V. План та організаційна структура семінарського заняття

V. План та організаційна структура семінарського заняття.

ЗМІСТ. ПОНЯТТЯ ПРО IММУНIТЕТ. КЛАСИФIКАЦIЯ. ПЕРВИННА I ВТОРИННА IМУННА ВIДПОВIДЬ. ФЕНОМЕН «ТРЬОХ КЛIТИННОЇ КООПЕРАЦIЇ» ПРИ ГУМОРАЛЬНIЙ IМУННIЙ ВIДПОВIДI.

Дані Всесвітньої Організації охорони Здоров'я наголошують про те, що на сьогоднішній день більша частина захворювань пов'язана з порушеннями імунної системи. Підвищена імунна реакція призводить до алергії, а, навпаки, знижена, до імунодефіцитних станів, які можуть бути вродженими (зустрічаються рідко). У випадку серйозного зниження захисних сил організму людини, виникають хронічні запальні процеси, які обумовлюються бактеріальною і вірусною активністю (вірусні гепатити, герпес, папіломатоз). До причин, що викликають порушення захисних властивостей організму, відносяться: травми, вплив кортикостероїдів, опромінення рентгеном, захворювання нирок і печінки, діабет, злоякісні пухлини. При правильному лікуванні за рахунок потужної компенсаторної функції імунної системи відбувається відновлення її функцій. На сьогоднішній день в більшості економічно розвинених країн визначено місце клінічної імунології в системі охорони здоров'я. Інтенсивний розвиток у цих країнах клінічної імунології, існування системи підготовки кадрів - клінічних імунологів, високий рівень освіти дозволяють вирішувати величезну кількість питань, важливих для клінічної практики. У країнах з високорозвиненою промисловістю постійно зростає кількість імунозалежних хвороб. За прогнозами ВООЗ, у XXI столітті алергічні та імунодефіцитні стани за поширеністю вийдуть на перше місце. До основних причин зростання імунозалежних хвороб і станів належать: екологічне забруднення, застосування вакцин і сироваток, стресові ситуації, куріння, зловживання алкоголем, прийом наркотиків, ВІЛ-інфекція. Міжнародний досвід розвитку клінічної імунології був викладений у спільному Комюніке трьох міжнародних організацій: імунологічного відділу Всесвітньої організації охорони здоров'я, Міжнародного союзу імунологічних товариств і Міжнародної асоціації алергології та клінічної імунології, яке було опубліковано у 1993 р. під назвою “Клінічна імунологія: керівництво по організації, тренінгів та сертифікації.

Традиційно під імунітетом розуміють спосіб захисту організму від живих тіл і речовин, що несуть в собі ознаки генетичної чужорідності. Такий підхід пов'язаний з історичним аспектом, оскільки тривалий час імунологія розвивалася суто в контексті вчення про інфекційні хвороби. Однак на сьогодні все частіше наголошується на регуляторних функціях імунної системи, оскільки встановлено, що остання є важливою складовою так званоï інтегральної нейроіммуноендокрінної системи регуляції. Тому під імунітетом розуміють, перш за все, систему підтримки антигенного гомеостазу організму людини. Імунна система - це сукупність лімфоїдних органів, тканин і клітин, що забезпечують біохімічну, структурну і функціональну індивідуальність організму шляхом елімінації з нього носіїв чужорідної генетичної інформації.

Функції імунної системи надзвичайно різноманітні, до них можна віднести наступні:

Згідно сучасної класифікації імунітету, за природою розрізняють вроджений і набутий (адаптивний) імунітет. Вроджений імунітет генетично детермінований і передається з покоління в покоління. Сімейна схильність до розвитку іммунозалежних хвороб (пухлин, туберкульозу, алергії і т.п.) пов'язана, насамперед, з успадкованими дефектами вродженого імунітету.

4. Наявністю В-лімфоцитів – попередників IgA-секретуючих плазматичними клітинами, які примируються на території фолікулів.

5. Здатністю попередників IgA-продукуючих клітин мігрувати через лімфу в регіональні лімфатичні вузли і далі через грудний лімфатичний протік і периферичну кров поширюватися по lamina propria усіх органів, що мають слизовуоболонку.

Набутий імунітет формується протягом усього життя людини і є віддзеркаленням його індивідуального досвіду взаємодії з антигенами навколишнього середовища. Набутий імунітет не передається у спадок, проте в популяції можуть спостерігатися деякі спадкові хвороби, пов'язані з неможливістю генерувати реакції набутого імунітету у відповідь на надходження антигенів. Без специфічного лікування такі люди гинуть від фатальних інфекцій, викликаних умовно-патогенною або навіть сапрофітною мікрофлорою, протягом перших років життя. Іноді вроджений імунітет називають механізмами вродженої резистентності, проте застарілий, але до цих пір широко використовуваний термін «неспецифічний імунітет» неправомірний, оскільки в основі здійснення реакцій імунітету завжди полягає феномен специфічного розпізнавання. В іншому випадку людський організм був би нездатний відрізняти «своє» від «чужого», небезпечне від корисного, не санкціоноване від доцільного, що неминуче закінчилося б фатальним самоушкодженням, якщо враховувати той величезний руйнівний потенціал, яким володіє система імунітету людини. Крім того, як вроджений, так і набутий імунітет можна розділити на клітинну і гуморальну ланки. До першої належать всі клітинні компоненти імунітету, а до другої - всі фактори, що мають не клітинну (молекулярну) структуру і що містяться в різноманітних біологічних рідинах людського організму (тканинної рідини, сироватці крові, слині, сльозі, сечі і т.п.).

За походженням адаптивний імунітет поділяють на 2 види:
- природний (формується після перенесених інфекційних хвороб, паразитарних інвазій або після іншого контакту з антигеном у природних умовах, наприклад, імунітет до отрути комах і змій після перенесених укусів);
- штучний (пов'язаний з втручанням з боку людини; наприклад, штучним є імунітет, набутий після вакцинації, терапії деякими препаратами білкової природи або трансплантації клітин, органів і тканин).

За механізмом формування адаптивний імунітет поділяють на активний і пасивний. Активний адаптивний імунітет формується після перенесеної інфекційної хвороби або вакцинації, тобто після контакту з антигеном. Це передбачає реалізацію усіх етапів імунної реакції з формуванням антиген-специфічних Т-лімфоцитів і антитіл, а також збереженням імунної пам'яті. Перевагами активного імунітету є більш висока ефективність, так звані напрацьовані імунні фактори найбільш відповідають конкретному антигенному подразнику, а також тривалий, а часом і довічний, ефект післядії, пов'язаний з формуванням клітин пам'яті і підтримкою захисного титру специфічних антитіл у сироватці крові та інших біологічних рідинах організму. До недоліків активного імунітету слід віднести значну енерговитратність і порівняно тривалий термін розвитку. Так, специфічні лімфоцити і антитіла формуються тільки до 5-7 діб після моменту контакту з антигеном. За цей час патогенний мікроорганізм цілком може встигнути смертельно пошкодити організм людини. Крім того, в умовах імунодефіцитної хвороби індукція ефективного активного імунітету найчастіше є не досяжною метою, у зв'язку з дефектністю або дефіцитом окремих компонентів імунної реакції. Тому розраховувати на досягнення ефективного активного імунітету можна лише в умовах здорової імунної системи людини.

Пасивний адаптивний імунітет формується після введення сироваток і імуноглобулінів, тобто при надходженні готових імунних факторів в організм людини від здорових донорів. Сьогодні застосування сироваток вельми обмежене у зв'язку з їх високою реактогенністю і ризиком передачі ряду інфекцій. Однак застосування імуноглобулінів досить ефективно і безпечно, що обгрунтовує доцільність їх широкого застосування в клінічній практиці. Також під пасивним адаптивним імунітетом розуміють трансплацентарну передачу антитіл від матері до плоду під час вагітності і надходження низки імунних факторів від матері до дитини з грудним молоком під час лактації. Сьогодні відбувається трансформація розуміння природи пасивного імунітету, так як встановлений активний компонент в його розвитку. Так, введений імуноглобулін активує реалізацію специфічної імунної відповіді з подальшим напрацюванням нових порцій антитіл (позитивний зворотній зв'язок). З іншого боку, стало відомо, що плацента активно (з витратою енергії АТФ) закачує імуноглобуліни із сироватки крові матері, тому належна концентрація антитіл у крові плоду може досягатися навіть при низькому рівні імуноглобулінів у вагітної. У зв'язку з цим у жінок з дефектами антитілоутворення може сформуватися важка гіпоіммуноглобулінемія під час виношування плоду, що обумовлює необхідність підвищеної уваги до стану імунітету жінки при плануванні вагітності. Перевагами пасивного імунітету є низька енергозатратність і швидкість, а часом - і блискавичність розвитку захисного ефекту. У хворих з імунодефіцитними хворобами пасивна імунотерапія часом не має альтернатив зважаючи на наявність поломок у тих чи інших ланках системи імунітету, тобто у зв'язку з неможливістю реалізації повноцінних реакцій активного імунітету. До її недоліків варто віднести короткочасність (тобто відсутність імунної пам'яті) і більш низьку ефективність, порівняно з активним імунітетом, так як життєвий досвід донорів ніколи повністю не відповідає поточним потребам конкретної людини.

Природний активний імунітет- трансплацентарний імунітет;

постінфекційний імунітет;

Штучний активний імунітет - поствакцинальний імунітет;

Розрізняють місцевий і системний імунітет. Про місцевий імунітет йдеться мова тоді, коли переважають механізми специфічного захисту слизових оболонок і шкіри від антигенів. Дійсно, у слизових оболонках міститься низка органів імунної системи - мигдалини, солітарні і згруповані лімфоїдні фолікули (так звані Пейєрові бляшки), апендикс. Завдяки селезінці та регіонарним лімфатичним вузлам, усі місцеві імунні органи об'єднані в єдину функціональну систему. Встановлено, що введення антигену через одну із слизових організму людини призводить до появи специфічних антитіл і лімфоцитів в усіх слизових оболонках і шкірі, а не тільки в зоні первинного проникнення патогена. Це запобігає формуванню множинних вогнищ ураження одним і тим же збудником і профілактирує повторне зараження ідентичним мікроорганізмом з допомогою іншого механізму передачі. Однак ці умови не будуть функціонувати у пацієнтів з імунодефіцитною хворобою, наприклад, у осіб, які перенесли спленектомію. Під системним імунітетом розуміють комплекс клітин і факторів внутрішнього середовища організму, зокрема- сироватки крові. При проведенні імунологічних досліджень оцінюються переважно фактори системного імунітету, проте причиною хронічних інфекцій слизових оболонок і шкіри може бути неспроможність саме місцевих механізмів захисту, які часто залишаються поза полем діагностичного пошуку. Така особливість може пояснити часті випадки дисоціації міжнормальними показниками імунограми і несприятливим, наполегливорецидивуючим перебігом місцевих інфекцій.

Розрізняють також стерильний і нестерильний імунітет. Про стерильний імунітет йдеться мова тоді, коли підтримується імунна пам'ять, тобто зберігаються специфічні лімфоцити і здійснюється продукція відповідних антитіл навіть після елімінації патогена з організму. Класичний приклад - вірусні інфекції. Нестерильний імунітет підтримується тільки за наявності антигену в організмі і зникає при знищенні останнього (тобто не формується імунна пам'ять). Нестерильний імунітет спостерігається практично при усіх гельмінтозах, більшості протозойних інвазій, мікобактеріальних інфекціях. Це означає, що високий титр специфічних антитіл в сироватці крові свідчить саме про наявність патогена в організмі. Тому серологічні методи діагностики вельми інформативні при тих інфекціях і інвазіях, коли має місце нестерильний імунітет. У той же час, серологічна діагностика малоінформативна при інфекціях, що призводять до формування стерильного імунітету, так як високий титр специфічних антитіл може вказувати не тільки на наявність патогена, а й на підтримку імунної пам'яті після успішної ерадикації збудника. У таких випадках тільки різке зростання титру антитіл за короткий проміжок часу може вказувати на наявність інфекційного процесу (метод парних сироваток). Однак така діагностика застосовна лише при гострих ураженнях і не інформативна при хронічних інфекціях, коли підтримується стабільний титр антитіл проти збудника.

За кінцевим ефектом розрізняють ефективний і неефективний імунітет. Для людини характерно формування ефективного імунітету майже проти усіх патогенних мікроорганізмів. Виняток становлять лише збудники чуми, холери, ряду геморагічних лихоманок, сказу та правця, коли можна говорити про неефективний видовий природний імунітет. Однак ефективний імунітет навіть у цих випадках можна згенерувати штучним шляхом за допомогою методу вакцинації. За охопленням населення розрізняють індивідуальний, колективний (груповий), популяційний і видовий адаптивний імунітет. Не можна знайти двох людей з ідентичним адаптивним імунітетом, так як той відображає індивідуальний життєвий досвід кожної людини. Однак на індивідуальний адаптивний імунітет накладає істотний відбиток перебування людини в певному колективі (феномен взаємного зараження інфекційними агентами). Загальні природні, політичні та соціально-економічні умови зумовлюють деякі подібні риси в імунітеті людей окремих популяцій (населення країн, регіонів чи континентів). Наприклад, серповидно-клітинна анемія, часто зустрічається серед корінного населення Африки, розглядається як захисний феномен проти малярії. У той же час, ця хвороба обумовлює знижену резистентність до інкапсульованих бактеріальних мікробів, особливо S. pneumoniae і H. influenzae. Серед населення України, постраждалого після аварії на ЧАЕС, часто зустрічаються випадки низької кількості великих лімфоцитів, що містять гранули (ВГВЛ). Саме це схиляє їх до вірусних інфекцій. І, нарешті, можна говорити про імунітет виду як про несприйнятливість людини до певних інфекційних агентів. Наприклад, люди не хворіють багатьма інфекційними хворобами тварин (видовий вроджений імунітет). Крім того, видовий імунітет може бути сформований після пандемічних інфекційних захворювань або масових вакцинацій (видовий набутий імунітет).

За терміном підтримки імунної пам'яті розрізняють транзиторний, короткочасний, довгостроковий і довічний адаптивний імунітет. До більшості умовно-патогенних мікроорганізмів підтримується транзиторний (що минув) або короткочасний імунітет (від декількох тижнів до декількох місяців), так як такі збудники не уявляють серйозної небезпеки для здорової людини. Довгостроковий (від декількох років до декількох десятиліть) і довічний імунітет формується у відповідь на небезпечні патогенні збудники, які здатні викликати важкі, а часом - і фатальні ураження організму людини. Мова, насамперед, йде про вірусні інфекції. Зазвичай зважаючи на довічний імунітет імунологічно здорова людина хворіє на кір, краснуху, епідемічний паротит і вітряну віспу всього один раз в житті. Одноразово відзначається розвиток ГРВІ та грипу, викликаних тим чи іншим штамом збудника (штаммоспеціфічний імунітет). Тому можна неодноразово хворіти на грип при контакті з різними штамами вірусу, хоча до кожного з них підтримується ефективний довічний імунітет.

NB‼ Слід зауважити, що у хворих з імунодефіцитними хворобами найчастіше не здійснюється формування довгострокової імунної пам'яті, тому такі пацієнти хворіють кілька разів такими інфекційними хворобами, які зазвичай відзначаються не більше одного разу в житті. Саме з таким феноменом пацієнти потребують імунологічного обстеження.

За об'єктом, на який спрямована імунна реакція, розрізняють протиінфекційний, протиінвазівний, протипухлинний, анти-трансплантаційний і антитоксичний імунітет. У свою чергу, проти інфекційний імунітет можна розділити на антибактеріальний, противогрибковий і антивірусний, а противоінвазівний - на антигельмінтний і антипротозойний. Імунітет проти кожного типу збудників має деякі особливості, які слід враховувати при проведенні іммунодіагностики та імунотерапії. Наприклад, при більшості бактеріальних інфекцій переважає гуморальний, а при вірусних - клітинний імунітет, що обумовлює характерні зміни в загальному аналізі крові та іммунограмі. Наприклад, при гострій бактеріальній інфекції відзначається лейкоцитоз і нейтрофільоз, а при вірусній - переважно лейкопенія і лімфоцитоз. Знання цих особливостей дозволяють визначити природу наявної інфекції ще до проведення мікробіологічних досліджень. З іншого боку, ідентифікація тих чи інших дефектів імунітету дозволяє говорити про ризик розвитку певних інфекційних уражень, зокрема нейтропенія привертає до бактеріальних і грибкових (особливо кандидозним) уражень, а лімфопенія є причиною наполегливо рецидивуючих вірусних інфекцій. Гіпоіммуноглобулінемія призводить переважно до розвитку кокової мікрофлори (гнійної), а дефіцит в продукції інтерферонів формує хронічні вірусні ураження. Володіння такою інформацією допомагає спланувати раціональний діагностичний пошук і провести адекватні лікувальні та профілактичні заходи.