1) ОПШТИ ПОДАЦИ О ПОНУЂАЧУ
Назив понуђача:
(Име и презиме понуђача):
|
|
Адреса понуђача:
|
|
Матични број понуђача:
(ЈМБГ):
|
|
Порески идентификациони број понуђача (ПИБ):
|
|
Име особе за контакт:
|
|
Електронска адреса понуђача (е-mail):
|
|
Телефон:
|
|
Телефакс:
|
|
Број рачуна понуђача и назив банке:
|
|
Лице овлашћено за потписивање уговора:
|
|
Напомена: Физичко лице попуњава податке који су применљиви на физичка лица .
2) ПОНУДУ ПОДНОСИ:
А) САМОСТАЛНО
|
Б) СА ПОДИЗВОЂАЧЕМ
|
В) КАО ЗАЈЕДНИЧКУ ПОНУДУ
|
Напомена: Заокружити начин подношења понуде и уписати пшодатке о подизвођачу, уколико се понуда подноси са подизвођачем, односно податке о свим учесницима заједничке понуде, уколико понуду подноси група понуђача.
3) ПОДАЦИ О ПОДИЗВОЂАЧУ
1)
|
Назив подизвођача:
|
|
|
Адреса:
|
|
|
Матични број:
|
|
|
Порески идентификациони број:
|
|
|
Име особе за контакт:
|
|
|
Проценат укупне вредности набавке коју ће извршити подизвођач:
|
|
|
Део предмета набавке коју ће извршити подизвођач:
|
|
2)
|
Назив подизвођача:
|
|
|
Адреса:
|
|
|
Матични број:
|
|
|
Порески идентификациони број:
|
|
|
Име особе за контакт:
|
|
|
Проценат укупне вредности набавке коју ће извршити подизвођач:
|
|
|
Део предмета набавке коју ће извршити подизвођач:
|
|
Напомена: Табелу „Подаци о подизвођачу“ попуњавају само они понуђачи који подносе понуду са подизвођачем, а уколико има већи број подизвођача од места предвиђених у табели, потребно је да се наведени образац копира у довољном броју примерака, да се попуни и достави за сваког подизвођача.
4) ПОДАЦИ О УЧЕСНИКУ У ЗАЈЕДНИЧКОЈ ПОНУДИ
1)
|
Назив учесника у заједничкој понуди:
|
|
|
Адреса:
|
|
|
Матични број:
|
|
|
Порески идентификациони број:
|
|
|
Име особе за контакт:
|
|
2)
|
Назив учесника у заједничкој понуди:
|
|
|
Адреса:
|
|
|
Матични број:
|
|
|
Порески идентификациони број:
|
|
|
Име особе за контакт:
|
|
3)
|
Назив учесника у заједничкој понуди:
|
|
|
Адреса:
|
|
|
Матични број:
|
|
|
Порески идентификациони број:
|
|
|
Име особе за контакт:
|
|
Напомена: Табелу „Подаци о учеснику у заједничкој понуди“ попуњавају само они понуђачи који подносе понуду заједничку понуду, а уколико има већи број подизвођача од места предвиђених у табели, потребно је да се наведени образац копира у довољном броју примерака, да се попуни и достави за сваког понуђача који је учесник у заједничкој понуди.
5) ОПИС ПРЕДМЕТА НАБАВКЕ
ОБРАЗАЦ ПОНУДЕ ЗА ВРШЕЊЕ ЗДРАВСТВЕНИХ УСЛУГА
Партија 4 – Услуге специјалисте физијатра
р.бр
|
Опис послова
|
Количина
|
Цена по доласку за 5 сати рада
|
1.
|
-прегледи из домена физикалне медицине
-консултативни прегледи
-стручна анализа и мишљења, даља дијагностика и терапија на основу донете документације из области радиологије
-анализа медицинске документације са прегледом пацијената за потребе ИК
-надзор над одређеном терпијом и контроле одређених постоперативних и хроничних пацијената
-упућивање пацијената у ЗУ секундарног и терцијарног нивоа ради допунске дијагностике и лечења и по захтеву РФЗО-а за набавку помагала
-одређивање и надзор терапијских услуга на примарном нивоу
|
1 долазак недељно
|
|
Датум: М.П. Потпис
___________ ________________
Партија 5- Услуге ПСИХИЈАТРА ЈН мале вредности број _______.
Понуда број ________ од __________за јавну набавку услуга - ЗДРАВСТВЕНЕ УСЛУГЕ ПО ПАРТИЈАМА,
1) ОПШТИ ПОДАЦИ О ПОНУЂАЧУ
Назив понуђача:
(Име и презиме понуђача):
|
|
Адреса понуђача:
|
|
Матични број понуђача:
(ЈМБГ):
|
|
Порески идентификациони број понуђача (ПИБ):
|
|
Име особе за контакт:
|
|
Електронска адреса понуђача (е-mail):
|
|
Телефон:
|
|
Телефакс:
|
|
Број рачуна понуђача и назив банке:
|
|
Лице овлашћено за потписивање уговора:
|
|
Напомена: Физичко лице попуњава податке који су применљиви на физичка лица .
2) ПОНУДУ ПОДНОСИ:
А) САМОСТАЛНО
|
Б) СА ПОДИЗВОЂАЧЕМ
|
В) КАО ЗАЈЕДНИЧКУ ПОНУДУ
|
Напомена: Заокружити начин подношења понуде и уписати пшодатке о подизвођачу, уколико се понуда подноси са подизвођачем, односно податке о свим учесницима заједничке понуде, уколико понуду подноси група понуђача.
3) ПОДАЦИ О ПОДИЗВОЂАЧУ
1)
|
Назив подизвођача:
|
|
|
Адреса:
|
|
|
Матични број:
|
|
|
Порески идентификациони број:
|
|
|
Име особе за контакт:
|
|
|
Проценат укупне вредности набавке коју ће извршити подизвођач:
|
|
|
Део предмета набавке коју ће извршити подизвођач:
|
|
2)
|
Назив подизвођача:
|
|
|
Адреса:
|
|
|
Матични број:
|
|
|
Порески идентификациони број:
|
|
|
Име особе за контакт:
|
|
|
Проценат укупне вредности набавке коју ће извршити подизвођач:
|
|
|
Део предмета набавке коју ће извршити подизвођач:
|
|
Напомена: Табелу „Подаци о подизвођачу“ попуњавају само они понуђачи који подносе понуду са подизвођачем, а уколико има већи број подизвођача од места предвиђених у табели, потребно је да се наведени образац копира у довољном броју примерака, да се попуни и достави за сваког подизвођача.
4) ПОДАЦИ О УЧЕСНИКУ У ЗАЈЕДНИЧКОЈ ПОНУДИ
1)
|
Назив учесника у заједничкој понуди:
|
|
|
Адреса:
|
|
|
Матични број:
|
|
|
Порески идентификациони број:
|
|
|
Име особе за контакт:
|
|
2)
|
Назив учесника у заједничкој понуди:
|
|
|
Адреса:
|
|
|
Матични број:
|
|
|
Порески идентификациони број:
|
|
|
Име особе за контакт:
|
|
3)
|
Назив учесника у заједничкој понуди:
|
|
|
Адреса:
|
|
|
Матични број:
|
|
|
Порески идентификациони број:
|
|
|
Име особе за контакт:
|
|
Напомена: Табелу „Подаци о учеснику у заједничкој понуди“ попуњавају само они понуђачи који подносе понуду заједничку понуду, а уколико има већи број подизвођача од места предвиђених у табели, потребно је да се наведени образац копира у довољном броју примерака, да се попуни и достави за сваког понуђача који је учесник у заједничкој понуди.
5) ОПИС ПРЕДМЕТА НАБАВКЕ
ОБРАЗАЦ ПОНУДЕ ЗА ВРШЕЊЕ ЗДРАВСТВЕНИХ УСЛУГА
Партија 5 – Услуге ПСИХИЈАТРА
р.бр
|
Опис послова
|
Количина
|
Цена по доласку за 5 сати рада
|
1.
|
-консултативни прегледи из домена психијатрије – неуропсихијатрије на примарном нивоу
-стручна анализа и мишљење, даља дијагностика и терапија на основу донете документације
-анализа приспеле медицинске документације са прегледом пацијената за потребе ИК
-надзор над одређеном терапијом као и редовне контроле хроничних болесника
-упућивање пацијената у ЗУ секундарног и терцијарног нивоа ради допунске дијагностике и лечења
|
1 долазак
недељно
|
|
Датум: М.П. Потпис
___________ ________________
Партија 6- Услуге специјалисте ОРЛ ЈН мале вредности број _______.
Понуда број ________ од __________за јавну набавку услуга - ЗДРАВСТВЕНЕ УСЛУГЕ ПО ПАРТИЈАМА,
1) ОПШТИ ПОДАЦИ О ПОНУЂАЧУ
Назив понуђача:
(Име и презиме понуђача):
|
|
Адреса понуђача:
|
|
Матични број понуђача:
(ЈМБГ):
|
|
Порески идентификациони број понуђача (ПИБ):
|
|
Име особе за контакт:
|
|
Електронска адреса понуђача (е-mail):
|
|
Телефон:
|
|
Телефакс:
|
|
Број рачуна понуђача и назив банке:
|
|
Лице овлашћено за потписивање уговора:
|
|
Напомена: Физичко лице попуњава податке који су применљиви на физичка лица .
2) ПОНУДУ ПОДНОСИ:
А) САМОСТАЛНО
|
Б) СА ПОДИЗВОЂАЧЕМ
|
В) КАО ЗАЈЕДНИЧКУ ПОНУДУ
|
Напомена: Заокружити начин подношења понуде и уписати пшодатке о подизвођачу, уколико се понуда подноси са подизвођачем, односно податке о свим учесницима заједничке понуде, уколико понуду подноси група понуђача.
3) ПОДАЦИ О ПОДИЗВОЂАЧУ
1)
|
Назив подизвођача:
|
|
|
Адреса:
|
|
|
Матични број:
|
|
|
Порески идентификациони број:
|
|
|
Име особе за контакт:
|
|
|
Проценат укупне вредности набавке коју ће извршити подизвођач:
|
|
|
Део предмета набавке коју ће извршити подизвођач:
|
|
2)
|
Назив подизвођача:
|
|
|
Адреса:
|
|
|
Матични број:
|
|
|
Порески идентификациони број:
|
|
|
Име особе за контакт:
|
|
|
Проценат укупне вредности набавке коју ће извршити подизвођач:
|
|
|
Део предмета набавке коју ће извршити подизвођач:
|
|
Напомена: Табелу „Подаци о подизвођачу“ попуњавају само они понуђачи који подносе понуду са подизвођачем, а уколико има већи број подизвођача од места предвиђених у табели, потребно је да се наведени образац копира у довољном броју примерака, да се попуни и достави за сваког подизвођача.
Достарыңызбен бөлісу: |