Кафедра философии, биомедицинской этики и гуманитарных наук

• 
  Вопросы семинара:
  

2. Этические проблемы трансплантации органов от умерших.

3. Трансплантация органов и тканей плода.

4. Этические проблемы ксенотрансплантации.

• 
  Темы рефератов:
  

2. Этические проблемы трансплантологии и ксенотрансплантации.

• 
  Темы докладов и презентаций:
  

2. Этика уважительного обращения с человеческим телом.

• 
  Особое внимание обратить на определение понятий: аллотрансплантация, изотрансплантация, гомотрансплантация, ксенотрансплантация, «региональный эгоизм», «принцип неотложности»
  

• 
  Ознакомиться с информацией по литературе:
  

2. РФ О трансплантации органов и (или) тканей человека (1992) http://roszakon.narod.ru/zakon/zto.htm

3. Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга (2001) http://memo24.ru/info/article/434

4. Конвенция Совета Европы «О правах человека и биомедицине» (Овьедо, 1997)

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ (от лат.transplantare – пересаживать) пересадка органов или тканей живым существам. Трансплантология – наука о трансплантации. Трансплантология – это отрасль биологии и медицины, изучающая проблемы трансплантации, разрабатывающая методы консервирования органов и тканей, создания и применения искусственных органов.

В настоящее время наблюдается огромная потребность в донорских органах. В конце 90-х годов только в США в листе ожидания стояло около 55 000 человек.

Почему люди отказываются соглашаться на пересадку органов:

- иллюзия все длящейся жизни (кажется, что умерший все еще является живым человеком)

- несогласие на донорство, как способ выразить уважение к умершему, тому, кто когда-то был живым

- недоверие к официальной медицине и к биомедицинским достижениям, таким как критерий полной смерти мозга, и ощущение собственной беспомощности

- ощущение того, что трансплантация противоестественна, в том числе дискомфорт при мысли о том, что собственные органы продолжают жить в теле другого человека, или страх обидеть Бога или Природу.

Виды трансплантации:

АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ – пересадка органов и тканей от самого себя.

ИЗОТРАНСПЛАНТАЦИЯ – это пересадка от близнеца к близнецу.

КСЕНОТРАНСПЛАНТАЦИЯ – пересадка органов от донора другого вида (от животных).

ГОМОТРАНСПЛАНТАЦИЯ - трансплантация от человека/донора-родственника, или трансплантация клонированного органа самого реципиента.

АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ, ИЛИ ГЕТЕРОЛОГИЧНАЯ трансплантация — трансплантация, при которой донором трансплантата является генетически и иммунологически другой человеческий организм.

На сегодняшний день аллотрансплантация — преобладающий вид выполняемых трансплантаций почек, печени, сердца и лёгких, и более половины выполняемых трансплантаций костного мозга. Объясняется это тем, что далеко не у всех пациентов, являющихся кандидатами на трансплантацию, имеются однояйцевые близнецы, согласные на эксплантацию почки или на донорство костного мозга, а техника терапевтического клонирования органов и тканей находится пока в зачаточном состоянии.

Современное состояние технологий аллотрансплантации органов не позволяет осуществлять пересадку органов от произвольного донора произвольному реципиенту. И маловероятно, что это станет возможным когда-либо в будущем, в связи с тем, что так устроена иммунная система человека. Надежды трансплантологов мира сегодня связаны не с усовершенствованием технологий аллотрансплантации, а с развитием техники терапевтического клонирования органов, что в перспективе должно позволить производить 100 % гомологичные трансплантации всем пациентам.

Для успешной аллотрансплантации органа, для того, чтобы орган прижился и был функционален в организме реципиента, необходимо совпадение реципиента и донора по так называемым антигенам главного комплекса тканевой совместимости, или, по крайней мере, совпадение хотя бы по пяти из шести основных антигенов MHC. Несовпадение по двум антигенам MHC не исключает возможность трансплантации в принципе, но сильно повышает вероятность отторжения трансплантата. Несовпадение по трём и более антигенам MHC исключает саму возможность трансплантации от данного донора данному реципиенту.

Для аллотрансплантации, даже при наличии идеально совместимого (совпали шесть из шести антигенов MHC) и близкородственного донора, также требуется высокая степень иммуносупрессии (угнетения иммунной системы) организма реципиента, с тем, чтобы подавить возможное отторжение трансплантата и обеспечить его приживаемость. При неполном совпадении по МНС или при неродственной трансплантации требования к уровню обеспечиваемой иммуносупрессии ещё выше.

КСЕНОТРАНСПЛАНТАЦИЯ – пересадка органов человеку от донора другого вида животных (чаще всего свиньи).

1963- почка шимпанзе.

УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ :

- совместимость донора и реципиента

- длительность ожидания

- экстренность ситуации (неотложность)

МОРАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ:

- справедливо ли тратить деньги здравоохранения на трансплантологию

- здоровье донора, принцип не навреди

- добровольность донора

- компетентность донора

- коммерциализация аллотрансплантации

- предпочтение корпоративных или научных интересов интересам науки или одного человека перед другим

- существование двух возможных подходов к забору органов: «презумпция согласия» и «презумпция несогласия»

В России в 1992 году принят закон о трансплантологии, юридически регулирующий отношения в данной сфере.

КОНВЕНЦИЯ О ПРАВАХ ЧЕЛОВЕКА И БИОМЕДИЦИНЕ

(Совет Европы, Овьедо, 4 апреля 1997 года)

Глава VI. ИЗЪЯТИЕ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ У ЖИВЫХ ДОНОРОВ В ЦЕЛЯХ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Статья 19

(Общее правило)

1. Изъятие у живого донора органов и тканей для их трансплантации может производиться исключительно с целью лечения реципиента и при условии отсутствия пригодного органа или ткани, полученных от трупа, и невозможности проведения альтернативного лечения с сопоставимой эффективностью.

2. Должно быть получено явно выраженное и конкретное согласие, предусмотренное в статье 5. Такое согласие должно даваться либо в письменной форме, либо в соответствующей официальной инстанции.

Статья 20

(Защита лиц, не способных дать согласие

на изъятие органа)

1. Нельзя изымать никакие органы или ткани у человека, не способного дать на это согласие, предусмотренное статьей 5.

2. В исключительных случаях и в соответствии с требованиями, предусмотренными законом, изъятие регенеративных тканей у человека, который не способен дать на это согласие, может быть разрешено при соблюдении следующих условий:

I. отсутствует совместимый донор, способный дать соответствующее согласие;

II. реципиент является братом или сестрой донора;

III. трансплантация призвана сохранить жизнь реципиента;

IV. в соответствии с законом и с одобрения соответствующего органа на это получено конкретное письменное разрешение, предусмотренное пунктами 2 и 3 статьи 6;

V. потенциальный донор не возражает против операции.

Глава VII. ЗАПРЕТ НА ИЗВЛЕЧЕНИЕ ФИНАНСОВОЙ ВЫГОДЫ

И ВОЗМОЖНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА

Статья 21

(Запрет на извлечение финансовой выгоды)

Тело человека и его части не должны в качестве таковых являться источником получения финансовой выгоды.

Статья 22

(Возможное использование изъятых частей тела человека)

Любая часть тела человека, изъятая в ходе медицинского вмешательства, может храниться и использоваться в целях, отличных от тех, ради которых она была изъята, только при условии соблюдения надлежащих процедур информирования и получения согласия.

Федеральный закон

ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

21 ноября 2011 года N 323-ФЗ

Статья 47. Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка)
1. Трансплантация (пересадка) органов и тканей человека от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие методы лечения не могут обеспечить сохранение жизни пациента (реципиента) либо восстановление его здоровья.

2. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора допустимо только в случае, если по заключению врачебной комиссии медицинской организации с привлечением соответствующих врачей-специалистов, оформленному в виде протокола, его здоровью не будет причинен значительный вред.

3. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) не допускается у живого лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста (за исключением случаев пересадки костного мозга) или признанного в установленном законом порядке недееспособным.

4. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) допускается у живого донора при наличии его информированного добровольного согласия.

5. Трансплантация (пересадка) органов и тканей человека допускается при наличии информированного добровольного согласия совершеннолетнего дееспособного реципиента, а в отношении несовершеннолетнего реципиента, а также в отношении реципиента, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если он по своему состоянию не способен дать информированное добровольное согласие, - при наличии информированного добровольного согласия одного из родителей или иного законного представителя, данного в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

6. Совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариально, выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

7. В случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспособного умершего право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) имеют супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии - один из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка).

8. В случае смерти несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) допускается на основании испрошенного согласия одного из родителей.

9. Информация о наличии волеизъявления гражданина, указанного в части 6 настоящей статьи, иных лиц в случаях, предусмотренных частями 7 и 8 настоящей статьи, выраженного в устной или письменной форме, заверенной в порядке, предусмотренном частью 6 настоящей статьи, вносится в медицинскую документацию гражданина.

10. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у трупа не допускается, если медицинская организация на момент изъятия в установленном законодательством Российской Федерации порядке поставлена в известность о том, что данное лицо при жизни либо иные лица в случаях, указанных в частях 7 и 8 настоящей статьи, заявили о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации (пересадки).

11. Органы и ткани для трансплантации (пересадки) могут быть изъяты у трупа после констатации смерти в соответствии со статьей 66 настоящего Федерального закона.

12. В случае необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы разрешение на изъятие органов и тканей у трупа для трансплантации (пересадки) должно быть дано судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора.

13. Не допускается принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации (пересадки).

14. В Российской Федерации осуществляется учет донорских органов и тканей, а также лиц, нуждающихся в лечении методом трансплантации (пересадки) органов и тканей.

15. Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка) осуществляются в соответствии с федеральным законом.
Закон РФ "О ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ ЧЕЛОВЕКА" (от 22 декабря 1992 г. N 4180-I)

Раздел II

Статья 8. Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей

Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.
Федеральный закон "О ПОГРЕБЕНИИ И ПОХОРОННОМ ДЕЛЕ"(1996, 2011)

Статья 5. Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти

1. Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти (далее - волеизъявление умершего) - пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме:

о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию; *5.1.2)

о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела; *5.1.3)

быть погребенным на том или ином месте, по тем или иным обычаям или традициям, рядом с теми или иными ранее умершими;

быть подвергнутым кремации;

о доверии исполнить свое волеизъявление тому или иному лицу.

2. Действия по достойному отношению к телу умершего должны осуществляться в полном соответствии с волеизъявлением умершего, если не возникли обстоятельства, при которых исполнение волеизъявления умершего невозможно, либо иное не установлено законодательством Российской Федерации.

• 
  Выполнить тестовые задания:
  

1. Гетерологичные пересадки (ксенотрансплантация) недопустимы для религиозного сознания тоталитарной секты «свидетелей Иеговы» вследствие:

1) видового различия человека и животного

2) возможности кризиса идентичности у человека

3) сущностного Богоподобия человека

4) сосредоточения души живого существа в его крови +

1) жажда наживы /корысть/

2) плохое воспитание

3) дефицит донорских органов +

4) экономическая отсталость страны
3. Изотрансплантация – это пересадка от:

1) близнеца к близнецу +

2) животного к животному

3) животного к человеку

4) человека к животному
4. Ксенотрансплантация - это пересадка от:

1) организма одного вида

2) организма другого вида +

3) человека к животному +

4) животного к человеку +
5. Аллотрансплантация – это пересадка от:

а) животного к человеку

б) человека к человеку +

в) человека к животному

• 
  Разобрать ситуационные задачи:
  

Допустим, некто принимает решение передать в дар одну из своих почек для трансплантирования. Если он надеется добиться одобрения или похвалы и это является единственным соображением, скрытым за его поступком.

ВОПРОС: Морально ли поступает этот человек? ВАРИАНТЫ: 1) Да; 2) Нет.

Ответ:

2. Рассмотрите предлагаемую ситуацию с точки зрения кантианской этической теории:

Допустим, некто принимает решение передать в дар одну из своих почек для трансплантирования. Если он движим состраданием и искренним желанием облегчить страдания и это является единственным соображением, скрытым за его поступком.

ВОПРОС: Морально ли поступает этот человек? ВАРИАНТЫ: 1) Да; 2) Нет.

Ответ:

Нет
3. В морге бюро судебно-медицинской экспертизы врачи изымали у трупов и продавали глазным клиникам, фирмам, производящим лекарственные препараты, глазные яблоки, гипофизы, иногда иные ткани.

Ответ:

Значит, действия врачей в этой части закона не противоречат законодательству. Однако, статья 1 –я закона гласит: «органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля – продажа и даже реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации» В этой части закона действия врачей противоправны.

• 
  Контрольные вопросы по теме семинара:
  

1. 
   Каковы этические проблемы изъятия органов у живого донора?
   
2. 
   Каковы этические проблемы изъятия органов у умершего?
   
3. 
   В чем различие «презумпции согласия» и «презумпции несогласия» в трансплантологии?
   
4. 
   Каковы этические проблемы порождает ксенотрансплантация?
   

• 
  Вопросы к зачету:
  

• 
  Вопросы семинара:
  

2. ВИЧ/СПИД и социальная несправедливость. Отношения между доктором и пациентом.

3. Конфиденциальность в лечении больных ВИЧ/СПИДом.

4. История психиатрии. Этические проблемы в психиатрии: диагностика, классификация, стигмация.

5. Недобровольное/принудительное лечение психиатрических больных. Защита конфиденциальности психически больных.

6. Особенности проведения медицинских экспериментов на душевнобольных пациентах.

• 
  Темы рефератов:
  

2. Этические проблемы и права человека в психиатрии.

3. Виды злоупотреблений в психиатрии.

• 
  Темы докладов и презентаций:
  

2. Морально-правовые проблемы научно-технического прогресса в психиатрии.

3. Этические проблемы оказания медицинской помощи наркозависимым.

• 
  Особое внимание обратить на определение понятий: спидофобия, стигмация, дискриминация, принцип «открытых дверей», принцип «никакого стеснения», антипатернализм, анозогнозия, «принцип наименее ограничительной альтернативы», антипсихиатрия, категорический императив психиатрии, суррогатное согласие в психиатрии, «механизированная терапия» в психиатрии, «феномен карательной психиатрии»
  

• 
  Ознакомиться с информацией по литературе:
  

2. Введение в биоэтику. Учебное пособие / Под редакцией Юдина Б.Г., Тищенко П.Д. М., 2008.

3. Шамов И.А. Биоэтика : учеб. пособие. М., 2009.

4. ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»(1992). http://base.garant.ru/10136860/

5. Кодекс профессиональной этики психиатра (1994) http://www.schiza.org/viewtopic.php?f=22&t=1806
Основные проблемы:

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.ВИЧ относится к группе ретровирусов, т.е. вирусов, репродуктивным генетическ им материалом которых является не ДНК, как у большинства клеток, а РНК.

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита выделенов самостоятельную нозологическую единицу, хотя на деле СПИД - одна из стадий ВИЧ-инфекции. Возбудитель болезни установлен в 1982-84 гг. американцем Робертом Гало и французом Люком Монтанье.

Этические проблемы связаны с уникальностью СПИДа как инфекционного заболевания и включают в себя:

1. ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ. У больного, который имеет СПИД-индикаторные болезни кровь на обследование необходимо брать при условии имеющегося добровольного информированного согласия. Лечение также должно осуществлять при наличии этого согласия. Таков этический принцип, высказанный в конвенции Совета Европе о правах человека и биомедицине (1997). Однако этот принцип нарушается, в частности в РФ, «Федеральным законом о предупреждении и распространении в РФ заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (1995), где в п.9указывается об обязательном обследовании работников отдельных профессий в соответствии с утвержденным Правительством перечнем.

2. ВОПРОСЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ. Нужна просветительская работа по профилактике ВИЧ-инфекции на уровне всего государства. Необходима многосторонняя пропаганда – систематическое всеохватное освещение разных сторон проблемы ВИЧ-инфекции, особенно предотвращения заражения в СМИ, учебных заведениях, на производстве, через рекламу и т.д. В России не проводится надлежащая работа по предупреждению ВИЧ-инфицирования, в частности, нет широкого просвещения населения, не проводится надлежащее лечение многих ВИЧ-инфицированных и больных больных СПИДом..

3. ПОЛИТИЗАЦИЯ БОЛЕЗНИ. Проблема ВИЧ/СПИДа тесно связана с проблемами социального порядка, например, социальным неравенством. В развивающихся странах, в частности в Восточной Африке (Кения, Уганда) болезнь проникла во все слои общества, во все семьи. Причины тому нищета, бесправное положение женщины. Права человека и здоровье в том. Что касается ВИЧ/СПИД, неразрывно связаны, и здесь эпидемиология и превентивная медицина должны идти рука об руку с этикой, правом и социологией, чтобы оказать хоть какое-то влияние на масштабную человеческую трагедию.

4. СТИГМАЦИЯ: больной СПИДом в глазах окружающих становится «прокаженным» и «отверженным». Для работников здравоохранения вызов, порожденный уникальным характером СПИДа, в значительной мере касается их роли в рассеивании мифов и стигм, возникших вокруг этой болезни. К тому же стигмация часто является следствием нарушения работниками здравоохринения правила конфиденциальности.

5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ. Многие доктора могут еще находиться под влиянием необоснованных стереотипов, распространенных в обществе. Врачи и работники здравоохранения. Сталкивающиеся с новыми случаями СПИДа, должны развить в себе глубокое чувство приверженности по отношению к своим пациентам и бороться за доверие тех групп, из которых приходят большинство новых случаев. Они не могут этого сделать если находятся под влиянием пагубных стереотипов. Доктор, даже если он остро ощущает угрозу своему здоровью, должен осознавать, что его пациент это его потенциальный союзник в борьбе против опаснейшей болезни. И хотя все большее влияние приобретают вопросы передачи права решения пациенту (в соответствии с принципом уважения автономии личности пациента), доктор может и должен выполнять в этой ситуации роль наставника и доверенного лица и помогать пациенту находить внутренние ресурсы для борьбы с кризисами, включая угрозу потери близких отношений. (Коллегиальная модель + патерналистская).

6. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ: Больной СПИДом также как и любой другой пациент имеет право на конфиденциальность. Однако есть серьезные проблемы, когда речь идет о третьей стороне – сексуальном партнере, например. В случае если существует реальная угроза заражения, а пациент отказывается от сообщения партнеру, врачу предписывается, нарушить конфиденциальность, предварительно уведомив об этом пациента (А.Кэмпбэлл). Действует принцип двойного эффекта: вред от разглашения будет меньше, чем от неразглашения. Ситуация может быть проинтерпретирована и таким образом, что врач заботится о своем пациенте до такой степени, что пытается защитить его от причинения вреда его партнеру. И все-таки раскрытие информации врачом это крайняя мера. «Терапевтическое сотрудничество» врача и пациента предполагает, чтобы пациент сам сказал партнеру.

Еще одним основанием для моральности раскрытия информации может служить «недобросовестность» пациента в отношении близких, его «моральная разболтанность». Доктора не могут быть этически обязанными соучаствовать в аморальных и опасных поступках (А.Кэмпбэлл)

7. РЕАКЦИЯ МЕДИКОВ НА ЗАБОЛЕВАНИЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ. Положение ВМА о профессиональных обязанностях врачей при работе с пациентами, больными СПИДом, гласит: «Пациенты, больные СПИДом, имеют право на квалифицированную медицинскую помощь с сочувствием и уважением человеческого достоинства. Согласно этическим нормам, врач не может отказать пациенту в лечении в рамках своей компетенции только из-за сероположительности пациента. Медицинская этика не допускает дискриминации пациентов исключительно исходя из их сероположительности. Человек, зараженный СПИДом, нуждается в профессиональном лечении. Врач, не способный обеспечить лечение и уход, требуемые этими больными, должен указать пациенту на врачей и учреждения, обладающие такой возможностью. До тех пор, пока ссылка не сделана, врач должен обслуживать пациента в меру своих возможностей.
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленным настоящим Законом и другими законами Российской Федерации, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами. (статья 1 ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»(1992)).

История психиатрии (патернализм и антипатернализм):

Первая революция в психиатрии: 17 век (движение за отказ от сжигания ведьм).

Вторая революция в психиатрии: конец 18 века (1793) (Филипп Пинель, Джон Конолли): «пациенты – это больные дети», а также:

1) врач – это отец

2) больные – свободны

3) однако: для буйных пациентов возможна смирительная рубашка и временная изоляция.

Третья революция в психиатрии: 50-е годы ХХ века – кризис в психиатрии. ВОЗ высказалась за расширение лечения больных без изоляции их от общества. И 60-70 гг. ХХ века развернулась политика деинституализации в лечении психических больных – то есть политика отказа от принудительного лечения их в психических лечебницах. Основание: в лечебницах не лечат и реабилитируют, а осуществляют опеку и призрение (попечительство, забота о слабых). К/ф «Кто-то пролетел над гнездом кукушки» (спектакль «Затмение» в театре Ленком), к/ф «Фрэнсис».

АНТИПСИХИАТРИЯ. В 50-е годы ХХ века в Европе и США распространяется движение «антипсихиатров»: психически больных нет, а есть лишь маргиналы общества, те кого общество считает по тем или иным причинам изгоями. Лозунги: «Психиатрия – не наука, а психиатры – полицейские в белых халатах». Следствием подобного движения стало множество бездомных, регоспитализация одних и тех же пациентов, сокращение государственных психических больниц. В итоге произошел частичный возврат к патерналистской доктрине. Но положительным эффектом движения антипсихиатров явились изменения в правовой базе и оказании медицинской помощи психически больным людям во всем мире в 70-80-е годы ХХ века. Расширение и уважение прав душевнобольных.

ИСТОРИЯ ПСИХИАТРИИ В РОССИИ. С ЧЕМ СВЯЗАНЫ НЕГАТИВНЫЕ МОМЕНТЫ В ИСТОРИИ 20 ВЕКА?

Врачи-психиатры в СССР – участники травли инакомыслящих.

1992 - принят Федеральный Закон о «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании».

1994 - принят «Кодекс профессиональной этики психиатров».

ОТНОШЕНИЕ ВРАЧА-ПСИХИАТРА К ПАЦИЕНТУ основывается на «Гавайской декларации» ВМА (1977, 1983), которая определила этические принципы в работе психиатра: «ко всем больным надо относиться гуманно и с уважение к достоинству человеческой личности». Это означает: запрет на стигмацию психически больных,

запрет на социальное отчуждение,

запрет ограничение их прав,

запрет на унижение человеческого достоинства.

ДИСКРИМИНАЦИЯ по отношению к психически больным пациентам может являться:

1) социальной (например, финансирование государством больниц по остаточному принципу)

2) моральной (унижение достоинства психически больных, что недопустимо с моральной точки зрения, но часто бывает в обществе - ярлык «псих!»)

СПЕЦИФИКА ЭТИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ В ПСИХИАТРИИ связана со спецификой в оказании психиатрической помощи:

1). Долгое время существовала возможность недобровольности ее оказания, но с 1954 г в Европе психиатрическая помощь должна оказываться как и всякая другая – на добровольной основе. Согласие компетентного пациента на лечение должно быть выражено в письменной форме. (За некомпетентного пациента (лица до 15 лет, недееспособные) согласие дает его заместитель). При получении информированного согласия важны такие моменты как добровольность, осознанность, информированность (объяснение почему должно быть осуществлено лечение должно быть дано в мягкой форме, не допуская оскорбления, насилия и т.п., должна использоваться нейтральная лексика).

2) Нарушение конфиденциальности врачом или медицинским персоналом. В психиатрии конфеденциальность (врачебная тайна) должна соблюдаться наистрожайше, причем всем медицинским персоналом, поскольку возможна стигматизация.
ИМЕЕТ ЛИ ПАЦИЕТ ПРАВО ОТКАЗА ОТ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ?

Да. Но вопрос пока еще носит спорный характер из-за феномена анозогнозии. Анозогнозия – это утрата пациентом способности говорить и судить о своей болезни

НЕДОБРОВОЛЬНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ В РФ:

Статья 29 «Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке» Федерального Закона «О порядке оказания психиатрической помощи…»(1992) гласит: Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

РАЗЛИЧИЕ МЕЖДУ НЕДОБРОВОЛЬНЫМ И ПРИНУДИТЕЛЬНЫМ ЛЕЧЕНИЕМ

Недобровольное – без согласия пациента по медицинским показаниям;

Принудительное – по решению суда, для социальноопасных, совершивших преступление больных.

ПРИНЦИП «НЕ НАВРЕДИ» В ЛЕЧЕНИИ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ОБРЕТАЕТ ВИД «ПРИНЦИПА НАИМЕНЕЕ ОГРАНИЧИТЕЛЬНОЙ АЛЬТЕРНАТИВЫ», что означает, что при выборе вида психиатрической помощи больному следует предлагать тот, что сопряжен с наименьшим числом ограничений и стеснений.

КАТЕГОРИЧЕСКИЙ ИМПЕРАТИВ ПСИХИАТРИИ: Никто не может быть изолирован на срок более нескольких дней, а лучше чтоб этот срок был сокращен до нескольких часов и минут».

КАКОВ ВОЗМОЖНЫЙ «ВРЕД» В ПСИХИАТРИИ?

1) принуждение (кормление, лечение)

2) социальное ограничение и запреты (запрет на работу)

3) отчуждение (дискриминация, стигмация)

4) собственно моральный вред (нарушение правила конфиденциальности медицинским персоналом, правила правдивости, принципа невмешательства в личную жизнь)

5) вред, при лечении (при инвазивном лечении: пункции, вливания)

6) вред при применении нейролептиков

ПРИНЦИП «НАИМЕНЬШЕГО ЗЛА» в психиатрической помощи означает, что когда вреда избежать нельзя, то он должен быть сведен к минимальному. Причем в тяжелых случаях это может быть два и несколько видов вреда, например, и изоляция и недобровольное введение лекарств.

СУРРОГАТНОЕ СОГЛАСИЕ В ПСИХИАТРИИ это когда некомпетентный пациент дает согласие на лечение косвенно, постфактум, когда выходит из острого состояния психоза. Или же это согласие за пациента дают его близкие. Главным критерием в данном случае выступает совесть заместителя, руководствующаяся золотым правилом нравственности: поступай так, как хотел бы чтоб поступали по отношению к тебе.

«МЕХАНИЗИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ» В ПСИХИАТРИИ это жгучие втирания, плетки, цепи, прижигание железом, нарывные пластыри (Х1Х век).

«ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ» В ПСИХИАТРИИ И «ФЕНОМЕН КАРАТЕЛЬНОЙ ПСИХИАТРИИ»:

Злоупотребления врача на уровне знания:

- на уровне постановки диагноза. Примеры: П.Я.Чаадаев (XIX век), нацизм (XX век), злоупотребления в постановке диагноза в СССР по причинам немедицинского, политического характера (Жанна Агузарова, Сергей Параджанов, Владимир Буковский, правозащитники).

Закон о психиатрической помощи (1992) Статья 10 Диагностика и лечение лиц, страдающих психическими расстройствами:

(1) Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья.

(2) Для диагностики и лечения лица, страдающего психическим расстройством, применяются медицинские средства и методы, разрешенные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о здравоохранении.

(3) Медицинские средства и методы применяются только в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны использоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц).

- всегда следует представляться психиатром (обман недопустим)

- нельзя заключать имущественные сделки с больным (противоречит этическому Кодексу психиатра)

«ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ НЕЗАВИСИМОСТЬ» ПСИХИАТРА означает независимость от давления пациента, или какой-либо третьей стороны. В России гарантирована статьей 21 Закона о психиатрической помощи (1992):

(1) При оказании психиатрической помощи врач - психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом.

(2) Врач-психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать свое заключение, которое приобщается к медицинской документации.

ДОПУСТИМЫ ЛИ МЕДИЦИНСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НАД ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМИ ЛЮДЬМИ? По международным нормам медицинские исследования над психически больными людьми разрешены, и терапевтические, и с научной целью, при условии письменного информированного согласия пациента или его заместителя (родственников или учреждения, определенного законом). Все шероховатости в данном вопросе должен решать этический комитет. В России если пациент помещен в стационар недобровольно или принудительно, то нельзя.

• 
  Выполнить тестовые задания:
  

1. Принцип «никакого стеснения» в психиатрии выдвинул:

1) Пинель

2) Конолли +

3) Корсаков

4) Сербский

1) психология

2) психиатрия +

3) психоанализ +

1) обязательно

2) нет, он же душевнобольной

3) от некоторых душевнобольных +

4) не знаю
4. Принцип «открытых дверей» ввел в психиатрию:

1) Пинель

2) Конолли

3) Корсаков +

4) Сербский
5. В современной психиатрии используется модель:

1) авторитарная

2) информированного согласия

3) обе модели +

• 
  Разобрать ситуационные задачи:
  

П. был задержан полицией студенческого городка, а затем освобожден, потому что полицейские сочли, что он в здравом рассудке. Т. вернулась после каникул, и П. ее убил.

Семья Т. подала в суд на университет и на терапевтов за то, что те не сумели принять соответствующие меры, которые, как утверждают родители Т., должны были включать предупреждение их об опасности, грозящей их дочери. Суд удовлетворил иск. (США)

Вопрос: - какой принцип биоэтики затронут в этой ситуации, и какое этическое противоречие должно было разрешить судебное решение?

Ответ:

Принцип конфиденциальности. Суд разрешил противоречие, возникшее между долгом врача хранить медицинскую тайну и ожидаемой угрозы жизни Т. История этого случая восходит, очевидно, к 1974 году. В соответствии с «прецедентным» характером американского правосудия сформировалась четыре способа и периода разрешения данного противоречия: 1- предшествующий «принципу Тарасофф» (1950-1974): общество защищалось от потенциально агрессивного пациента посредством госпитализации, а не путем предупреждения потенциальной жертвы; 2- действие «принципа Тарасофф» (1974-1980): суд начинает использовать предупреждение как легальный метод защиты жертвы; 3-период деверсификации, когда суды вводят в практику многовариативные правила для принятия решений либо об информировании правоохранительных органов, либо о сохранении медицинской тайны; 4- период отхода от «принципа Тарасофф» в 90-е годы. Ныне в США в различных штатах он понимается по- разному. Отечественное законодательство, в том числе и федеральный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992) оставляет неясными границы соблюдения анонимности, чем лишает общество возможности следования указанным путем профилактики насилия вообще и сексуального в частности. Представляется целесообразным и нравственным принцип следования букве закона. Медицинские работники обязаны информировать правоохранительные органы только по соответсвующему запросу. Несообщение врачом о болезненных фантазиях пациента, о мысленно подготавливаемом им преступлении не может быть признано соучастием в преступлении в виду отсутствия признака совместного действия (Сидоров П.И. и др. 2004, с.78-81.).

всех молодых пациенток, находящихся у нее на учете. Психиатр отказалась выполнять это распоряжение, ответив, что эту информацию можно передавать только с согласия самих граждан. Разгорелся конфликт, в ходе которого врачу-психиатру угрожали увольнением и прочими неприятностями. Однако она не изменила своего решения.

Вопрос: права ли врач-психиатр, не подчинившись зам. главного врача?

Ответ:

• 
  Контрольные вопросы по теме занятия:
  

2. Раскройте особенности деонтологических требований при оказании психиатрической помощи.

3. В чём заключаются специфика и сложность моделей отношений врача – психиатра с пациентом?

4. Какие революции можно выделить в истории психиатрии?

5. В чем разница между недобровольным и принудительным лечением?

6. Что такое суррогатное согласие в психиатрии?

• 
  Вопросы к зачету:
  

Учебное пособие «Курс лекций «Биомедицинская этика»» составлено на основе лекций по биомедицинской этике, читаемых авторами пособия на всех факультетах МГМСУ. Пособие вобрало в себя как оригинальные авторские теоретические разработки в области биоэтики, так и успевшие уже устояться в медицинской этике взгляды на принципы и нормы взаимоотношений «медицинский работник – пациент». Пособие предназначено для студентов различных специальностей медицинских ВУЗов.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ___________________________________________________________ 3