Кардиотонические средства

Плазмозаменители 
Плазмозаменители показаны больным в состоянии кардиогенно-
го шока при снижении ЦВД менее 100-120 мм вод. ст. Предпо-
чтительнее использовать низкомолекулярный декстран (напри-
мер, реополиглюкин) по 150-200 мл в течение 10 мин под кон-
тролем диастолического давления в легочной артерии (необхо-
димо поддерживать на уровне 20 мм рт. ст.) и диуреза. 
Препараты с положительным инотропным действием 
Препараты с положительным инотропным действием показаны 
при периферической гипоперфузии (артериальная гипотензия, 
ухуд- шение функции почек), устойчивой к введению жидкости, 
диуретиков и вазодилататоров в оптимальных дозах, вне зави-
симости от наличия застоя крови в легких. 
Классификация препаратов с положительным инотропным 
действием (Varro A., Papp J., 1995, с изменениями) 
I класс - препараты, положительный инотропный эффект кото-
рых связан с увеличением кальциевого тока и повышением со-
держа- ния цАМФ в кардиомиоцитах: 
IA - смешанные (дофамин, допексамин) и β
1
-адреномиметики 
(добутамин); 
IB - ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) (амринон, милринон, 
эноксимон); 
IC - прямые активаторы аденилатциклазы (форсколин); ID - ак-
тиваторы кальциевых каналов L-типа (BAY-K 8644). 
II класс - препараты, положительный инотропный эффект кото-
рых опосредуется через повышение уровня натрия в кардио-
миоцитах: 
IIА - блокаторы натрий-калиевой АТФ-азы (сердечные гликози-
ды); 
IIВ - активаторы потенциалзависимых натриевых каналов (пре-
параты этой группы клинически не используются в связи с вы-
сокой общей токсичностью). 
III класс - препараты, усиливающие чувствительность миофила-
ментов к кальцию (сенситизаторы кальция) (левосимендан, пи-
мобендан, сульфамазол, адибендан). 

IV класс - препараты с поливалентным механизмом действия. 
Они удлиняют реполяризацию и ингибируют ФДЭ (алмокалант, 
веснаринон, дофетилид). 
Препараты данных классов оказывают выраженное положи-
тельное инотропное действие и у больных с критической деком-
пенсацией гемодинамики являются жизнеспасающими сред-
ствами (табл. 3.15). 
В то же время ряд инотропных препаратов вызывает большое 
количество опасных побочных эффектов (выраженная тахикар-
дия, наджелудочковые и желудочковые аритмии, ишемия мио-
карда), что ограничивает их применение. Чтобы уменьшить ве-
роятность аритмогенного эффекта, необходимо поддерживать 
нормальное содержание в крови К
+
(более 4 ммоль/л) и 
Mg
2+
(более 1 ммоль/л). 
Дофамин - смешанный адреномиметик с дозозависимым эффек-
том. В низких дозах (0,5-2 мкг/кг в мин) он активирует дофами-
новые DA
1
-рецепторы, вызывая расширение почечных, мезенте-
риальных, коронарных и мозговых сосудов. В результате рас-
ширения почечных сосудов улучшается почечный кровоток и, 
следовательно, фильтрация и диурез. В дозе 2-3 мкг/кг в мин 
происходит дополнительная активация β
1
-адренорецепторов в 
сердце, что приводит к увеличению силы сердечных сокраще-
ний, сердечного выброса и к уменьшению явлений сердечной 
недостаточности. В дозе 7-10 мкг/кг в мин активируются пост-
синаптические α
1
- и пресинаптические β
2
-адренорецепторы, что 
приводит к повышению АД и увеличению ЧСС. 
Начинают инфузию препарата с дозы 0,5-1 мкг/кг в мин, затем 
добавляют по 2 мкг/кг в мин каждые 10-30 мин до достижения 
необходимого клинического и гемодинамического эффектов. 
Обычно для инотропной поддержки при ОСН, сопровождаю-
щейся гипотензией, требуются дозы более 2 мкг/кг в мин. Вве-
дение низких доз 
Таблица 3.15. Применение при острой сердечной недостаточно-
сти препаратов с положительным инотропным действием 

(менее 2-3 мкг/кг в мин) способно улучшить почечный кровоток 
и усилить диурез при острой декомпенсации ХСН с артериаль-
ной гипотензией и олигурией. 
Добутамин - синтетический адреномиметик, оказывающий пре-
имущественное действие на β
1
-адренорецепторы, а также сти-
мулирующий β
2
- и α
1
-адренорецепторы. При ОСН добутамин 
улучшает сократимость миокарда, увеличивает ударный объем и 
сердечный выброс, системное давление и перфузионный крово-
ток. Одной из особен- ностей действия препарата является пре-
обладание положительного инотропного эффекта над положи-
тельным хронотропным эффектом. 
Обычно препарат назначают по 2-3 мкг/кг в мин, увеличивая 
дозу на 2-3 мкг/кг в мин каждые 10-30 мин до достижения кли-
нического эффекта или до появления нежелательных реакций. 
Оптимальная поддерживающая доза препарата в первые 72 часа 
инфузии - 7,5- 15 мкг/кг в мин (иногда до 20 мкг/кг в мин). 
Гемодинамические эффекты развиваются уже через 1-2 мин по-
сле начала инфузии, хорошо коррелируют с дозой препарата и 
его концентрацией в плазме. Препарат быстро метаболизируется 
и выводится из организма через 10-12 мин после окончания ин-
фузии. Длительная инфузия добутамина (более 24-48 ч) приво-
дит к развитию толерантности и частичной потере гемодинами-
ческого эффекта. 
В случае введения добутамина на фоне β-адреноблокатора для 
сохранения положительного инотропного эффекта дозу добута-

мина можно увеличить до 15-20 мкг/кг в мин. Использование 
препарата (в достаточно высоких дозах - 5-20 мкг/кг в мин) вме-
сте с карведилолом дает возможность повысить сопротивление 
легочных сосудов. Совместное применение добутамина и инги-
битора ФДЭ дает взаимное потенцирование положительного 
инотропного эффекта. 
Снижать дозу препарата следует медленно (например, на 2 
мкг/кг в мин каждые сутки) при одновременном острожном 
назначении вазодилататоров (гидралазин и/или иАПФ). 
Допексамин - новый синтетический смешанный адреномиметик, 
имеющий структурное сходство как с дофамином, так и с добу-
тами- ном. Он оказывает действие на дофаминовые DA
1
-
рецепторы и β-ад- ренорецепторы (главным образом на β
2
). Аф-
финитет допексамина по отношению к β
2
-адренорецепторам в 
9,8 раза превосходит этот показатель по отношению к β
1
-
адренорецепторам. 
В норме в левом желудочке β
1
-адренорецепторы преобладают 
над β
2
-адренорецепторами в соотношении примерно 4:1. Однако 
при ХСН это соотношение меняется и количество β
1
- и β
2
-
адренорецепторов 
становится одинаковым. В этом случае селективная стимуляция 
β
2
- адренорецепторов может сопровождаться положительным 
инотропным эффектом. Помимо этого, допексамин оказывает 
угнетающее действие на механизмы реаптейка катехоламинов, 
чем также отчасти обусловлено положительное инотропное дей-
ствие этого препарата. 
Стимуляция β
2
-адренорецепторов в периферических сосудах 
приводит к расширению сосудов, снижению ОПСС и пост-
нагрузки. 
Активация DA
1
-рецепторов почечных сосудов приводит к уве-
личению почечного кровотока и соответствующему повышению 
фильтрации и диуреза. Сравнительная характеристика допек-
самина и дофамина представлена в табл. 3.16. 

жүктеу/скачать 4.68 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: