Гпнтб со ран

8.3. Характеристика испытуемых

В качестве основных экспериментальных групп были выбраны больные с функциональными алгическими синдромами: абдоминалгическим и кардиалгическим, в качестве контрольной группы — здоровые испытуемые; группы сравнения — больные желчнокаменной болезнью. В таблице 6 приведено распределение испытуемых по возрасту и уровню образования.

Клиническая характеристика больных с нейрогенным абдоминалгическим синдромом. Обследовано 48 больных нейрогенным аб-

Предварительное терапевтическое обследование больных с НАС полностью исключало органическое поражение органов брюшной полости, малого таза и сосудистой системы.

Данные неврологического обследования показали отсутствие текущего органического заболевания нервной системы.

У больных на протяжении длительного времени отмечались боли и неприятные ощущения абдоминальной локализации (у 21 чел. — постоянные, у 27 — приступообразные). По своему характеру интрацептивные ощущения носили жгучий, ноюще-тянущий, схваткообразный или пульсирующий характер (чаще всего встречалось сочетание нескольких ощущений).

Отмечавшиеся у 10 больных сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, а у 15 — гинекологические, не могли объяснить картину абдоминалгического синдрома. Несмотря на отсутствие каких-либо убедительных данных об органических изменениях в брюшной полости, эти больные из-за упорных жалоб неоднократно находились в различных терапевтических и хирургических стационарах.

Традиционно, абдоминальные ощущения при исключении соматического заболевания объяснялись в неврологии как проявления поражения периферических отделов вегетативной нервной системы, вегетативных ганглиев и солнечного сплетения (Маркелов, 1939; Русецкий, 1959; Четвериков, Урусмамбетов, 1969). Тщательные исследования субстратного подтверждения таких поражений на микроструктурном уровне проводятся до сих пор, однако никаких убедительных доказательств его существования не получено, и в настоящее время место солярита в неврологии заняла концепция нейрогенного абдоминалгического синдрома — неоднородного клинического явления, в патогенезе которого ведущее место занимают психогенные факторы: связь абдоминалгических приступов с актуальными психогениями, конфликтами, повышенная эмоциональная неустойчивость и тревожность этих больных. Эта схема следует утвердившейся в отечественной вегетологии концепции трехэтапного формирования психосоматических заболеваний: психических расстройств — вегетативных и эндокринных нарушений — соматических расстройств (Вейн, 1971, 1974; Вейн, Соловьева, Колосова, 1981). Поскольку для объективистски ориентированного медицинского сознания противоестественна сама мысль о возможности патологического ощущения без субстрата, понятие нейрогенного абдоминалгического синдрома позволяет решить проблему путем переноса дефекта из области органического поражения (до сих пор не найденного) в область функциональных расстройств вегетативной нервной системы, более понятным образом связанных с реальностью психического.

Клиническая характеристика больных нейрогенным кардиал-гическим синдромом. Обследовано 37 больных с нейрогенным кар-диалгическим синдромом (НКС) — F45.30 — соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы. Длительность заболевания от 2 месяцев до 12 лет (средняя продолжительность заболевания 3,3 года). Больные обследовались в клинике нервных болезней, отделе патологии вегетативной нервной системы, межклинической лаборатории функциональной диагностики ММА им. И.М. Сеченова.

212 Часть 2. Экспериментальные исследования

Так же как и в случае с больными НАС, предварительное обследование в специализированных учреждениях полностью исключало сердечно-сосудистую и неврологическую патологию.

Больные предъявляли упорные и многочисленные жалобы на неприятные и болезненные ощущения ноющего, давящего или тянущего характера, локализованные в области сердца.

В медицине существует несколько схем объяснения функциональных болей в области сердца. Неврологическая концепция связывает их со вторичными корешковыми болями при шейном остеохондрозе, с поражением шейного звездчатого узла или межреберной невралгией (Попелянский, 1989).

С точки зрения биохимической концепции, кардиалгия возникает в рамках нейроциркуляторной дистонии как следствие адреналовой кардиомиопатии, гиперлактемии или повышенной секреции катехоламинов.

Наиболее распространено представление, основанное на кортико-висцеральной теории, рассматривающее боли в сердце как результат системных психогенных висцеральных нарушений, образования порочного круга раздражения вегетативных приборов сердца и устойчивого доминантного возбуждения в ЦНС {Карвасарский, 1980; Тополянский, Струковская, 1986).

Все эти объяснения в известной степени умозрительны и механизм симптомообразования кардиалгии остается достаточно неясным, но, так же как в случае абдоминалгического синдрома, основные усилия исследователей направлены на поиски материального субстрата на клеточном или биохимическом уровне.

Пациенты с желчнокаменной болезнью находились на ста

8.4. Методы исследования

С испытуемыми проводилось исследование плацебо-эффекта в трех вариантах.

Плацебо-капсула. Эксперимент проводился в два этапа. На первом этапе испытуемому давали принять внутрь капсулу, заполненную инертным веществом в условиях «глухой» инструкции: «В капсуле находится вещество, воздействующее на чувствительность нервных окончаний. Через некоторое время после приема капсулы могут появиться ощущения в вашем теле. Обо всех возникших ощущениях немедленно сообщайте экспериментатору». После этого в течении 20-30 мин. фиксировались все возникающие ощущения, время их появления, характер, интенсивность, последовательность.

На втором этапе испытуемому давалась «открытая» инструкция — сообщалось, что «сейчас должны появиться» определенные ощущения в том или ином органе. Последовательно фиксировалось внимание на конечностях, животе, сердце и голове.

0. 
   — ни разу не возникает ощущения пульсации;
   
1. 
   — возникает в 1 пробе из 3;
   
2. 
   — в 2 пробах из 3;
   
3. 
   — в 3 пробах из 3.
   

Наиболее интересный результат заключается в том, что величина плацебо-эффекта оказалась значительно выше, чем это обычно предполагалось. Единственный сопоставимый результат — это частота плацебо-эффекта у здоровых испытуемых (52 %).

214 Часть 2. Экспериментальные исследования

Глава 8. Исследование влияния вторичного опосредствования 215

На рисунке 20 представлена диаграмма распределения количества испытуемых (%), у которых отмечалось появление интрацептивных ощущений в условиях «глухой» и «открытой» инструкций в экспериментах «плацебо-капсула», «плацебо-электрод» и «ложной

обратной связи».

Как можно видеть, в условиях «глухой» инструкции высокая частота плацебо-эффекта отмечается как у больных реальными заболеваниями (ЖКБ), так и у больных с функциональными абдоминалгическим и кардиалгическим синдромами. Значимо ниже (р<0,05) величина плацебо-эффекта у здоровых испытуемых. Это позволяет предполагать, что необходимым условием его формирования является развитая система языка тела — набора знакомых, усвоенных телесных ощущений, в которых только и может реализоваться плацебо-эффект.

При этом, хотя больные реальными и функциональными заболеваниями показывают количественно сходные результаты, содержательно структура возникающих ощущений очень различается.

У здоровых испытуемых и больных ЖКБ появляются хорошо знакомые из обыденного опыта ощущения онемения, тяжести, холода и теплоты, локализованные преимущественно в конечностях. У больных с абдоминалгическим и кардиалгическим синдромом после приема плацебо разворачивается (полностью или фрагментарно) специфический болезненный приступ в той же последовательности, в какой он обычно и происходит. Более 90 % возникающих ощущений знакомы больным по опыту своей болезни. Интересна и закономерность локализации, четко отражающая степень объективированности и освоенности областей тела. В таблице 7 представлено процентное распределение числа испытуемых по разнообразию и локализации возникающих ощущений (в скобках — количество неповторяющихся ощущений).

Возникающие у здоровых испытуемых ощущения довольно однообразны и проявляются в хорошо освоенных областях тела. Среднее количество ощущений невелико и составляет 2,9 ± 0,6. Разнообразие (общая сумма неповторяющихся ощущений — аналог объема словаря) равно 30.

Больные желчнокаменной болезнью демонстрируют еще более бедный, чем в норме, словарь, стереотипно воспроизводя лишь

216 Часть 2. Экспериментальные исследования

хорошо усвоенные в обыденном опыте ощущения. У них практически никогда не возникает ощущений из репертуара реального болевого приступа и количество ощущений в области живота даже меньше, чем у здоровых испытуемых. Среднее количество ощущений, возникающих после приема плацебо, составляет 2,2 ± 0,8,

разнообразие — 22.

Совершенно иная картина у больных с функциональными алгическими синдромами. Основное количество возникающих ощущений (у больных НАС — 4,5 ± 0,9; у больных НКС — 4,9 ± 1) локализуется в области проявления болезни, причем словарь этих ощущений значимо увеличивается (разнообразие — 39 и 46). Интересны в этом смысле «общие изменения состояния организма». У больных НАС они достаточно редко включаются в картину приступа и столь же редко (в 9 % случаев) возникают в плацебо-эксперименте, тогда как у больных НКС они составляют практически обязательное сопровождение приступа и столь же часто (80 %) возникают в экспериментальной ситуации.

Аналогичные тенденции сохраняются в эксперименте «плацебо-электрод», правда, с некоторыми интересными особенностями (см. рис. 20). Эффект «плацебо-электрода» в сравнении с «плацебо-кап-

сулой» несколько увеличивается у здоровых испытуемых и значимо уменьшается у больных ЖКБ и НАС. Можно предположить, что капсула, принимаемая внутрь, имеет большую семантическую связь с типичными для этих больных ощущениями в области живота, чем электрод на голове. Высокая же эффективность электрода у здоровых испытуемых и у больных НКС предположительно можно связать с тем, что и в том и в другом случае ведущую роль в структуре плацебо-эффекта играют ощущения в области головы и ощущения общего тонуса, имеющие достаточно понятную смысловую связь с «влиянием на мозг».

Введение дополнительного опосредствования через создание ложной обратной связи значительно усиливает эффективность «плацебо-электрода» во всех группах испытуемых. Хотя можно отметить большую выраженность этого эффекта у больных ЖКБ и НКС, эти различия в ранговых значениях не существенны. Внешнее опосредствование становится главным фактором, нивелирующим влияние других переменных (табл. 8).

Косвенный результат экспериментов с ложной биологической обратной связью заставляет переосмыслить многие результаты, полученные в обширной области «bio-feedback», часть из которых, возможно, представляет собой не что иное, как «наведенный» плацебо-эффект.

Что же касается нашей проблемы, то, обобщая предварительные результаты, можно сделать следующие, пока самые общие выводы.

Во-первых, мы получили прямое экспериментальное доказательство принципиальной возможности порождения конкретных телесных ощущений через се миологическую конструкцию мифа. Это подтверждает наше теоретическое положение о том, что субъективное существование интрацептивного ощущения может в значительной степени расходиться с реальными телесными событиями, отражением которых оно должно было быть, если исходить из представлений о его рефлекторном характере. Величина плацебо-

218 Часть 2. Экспериментальные исследования

эффекта, полученная в экспериментах, показывает, что роль семиологической составляющей лечебного процесса весьма велика и в некоторых случаях может обеспечивать более 90 % непосредственного субъективного эффекта.

Во-вторых, сам плацебо-эффект следует рассматривать как сложный феномен семиологической конструкции лечебного воздействия, величина которого может быть значительно изменена способом его включения в эту конструкцию.

В-третьих, уровень и эффективность семиологического опосредствования телесных ощущений увеличены у больных с функциональными алгическими синдромами и, по-видимому, принимают непосредственное участие в симптомообразовании. Хотя сам по себе этот факт еще не объясняет патогенетического механизма таких расстройств, можно довольно уверенно утверждать, что длительный спор, ведущийся по поводу поисков резидуальных органических нарушений при функциональных алгических синдромах, в значительной мере искусственен. То, что весь набор интрацептивных ощущений, входящий в жалобы этих больных, может быть вызван знаковым раздражителем, свидетельствует о том, что если даже подобные нарушения и могут быть найдены, они играют отнюдь не главную роль и не объясняют формирования симптома. Значительно более важны психологические параметры, на изучение которых и следует сместить исследовательский акцент. Хотя семиотическое порождение телесных ощущений — вполне нормальный процесс, оно в силу каких-то еще не ясных для нас обстоятельств может приобретать патологический характер и плохо коррегироваться реальностью. Необходимо выяснить, почему в одних случаях интрацептивные ощущения, не имеющие под собой реальной почвы, носят транзиторный ситуационный характер, а в других — фиксируются в виде патологических синдромов; определить, что приводит к их стабилизации, чем определяется эффективность семиологического опосредствования интрацепции и какими психологическими или психофизиологическими механизмами оно обеспечивается. Попыткам ответить на эти вопросы посвящены два следующих блока наших экспериментов.

Исследование факторов субъективной

эффективности плацебо-лечения

9.1. Постановка проблемы

Хотя моделирование плацебо-эффекта в лабораторных условиях позволяет продемонстрировать его феноменологию, эта процедура остается достаточно изолированной от развернутой мифологии медицины. Полученные результаты было бы полезно дополнить «полевым» исследованием, включенным в реальный лечебный процесс. Такая возможность предоставилась в 1987 г., когда автор участвовал в работе комиссии Онкологического научного центра РАМН по оценке противоопухолевой активности препарата «кат-рекс». Ситуация сложилась следующим образом. В 1987 г. в журнале «Смена» появилась статья, где утверждалось, что сотрудником технологической лаборатории биологически активных веществ А.Г. Гочичиладзе изобретен очень эффективный противоопухолевый препарат, показавший блестящие результаты при испытаниях, но не внедряющийся в практику из-за незаинтересованности Министерства здравоохранения СССР (Бердичевская, 1987). После опубликования статьи ситуация стала неуправляемой: десятки тысяч онкологических больных и их родственников приехали в Грузию для получения чудодейственного препарата и Минздравом СССР в не-
220 Часть 2. Экспериментальные исследования

скольких исследовательских учреждениях срочно были проведены его клинические испытания. Хотя испытания показали отсутствие какого-либо объективного противоопухолевого эффекта изобретенного препарата, это плохо убедило самого автора и его сторонников. Их главным аргументом была очевидная субъективная эффективность лечения «катрексом», позволяющая выпускать его до настоящего времени.

Сам метод отвечал всем критериям классического лечебного мифа: возможность существования чудодейственного препарата, излечивающего от рака; гонимый и непризнанный автор, окруженный недоброжелательностью коллег; сам препарат изготавливался из «природного сырья» — печени акулы-катрана. В многочисленных публикациях и телепередачах подчеркивалось, что акулы — единственный вид живых существ, у которых не бывает злокачественных новообразований. В духе

мифопоэтической мысли предполагалось, что в организме акулы содержится некая субстанция, которая, будучи извлеченной, способна лечить от рака и человека. В эмоционально заряженной атмосфере онкологии подобного рода мифы рождаются с поразительной регулярностью: можно назвать «вакцину Троицкой» и препарат «АУ-8», за которым онкологические больные ездили в Таллин.

Но на этот раз размах событий был не сравним ни с чем. Десятки тысяч людей ночевали около лаборатории, где выпускался «КАТ-РЕКС», днем персонал был занят его наработкой, а ночью, при свете костров, его выдавали ожидающим. Хранившиеся в холодильнике ампулы рекомендовалось непосредственно перед введением согревать дыханием, и лечение превращалось в сакральное действо.

Ситуация клинических испытаний была удобна для исследования, так как больные находились под постоянным контролем; существовала возможность наблюдения в динамике и объективной оценки терапевтического эффекта.

Было обследовано в динамике 94 больных различными злокачественными новообразованиями, 55 из которых удалось провести большинство исследований и проследить в динамике более 2 недель. На таблицах 9 и 10 представлено распределение больных по локализации опухолевого процесса и демографическим показателям.

Больные поступали в клинику в различном соматическом состоянии, часть из них удавалось обследовать по полной программе, другая же часть была настолько неблагополучна, что приходилось ограничиваться клинической беседой.

9.3. Методы исследования

Самым важным моментом исследования была оценка субъективной эффективности проводимого лечения. Главным критерием служило мнение больного, которое в процессе беседы уточнялось. У больного выяснялось, в чем именно, по его мнению, проявлялся эффект проводимого лечения, как изменилось его самочувствие, жалобы, объективные проявления заболевания, чего он ожидает от проводимого лечения. В результате все больные были

222 Часть 2. Экспериментальные исследования

разбиты на 2 группы: с субъективным эффектом проводимого лечения и без эффекта.

В первую группу вошли больные, которые на протяжении не менее двух недель уверенно отмечали эффект лечения и могли сформулировать, в чем именно он заключался.

Во вторую группу вошли больные, либо не отмечавшие в своем состоянии никаких изменений, либо эти изменения были кратко-временны и нестабильны.

При поступлении больных в клинику во время первой беседы до начала лечения оценивалась степень уверенности больных в ожидаемом эффекте. Все больные были распределены по трем рангам степени уверенности в эффективности лечения.

3 — больные, высказывающие непоколебимую уверенность в успехе лечения «катрексом», считавшие, что он им «обязательно поможет». Как правило, в эту группу попадали лица, хорошо осведомленные о применяемом препарате, самостоятельно обратившиеся с требованием включения их в группу добровольцев для клинических испытаний. Зачастую эти люди проявляли упорство и настойчивость в достижении своей цели, предпринимали попытки самостоятельно достать препарат и не прислушивались к мнениям тех, кто сомневался в эффективности «катрекса».

2 — больные, предполагавшие, что «катрекс» им «может помочь», считавшие, что он способен «активизировать защитные силы». При этом их ожидания были, как правило, неконкретны, знания о препарате — отрывочны и главную роль во включении их в группу для испытаний играли скорее родственники, чем сами больные.

1 — больные, не имевшие определенного мнения о возможной эффективности лечения. В основном, в эту группу вошли лица, которым участие в клинических испытаниях было предложено лечащими врачами, либо они попали в группу, случайно узнав о проводимых испытаниях.

При планировании эксперимента мы постарались по возможности максимально расширить набор исследуемых параметров и методов, проводя длительное обследование, в которое входили разнообразные опросники: MMPI, шкала локус-контроля Роттера, измерение уровня тревожности и пр. При обработке результатов оценивалась информативность полученных результатов в отношении субъективной эффективности лечения. Высоко информативными оказались лишь два метода.

А. Тест «спрятанные фигуры» Г. Виткина (Witkin, 1954; Witkin et al., 1962; Соловьев, 1977; Witkin, Jooclenough, 1982).

Этот тест, измеряющий степень «полезависимости», был разработан в рамках исследований «когнитивного стиля». Задача состо-

ит в том, что испытуемый должен найти простые геометрические фигуры, образующие часть более сложного узора. Поленезависимые субъекты легко выполняют это задание, полезависимым требуется более длительное время. Первоначально полезависимость понималась как функция перцептивной дифференцированности: зависимые от поля испытуемые воспринимают перцептивную стимуляцию как целое, с трудом выделяя ее части. В последние годы интерпретация этого феномена несколько усложнилась. Поленезависимость стала пониматься как способность испытуемого ориентироваться на собственные ощущения, а не на контекст предъявления стимуляции (огрубляя — это выбор в качестве системы координат либо собственного тела, либо перцептивного поля). Сущность полезависимости легко понять из классического эксперимента Г. Виткина «ориентация положения тела в пространстве». Испытуемый находится в небольшой комнате, которую можно наклонять в различных плоскостях относительно находящегося в ней кресла. Задача: изменяя положение кресла, придать ему строго горизонтальное положение. Зависимые от поля испытуемые ориентируются не на собственные проприоцептивные ощущения, а на положение комнаты. Более простой тест «спрятанных фигур» позволяет проводить измерение степени полезависимости без сложного экспериментального оборудования, путем фиксации времени, затрачиваемого на поиск «спрятанных фигур».

Б. Вторым очень информативным параметром оказалась степень представленности в сознании телесных функций, измеряемая с помощью опросника «Шкала телесной перцепции» (ШТП). По мнению создателей этого опросника, у человека существует некоторый, врожденный или приобретенный в онтогенезе, уровень «телесной перцепции» — способности осознавать вегетативно управляемые телесные функции (Main, 1983).

Строго говоря, вопросы, входящие в этот опросник, касаются не только и не столько вегетативной нервной системы, сколько совокупности интрацептивных ощущений, связанных с работой внутренних органов: сердца, легких, желудочно-кишечного тракта. В норме, у совершенно здорового человека эти функции осуществляются, как правило, автоматически и не осознаются.

Для нас совершенно неважно, что является истинной причиной повышения уровня вегетативной перцепции: соматическое заболевание, нарушающее нормальное (а потому и бессознательное) осуществление телесных функций, тревожность, влияющая на вегетативную нервную систему и через нее объективирующаяся, врожденная вегетативная одаренность, ипохондрическая фиксированность или накопленный телесный опыт. Важно то, что оценка

224 Часть 2. Экспериментальные исследования

больным нарушений телесных функций с точки зрения их частоты или интенсивности говорит, как минимум, о двух феноменах: их объективированности (представленности в сознании) и освоенности языка их описания.

9.4. Обсуждение результатов

Субъективный эффект лечения «катрексом» отмечался у 62 % больных. Его величина несколько колебалась во времени, но в целом сохранялась независимо от объективного течения болезни.

В основном отмечались улучшения, описываемые как изменения общего состояния — «уменьшилась утомляемость», «стало больше сил», либо вегетативных проявлений — уменьшение сердцебиения, потливости, головокружения, температуры, одышки. Весьма часто больные отмечали уменьшение болей, нормализацию сна, снижение тревожности. Часть больных (34 %) отмечала объективные изменения: уменьшение размеров или плотности опухоли, отечности окружающих тканей, асцита. Отсутствие объективных изменений при измерениях их нисколько не убеждало и взамен одного не оправдавшегося «улучшения» подбиралось другое. Подобные улучшения нисколько не зависели от действительного состояния больных и отмечались ими вплоть до летального исхода. Один и тот же симптом, в зависимости от его интерпретации, мог расцениваться и как позитивный, и как негативный и соответственно этому переживаться. У части больных «катрекс», по их словам, «нормализовывал температуру», у других же возникавшая после некоторых инъекций пирогенная реакция расценивалась как свидетельство эффективности лечения¹, причем в последнем случае само повышение температуры переживалось как «приятное».

Состояние больных после инъекций менялось настолько быстро, что объяснить эти изменения гипотетической активностью препарата невозможно. Характер самих изменений полностью соответствовал используемой концепции. Сторонники «иммунизации» отмечали «прилив сил», улучшение общего состояния, а те, кто

¹ Интересно сопоставить этот феномен с результатами классического эксперимента С.Шехтера: 2 группы студентов экзаменовались в условиях враждебности, а 2 другие — в условиях дружественного отношения. Одна из каждой пары групп получала инъекцию адреналина, а другая инъекцию физраствора. Первая группа испытывала отрицательные эмоции, а вторая положительные. Влияние адреналина оказалось неожиданным. Он усиливал как положительные, так и отрицательные эмоции. Какое бы физиологическое состояние ни вызывала инъекция, его знак определялся установкой, а не веществом {Schacter, Singer, 1962).

Глава 9. Исследование факторов субъективной эффективности 225

ориентировался на «местный эффект», предполагая наличие в «кат-рексе» некой действующей субстанции, испытывали локализованные ощущения. Одна из больных, обратив внимание на то, что вводимый ей препарат «слишком прозрачен», стала подозревать медперсонал в том, что ей вводят воду, и ее подозрения полностью подтвердились «исчезновением эффекта». Наименьшее количество каких-либо ощущений отмечалось у больных с неразработанной концепцией лечения.

По нашей просьбе больные вели дневники своего состояния и ниже приведен фрагмент одного из них. Особый интерес этого случая заключается в том, что больная сама по образованию врач и свое весьма квалифицированное описание она строила по законам естественно-научного жанра.

Больная К.Г.П., 38 лет, врач.

Рак молочной железы, состояние после овариоэктомии, химиотерапии.

«Состояние после овариоэктомии и химиотерапии: слабость, головокружение, резкое снижение работоспособности, тошнота, плохой сон, угнетенное состояние.

Status localis: грудь увеличена в объеме, напряжена, нечувствительна, «чужая».

Резко выраженный предменструальный синдром: головная боль, боль в пояснице, разбитость, раздражительность. Приливы часты (через 30—40 мин.), переносятся тяжело.

25.VIII.87. Вечером 1-я инъекция «катрекса».

26.VIII. После 2-й инъекции через 1,5 часа в узле появилось ощущение легкой болезненности, тянущее ощущение.

После 3-й инъекции ощущение усилилось: кажется, что-то происходит внутри узла, ощущение какого-то движения, постоянно идущего процесса. Улучшился сон. Впервые стала спать без снотворных и проснулась бодрой, свежей. Улучшилось настроение, появился аппетит, исчезла тошнота, слабость.

После 4-й инъекции «катрекса» без усталости гуляла в течение 3-х часов и пешком поднялась по лестнице на 4-й этаж без одышки и тахикардии.

28.VIII. После 5-й инъекции визуальное увеличение груди в объеме, некоторая отечность кожи подключичной области, появилась болезненность в этой зоне и болезненность подмышечного лимфоузла при движении и пальпации.

6-я инъекция. Постепенно нарастает усталость, головная боль, появляется апатия, сонливость.

7-я инъекция. Ломота во всем теле, больше в костях таза, отдающаяся в ноги, сильная боль в груди, подключичной области, озноб,

226 Часть 2. Экспериментальные исследования

температура нормальная. Реакцию надо расценивать как аналогичную бактериальному шоку. После приема тавегила, хлористого кальция и горячего чая озноб прошел.

29.VIII. 8-я и 9-я инъекции. Сохраняется ломота во всем теле, но несколько меньше; болезненность груди, подмышечного л/узла усилилась, хотя визуально грудь значительно меньше в объеме, мягче: появилась чувствительность груди. Грудь «живая», «своя»; некоторое местное повышение температуры.

10-я инъекция. Сохраняется небольшая ломота в пояснице, появилась боль под левой лопаткой: постоянная, тупая, усиливающаяся при движении и глубоком дыхании. Резкая болезненность л/узла, ограничивающая подвижность правой руки. Status localis: грудь пальпаторно значительно меньше в размерах, мягче.

31.VIII. 12-я инъекция. Самочувствие нормальное. Легкая болезненность при пальпации в подключичной области. Status localis: грудь совершенно мягкая, ощущение, что отек сконцентрировался только в ограниченной зоне. На коже нижних сегментов (там, где ранее был резко выражен отек) образовалась как бы пустота, отчего необыкновенное чувство легкости.

Параллельно со всеми изменениями ощущение движения, какой-то внутренней работы в теле. Сохраняется болезненность подмышечного л/узла.

Появление болезненности я трактую как положительный момент: что-то наподобие перехода процесса в воспалительную реакцию.

Работоспособность повысилась, спала спокойнее. Приливы реже (через час), переносятся легче, быстрее проходят.

3.IX. 18-я инъекция. Уменьшение болезненности подмышечного л/узла, узел стал мягче.

7. IX. Вечером начала 2-й курс лечения «катрексом». Самочувствие хорошее. Сон нормализовался. Более спокойна. Местно — без выраженной динамики. Ощущения внутреннего давления в груди менее выражены, появляются через 1,5—2 часа после инъекции и продолжаются около 15 минут.

Приливы еще реже, легче протекают. Состояние организма, настроение и местные проявления стабилизировались.

15.IX. 42-я инъекция. Грудь мягкая, «легкая», остается небольшая зона отека, узел четко контурируется, пальпаторно, по сравнению с исходными размерами, уменьшился приблизительно на 1/3. Подмышечный узел стал мягче, болезненность небольшая, при пальпации сохраняется.

16.IX. 46-я инъекция. Без динамики.

17—22. IX. Перерыв в лечении.

17—20. IX. ОРЗ. Характерно, что за весь дождливый период болела ОРЗ всего 1 раз, довольно легко, и быстро пришла в норму. Обычно

заболевала с началом дождей и до первого снега практически не чувствовала себя полностью здоровой.

20.IX. Подмышечный узел стал безболезненным. В остальном без динамики.

23. IX. 3-й курс лечения «катрексом».

23—26. IX. Без видимой динамики.

29. IX. 60-я инъекция. Отека практически нет. Опухоль и подмышечный л/узел уменьшились чуть ли не на глазах. Очевидно, при 3-разо-вом введении создается оптимальная концентрация препарата. Но одновременно появилась тяжесть за грудиной, умеренная тахикардия, которые купируются приемом валокордина: похоже на миокардию в результате интоксикации. Появилась жажда, в течение последующих дней боли в сердце и тахикардия прошли.

Считаю, что «катрекс» обладает выраженным иммуностимулирующим и противовоспалительным действием. Жду от него именно такого эффекта. Иногда нужно дать незначительный толчок и возможность самому бороться с болезнью, помогать в этом, а не угнетать организм, как это часто делается.

В данный момент чувствую себя хорошо, настроение бодрое, надеюсь на выздоровление».

Это описание хорошо демонстрирует зависимость интерпретации ощущений от контекста, причем весьма трудно сказать, где кончается миф и начинается реальность, когда ощущение «запускает» реальность, а когда под него подстраивается.

Хотя больная очень хорошо образованна, связь мифа и порождаемых им (или модифицируемых) ощущений мало отличается от случая «заболевания-змеи» в Корнуэлльсе, описанного Э.Б. Тайлором. Добавить к этому можно лишь то, что у больной все это время отмечалось прогрессирование заболевания.

Наиболее информативными показателями, разделяющими больных с субъективным эффектом и его отсутствием при лечении «катрексом», оказались следующее (по степени убывания информативности): степень полезависимости, уровень телесной перцепции, атрибуция обращения (сам больной добился включения его в группу для клинических испытаний или оно было ему предложено) и степень уверенности в эффекте лечения. В таблице 11 приведены статистические параметры этих показателей.

Рассмотрим последовательно каждый из информативных показателей. Для лучшей иллюстративности они будут представлены в графическом виде с использованием наиболее информативных градаций разбиения распределений.

228 Часть 2. Экспериментальные исследования

На рисунке 21 представлена диаграмма процентного распределения числа больных с субъективным эффектом и без эффекта лечения по степени полезависимости. Связь этих параметров совершенно очевидна: высокополезависимые субъекты значимо чаще отмечают эффект лечения и уровень полезависимости является наиболее мощным фактором, определяющим эффект плацебо-лечения. Это вполне понятно, если учесть, что он характеризует фундаментальные принципы перцептивной стратегии: возможность вычленения стимула из перцептивного поля, зависимость от условий предъявления

стимула и выбор системы координат — собственное тело или внешнее окружение. Одна и та же концепция, даже если предположить одинаковую степень доверия к ней и равную степень усвоенности, будет обладать разными возможностями ее телесного подкрепления и проверки. Высокополезависимые лица легче игнорируют объективные характеристики стимула, демонстрируют большие пределы их искажения и, следовательно, лучшее подкрепление усвоенных мифологических конструкций и их меньшую верифицируемость.

Однако сама возможность плацебо-лечения должна основываться на объективированных телесных ощущениях, на освоенности языка тела. Очевидно, что чем этот язык богаче и сложнее и чем болезнь «артикулированнее», тем больше возможностей для оценки эффективности проводимой терапии. Как уже отмечалось, миф постоянно должен подпитываться реальностью, чтобы сохранять свое сходство с ней, и плацебо-лечение не меньше, чем истинное лечение, должно подкрепляться телесным подтверждением. Поэтому не удивительно, что уровень вегетативной перцепции у больных с устойчивым субъективным эффектом значимо выше: они обладают исходно лучшими возможностями его оценить (рис. 22).

Уровень телесной перцепции отражает еще один интересный момент. В этот опросник включены, в основном, вегетативно регулируемые телесные функции и именно они, будучи телесно объективированными, преимущественно используются для оценки соматического состояния. Поэтому снижение уровня тревожности и

230 Часть 2. Экспериментальные исследования

улучшение психического состояния больных во время плацебо-лечения (если больной получает лечение, в которое он верит) приводит к нормализации вегетативных проявлений, рефлексирующихся лишь в их органной проекции, что расценивается больными как соматическое улучшение.

Полезависимость и уровень вегетативной перцепции отражают два автономных фактора субъективной эффективности лечения и практически не коррелируют друг с другом (R = 0,133).

Более связаны между собой два следующих по степени информативности показателя: атрибуция обращения и степень уверенности в эффекте лечения (R = 0,562; р < 0,05) (рис. 23, 24). Среди больных, обратившихся самостоятельно, эффект отмечается в 96 % случаев, а у тех, кому оно было рекомендовано, — лишь у 43 %. Точно так же, среди тех, кому лечение «катрексом», по их мнению, помогло — 56 % высказывали до его начала полную уверенность в успехе, а среди тех, кому не помогло, — таких лишь 14%. В сущности, оба этих показателя отражают степень доверия к мифу на разных уровнях реализации: атрибуция обращения — на поведенческом, а степень уверенности — на вербальном. Поведенческий уровень реализации более сложен, он включает в себя многие компоненты: стеничность, активность, объективные возможности, но очень хорошо отражает истинную, а не декларируемую уверенность в успехе (нужно очень верить в предполагавшийся успех, чтобы преодолеть все трудности, стоящие на пути его достижения). Менее показательны в этом отношении больные, которым лечение рекомендовалось врачом: в этом случае степень уверенности самого пациента в успехе лечения не имела принципиального значения.

Итак, полученные результаты доказывают, что эффект мифологизированной процедуры лечения в значительной степени определяется такими индивидуально-психологическими характеристиками как полезависимость / поленезависимость, уровень вегетативной (или, более точно, телесной) перцепции и степень доверия к мифологическому концепту. Это еще одно доказательство того, что величина плацебо-эффекта не является неким стабильным параметром и не может применяться в качестве универсального показателя без учета формирующих его факторов.

Можно с большой степенью уверенности сказать, что высоко полезависимый субъект получит ощущение улучшения от любого вида лечения, если будет в него верить и выберет его сам. Само же содержание лечения и его обоснованность не имеют для достижения субъективного эффекта практически никакого значения. Это



232 Часть 2. Экспериментальные исследования

простое правило было бы полезно конкретизировать, установив формализованные граничные критерии.

Таким практическим следствием стала разработка с помощью экспертной системы решающего правила, которое на основании небольшого количества показателей позволяет предсказать результат плацебо-лечения. При выборе показателей мы старались максимально упростить необходимое для этого психологическое обследование, сделав

его доступным для любого пользователя. В результате минимизации измерений было построено два таких решающих правила.

В первое, прогнозирующее отрицательный результат с вероятностью 90,5 %, а положительный с вероятностью 84,4 %, вошло 5 показателей: атрибуция обращения, степень уверенности в эффекте, уровень вегетативной перцепции (а — общий объем испытываемых ощущений, б — количество часто испытываемых ощущений, в — количество интенсивных ощущений). Пользоваться решающим правилом необходимо следующим образом. Все измерения разбиты на информативные градации, каждой из которых присвоен определенный коэффициент (табл. 12). Определив, в какие градации попадают измерения, необходимо суммировать коэффициенты. Если их сумма S > 0, то с вероятностью 90,5 % у

Глава 9. Исследование факторов субъективной эффективности 233

данного субъекта плацебо-лечение не будет эффективным, а если S < 0, то с 84,4 % вероятностью субъективный эффект будет.

С некоторыми потерями в точности решающее правило можно еще упростить, оставив лишь два признака: атрибуцию обращения и степень уверенности (табл. 13). Правило пользования остается тем же, но в этом случае эффективность можно будет предсказать с вероятностью 85,3 %, а ее отсутствие, — с вероятностью 71,4%.

Разработанное решающее правило может найти широкое применение в клинической практике, отборе больных для психотерапии, клинических испытаниях новых препаратов и методов лечения, а также при рандомизации исследований.

Итак, полученные результаты доказывают, что эффект мифологизированной процедуры лечения в значительной степени определяется такими индивидуально-психологическими характеристиками, как полезависимость / поленезависимостъ, уровень телесной перцепции и степень доверия к мифологическому концепту. Величина плацебо-эффекта не является неким стабильным параметром и не может применяться в качестве универсального показателя без учета формирующих его факторов.

Этот тезис имеет вполне конкретные практические следствия, так как существует очевидная возможность улучшить показатели любой терапевтической процедуры, повысив ее эффективность за счет семиотических компонентов.

Как мы убедились в исследовании, наиболее важна степень доверия клиента к предлагаемому концепту-мифу. Это открывает достаточно широкие возможности для манипулирования доверчивыми клиентами и создания убедительного имиджа квалифицированного врачевателя. Очень эффективно подробное инструктирование больного, дающее ему язык, необходимый для фиксации и осознания возможного эффекта, и введение системы опосредования его телесных функций. Так, задание ложной биологической обратной связи повышает число плацебо-феноменов в 2-3 раза (Тхостов, 1991).

234 Часть 2. Экспериментальные исследования

Особый способ, обеспечивающий доверие клиента, — введение платы за лечение. Этим одновременно достигается решение двух задач: повышение престижности лечения (высокая цена как бы гарантирует качество услуг) и, что еще более важно, мгновенное отсеивание немотивированных и недостаточно доверяющих клиентов. Оплаченное лечение — скрытая и очень точная реализация атрибуции обращения. Величину платы, которую готов внести клиент, можно рассматривать как меру его мотивированности. С известными оговорками это очень похоже на практиковавшийся в экспериментальной психологии способ измерения выраженности потребностей крысы величиной силы электрического тока, которую она была способна претерпеть для достижения стимула. С семиотической точки зрения платное лечение всегда обладает преимуществами по сравнению с бесплатным. Столь же очевидна роль отбора мотивированных и доверяющих пациентов необходимостью длительного ожидания, предварительной записью. Очередь проясняет атрибуцию обращения и так же, как высокая плата, повышает авторитет врача. В апокрифических рассказах о работе В.М. Бехтерева есть очень интересное описание того, что он брал на лечение от алкоголизма только тех, кто умолял его об этом на коленях. Даже если это и неправда, сам по себе принцип такого отбора наверняка был бы более чем эффективен.

Ориентация на мотивированных и доверяющих пациентов может объяснить также сектантский оттенок деятельности каждого популярного психотерапевта: требование полного подчинения, позиция гуру-учителя, владеющего самым сокровенным знанием, жесткий отсев сомневающихся и диссидентов. Если, например, обратиться к истории психоанализа, не говоря уже о менее рефлексивных психотерапевтических техниках, то нельзя не заметить, что его развитие, как правило, сопровождалось постоянными расколами и скандалами: судебный процесс между 3. Фрейдом и К. Юнгом, изгнание Ж. Лакана из Международной психоаналитической ассоциации и пр.

Семиотическую эффективность лечебного процесса можно также значительно повысить, если отбирать для лечения лиц с высокой степенью полезависимости и хорошо развитой способностью выделять и рефлексировать субъективные сенсации (либо тем или иным способом создавать условия их порождения). Степень полезависимости увеличивается при приеме наркотиков, алкоголя, психотропных препаратов, длительной гипервентиляции, что достаточно широко использовалось в шаманской практике и традиционной медицине.

Весьма интересны йоговские техники, связанные с фиксацией внимания на своем теле, оригинальными методами его объектива-

Глава 9. Исследование факторов субъективной эффективности 235

ции, управляемым дыханием, освоением языка тела. Достаточно близко к ним стоят современные методы телесно-ориентированной психотерапии, использующие сходные механизмы. Особенно демонстративна, на мой взгляд, популярная методика голотропного дыхания по Станиславу Грофу. Лежащая в ее основе старая техника гипервентиляции, порождающая гипокапнические явления и дисфункцию вегетативной регуляции, сопровождающиеся обильными телесными сенсациями и изменениями состояния сознания (Молдовану, 1991), приводит в то же время к резкому повышению полезависимости. Методы такого рода сами создают одновременно и феномены, подкрепляющие надстраиваемые над ними мифологические конструкции, и условия, усложняющие возможности их проверки. Эффективность техник подобного рода достаточно сложно подвергать сомнению, так как они основаны на замкнутых структурах, мифологическая природа которых незаметно, но очень прочно укоренена в феноменологически очевидной реальности.

Прочность мифологических конструкций психотерапевтической практики, обеспечивая успешность их применения, приводит к значительным трудностям ее научного осмысления. Разнообразие мифологий лечения, практически равные эффективности разных психотерапевтических процессов затемняют лежащее в их основе структурное единство. Психотерапевту очень трудно понять и тем более признать, что оригинальность выстраданного им метода с научной точки зрения имеет не более чем этнографическую ценность и его преимущества перед шаманом весьма относительны. Получая постоянное подтверждение эффективности своего метода (сколь бы абсурдным он ни был — каждый психотерапевт найдет своего клиента), он склонен впадать в «квесалидизм» — веру в собственную исключительность, реальность «оригинальных» теоретических построений.

Сочетаясь с очевидными антисциентистскими и прагматическими установками современного общества и части ученых, эта тенденция становится крайне опасной. «Если взять практику непосредственно (дотеоретически), то тогда успешная практика подтверждает существование таких объектов и их особых хронотопов, как "злые духи"» (Тищенко, 19916, с. 21—22). Психотерапевт или психолог, идущий следом за своей практикой и не желающий замечать того, что эта практика может порождать семиотические фантомы, обладающие всеми признаками реальности, обречен жить в этом фантомном мире. Он, конечно, имеет на это право, но необходимо учитывать, что личная убежденность психотерапевта в истинности своей теории и коммерческий успех его деятельности — недостаточные аргументы для науки.

Глава 10

Исследование влияния знакового опосредствования на телесную чувствительность¹

10.1. Постановка проблемы

Все наши рассуждения относительно возможности знаково-символической детерминации интрацепции и того, что порождение и изменение качества ощущений как субъективных феноменов невыводимо из простых психофизических соотношений, будут принципиально неполны без специального психофизического исследования телесной чувствительности. Порождение телесных ощущений в ситуации мифологического опосредствования — «от концепта» — может объясняться, как минимум, действием двух причин (действующих, либо совместно, либо изолированно): искажением, в широких пределах, субъективного переживания, без каких-либо изменений чувствительности сенсорного аппарата, или именно этими изменениями чувствительности, возникающими вследствие факторов внесенсорного происхождения (концентрации внимания, установки, мотивации, прошлого опыта и пр.). Решение этой задачи представляет как теоретический, так и практический интерес.

¹ Исследование проводилось совместно с Г.А. Ариной, И.В. Молдовану, Г.Г. Торопиной, Е.О. Шкроб.

Глава 10. Исследование влияния знакового опосредствования 237

Теоретическая ценность заключается в уяснении места психофизиологических параметров в построении телесного ощущения не как натурального рефлекторного акта, а — знаково-опосредствованного, социализованного и трансформированного в человеческой деятельности. Хотя область телесности еще продолжает рассматриваться как преимущественно натуральная, современные представления о природе чувствительности учитывают возможности ее внесенсорной детерминации (Забродин, Лебедев, 1977; Сонгайло, 1962). Развитие «субъективной психофизики» — это не что иное, как замаскированный отказ от многих предрассудков объективизма, требующего в своей последовательной реализации онтологического и гносеологического исключения субъекта. В «субъективной психофизике» на смену традиционному пониманию порога сенсорной системы как рубежа, разделяющего континуум стимулов на ощущаемые и неощущаемые и зависящего лишь от ее физиологических качеств, приходит новое, базирующееся на понимании широкой вариативности порогов у одного и того же человека в зависимости от условий восприятия и субъективных факторов. Парадигма дискретности в понимании работы сенсорной нервной системы заменяется парадигмой непрерывности и в экспериментах по определению порогов, кроме его собственных значений, полноправное место занимают систематические вариации и «ошибки», привыкания или предвосхищения, стратегия обнаружения сигнала, принимающие участие в детерминации ответной реакции испытуемого (Pennebaker, Watson, 1991).

Практическое значение психофизического исследования у больных функциональными алгическими синдромами связано с тем, что оно должно дать экспериментальный ответ на вопрос о месте функциональных показателей сенсорной системы в симптомообразовании патологических ощущений. Без такого ответа теоретический спор о том, что является первичной причиной порождения телесного симптома: функциональное состояние соответствующей сенсорной системы или опосредствующая телесное восприятие знаковая система, — обречен на бесконечность и психологические спекуляции на эту тему всегда будут критически восприниматься врачами, склонными к более простому и привычному физиологическому объяснению.