случае применения терапевтических доз НМГ следует подождать 24 часа после последнего введения НМГ до установки или после удаления катетера; нефракционированные гепарины (НФГ) можно применять сразу после установки эпидурального катетера или через час после его удаления; если введен НФГ, то катетеризацию эпидурального пространства можно выполнять через 4 часа)
  
• 
  Наличие пороков развития плода, антенатальная гибель плода
  
• 
  Местные проявления инфекции, локализованные по периферии места предполагаемой пункции
  

1. 
   Катетеризация периферической вены катетером не менее 18 G.
   
2. 
   Премедикация - в/м 75 мг ортофена (оптимально – min за 30 мин. до начала анестезии).
   
3. 
   После выполнения местной анестезии на уровне L2-3 или L3-4 выполняется пункция субарахноидального пространства.
   
4. 
   Вводится 0,5% гипербарический маркаин в дозе 12,5 – 15 мг, опиаты (фентанил в дозе 10 – 15 мкг или морфин 0,1 мг), после чего пациентка укладывается на спину, стол наклоняется влево на 10 - 15º для предотвращения синдрома аорто-кавальной компрессии, под голову подкладывается валик.
   
5. 
   Скорость наступления и распространение анестезии контролируются изменением положения стола (Фовлер – Тренделенбург).
   
6. 
   До извлечения новорожденного АД измеряется каждую минуту, далее – не реже чем каждые 5 мин, ЧСС и SaO2 – постоянно.
   
7. 
   АД до извлечения новорожденного необходимо поддерживать на исходных цифрах. Для этого в период установления спинального блока необходимо обеспечить быструю инфузию изотонических кристаллоидов со скоростью до 40-50 мл/мин, инфузию симпатомиметиков (адреналина 1 мл 0,1 % р-ра + 19 мл NaCl 0,9%) перфузором.
   
8. 
   После извлечения новорожденного АД можно поддерживать на безопасном для пациентки уровне. Состав, объем, и скорость инфузионной терапии определяются объемом и скоростью кровопотери на операции.
   
9. 
   Не допускать ЧСС<60 в мин. Коррекция в/в введением атропина.
   
10. 
    При развитии жизнеугрожающих осложнений (быстропрогрессирующая депрессия гемодинамики с брадикардией) – коррекция в/в введением 0,5 – 1 мг адреналина. При остановке кровообращения – реанимационные мероприятия по стандартной методике.
    
11. 
    Сокращение миометрия достигается в/в введением после извлечения плода 10 ЕД окситоцина. В случае неудовлетворительной реакции миометрия на введение окситоцина инфузоматом вводится энзапрост с максимальной скоростью 25 мкг/мин (1 мл 0,1% р-ра + 19 мл NaCl 0,9 % 30 мл/час или 1 мл 0,5 % р-ра + 19 мл NaCl 0,9 % 6 мл/час). В первые два часа раннего послеоперационного периода необходимо продолжить в/в инфузию утеротоников (окситоцин 10 ЕД, метилэргометрин, энзапрост), выбор и/или комбинация препаратов определяется индивидуально.
    

При операции кесарево сечение предпочтение эпидуральной анестезии отдается при наличии у пациентки тяжелого гестоза, сахарного диабета, пороков сердца. Противопоказания для эпидуральной анестезии те же, что и для спинальной анестезии.

Для эпидуральной и спинальной анестезии в равной степени свойственны такие плюсы, как сохранение сознания пациентки, отсутствие раздражающего действия на верхние дыхательные пути и улучшение проходимости трахеобронхиального дерева. Кроме этого при операции кесарево сечение эпидуральная анестезия имеет следующие преимущества:

1. 
   Относительная сердечно-сосудистая стабильность. Постепенное развитие эпидуральной блокады способствует сохранению сердечно-сосудистой стабильности в отличие от гипертензивного ответа на индукцию при общей анестезии и гипотензивной реакции на быструю симпатическую блокаду при спинальной анестезии.
   
2. 
   Большая длительность. При затянутом или осложненном оперативном вмешательстве катетеризация эпидурального пространства позволяет растянуть ее на любой желаемый период. Однако данное «преимущество» является весьма сомнительным и имеет некоторые ограничения. Во-первых, в настоящее время современные местные анестетики (бупивакаин), да еще в сочетании с адъювантами, позволяют существенно увеличить время спинального блока для выполнения даже излишне затянувшейся операции. Во-вторых, возможности дополнительных введений местного анестетика в эпидуральное пространства не так уж безграничны. Превышение допустимой общей дозы местного анестетика может привести к развитию токсических реакций и, при слишком затянувшейся операции, будет более разумно не злоупотреблять излишними дополнительными введениями местного анестетика, а перейти к общей анестезии. Особенно потенциально опасны в плане возможного проявления токсического действия местных анестетиков ситуации, когда непосредственно перед операцией проводилось обезболивание родов методом эпидуральной анальгезии, поэтому анестезиолог должен внимательно следить за общей дозой местного анестетика, введенного в эпидуральное пространство.
   
3. 
   Послеоперационная анальгезия. Для послеоперационной анальгезии в эпидуральное пространство в течение длительного времени могут вводиться опиоиды и местные анестетики.
   

К недостаткам эпидуральной анестезии можно отнести следующее:

0. 
   Опасность ошибочного внутрисосудистого введения. Необнаруженное своевременно внутрисосудистое введение большой дозы местного анестетика может привести к развитию судорог и коллапса вследствие токсического действия на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Результатом такого осложнения может быть смерть матери или гипоксическое повреждение головного мозга. В связи с этим необходимо направить максимум усилий на профилактику внутрисосудистого введения местного анестетика и раннюю диагностику этого осложнения. Такая ситуация может случиться в любой момент, поэтому существует потребность быть готовым к быстрому и правильному развертыванию лечебных мероприятий.
   
1. 
   Опасность неумышленного субарахноидального введения. В результате необнаруженного интратекального введения большой дозы местного анестетика, предназначенной для эпидуральной блокады, может развиться тотальный спинальный блок. Если при этом лечебные мероприятия запаздывают, возникает остановка дыхания и резкая гипотония, которые приводят к прекращению сердечной деятельности. Следовательно, в каждом случае до применения основной дозы местного анестетика должна вводиться тест-доза. Достаточно 2 минут ожидания, чтобы установить возможное возникновение спинального блока.
   
2. 
   Технические трудности. Эпидуральная техника, по сравнению с общей или спинальной анестезией, является более сложной. Она зависит от тактильной чувствительности. Идентификация эпидурального пространства осуществляется не так отчетливо, как при спинальной анестезии, когда появление спинномозговой жидкости указывает на правильное расположение кончика иглы. В связи с этим частота неудач при эпидуральных блокадах выше, чем при спинальной анестезии. Неумышленная пункция твердой мозговой оболочки, которая встречается в 2 % случаев, может приводить к сильным постпункционным головным болям.
   
3. 
   Удлинение времени между индукцией и началом операции. Требуется не менее 20 минут от момента введения местного анестетика до установления адекватной блокады. В связи с этим эпидуральная техника не может быть использована, если временной промежуток ограничен, в отличии от общей или спинальной анестезии. Исключение составляет ситуация, когда эпидуральный катетер был заранее установлен, предположим, для обезболивания родов. В этом случае, с учетом противопоказаний, для анестезии операции кесарево сечение используется 20 мл 2% лидокаина + 50-100 мкг фентанила.
   
4. 
   Неадекватная анальгезия. Для обеспечения адекватной региональной анестезии необходимо, чтобы верхняя граница сенсорного блока находилась на уровне Th4-5 (для обеспечения комфорта при тракции брюшины), а нижняя - на уровне S4-5 (для обеспечения блокады сакрального сплетения и анальгезии манипуляций на органах малого таза и промежности). По показаниям возможна комбинация региональной анестезии с эндотрахеальным наркозом или тотальной внутривенной анестезией. Иногда неадекватность эпидуральной анестезии обусловлена латеральным расположением катетера в эпидуральном пространстве, что может привести к односторонней блокаде. Для предотвращения этого не следует вводить катетер далее чем на 3-4 см.
   
5. 
   Неврологические осложнения. При наличии опыта и достаточной бдительности серьезные неврологические осложнения, например, повреждение конского хвоста, должны быть исключены. Изолированное повреждение нервного корешка, как результат эпидуральной анестезии, может быть следствием прямой травматизации иглой или катетером.
   

1. 
   Катетеризация периферической вены катетером не менее 18 G.
   
2. 
   Премедикация - в/м 75 мг ортофена (оптимально – min за 30 мин. до начала анестезии).
   
3. 
   Пункция эпидурального пространства выполняется на уровне L1-4 после местной анестезии кожи и подлежащих тканей 2 % раствором лидокаина. Для верификации попадания в эпидуральное пространство используется тест «утраты сопротивления». Катетер проводится в краниальном направлении на 3-4 см.
   
4. 
   Выполняется «гравитационная проба» (катетер опускается ниже уровня операционного стола) для исключения попадания конца катетера в спинальное пространство или в сосуд. При отрицательном результате (отсутствии истечения по катетеру ликвора или крови) в катетер вводится тест-доза местного анестетика (2% лидокаин – 3,0).
   
5. 
   При отсутствии признаков спинальной блокады через 5 мин. катетер фиксируется к коже лейкопластырем, больная поворачивается на спину и в катетер дробно по 5 мл вводится полная доза местного анестетика (2 % лидокаина (при срочной операции) или 0,5-0,75 % ропивакаина 20 мл), 50-100 мкг фентанила и 50 мкг клофелина. Стол наклоняется влево на 10 - 15º для предотвращения синдрома аорто-кавальной компрессии, ноги опускаются на 10º. Уровень анестезии регулируется наклоном операционного стола (Фовлер – Тренделенбург).
   
6. 
   До извлечения новорожденного АД измеряется каждую минуту, далее – не реже чем каждые 5 мин, ЧСС и SaO2 – постоянно.
   
7. 
   АД до извлечения новорожденного необходимо поддерживать на исходных цифрах. Для этого в период установления блока необходимо обеспечить быструю инфузию изотонических кристаллоидов со скоростью до 40-50 мл/мин, инфузию симпатомиметиков (адреналина 1 мл 0,1 % р-ра + 19 мл NaCl 0,9%) перфузором.
   
8. 
   После извлечения новорожденного АД можно поддерживать на безопасном для пациентки уровне. Состав, объем, и скорость инфузионной терапии определяются объемом и скоростью кровопотери на операции.
   
9. 
   Не допускать ЧСС<60 в мин. Коррекция в/в введением атропина.
   
10. 
    При развитии жизнеугрожающих осложнений (быстропрогрессирующая депрессия гемодинамики с брадикардией) – коррекция в/в введением 0,5 – 1 мг адреналина. При остановке кровообращения – реанимационные мероприятия по стандартной методике.
    
11. 
    Сокращение миометрия достигается в/в введением после извлечения плода 10 ЕД окситоцина. В случае неудовлетворительной реакции миометрия на введение окситоцина инфузоматом вводится энзапрост с максимальной скоростью 25 мкг/мин (1 мл 0,1% р-ра + 19 мл NaCl 0,9 % 30 мл/час или 1 мл 0,5 % р-ра + 19 мл NaCl 0,9 % 6 мл/час). В первые два часа раннего послеоперационного периода необходимо продолжить в/в инфузию утеротоников (окситоцин 10 ЕД, метилэргометрин, энзапрост), выбор и/или комбинация препаратов определяется индивидуально.
    

Для обеспечения адекватной региональной анестезии необходимо, чтобы верхняя граница сенсорного блока находилась на уровне Th4-5 (для обеспечения комфорта при тракции брюшины, при выведении матки в рану), а нижняя - на уровне S4-5 (для обеспечения блокады сакрального сплетения и анальгезии манипуляций на органах малого таза и промежности). По показаниям возможна комбинация региональной анестезии с эндотрахеальным наркозом или тотальной внутривенной анестезией. Противопоказания к выполнению ЭДА те же, что и для СА.

1. Необходимо исключить вероятность неадекватной поверхностной анестезии до извлечения ребенка. Это достигается включением в премедикацию клофелина 100-300 мкг, транквилизаторов, фентанила 100 мкг.

2. Вводный наркоз осуществляется с выполнением приема Селика по принципу быстрой последовательной индукции тиопенталом натрия 4-6 мг/кг или транквилизаторами с кетамином 0,5 мг/кг и/или фентанилом 100 мкг на фоне ингаляции N₂O:O₂ 1:1 или севорана 4% + О₂ 4 л/мин. Поддержание анестезии осуществляется по общим принципам.

3. Гемодинамика должна поддерживаться на уровне АД 140-160/80-100 мм рт. ст.

4. Инфузионная терапия должна быть минимизирована.

5. По показаниям после операции при тяжелых гестозах больная переводится в ПИТ на продленную ИВЛ.