Когнитивная терапия депрессии

Уже на ранних стадиях терапии терапевт разъясняет пациенту, какую роль играют подобные формулы в развитии депрессии, и поручает ему отслеживать свои базовые убеждения. Он может сказать пациенту: "Я думал о вас, пытаясь понять, каким убеждением или правилом вы руководствуетесь в своей жизни. Это убеждение, как мне кажется, может звучать так. Пожалуйста, запишите это и подумайте об этом в промежутке между сессиями. Запишите также, что вы думаете об этом убеждении и как его можно изменить".

Для большей наглядности можно использовать схемы, подобные той, что представлена на рис. 1. Терапевт может дать пациенту незаполненный или частично заполненный бланк диаграммы, с тем чтобы пациент самостоятельно занес туда свои автоматические мысли и негативные эмоции.

Модификация убеждений.

Выявление дисфункциональных убеждений служит первым шагом к их изменению. Когда эти убеждения сформулированы и таким образом извлечены на свет, их абсурдность или дезадаптивный характер становятся очевидными для многих пациентов.

Можно воспользоваться различными аргументами и прибегнуть к помощи разнообразных упражнений, чтобы побудить пациента исследовать достоверность его убеждений. Однако следует помнить, что решающее значение имеет не количество, а точность аргументов. Если в результате одного-двух аргументов пациент начинает совершенно иначе смотреть на ситуацию, это обычно приводит к изменению базовых убеждений. Зачастую изменить убеждения пациента оказывается на удивление просто. И всякий раз, когда это происходит, терапевт должен поинтересоваться, что именно привело к пересмотру убеждений.

Наибольшую убедительность для пациента имеют те опровержения, которые он находит самостоятельно или совместно с терапевтом. Поэтому не следует читать пациенту лекции - надо просто задавать ему вопросы и предлагать альтернативные формулы. Терапевт скорее добьется успеха, если будет черпать свою аргументацию из имеющихся у пациента адаптивных убеждений. Например, один из наших пациентов считал, что люди, которые не соглашаются с его мнением, плохо относятся к нему. Но он также был убежден в том, что невозможно угодить всем сразу. Сопоставив второе убеждение с первым, он пришел к выводу, что для него не должно иметь большого значения, согласны с ним другие или нет.

Убеждения как "мишень".

Многие из ранее описанных когнитивных и поведенческих техник, применяемых в целях модификации автоматических мыслей, могут быть использованы для изменения базовых убеждений пациента. Однако, как показывает приведенный ниже пример, существующие различия между двумя мишенями диктуют необходимость применения сугубо специфических методов вмешательства.

Нашей пациенткой была молодая привлекательная женщина. Восемнадцать месяцев назад ее бросил друг, что спровоцировало у нее развитие депрессии. Ее автоматические мысли вращались вокруг того, что она "уродина" и не вызывает интереса у мужчин. Работа с этими автоматическими мыслями строилась следующим образом.

Пациентка. Ну моя сестра, например, всегда дразнила меня уродиной.

Т. Она всегда права в этих вопросах?

П. Нет. На самом деле у нее были свои причины говорить мне так. Но основное, почему я знаю, что я некрасивая, это потому, что мужчины не проявляют никакого интереса ко мне. Если бы я не была уродиной, мне назначали бы свидания.

Т. Возможно. Но можно выдвинуть и другое объяснение. Вы рассказывали мне, что целыми днями работаете одна в офисе, а по вечерам сидите дома. Похоже, вы ограничиваете для себя возможность знакомства с мужчинами.

П. Я понимаю, но, тем не менее, если б я была хоть чуточку красивее, мужчины искали бы знакомства со мной.

Т. Давайте проведем эксперимент. Вы начнете вести более активный образ жизни, перестанете отклонять приглашения подруг на вечеринки, и мы посмотрим, как будут разворачиваться события.

Когда пациентка начала "выходить в свет" и завела новые знакомства, мужчины стали назначать ей свидания. Мысли о том, что она уродина, перестали тревожить ее.

После преодоления автоматических мыслей фокус внимания сместился на ее убеждение в том, что достоинство человека определяется внешностью. Пациентка охотно согласилась, что это убеждение ошибочно. Она также признала, что для завоевания внимания или любви мужчины не обязательно быть красавицей. Эта дискуссия позволила вскрыть базовое убеждение пациентки. Она считала, что женщина не может быть счастлива, если ее не любят мужчины. Остаток терапии был посвящен работе по изменению этого убеждения.

Терапевт. Что дает вам основания считать, что вы не можете быть счастливой без мужчины?

Пациентка. У меня полтора года не было мужчины, и все это время я была в депрессии.

Т. Есть ли другие причины вашей депрессии?

П. Как мы говорили с вами, я воспринимала все в искаженном свете. Но все равно, я не знаю, смогу ли я чувствовать себя счастливой без мужской любви.

Т. Я тоже не знаю. Можно ли как-то выяснить это?

П. Можно опять провести эксперимент. Положим, я некоторое время не буду встречаться с мужчинами. Посмотрим, как я буду чувствовать себя тогда.

Т. Неплохая идея. Экспериментальный метод хотя и имеет свои изъяны, остается на сегодняшний день лучшим способом познания фактов. Вам повезло, что вы способны решиться на такой эксперимент. Итак, впервые в своей взрослой жизни вы не будете связаны отношениями с мужчиной. Если вы обнаружите, что можете быть счастливой без мужчины, вы станете крепче, сильнее и это, несомненно, пойдет на пользу вашим будущим отношениям с мужчинами.

Пациентка нашла в себе силы прекратить всякие отношения с мужчинами и после непродолжительного периода дисфории с удивлением и радостью обнаружила, что ее благополучие не зависит от других людей.

Эти два типа вмешательства имеют общие черты. В обоих случаях терапевт сначала выявляет искаженное мнение или убеждение и затем просит пациента подтвердить его фактами. И в том, и в другом случае объективные данные собираются посредством эксперимента. Однако для достижения желаемых результатов потребовалось применение противоположных вариантов одной и той же экспериментальной ситуации.

Модификация "долженствований".

Убеждения депрессивных пациентов отличаются очень сильным акцентом на разного рода долженствованиях, возведенных в разряд всеобъемлющих жизненных правил. Пациент убежден, что эти правила, или нормы, применимы ко всем ситуациям без исключения. Они составляют часть когнитивной структуры, с помощью которой он упорядочивает и организует свой повседневный опыт. Очень часто пациент сопоставляет "должное" с тем, что происходит на самом деле. Он оценивает себя и свое поведение на предмет соответствия недостижимым идеальным стандартам, сформулированным в абсолютистских терминах. Он явно злоупотребляет этими правилами, что выражается и в энергии, с которой он отстаивает свои "дoлжно" и "надо", и в огромном количестве ситуаций, к которым он относит их.

Обычно терапевту не составляет труда распознать пациента, управляемого долженствованиями. В мыслях, записанных пациентом дома, как и в его высказываниях во время сессии, часто встречаются формулировки типа "я должен", "я обязан", "мне следует". В силу действия этих деспотических правил пациент: а) не замечает своих достижений, б) не может расставить приоритеты и в) не может решить, чего ему хочется. Постоянно отдавая себе приказы и будучи не в силах выполнить их, он впадает в тревогу, испытывает хроническую неудовлетворенность и разочарование.

Существует несколько техник модификации долженствовании. Одна из бихевиоральных техник, называемая "предупреждение реакции", успешно применяется при лечении навязчивостей. Ее суть сводится к тому, что пациенту поручается эмпирическим путем выяснить, что произойдет, если он противостоит навязчивому побуждению, например: "Мне надо мыть руки каждые десять минут. Иначе я подцеплю какую-нибудь заразу".

Разновидность этой техники может быть использована в терапии депрессий. Терапевт побуждает пациента: а) вербализовать долженствование, б) спрогнозировать, что произойдет, если он не последует долженствованию, в) провести эксперимент для проверки правильности прогноза и г) в соответствии с результатами эксперимента пересмотреть свое правило.

Проиллюстрируем применение данной процедуры конкретным примером. Депрессивный пациент испытывал тревогу и хроническое раздражение в связи с тем, что постоянно был вынужден уступать жене. Терапевт спросил его, что случится, если он скажет жене о том, что она свои деспотизмом причиняет ему страдания? Пациент ответил, что жена рассердится и начнет угрожать ему разводом. Правило, довлевшее над пациентом, можно сформулировать так: "Если хочешь нравиться людям, всегда и во всем уступай им. Никогда не проявляй недовольства, не указывай людям на их ошибки - иначе будешь наказан". Пациент считал, что это правило действует всегда и при любых обстоятельствах.

Чтобы приостановить действие этого правила, была использована серия заданий, идущих вразрез с долженствованием. Сначала пациенту было поручено отстоять свое мнение в разговоре с женой по какому-нибудь пустяковому вопросу, а затем он должен был высказать свое несогласие в более важных вещах. Подготовка к конфронтации проводилась посредством когнитивной репетиции. Терапевт предложил пациенту представить, как он выскажет жене свое недовольство, и последующую реакцию жены. Как долго она будет сердиться? Ухудшатся ли их отношения в результате конфронтации, и если да, то на какое время? Когнитивная репетиция позволила выявить и исследовать страхи, связанные с нарушением долженствования. Пациенту представилось, как жена уходит от него. После первой их конфронтации жена страшно рассердилась, что вызвало у пациента мысль: "Зачем я затеял это? Надо быть добрым с людьми". Однако вскоре, поостыв, жена сказала ему, что он был прав.

Воодушевленный такой поддержкой, пациент решился на еще больший риск. Он преодолел внутреннее сопротивление, создаваемое прочно укоренившимся правилом, и поднял в разговоре с женой более существенные вопросы, касавшиеся принципов их совместной жизни. Жена, как и в прошлый раз, отреагировала гневом, но довольно скоро признала, что их семейное счастье зависит от проработки существующих проблем, и им удалось прийти к компромиссу по некоторым вопросам. В результате этого эксперимента пациент сделал для себя следующие выводы: а) правило "всегда и во всем уступай людям" является ловушкой; б) нарушение этого правила не вызывает никаких ужасных последствий; в) отказ от жестких принципов и выработка более гибких правил могут способствовать улучшению отношений с людьми.

Убеждения как "персональные контракты".

Предметом терапии может быть изменение условного характера убеждений. Многие депрессогенные убеждения имеют под собой "контрактную" основу: "Если я сделаю X (завоюю одобрение других, никогда не буду совершать ошибки, покажу наилучшие результаты), то произойдет Y (я буду счастлив, у меня не будет проблем, меня будут уважать)".

При обсуждении данной концепции можно процитировать работу канадского социального психолога Лернера (Lerner, 1969), который, опираясь на экспериментальные данные, утверждает, что понятие "заслуженность" и сопутствующее ему понятие "справедливость" составляют центральную организующую тему в жизни большинства людей. Он пишет:

"Можно предположить, что понятие заслуженности приобретает для человека значение в детстве, когда он сталкивается с окружающей его физической и социальной средой... По мере того как ребенок начинает ориентироваться в мире, все больше сообразуясь с принципом "реальности", нежели с принципом "удовольствия", он заключает своего рода контракт с собой. В соответствии с условиями этого "персонального контракта", он обязуется не применять имеющуюся у него силу для немедленного удовлетворения собственных желаний и потребностей. Чем больше самоограничений он налагает на себя, то есть чем выше сумма его капиталовложений, тем более высокими должны быть дивиденды."

Проблемы многих депрессивных пациентов вызваны чрезмерной строгостью и жесткостью их персональных контрактов. Задача терапевта заключается в том, чтобы помочь пациенту "пересмотреть условия" контракта или побудить аннулировать негодный контракт.

Следующая выдержка из интервью показывает один из способов презентации данной концепции пациенту.

Терапевт. Вы понимаете, как понятие контракта соотносится с вашей системой убеждений?

Пациент. Мой контракт звучит так: "Если я буду много работать, люди будут уважать меня" и "Без уважения окружающих я не смогу чувствовать себя счастливым человеком".

Т. Когда был заключен этот контракт?

П. Вероятно, как мы говорили с вами, это убеждение сформировалось у меня в довольно юном возрасте.

Т. Если бы у вас был свой бизнес, вы бы позволили ребенку заключать контракты, определяющие функционирование и развитие вашего бизнеса?

П. Похоже, этим я и занимался всю свою жизнь, и в результате контрольный пакет акций находится в руках других людей.

Неэффективность и дезадаптивность подобного рода контрактов в значительной мере объясняется тем, что они не содержат четко прописанных условий. В данном случае весьма относительной является формулировка "много работать", как и относительно понятие "уважение окружающих". Непонятно, сколько же все-таки должен работать человек и сколько уважения ему требуется от окружающих, чтобы чувствовать себя счастливым.

Понятие "заслуженности" тесно связано с понятием "справедливости", которое нередко трактуется людьми в терминах вознаграждения. Не получая "заслуженного" вознаграждения, многие пациенты считают, что жизнь, Бог и общество чудовищно несправедливы к ним.

Довольно часто приходится наблюдать, как пациент огорчается в связи с бедами и страданиями знакомых. Его огорчение как будто говорит о сочувствии к людям, однако предметный опрос нередко показывает, что пациент проецирует свои идиосинкразические убеждения на других. Например, одна пациентка очень расстроилась, когда у ее приятельницы умер муж. При опросе обнаружилось, что женщина терзалась мыслью: "А вдруг я тоже потеряю мужа? Это самое ужасное, что может случиться со мной!" Пациентка исходила из негласного убеждения, что все происходящее должно находиться под ее контролем. Для нее утрата контроля над происходящим, невозможность предотвратить неприятное событие были равнозначны краху.

В терапии существует несколько способов проработки темы справедливости. Можно продемонстрировать пациенту, что жизнь по сути своей - несправедливая штука. В мире много несправедливости, ибо жизненные блага не распределяются симметрично между людьми. Люди наделены разными способностями. Удачи и неудачи во многом определяются случаем. Никто не застрахован от бед и несчастий, и никому не гарантировано постоянное благоволение судьбы.

Можно также попросить пациента составить список "несправедливых" ситуаций и затем спросить, как он может изменить их. Полезно также побудить пациента поразмышлять о том, каким образом его беспокойство или огорчение помогают ему изменить ситуацию в лучшую сторону. Как правило, в результате таких размышлений пациент заключает, что если даже он не в состоянии изменить саму ситуацию, он может поменять отношение к ней. Однако нередко обнаруживается, что пациент способен повлиять на ситуацию.

Терапевт может обратиться к пациенту с такими словами:

"Я знаю, вы считаете, что люди не воздают вам должного, относятся к вам хуже, чем вы заслуживаете. Однако, думая так, вы наживаете себе дополнительную головную боль. Что толку постоянно пережевывать поступки и поведение других людей? Пусть это будет их проблемой. Направьте свою энергию в более конструктивное русло. Это не значит, что вы должны отказаться от попыток усовершенствовать мир, - пытайтесь, если чувствуете в себе силы".

Важно также подвести пациента к осознанию того, что справедливость - вещь относительная и что у каждого свое понимание справедливости. Наемный работник, например, рассуждает так: "Я работаю. Я своими руками произвожу товар. Я должен получать больше денег. Это несправедливо - платить мне такую маленькую зарплату". Однако его работодатель рассуждает иначе, он думает: "Я произвожу капитал. Я вкладываю деньги в производство. Я рискую своими деньгами. Поэтому я должен получать неизмеримо больше, чем мои работники". Вопрос о справедливости почти всегда предполагает как минимум две отличные друг от друга точки зрения.

И наконец, чтобы преодолеть огорчение пациента по поводу "несправедливости жизни", можно обсудить понятие справедливости как абстракцию. Действительно, за этим понятием не стоит ничего реального, ничего конкретного. Справедливость - это гипотетический конструкт, абстракция. Никто не может определить, что есть справедливость и несправедливость, и все равно эти абстракции вызывают у людей неудовлетворенность и раздражение. Терапевт может сказать пациенту, что взгляд на мир сквозь призму этих туманных, абстрактных понятий ограничивает его восприятие и потому является непродуктивным. Человек, несомненно, выиграет, если примет более прагматичный подход, который заключается в том, чтобы определять, чего ты хочешь и что нужно предпринять для удовлетворения этих желаний.

Случай одной пациентки служит иллюстрацией того, как поведение человека подчиняется усвоенным долженствованиям. Пациентка считала, что если она будет жертвовать своими интересами в угоду желаниям и интересам окружающих (коллег, мужа, детей), она заслужит их любовь. Терапевт решил показать пациентке, что она обманывает себя, руководствуясь этим правилом. Он дал ей следующее задание. На протяжении недели пациентка должна была отмечать в своем дневнике, как окружающие реагируют на ее жертвы. Иными словами, ей поручалось следовать диктату "я должна", регистрируя при этом результаты своего поведения.

Пациентка обнаружила, что ее жертвенное поведение не вызывает ожидаемых последствий. Окружающие не только не проявляли признаков любви и благодарности, но, напротив, начинали игнорировать ее. Исходя из этого женщина заключила, что философия "Да воздается тебе за добро" ошибочна и что люди не умеют ценить доброту другого. Терапевт объяснил пациентке, что подобная смена позиции тоже грешит экстремизмом. Он подчеркнул, что поведение человека обычно вызывает не одно, а несколько последствий - и желаемых, и нежелательных - и что невозможно спрогнозировать все последствия.

Убеждения как самореализующиеся пророчества.

Многие депрессогенные убеждения, если не большинство, имеют характер самореализующихся пророчеств. Человек, который убежден, что счастье невозможно без признания окружающих, будет несчастлив, если не получит признания. Прогнозируя определенные последствия, человек тем самым вызывает их. Задача терапевта - показать пациенту, что он загоняет себя в ловушку, питая подобные убеждения, что последние, имея характер самореализующихся пророчеств, не только не помогают избежать нежелательных последствий, а напротив, творят эти последствия.

Пациент. Если тебя не любят, это автоматически делает тебя несчастным.

Терапевт. Нелюбовь со стороны окружающих не есть событие. Каким образом то, что не является событием, может вызвать какие-либо последствия?

П. Я просто не верю, что можно быть счастливым, если тебя не любят.

Т. Иными словами, вы считаете, что счастье невозможно без любви. Таково ваше убеждение. И оно диктует вам эмоциональную реакцию.

П. Не понимаю.

Т. Если вы твердо убеждены в чем-то, ваше поведение и ваши чувства определяются этим убеждением независимо от того, верное оно или нет.

П. Вы хотите сказать, что я, будучи убежден в том, что счастье невозможно без любви, сам делаю себя несчастным?

Т. Да. А когда вы чувствуете себе несчастным, вы, вероятно, говорите себе: "Ну вот. Я был прав. Без любви я обречен быть несчастным".

П. И как же выбраться из этого порочного круга?

Т. Можно провести эксперимент, чтобы проверить истинность этого убеждения. Откажитесь от него на время и посмотрите, что произойдет. Сосредоточьте внимание на реальных последствиях, а не тех, что диктуются вашим убеждением. Можете ли вы, к примеру, мысленно перенестись на какой-нибудь тропический остров, где полно чудесных фруктов и прочих экзотических радостей?

П. Да. Картина получается весьма приятная.

Т. А теперь представьте, что на этом острове есть туземцы. Они дружелюбны и готовы прийти на помощь, но они не любят вас. Ни один из них не проявляет к вам любви.

П. Да, представил.

Т. И как вы чувствуете себя там?

П. Мне хорошо и спокойно.

Т. Как видите, нелюбовь окружающих не обязательно делает вас несчастным.

Дисфункциональные убеждения и когнитивные ошибки.

Когнитивные ошибки депрессивных пациентов основаны на дисфункциональных убеждениях. Например, такое когнитивное искажение, как генерализация (Beck, 1963) базируется на убеждении, что правило, применимое в одном случае, верно во всех других случаях. В табл. 3 представлены основные типы когнитивных ошибок, соответствующие им убеждения и рекомендуемые методы терапевтического вмешательства.

Таблица 3. Когнитивные ошибки и дисфункциональные убеждения

Когнитивная ошибка Убеждение Вмешательство

1 Генерализация Если нечто справедливо в одном случае, оно справедливо во всех других мало-мальски схожих случаях Разоблачение ошибочной логики. Установление критериев "схожести" ситуаций

2 Избирательное абстрагирование Имеют значение только неудачи, поражения, лишения и т. п. О себе нужно судить по своим ошибкам, слабостям и т. п. Использование специального "журнала" для регистрации успехов пациента

3 Чрезмерная персональная ответственность Я виноват во всех неудачах, неприятностях и т. п. Техника реатрибуции

4 Апелляция к прошлому при прогнозировании будущего Если нечто было справедливо раньше, оно будет справедливо всегда Разоблачение ошибочной логики. Уточнение всех факторов, способных повлиять на исход событий

5 Персонализация Я нахожусь в центре всеобщего внимания - особенно мои ошибки и просчеты. Я являюсь причиной всех неприятностей Установление критериев для измерения внимания окружающих, а также определение всех возможных причин неблагоприятного события

6 "Катастрофизация" Всегда жди плохого. С тобой может случиться только плохое Расчет реальной вероятности. Акцентирование фактов, опровергающих мрачные прогнозы

7 Дихотомизм мышления Существуют только две категории для оценки событий, людей, поступков (черное-белое, хорошее-плохое) Демонстрация того, что любое событие может быть оценено в континууме

Отказ от дисфункциональных убеждений: возможные выгоды и потери.

Иной раз пациенту бывает трудно отказаться от своих дисфункциональных убеждений. Ему кажется, что в этом случае он лишится чего-то важного для себя. В его сознании субъективные потери перевешивают объективные выгоды, и объясняется это тем, что в депрессии человек структурирует мир и все происходящее как "безвыигрышную" ситуацию, видя одни только "минусы" и игнорируя очевидные "плюсы".

В данном случае мы рекомендуем применить стандартную процедуру, используемую для проработки "безвыигрышных" ситуаций. Пациент по просьбе терапевта перечисляет все "плюсы" и "минусы" своего убеждения или же приводит соображения в пользу отказа от убеждения и в пользу его сохранения, после чего они обсуждают составленный перечень и корригируют искажения (если таковые имеются).

Ниже приведен пример, показывающий применение данной процедуры для модификации базового убеждения пациентки: "Всегда и во всем будь на высоте. Никогда не делай ошибок".

Пациентка привела следующие соображения в пользу отказа от этого убеждения.

1. Если бы не это убеждение, я могла бы перепробовать кучу всяких занятий, например научилась бы водить машину.

2. Если бы я была более открытой, у меня было бы больше друзей.

3. Я бы не боялась допустить ошибку и не огорчалась бы из-за каждого промаха.

4. Я смогла бы наконец примириться с тем, что я несовершенна, как всякий человек.

Доводы в пользу сохранения данного убеждения звучали так.

1. Благодаря этому убеждению я прекрасно училась и сейчас отлично справляюсь со своей работой.