Кафедра военно-полевой терапии

Клиническая картина

1. 
   приступов бронхоспазма, возникающих при контакте с провоцирующими факторами;
   
2. 
   ночных приступов кашля, нарушающих сон и общее состояние пациента;
   
3. 
   эпизодических приступов удушья, сухого кашля, одышки, чувства сдавления в грудной клетке (преимущественно затруднением выдоха, но может быть сочетаться с чувством нехватки воздуха) или различные комбинации этих симптомов;
   
4. 
   кашля, обычно непродуктивного (симптом непостоянный, особенно у детей), скудного выделения мокроты;
   
5. 
   свистящих хрипов, слышных на расстоянии, приступообразных, усиливающихся при выдохе, купирующихся под действием ингаляций β₂-агонистов;
   
6. 
   астматического приступа с продромальной симптоматикой — зудом под подбородком, чувством дискомфорта между лопатками, необъяснимым страхом и др.
   

Причинами развития приступа удушья являются: контакт с провоцирующими факторами (триггерами): аллергенами, холодным воздухом, физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение); присоединение или обострение инфекционно-воспалительного процесса.

Обострение бронхиальной астмы — это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Отмечается снижение ПСВ и ОВФ₁, причем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений. Обострение бронхиальной астмы следует начинать лечить как можно раньше.

Обострения обычно происходят вследствие недостатка длительного лечения или контакта с фактором риска астмы. Варианты тяжести обострения могут быть от легкой до угрожающей жизни больного. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти за несколько минут. Тяжелые обострения и случаи смерти обычно связаны с недооценкой тяжести состояния, неправильными действиями в начале обострения и неправильным лечением обострения.

Оценка тяжести обострения

Определяется следующими параметрами:

• 
  клиническая картина: кашель, затрудненность дыхания, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание, вынужденное положение;
  
• 
  спирометрия с определением ОФВ₁ или пикфлоуметрия с определением ПСВ;
  
• 
  физическая активность;
  
• 
  разговор;
  
• 
  сфера сознания;
  
• 
  частота дыхания;
  
• 
  свистящее дыхание;
  
• 
  отхождение мокроты;
  
• 
  пульс;
  
• 
  газовый состав крови (РаО₂ и РаСО₂).
  

Начальная оценка тяжести обострения:

• 
  сбор анамнеза;
  
• 
  осмотр: аускультация, участие дополнительной мускулатуры, пульс;
  
• 
  оценка дыхания: частота дыхания, ОФВ₁ или ПСВ;
  
• 
  желательно РаО₂ и РаСО₂, сатурация;
  
• 
  другие методы при необходимости (рентгенография легких, ЭКГ и др.).
  

Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) позволяет дать общую характеристику обострения. Следует отметить, что тяжесть обострения не является синонимом тяжести течения БА, хотя между ними существует определенная связь. Так, легкой форме БА, как правило, свойственны легкие обострения заболевания. При среднетяжелой и тяжелой астме могут наблюдаться легкие, среднетяжелые и тяжелые обострения.

Астматические приступы являются обратимыми спонтанно или под влиянием лекарственных препаратов. Учащение приступов бронхоспазма, сопровождающихся постоянной одышкой затрудняющей разговорную речь и общим возбуждением определяют как обострение бронхиальной астмы.

Инструментальная и лабораторная диагностика

В большинстве случаев диагностика бронхиальной астмы не представляет серьезных затруднений и основывается на данных анамнеза, характерных жалобах (клинические особенности кашля, удушья, одышки, характер и особенности отхождения мокроты, количество ночных и дневных приступов, частота обострений), клинических симптомах и данных осмотра пациента (дистанционные экспираторные хрипы, экспираторная одышка, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, аускультативно — рассеянные сухие или влажные мелкопузырчатые хрипы, перкуторно — легочный звук с коробочным оттенком при наличии эмфиземы; однако данные объективного исследования могут быть и в пределах нормы), исследования и мониторирования функции внешнего дыхания, а также пикфлоуметрии (с применением провокационных и бронходилатационных проб), результатов аллергологического обследования и эффективности медикаментозного лечения.

Из данных функции внешнего дыхания информативными являются: объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) и соотношение этих показателей, максимальные объемные скорости (МОС) на уровне 25 % ФЖЕЛ, 50 % ФЖЕЛ, 75 % ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75, соответственно), которые характеризуют проходимость дыхательных путей на уровне крупных, средних и мелких бронхов, соответственно. Снижение указанных показателей свидетельствует о бронхообструкции.

Согласно стандартам ERS, обратимость бронхообструкции изучается по изменениям ОФВ₁ в ответ на ингаляцию β-агониста короткого действия. Прирост значения ОФВ₁ после однократного приема β₂-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) на величину более 12 % от должного значения или на 200 мл от исходного значения указывает на высокую обратимость бронхообструкции, которая характерна для БА.

Пикфлоуметр — индивидуальный прибор для измерения пиковой объемной скорости выдоха (ПОС), с помощью которого оценивается эффективность лечения и контролируется течение заболевания. Снижение показателя ниже индивидуальной нормы или выраженные суточные колебания показателей ПОС (суточный разброс показателей ПСВ более чем на 20 %) требуют корректировки терапии. Вне периода обострения заболевания данные пикфлоуметрии и функции внешнего дыхания находятся в пределах нормы.

Рентгенологическое обследование легких проводят с целью дифференциальной диагностики БА с другими заболеваниями.

При исследовании крови могут выявляться эозинофилия, повышение содержания общего IgE как признак атопии. Характерным признаком при клиническом исследовании мокроты является эозинофилия.

жүктеу/скачать 1.57 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: