Конкурсна документација предмет набавке: здравствене услуге дом здравља Уб

) ПОДАЦИ О УЧЕСНИКУ У ЗАЈЕДНИЧКОЈ ПОНУДИ

жүктеу/скачать 0.57 Mb.

бет	3/5
Дата	19.06.2016
өлшемі	0.57 Mb.
	#147110
түрі	Конкурс

1 2 3 4 5

5) ОПИС ПРЕДМЕТА НАБАВКЕ ОБРАЗАЦ ПОНУДЕ ЗА ВРШЕЊЕ ЗДРАВСТВЕНИХ УСЛУГА Партија 1 – Услуге специјалисте ПНЕУМОФТИЗИОЛОГА
- стручна анализа, дијагностика и терапија на основу документације или РТГ - преоперативна припрема пацијената по налогу секундарне и терцијарне ЗУ
- упућивање пацијената у ЗУ секундарног и терцијарног нивоа ради допунске дијагностике и лечења 1 долазак недељно
Датум: М.П. Потпис ___________ ________________ Партија 2- Услуге специјалисте ОРТОДОНТА ЈН мале вредности број _______ .
Напомена
4) ПОДАЦИ О УЧЕСНИКУ У ЗАЈЕДНИЧКОЈ ПОНУДИ
5) ОПИС ПРЕДМЕТА НАБАВКЕ ОБРАЗАЦ ПОНУДЕ ЗА ВРШЕЊЕ ЗДРАВСТВЕНИХ УСЛУГА Партија 2 – Услуге специјалисте ОРТОДОНТА
1 долазак недељно Датум: М.П. Потпис
Понуда број ________ од __________за јавну набавку услуга - ЗДРАВСТВЕНЕ УСЛУГЕ ПО ПАРТИЈАМА, 1) ОПШТИ ПОДАЦИ О ПОНУЂАЧУ
5) ОПИС ПРЕДМЕТА НАБАВКЕ ОБРАЗАЦ ПОНУДЕ ЗА ВРШЕЊЕ ЗДРАВСТВЕНИХ УСЛУГА Партија 3 – Услуге специјалисте офталмолога
Датум: М.П. Потпис ___________ ________________ Партија 4- Услуге специјалисте физијатра ЈН мале вредности број _______ .

4) ПОДАЦИ О УЧЕСНИКУ У ЗАЈЕДНИЧКОЈ ПОНУДИ

1)	Назив учесника у заједничкој понуди:
	Адреса:
	Матични број:
	Порески идентификациони број:
	Име особе за контакт:
2)	Назив учесника у заједничкој понуди:
	Адреса:
	Матични број:
	Порески идентификациони број:
	Име особе за контакт:
3)	Назив учесника у заједничкој понуди:
	Адреса:
	Матични број:
	Порески идентификациони број:
	Име особе за контакт:

Напомена: Табелу „Подаци о учеснику у заједничкој понуди“ попуњавају само они понуђачи који подносе понуду заједничку понуду, а уколико има већи број подизвођача од места предвиђених у табели, потребно је да се наведени образац копира у довољном броју примерака, да се попуни и достави за сваког понуђача који је учесник у заједничкој понуди.

5) ОПИС ПРЕДМЕТА НАБАВКЕ
ОБРАЗАЦ ПОНУДЕ ЗА ВРШЕЊЕ ЗДРАВСТВЕНИХ УСЛУГА

Партија 1 – Услуге специјалисте ПНЕУМОФТИЗИОЛОГА

р.бр	Опис послова	Количина	Цена по доласку за 5 сати рада
1.	- консултативни прегледи из домена пнеумофтизиологије на примарном нивоу - стручна анализа, дијагностика и терапија на основу документације или РТГ - преоперативна припрема пацијената по налогу секундарне и терцијарне ЗУ - упућивање пацијената у ЗУ секундарног и терцијарног нивоа ради допунске дијагностике и лечења	1 долазак недељно

Датум: М.П. Потпис

___________ ________________

Партија 2- Услуге специјалисте ОРТОДОНТА ЈН мале вредности број _______.

Понуда број ________ од __________за јавну набавку услуга - ЗДРАВСТВЕНЕ УСЛУГЕ ПО ПАРТИЈАМА,
1) ОПШТИ ПОДАЦИ О ПОНУЂАЧУ

Назив понуђача: (Име и презиме понуђача):
Адреса понуђача:
Матични број понуђача: (ЈМБГ):
Порески идентификациони број понуђача (ПИБ):
Име особе за контакт:
Електронска адреса понуђача (е-mail):
Телефон:
Телефакс:
Број рачуна понуђача и назив банке:
Лице овлашћено за потписивање уговора:

Напомена: Физичко лице попуњава податке који су применљиви на физичка лица .
2) ПОНУДУ ПОДНОСИ:

А) САМОСТАЛНО

Б) СА ПОДИЗВОЂАЧЕМ

В) КАО ЗАЈЕДНИЧКУ ПОНУДУ

Напомена: Заокружити начин подношења понуде и уписати пшодатке о подизвођачу, уколико се понуда подноси са подизвођачем, односно податке о свим учесницима заједничке понуде, уколико понуду подноси група понуђача.

3) ПОДАЦИ О ПОДИЗВОЂАЧУ

1)	Назив подизвођача:
	Адреса:
	Матични број:
	Порески идентификациони број:
	Име особе за контакт:
	Проценат укупне вредности набавке коју ће извршити подизвођач:
	Део предмета набавке коју ће извршити подизвођач:
2)	Назив подизвођача:
	Адреса:
	Матични број:
	Порески идентификациони број:
	Име особе за контакт:
	Проценат укупне вредности набавке коју ће извршити подизвођач:
	Део предмета набавке коју ће извршити подизвођач:

Напомена: Табелу „Подаци о подизвођачу“ попуњавају само они понуђачи који подносе понуду са подизвођачем, а уколико има већи број подизвођача од места предвиђених у табели, потребно је да се наведени образац копира у довољном броју примерака, да се попуни и достави за сваког подизвођача.

4) ПОДАЦИ О УЧЕСНИКУ У ЗАЈЕДНИЧКОЈ ПОНУДИ

1)	Назив учесника у заједничкој понуди:
	Адреса:
	Матични број:
	Порески идентификациони број:
	Име особе за контакт:
2)	Назив учесника у заједничкој понуди:
	Адреса:
	Матични број:
	Порески идентификациони број:
	Име особе за контакт:
3)	Назив учесника у заједничкој понуди:
	Адреса:
	Матични број:
	Порески идентификациони број:
	Име особе за контакт:

Напомена: Табелу „Подаци о учеснику у заједничкој понуди“ попуњавају само они понуђачи који подносе понуду заједничку понуду, а уколико има већи број подизвођача од места предвиђених у табели, потребно је да се наведени образац копира у довољном броју примерака, да се попуни и достави за сваког понуђача који је учесник у заједничкој понуди.

5) ОПИС ПРЕДМЕТА НАБАВКЕ
ОБРАЗАЦ ПОНУДЕ ЗА ВРШЕЊЕ ЗДРАВСТВЕНИХ УСЛУГА

Партија 2 – Услуге специјалисте ОРТОДОНТА

р.бр

Опис послова

Количина

Цена по доласку за 5 сати рада

-специјалистички преглед

-консултативни преглед

-узимање отисака за израду активних и пасивних ортодонтских апарата

-анализа студијских модела

-предаја апарата и обука пацијената о ношењу

-терапијске неадаптације

1 долазак

недељно

Датум: М.П. Потпис

___________ ________________

Партија 3- Услуге специјалисте офталмолога ЈН мале вредности број _______.

Понуда број ________ од __________за јавну набавку услуга - ЗДРАВСТВЕНЕ УСЛУГЕ ПО ПАРТИЈАМА,
1) ОПШТИ ПОДАЦИ О ПОНУЂАЧУ

Назив понуђача: (Име и презиме понуђача):
Адреса понуђача:
Матични број понуђача: (ЈМБГ):
Порески идентификациони број понуђача (ПИБ):
Име особе за контакт:
Електронска адреса понуђача (е-mail):
Телефон:
Телефакс:
Број рачуна понуђача и назив банке:
Лице овлашћено за потписивање уговора:

Напомена: Физичко лице попуњава податке који су применљиви на физичка лица .
2) ПОНУДУ ПОДНОСИ:

А) САМОСТАЛНО

Б) СА ПОДИЗВОЂАЧЕМ

В) КАО ЗАЈЕДНИЧКУ ПОНУДУ

1)	Назив подизвођача:
	Адреса:
	Матични број:
	Порески идентификациони број:
	Име особе за контакт:
	Проценат укупне вредности набавке коју ће извршити подизвођач:
	Део предмета набавке коју ће извршити подизвођач:
2)	Назив подизвођача:
	Адреса:
	Матични број:
	Порески идентификациони број:
	Име особе за контакт:
	Проценат укупне вредности набавке коју ће извршити подизвођач:
	Део предмета набавке коју ће извршити подизвођач:

1)	Назив учесника у заједничкој понуди:
	Адреса:
	Матични број:
	Порески идентификациони број:
	Име особе за контакт:
2)	Назив учесника у заједничкој понуди:
	Адреса:
	Матични број:
	Порески идентификациони број:
	Име особе за контакт:
3)	Назив учесника у заједничкој понуди:
	Адреса:
	Матични број:
	Порески идентификациони број:
	Име особе за контакт:

Напомена: Табелу „Подаци о учеснику у заједничкој понуди“ попуњавају само они понуђачи који подносе понуду заједничку понуду, а уколико има већи број подизвођача од места предвиђених у табели, потребно је да се наведени образац копира у довољном броју примерака, да се попуни и достави за сваког понуђача који је учесник у заједничкој понуди.

5) ОПИС ПРЕДМЕТА НАБАВКЕ
ОБРАЗАЦ ПОНУДЕ ЗА ВРШЕЊЕ ЗДРАВСТВЕНИХ УСЛУГА

Партија 3 – Услуге специјалисте офталмолога

р.бр

Опис послова

Количина

Цена по доласку за 5 сати рада

-консултативни , превентивни и куративни прегледи из домена офталмологије на примарном нивоу

-дијагностичке услуге

-по захтеву РФЗО –а писање образаца за набавку потребних помагала

-упућивање пацијената у ЗУ секундарног и терцијарног нивоа ради допунске дијагностике и лечења

2 – 4 доласка месечно

Датум: М.П. Потпис

___________ ________________

Партија 4- Услуге специјалисте физијатра ЈН мале вредности број _______.

Понуда број ________ од __________за јавну набавку услуга - ЗДРАВСТВЕНЕ УСЛУГЕ ПО ПАРТИЈАМА,

жүктеу/скачать 0.57 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 2 3 4 5