Кафедра военно-полевой терапии

Лечение

1. 
   режим;
   
2. 
   лечебное питание;
   
3. 
   антибактериальная терапия;
   
4. 
   управляемая гипокоагуляция;
   
5. 
   иммуномодулирующая терапия;
   
6. 
   ингибирование протеолитических ферментов и кининов;
   
7. 
   дезинтоксикационная терапия;
   
8. 
   глюкокортикоиды;
   
9. 
   симптоматическая терапия;
   
10. 
    хирургическое лечение.
    

При проведении лечения необходимо руководствоваться следующими принципами:

1. 
   Терапия должна быть по возможности этиотропной, т. е. направленной на конкретного возбудителя. Если это невозможно, то следует ориентироваться на благоприятную клиническую динамику и продолжать начатое лечение тем же антибиотиком или комбинацией антибиотиков.
   
2. 
   Терапия должна быть продолжительной: при стрептококковой этиологии — не менее 4 недель, при стафилококковой — 6 недель, при грамотрицательных — не менее 8 недель. Важным требованием является продолжение лечения до достижения клинического и бактериологического выздоровления. Сроки выздоровления вариабельны (от 4 до 12 недель).
   
3. 
   При неустановленной этиологии химиотерапию проводят методом проб и ошибок, подбирая эффективный антибиотик. Начинают лечение с бензилпенициллина, дозы которого можно варьировать и можно сочетать с другими антибиотиками. При неэффективности в течение 5–7 дней используют цефалоспорины, эритромицин, линкомицин, ванкомицин.
   
4. 
   При нарастании признаков иммунного конфликта в виде гломерулонефрита, васкулита, миокардита, полиартралгий и т. д., а также проявлений бактериального шока, показано использование глюкокортикостероидов в сочетании с антибактериальной терапией.
   
5. 
   При острых формах, вызываемых чаще стафилококками и грамотрицательными возбудителями целесообразно использовать иммунотерапию и дезинтоксикацию. При неэффективности антибиотиков, активации инфекции вследствие миграции инфекта, при наличии дисбактериоза, развитии L-форм бактерий используют экстракорпоральные методы; лечения.
   
6. 
   Хирургическое лечение проводится по показаниям на определенных этапах течения заболевания.
   
7. 
   У лиц пожилого и старческого возраста следует считаться с особенностями течения заболевания (развитие ранней сердечной недостаточности, частые неврологические осложнения, распространенность кардио- и нефротоксического действия антибиотиков и др.).
   

Лечение ИЭ, вызванного чувствительными штаммами S. viridans проводится пенициллином, комбинацией пенициллина и аминогликозидов или цефалоспорином III поколения. В большинстве исследований показана высокая эффективность монотерапии пенициллином в дозе 12–18 млн. ЕД/сут (с интервалом 4 часа). Продолжительность терапии составляет 4 недели. При комбинированной терапии доза гентамицина составляет 1 мг/кг с интервалом 8 ч в течение 2 недель с последующей монотерапией пенициллином в течение еще 2 недель.

Среди энтерококков имеются два клинически значимых возбудителя: Е. faecalis и Е. faecium. На долю Е. faecalis приходится более 90% случаев энтерококковых ИЭ. Энтерококки значительно менее чувствительны к пенициллину и терапевтическим дозам гентамицина. МПК пенициллина в отношении энтерококков варьируют в пределах 1–4 мкг/мл. Поэтому доза 20—24 млн. ЕД пенициллина в сутки (внутривенно) является адекватной. Для получения синергидного эффекта суточная доза гентамицина должна быть увеличена до 3 мг/кг. Указанная комбинация должна применяться не менее 4 недель, а в случае позднего начала антибактериальной терапии (после 3-й недели заболевания) — 6 недель.

Стафилококки. При подозрении на острый стафилококковый ИЭ в начале лечения следует использовать полусинтетические пенициллины, например, оксациллин в дозе 12 г/сут (по 2 г в/в каждые
4 ч). При выявлении чувствительности стафилококков к пенициллину терапия может быть продолжена пенициллином в дозе не менее
20 млн. ЕД/сут.

Терапия ИЭ, вызванного стафилококками, обычно продолжается 4–6 недель.

ИЭ полимикробной этиологии требует терапии, проводимой по общим принципам. В этих случаях необходимо проводить исследование минимальной I бактерицидной концентрации для выбора соответствующих препаратов или их I комбинации в каждом отдельном случае. ИЭ, вызванный чувствительными микроорганизмами, требует проведения 4-недельного курса терапии. В случае резистентной флоры курс терапии удлиняется до 6 недель.

Эмпирическая терапия больных острым ИЭ до получения результатов бактериологического исследования. Терапия проводится с учетом высокой вероятности обнаружения S. aureus. Наиболее подходящая по спектру комбинация с учетом большой этиологической роли таких возбудителей как энтерококки — ванкомицин (1 г через 12 ч) и гентамицин (1 мг/кг через 8 ч). Оксациллин или нафциллин (2 г через 4 ч) применяют вместо ванкомицина у пациентов с нарушенной функцией почек. При очень тяжелом состоянии больного может быть использован имипенем, обладающий очень широким спектром действия.

ИЭ, не подтвержденный бактериологически. В случаях, когда эндокардит развивается не остро и бактериологического подтверждения не получено, обычно применяют пенициллин или ампициллин в комбинации с аминогликозидами. Если начало заболевания острое, может быть добавлен ванкомицин.

Грибы. Грибковый ИЭ требует комбинированной химиотерапии и хирургического вмешательства. Комбинированная терапия при инфекции, вызванной Candida spp. проводится флуцитозином (150 мг/кг в сутки внутрь) и амфотерицином В (0,5 мг/кг в сутки внутривенно).

4. Управляемая гипокоагуляция осуществляется введением гепарина в сочетании со свежезамороженной плазмой.

С целью улучшения микроциркуляции рекомендуется также применение антиагрегантов:

• 
  трентала (флекситала) 100 мг внутривенно капельно в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 3–5 дней, затем больной принимает препарат внутрь в дозе 300–600 мг в сутки;
  
• 
  курантила в суточной дозе 200–300 мг внутрь;
  
• 
  реополиглюкина — 400 мл внутривенно капельно 1 раз в день.
  

Ингибиторы протеолитических ферментов вводят ежедневно и отменяют после снижения выраженности синдрома интоксикации и нормализации температуры тела.

1. 
   инфекционно-токсический (бактериальный) шок, в этом случае вводится внутривенно 120–130 мг преднизолона на фоне комплексной терапии шока;
   
2. 
   иммуновоспалительная фаза инфекционного эндокардита с выраженными, тяжелыми иммунокомплексными синдромами (диффузный гломерулонефрит, миокардит, полисерозит, васкулит) с высоким уровнем в крови циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов М и А. В этой ситуации назначается преднизолон в дозе 15–20 мг в сутки короткими курсами и обязательно на фоне антибиотикотерапии;
   
3. 
   выраженные аллергические реакции на антибиотики;
   
4. 
   вторичная резистентность к антибактериальной терапии
   (см. выше).
   

1. 
   с целью купирования суставного синдрома, а также для подавления синдрома воспаления применяются нестероидные противовоспалительные средства (вольтарен, индометацин бруфен и др.);
   
2. 
   при развитии недостаточности кровообращения проводится лечение диуретиками (фуросемид, триампур-композитум и др.), периферическими вазодилататорами (капотен, нитросорбид и др.), сердечными гликозидами (весьма осторожно в связи со значительным повышением чувствительности к ним миокарда);
   
3. 
   при развитии тромбоэмболических осложнений проводится лечение тромболитиками, антикоагулянтами, антиагрегантами;
   
4. 
   при анемии назначаются препараты железа;
   
5. 
   при повышении артериального давления проводится гипотензивная терапия;
   
6. 
   метаболическая терапия лекарственными препаратами, улучшающими обменные процессы в миокарде и других органах и тканях (триметазидин, милдронат, рибоксин, анаболические стероиды,
   эссенциале);
   
7. 
   в связи с длительной и массивной антибиотикотерапией возможно развитие дисбактериоза;
   
8. 
   необходимо проводить также поливитаминотерапию сбалансированными комплексами, так как при инфекционном эндокардите, особенно на фоне антибиотикотерапии, нередко развиваются полигиповитаминозы.
   

• 
  острое разрушение клапанов сердца;
  
• 
  артериальные тромбоэмболии;
  
• 
  абсцессы миокарда, абсцессы клапанного кольца, внутрисердечные гнойные фистулы;
  
• 
  грибковый эндокардит;
  
• 
  ИЭ клапанного протеза;
  
• 
  неэффективность этиотропной терапии в течение 3–4 недель.
  

Целенаправленная антибактериальная терапия должна приводить к улучшению состояния больных, нормализации температуры тела, элиминации возбудителя. Положительная динамика наблюдается в первые несколько дней лечения. При стафилококковом эндокардите улучшение состояния проявляется через 4–7 дней, длительность лихорадочного периода сохраняется 1–2 недели. Анемия может наблюдаться в течение нескольких недель и месяцев после заболевания. Спленомегалия остается в течение длительного времени.

Лихорадка может однократно или многократно появляться после завершения лечения. Причин наличия или возобновления лихорадки может быть несколько:

• 
  недостаточная эффективность антибактериальной терапии;
  
• 
  флебиты, связанные с длительной катетеризацией вен;
  
• 
  межмышечные внутрисердечные абсцессы;
  
• 
  суперинфекция с вовлечением мочевыводящих, дыхательных или других областей;
  
• 
  токсический васкулит;
  
• 
  ятрогенное воздействие.
  

Нарушения ритма и проводимости сердца, связанные с поражением миокарда и аортального клапана сохраняются на протяжении длительного времени.

Микотические аневризмы (10 %), приводящие к кровотечениям и кровоизлияниям в результате спонтанного разрыва могут привести к гибели больного.

Внезапная смерть больных ИЭ может наступить в результате отека легких, коронарной или мозговой эмболии, разрыва селезенки, нарушения ритма и проводимости сердца, обтурации клапанного отверстия сердца шаровидным тромбом, перфорации створки клапана, тампонады сердца.

Из внесердечных причин летального исхода наиболее часто встречается почечная недостаточность. Острая почечная недостаточность в настоящее время, благодаря успехам антибактериальной терапии, является редким осложнением. Хроническая почечная недостаточность развивается на фоне диффузного или чаще очагового гломерулонефрита, сохраняющегося после излечения ИЭ.

При ранней диагностике и активной терапии излечение наблюдается у 80–90 % больных. Прогноз при стафилококковом и, особенно, грибковом ИЭ значительно хуже — летальность достигает 70–90 %.

Прогностическое значение имеют такие факторы как скорость прогрессирования сердечной недостаточности, наличие поражений почек и почечной недостаточности, поражения нервной системы (тромбоэмболии сосудов головного мозга).

Благоприятным исходом ИЭ является полное выздоровление без формирования порока сердца (редкая ситуация).

Наблюдение за больным после выписки из стационара проводят в течение года. Температуру тела необходимо измерять в течение месяца 2 раза в день, 1 раз в неделю — через 2 часа. Анализ крови и мочи исследовать 1 раз в 2 недели. Эхокардиоскопия проводится 1 раз в 2 недели в течение первого месяца, затем 1 раз в 3 месяца.

Критериями выздоровления в стационаре считают:

• 
  стойкую нормализацию температуры тела;
  
• 
  отрицательные повторные исследования крови на выявление возбудителя;
  
• 
  отсутствие свежих петехий и эмболии;
  
• 
  отсутствие увеличения селезенки;
  
• 
  отсутствие гематурии и альбуминурии;
  
• 
  отсутствие анемии;
  
• 
  нормализацию СОЭ;
  
• 
  нормализацию биохимических маркеров воспаления.