Курс лекций «Психиатрическая власть»
жүктеу/скачать 2.2 Mb.
|
|
И болезни эти были неправильными сразу по двум причинам. Прежде всего в эпистемологическом смысле, так как подразумевали некую путаницу, нерегулярность симптомов. Например, конвульсии не удавалось разделить на различные типы, поскольку невропатологический диспозитив не позволял с точностью анализировать типы поведения. Врач говорил просто: «Это конвульсия», — не имея возможности провести строгую телесную дешифровку, о которой я говорил только что, и тем самым попадал в «область» путаницы и нерегулярности В первом номере «Медико-психологических анналов», вышедшем в 1843 году составители сетовали: нужно заниматься безумием нУЖНО з<1НИМЗ.ТЬСЯ НСВТ)озс1МИ НО кЭ.К ЖС ЭТо TDVUHO' «RCJlb ЭТи заболевания столь неуловимы многообразны изменчивы не обычны, столь сложны для анализа и постижения; их не жела-ют наблюдать их избегают подобно тому как память не желает возвращаться ,к назойливым воспоминаниям».* Но в равной степени неврозы были неправильными и в душевном смысле — из-за крайней простоты, с которой их можно симулировать, и кроме того из-за непременной сексуальной составляющей поведения больных. Так, Жюль Фальре в статье, которая воспроизводится и в его итоговых «Клинических исследованиях» (1890), писал: «Жизнь истеричек представляет собой непрерывный обман. Они принимают жалобный и покорный вид, им удается казаться святыми тогда как втайне они предаются самым постыдным занятиям и будучи наедине со своими 359 супругами и детьми, устраивают им жестокие сцены, сквернословят и говорят самые непристойные вещи»." Возникновение неврологического тела или, точнее, системы, образованной неврологическим аппаратом клинической поимки и коррелятивным ему неврологическим телом, как раз и позволило снять дисквалификацию, эту двойную, эпистемологическую и душевную, дисквалификацию неврозов, имевшую место до 1870-х годов. Ее удалось устранить, наконец включив эти так называемые «неврозы», болезни с сенсорными и моторными элементами, не в область собственно неврологических заболеваний, но в некую смежную с ними сферу, объединив те и другие не столько по их причинам, сколько по форме. Иными словами, благодаря клиническому диспозитиву неврологии такие неврологические болезни, как, например, расстройства, связанные с опухолями мозга, а с другой стороны, конвульсии, истерическую дрожь и т. д. стало возможным разделить скальпелем дифференциальной диагностики. Та самая злополучная дифференциальная диагностика, неприменимая к безумию, не способная реально охватить душевные болезни и провести границу между обычной болезнью и безумием, поскольку последнее подлежит главным образом и по самой сути своей диагностике абсолютной, отныне силами аппарата, который я попытался описать, стала различать неврологические расстройства с отчетливыми анатомическими элементами и так называемые неврозы. С помощью нового орудия неврологического анализа, неврологической клиники, неврозы, которые в душевном и эпистемологическом смыслах составляли крайнюю, пограничную категорию умственных болезней, в мгновение ока вплотную приблизились к настоящим серьезным болезням. К ним начали применять дифференциальную диагностику и состоялось патологическое признание зоны неврозов ранее подвергавшейся дисквалификации. В книге — впрочем, не слишком удачной, — которую современный невролог Гиллен посвятил своему предшественнику Шарко, с некой беззаботной радостью провозглашается: «Шарко удалось-таки вырвать истерию из рук психиатров». Иначе говоря, он ввел ее в область медицины, которой только и подобает высокое звание этой высокой науки, — в медицину дифференциальной диагностики.27 Мне кажется, что и Фрейд имел 360 в виду то же самое, когда, сравнивая Шарко и Пинеля, говорил: Пинель освободил безумцев от оков, добившись их признания больными, а Шарко в свою очередь заставил считать больными истеричек — патологизировал их.28 Если рассматривать деятельность Шарко в таком контексте, то, мне кажется, можно понять, каким образом разворачивалось... как, в конечном счете, было построено то, что я бы назвал «большими истерическими маневрами» в Сальпетриере. Я попытаюсь проанализировать их не с точки зрения истории истериков или психиатрических познаний об истериках, но именно как битву — с моментами столкновения, с взаимными окружениями, с использованием обеими сторонами симметричных ловушек, с осадами и контрнаступлениями, с борьбой между врачами и истериками за контроль над развитием событий.* Я бы не сказал что имела место эпидемия истерии; мне кажется истерия была совокупностью феноменов, феноменов борьбы которые разворачивались в лечебнице но и за ее пределами вокруг нового медицинского депозитива — неврологической к гтиники; вихnh тгого сражрни я и собрал вокруг истерических симптомов людей, которые оказались вовлечены в связанную с нijwтх исТОПЫ 1Л С^ 1СГ\Т\£*(* че\« об эпидРМИИ сл^*ГТVPT rOROnMXTi К Я к раз о вихре о некой воздушной воронке 'устремленной в глубь психиатпии,с ее дигтшплинарной системой Так как же развива гшс гобмтиЯ9 пЧгмят что в этой войне между невпологией и лт,ь сииьпии. думаю, чш в лии виипс мс ду мс ywiv ис МГТРПМРЙ МП*НЛ RыIIеnHTk ПЯТТ MTHPRnflR Первый маневр можно было бы назвать организацией сим-птоматологического сценария. Схематически ее можно представить следующим образом: чтобы поместить истерию на одной плоскости с органическими болезнями, чтобы она стала настоящей болезнью, подлежащей дифференциальной диагностике, то есть чтобы врач стал настоящим врачом, от истерички нужно добиться стабильной симптоматики. Таким образом, признание * В подготовительной рукописи М. Фуко добавляет: «а также с бессловесными соглашениями и перемириями». 361 *
я покажу вам что все эти пресловутые стигматы служили ' ответами на команды — пошевелиться почувствовать трение или прикосновение к телу. И кроме того, сами припадки должны быть упорядоченными и регулярными, то есть развиваться по некому типичному сценарию, достаточно близкому к той или иной существующей болезни, реальной неврологической болезни, чтобы можно было провести границу дифференциального диагноза, и вместе с тем отличными, чтобы этот диагноз состоялся. Этим объясняется кодификация истерического припадка по модели эпилепсии.34 В итоге обширная область, которую до Шарко именовали «ис-тероэпилепсией», «конвульсиями», распадается надвое.35 Отныне есть две болезни: одна включающая элементы эпилептического припадка — тоническую клоническую фазы и период ступора, и другая, также с тонической и клонической фазами, но и с рядом элементов свойственных именно истепии ди них фаза алогичных, или беспорядочных движений; фаза 362 страстных поз, то есть выразительных, красноречивых жестов, которую называли также «пластической», поскольку истеричка воспроизводила и выражала определенные эмоции, например похоть, ужас и т. д.; и наконец, впрочем, на сей раз известная и в эпилепсии, фаза бреда. Таковы две классические таблицы, отличающие истерию и эпилепсию.36 В рамках этого маневра ведется, как вы наверняка заметили, двойная игра. С одной стороны, отыскивая эти якобы постоянные истерические стигматы и регулярные припадки, врач тем самым изглаживает свой собственный стигмат, то, что на самом деле он — просто психиатр и вынужден постоянно, при каждом своем действии возвращаться к опросу: «Ты безумна? Так покажи мне свое безумие! Обнаружь его!» Добиваясь от истерички стигматов и регулярных припадков, врач просит у нее дать ему самому возможность осуществить сущностно медицинский акт — дифференциальную диагностику. Но в то же время истеричка — на сей раз именно она одерживает верх, потому-то и положителен ее ответ на эту просьбу психиатра, — ускользает тем самым от медицинской экстерриториальности или просто-напросто выходит за территорию лечебницы. Ведь стоит ей действительно обнаружить симптомы, которые своими постоянством и регулярностью позволяют неврологу поставить дифференциальный диагноз, как она перестает быть безумцем в лечебнице; она приобретает право на пребывание в больнице заслуживающей свое имя в больнице которую уже нет оснований считать каким-то приютом. Благодаря постоянству и регу-лярности своих симптомов истеричка получает право быть не безумной, но больной Однако на чем основывается это ее право? Оно основывается на зависимости, в которую попадает от нее врач. Ибо если бы истеричка отказалась обнаружить симптомы, то врач в свою очередь не смог бы стать по отношению к ней неврологом; ему пришлось бы ограничиться статусом психиатра и вынести абсолютный диагноз, ответить на не допускающий нюансов вопрос: «Безумен индивид или нет?» Неврологическая функция врача зависит от истерички которая предоставляет ему правильные симптомы и поэтому то что приобретает психиатр, не только обеспечивает ему статус невролога но и дает преимущество над ним больной, ибо, обнаруживая свои симптомы, больная стано- 363 вится выше врача, как раз поскольку признает его врачом, а не просто психиатром. Понятно, что к этому властному дополнению, которое получает истеричка, когда от нее требуют правильных симптомов, и устремляется весь его интерес. Понятно также, почему она всегда, не колеблясь, дает куда больше, чем у нее просят, — ведь чем больше она обнаружит симптомов, тем больше будет ее утверждаемая тем самым сверхвласть над врачом. О том, что истерички демонстрировали симптомы в избытке, свидетельствует хотя бы тот факт, что одна из пациенток Шарко, находившаяся в Сальпетриере тридцать четыре года, — и это лишь один из многих примеров, —на протяжении пятнадцати лет обнаруживала один и тот же стигмат: «почти полную левостороннюю потерю чувствительности».37 Стабильность симптомов налицо, но не разочаровывала и их частота: другая больная за тринадцать дней перенесла 4506 припадков и, мало того, через несколько месяцев достигла показателя в 17 083 припадка за две недели.38 Второй маневр я бы определил как маневр «функционального манекена».39 Он последовал за предыдущим, после того как врач, попав в описанную выше ситуацию переизбытка симптомов, от которых зависели его статус и власть, оказался одновременно в выигрыше и в растерянности. В самом деле, этот град симптомов, эти 17 083 припадка за две недели не могли не превысить возможности контроля с его стороны; его скромный аппарат неврологической клиники не мог совладать с такими цифрами. Врачу понадобилось пусть не средство контроля нед этим натиском истерической симптоматики но хотя бы которое позволяло бы вызывать именно проявления истерии только проявления истерии не распыляясь на эти тысячи при- падков за несколько дней —это немного напоминает стремле- ние Дюшена де Булоня понять «как ограничить электрическую стимуляцию, чтобы она действовала на одну-единственную мbHIIHV)) Вызывать симптомы в нужное время, при необходимости, всегда иметь эти патологические феномены под рукой, — чтобы достичь этой цели, чтобы в некотором роде умерить разгул симптоматики, это безудержное рвение, с которым истерички перекрывали свои достижения, были разработаны две техники. 364 Во-первых, техника гипноза и внушения. Пациента требовалось ввести в такое состояние, в котором он выказывал бы по команде вполне отчетливый истерический симптом — паралич той или иной мышцы, неспособность говорить, дрожь и т. д.; в котором, иными словами, он имел бы такой симптом, как нужно, когда это нужно, и никак иначе. Именно это достигалось с помощью гипноза, которым Шарко пользовался вовсе не для умножения истерических проявлений, а скорее, подобно локальной электризации Дюшена, для их ограничения и контролируемого обнаружения.40 Но как только с помощью гипноза появляется возможность намеренно вызывать один истерический симптом в отдельности, врач оказывается перед затруднением: если я вызвал этот симптом, если я сказал загипнотизированному больному: «Ты не можешь говорить», — и он стал афази-ком, то болезнь ли это? Или тело больного просто повторяет то, что ему приказывают? Таким образом, будучи полезной техникой изоляции истерических проявлений, гипноз в то же время опасен, ибо может оказаться не более чем следствием отданной команды — эффектом, а не ответом. Поэтому врачи были вынуждены одновременно с использованием гипноза и в равной мере ввести своего рода его коррелят, гарантирующий естественность вызываемого под гипнозом феномена. Пришлось отыскать такие болезни, которые бы вне зависимости от всяких больничных обычаев и медицинской власти от всякого, разумеется, гипноза и внушения подразумевали такие же расстройства, как и те, что обнаруживаются у стационарных пациентов по требованию, под гипнозом. Иначе гOROn$I понадобилась естественная, внебольничная истерия, без врача и гипно'чя. И [ 11япко нашел таких больных способных ради оправдания гипноза в некотором смысле натурализовать эффекты гипнотического воздействия. У него были подходящие больные, и в связи с ними я ненадолго отвлекусь на совершенно другую историю, которая очень неожиданно, и притом с важными историческими последствиями, пересеклась с историей истерии. В 1872 году Шарко приступил к руководству отделением истероэпилепсии,41 а в 1878-м начал применять гипноз.42 Как раз в это время участились травмы на заводах железных дорогах, начали складываться системы помощи при несчастных случаях и болезнях.43 Нельзя сказать, 365 что с этой эпохи ведет свой отсчет история трудового травматизма, но именно тогда в рамках медицинской практики возникла совершенно новая категория больных, которая, к несчастью, редко привлекает внимание историков медицины, — не способных оплатить лечение самостоятельно и никем не опекаемых. Клиенты медицины XVIII—начала XIX века в общем и целом делились на два типа: одни оплачивали помощь сами, других больницы содержали за свой счет; больные же, о которых идет речь, не относились ни к тем, ни к другим — они составили категорию застрахованных.44 Почти одновременное возникновение на основе абсолютно разных элементов застрахованных больных и неврологического тела стало одним из важнейших этапов в истории истерии. Собственно говоря, произошло следующее: общество, стремясь получить выгоду от максимизации здоровья, выработало с конца XVIII века целый ряд техник отслеживания, учета и обеспечения болезни, а также страхования болезни и несчастных случаев. Но как раз потому, что ради максимально выгодного использования тел обществу пришлось тщательно просчитывать, отслеживать здоровье и брать расходы по несчастным случаям и болезням на себя, как раз тогда, когда оно ввело с этой целью упомянутые техники, болезнь оказалась выгодной и для самих больных. В XVIII веке единственной выгодой, которую больной мог извлечь из своей болезни, была для него возможность подольше задержаться в больнице, и эта не столь уж существенная проблема заявляет о себе в истории тогдашних больниц постоянно. С появлением же в XIX веке строгого учета и общего обеспечения больных совместными усилиями мвпицины v\ страхования болезнь как таковая становится для ее обладателя иСТОЧНИКОМ выГОЛЫ ПОзВОЛЯСТ ему извПРЧТ-» из эТПМ кotodvk) пользу для себя Попадая в сферу общественных выгод, вплетаясь в общеэкономическую ткань, болезнь становится выгодной и сама по себе. И тут же появляются новые больные, застрахованные больные, страдающие так называемыми посттравматическими заболеваниями: параличом, потерей чувствительности без явных анатомических причин, контрактурами, болями, судорогами и т. д. В связи с этим, опять-таки с точки зрения выгоды, возни- 366
кает вопрос, как отличать в их числе действительно больных, на которых должна распространяться страховка, и симулянтов.45 Литература о последствиях несчастных случаев на железной дороге (как и о трудовых травмах, хотя последними поначалу занимались меньше, по-настоящему за них взялись только к концу столетия) огромна и отражает серьезнейшую проблему, с которой была по-своему связана и разработка неврологических техник, техник обследования, о которых я говорил.46 Застрахованный больной в контакте с неврологическим телом, застрахованный больной как носитель неврологического тела, доступного клиническому диспозитиву невропатологии, и оказался рядом с истеричкой тем персонажем, который был так необходим. Оставалось столкнуть их друг с другом. С одной стороны, в лице этих новых больных есть еще не госпитализированные, еще не медикализованные, не побывавшие под гипнозом, под медицинской властью люди, которые обнаруживают ряд естественных феноменов без всякой стимуляции. А с другой стороны, есть истерички, находящиеся внутри больничной системы, под медицинской властью, которым внушают посредством гипноза искусственные болезни. В такой ситуации истеричка путем ее сличения с травмированным позволяет определить не симулирует ли последний. В самом деле, одно из ДВУХ' либо травмированный имеет те же симптомы, что и истеричка —разумеется я имею в виду травмированного без внешних повреждений, — и тогда можно сказать: «Его болезнь та же самая» ибо первый маневр призван был подтвердить что истеричка больна и теперь как следствие она сама может подтвеплить болезнь травмиров,анного; либо болезнь травмиро-ванного иная, его симптомы не совпадают с симптомами исте- рички, и 1шда им иксиывасюл за предел бытт, оRruhph r гим\ттятши Со стороны истерии в свою очередь это сличение приводит к следующему результату: если у человека, не находящегося под гипнозом, обнаруживаются естественные симптомы, подобные тем, которых при помощи гипноза добиваются от истерика, это значит, что последние также естественны. Итак, с одной стороны — натурализация истерии усилиями травмированных, а с другой—разоблачение возможной симуляции у травмиро- ванных усилиями истеричек. 367 Эти элементы и сформировали впечатляющую режиссуру Шарко. Говорилось, что она заключается в следующем: приводят истеричку и говорят студентам: «Посмотрите, какой болезнью она поражена», — после чего просто-напросто диктуют больной ее симптомы. Это так, и это соответствует первому маневру, о котором я говорил, но главный, наиболее, как мне кажется, тонкий, наиболее изощренный маневр Шарко состоял именно в совместной демонстрации двух персонажей. Когда к нему на обследование, то есть извне, являлись пострадавшие от трудовых травм, различных несчастных случаев, которые, не имея внешних повреждений, страдали параличом, болями в суставах, потерей чувствительности, он приводил истеричку, гипнотизировал ее и говорил: «Теперь вы не можете ходить», — после чего смотрел, похож ли паралич истерички на паралич травмированного. Вспомним известный случай посттравматической кок-салгии одного железнодорожного рабочего. Шарко был уверен, что суставная боль в данном случае не связана с неким повреждением но вместе с тем ему казалось что это не просто симуляция Он привел двух истеричек загипнотизировал их дал им ряд команд и таким образом, на этом функциональном манеке- НС каким окЯЛЯЛИСК ИСТР.Т1ИчКИ воссоздЯ.Л КОКСЯ.Л ПИТО ПЯ.ПОЧСГО и затем счел ее истерической.*7' Все при своем барыше. Прежде всего, конечно, система страхования, люди, которые должны были платить за лечение, но также в известной степени и больной, ибо как только выяснялось, что он не симулянт, Шарко говорил: все-таки у него что-то есть, хотя это что-то, разумеется, иного рода, нежели настоящая болезнь. Таким образом выгода делилась на двоих. Впрочем, куда важнее барыш, который доставался врачу: ведь благодаря использованию истерички в качестве функционального манекена врач смог дисЬсЬеренциально диагностировать в том числе и симуляцию Панический страх перед симулянтами который преследовал врачей первой половины XIX века, теперь ортя ттря в ГТроТТТ ПО\Д посК" о ТТ^>Т£\/ ИРТРПИЧК'И расК"Т^МИЯ я в неКОТОТ^ОЛЛ ПО ГТе собственный обман дали возможность разоблачать обман дру гих, и врач научился распознавать симуляцию.48 Получили, наконец, свою выгоду и истерички, так как, служа функциональными манекенами, позволяющими подтвердить 368 неанатомическую, функциональную или, как говорили в то время, «динамическую» болезнь, выполняя эту свою функцию, они ускользали от всяких подозрений в симуляции, ибо благодаря им только и можно было обнаружить симуляцию других. К тому же врач, опять-таки благодаря истеричкам, смог существенно укрепить свою власть: ему теперь не страшны уловки симулянта именно потому, что у него есть истеричка, позволяющая провести двойную дифференциальную диагностику и разделить органическое, динамическое и симуляцию. В результате истерички получили еще одно преимущество над врачом, поскольку, тщательно следуя командам, которые он дает им под гипнозом, они оказались своего рода инстанцией верификации, выяснения истины между болезнью и обманом. Такова вторая победа истеричек. Как вы понимаете, по команде врача они, находясь под гипнозом, послушно изображали коксалгию, потерю чувствительности и т. д. Это подготовило третий маневр — перераспределение вокруг травмы. После своего второго маневра врач вновь, теперь уже вдвойне, зависел от истерички, ибо, если последняя выказывает по команде симптомы столь покорно, столь охотно и едва ли не чересчур щедро то не потому ли, что она притворяется, как это начал подозревать уже Бернхейм?49 Не связана ли вся эта многообразная истерическая симптоматика что имела место в Саль-петриере с системой медицинской власти, формировавшейся в время в больнице? Чтобы врач не зависел целиком и полностью от поведения истерички, которое, вполне возможно, не более чем притворство, чтобы он восстановил свою пошатнувшуюся власть над происходящим, чтобы все вернулось под его контроль, ему потребовалось включить в некую строгую патологическую схему и то, что некто подлежит гипнозу и воспроизводит под гипнозом феномены патологического характера и то что в этом патологическом обрамлении находится место тем функциональным расстройс-твэ.м которые как показсШ IIIярко весьмэ, родственны прОЯВЛе-Т-Тиям исТРПИИ I 1ОНЯ доби ПОРЬ» патологическое обрамление КОТО- рое охватывало бы с одной стороны гипноз и проявляющиеся под гипнозом истерические симптомы и с другой - событие вызывающее функциональные расстройства у негипнотизируе- 24 Мишель Фуко ^ мых больных. Необходимость в таком обрамлении привела Шар-ко к поиску новой, нетелесной, привязки, поскольку тело в данном случае говорить не могло, телесного повреждения просто не было. Пришлось искать нечто, способное этиологически учесть все эти феномены вместе и тем самым подчинить их строгой патологии: пришлось искать некое событие. Так Шарко пришел к разработке понятия травмы.50 Что такое в его представлении травма? Это некий несчастный случай, удар, падение или же впечатление, повергшее в ужас зрелище и т. д., — нечто, вызывающее состояние частного, локального, но иногда продолжительного гипноза, словно бы вследствие травмы у индивида возникает некая идея, которая западает ему в мозг и действует как своего рода постоянный импульс. жүктеу/скачать 2.2 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|