Лікування методом перитонеального діалізу хворих на хронічну хворобу нирок V стадії адаптована клінічна настанова, заснована на доказах

1. 
   Національний реєстр хворих на хронічну хворобу нирок : 2013 рік / уклад. Н. І. Козлюк, С. С. Ніколаєнко, М. В. Кулизький ; Державна установа „Інститут нефрології НАМН України” ; гол. ред. М. О. Колесник. – К., 2013. – 158 с.
   
2. 
   Guyatt G. H. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations / Guyatt G. H., [et al.]. – BMJ. – 2008. – 336 (7650):. – Р. 924-926.
   

Пацієнтам з хронічною хворобою нирок (ХХН) слід звертатись до нефролога з метою уточнення функції нирок, об’єму терапії і дієтичних рекомендацій, якщо рівень креатиніну плазми у двох послідовних вимірах перевищує 150 мкмоль/л (1,7 мг/дл) у чоловіків і 120 мкмоль/л (1,4 мг/дл) у жінок, або виявляється протеїнурія.

• 
  швидкість генерації креатиніну знижується у міру прогресування хвороби нирок;
  
• 
  залежність між ШКФ і креатиніном плазми експонентна;
  
• 
  зростання рівня креатиніну у межах діапазону норми;
  
• 
  канальцева секреція креатиніну стає більш значущою у міру зниження функції нирок.
  

Не можна оцінювати функцію нирок лише за рівнем креатиніну або сечовини крові, ці показники слід включати до розрахунку ШКФ.

Основним методом розрахунку ШКФ за умов ХХН ІV-V ст. є визначення

ШКФ за кліренсом сечовини та креатиніну. Останній краще обраховувати із добової сечі та співвідносити до площі поверхні тіла (1,73 м²) (додаток 1).

(Рівень доказовості B)

Рекомендація І.4

(KDIGO Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease, 2012)

У амбулаторній (загальній) клінічній практиці для первинної оцінки ШКФ доцільно застосовувати її значення, отримане на підставі розрахункових формул ШКФ, що включають стать, вік пацієнта і концентрацію креатиніну в сироватці крові.

За необхідності застосування кліренсового методу для точного розрахунку ШКФ, дослідження доцільно проводити в умовах стаціонару, особливо коли значення ШКФ впливатиме на прийняття рішення щодо метод лікування та його об’єм.

Для підтвердження значення ШКФ можна використовувати показники цистатину C або кліренсові вимірювання, оскільки розрахунок, що базується на вимірюванні сироваткового креатиніну, є менш точним.

Для розрахунку ШКФ рекомендовано використовувати формули із застосуванням сироваткового креатиніну.

Отже, у хворих на ХХН у разі прогресуванням ниркової недостатності слід вимірювати загальний тижневий нирковий кліренс сечовини (_rKt_urea), стандартизований за об’ємом її розподілення (V), тобто, _rKt/V_urea. Це не означає необхідність збору сечі протягом тижня. Добовий збір, помножується на сім і видається прийнятним до реальних показників. _rЗнання Kt/V_urea особливо важливо, коли ШКФ падає нижче 25-50 мл/хв – час, коли зазвичай спостерігається спонтанне зменшення споживання білка.

Раса	Стать	SCr*, мг/ 100 мл**	Формула
Темношкірі	Жіноча	≤0,7
Темношкірі	Жіноча	>0,7
Темношкірі	Чоловіча	≤0,9
Темношкірі	Чоловіча	>0,9
Азіати	Жіноча	≤0,7
Азіати	Жіноча	>0,7
Азіати	Чоловіча	≤0,9
Азіати	Чоловіча	>0,9
Іспаноамериканці та індіанці	Жіноча	≤0,7
Іспаноамериканці та індіанці	Жіноча	>0,7
Іспаноамериканці та індіанці	Чоловіча	≤0,9
Іспаноамериканці та індіанці	Чоловіча	>0,9
Білі та інші	Жіноча	≤0,7
Білі та інші	Жіноча	>0,7
Білі та інші	Чоловіча	≤0,9
Білі та інші	Чоловіча	>0,9

• 
  нестандартні розміри тіла (пацієнти з ампутованими кінцівками, бодібілдери);
  
• 
  виражене виснаження або ожиріння (ІМТ <15 і> 40 кг / м ²);
  
• 
  вагітність;
  
• 
  захворювання скелетної мускулатури (міодистрофії);
  
• 
  параплегії і квадриплегії;
  
• 
  вегетаріанська дієта;
  
• 
  швидке зниження функції нирок (гострий і швидко прогресуючий гломерулонефрит, гостре пошкодження нирок);
  
• 
  необхідність призначення токсичних препаратів, які виводяться нирками (наприклад, при проведенні хіміотерапії) – для визначення безпечної дози;
  
• 
  необхідність вирішення питання щодо ініціації НЗТ;
  
• 
  нирковий алотрансплантат.
  

Ми рекомендуємо, що більшість пацієнтів на ХХН ІІІ ст. (ШКФ <30мл/хв/1,73м² ) або хворі зі швидким погіршенням функції нирок повинні бути направлені на консультацію до нефролога.

Ми вважаємо, що пацієнти повинні бути направлені на консультацію нефролога принаймні за рік, ніж вони потребуватимуть НЗТ.

За досягнення рівня ШКФ 15 мл/хв/1,73 м², необхідно забезпечити щомісячне спостереження за пацієнтом, звертаючи особливу увагу на контроль артеріальної гіпертензії, гіпергідратації, біохімічних відхилень, корекцію білково-енергетичної недостатності. Слід спланувати створення діалізного доступу.

Консервативне лікування має за мету уповільнення прогресування ниркової недостатності, зниження протеїнурії, ретельний контроль артеріального тиску, запобігання гіпергідратації, корекцію анемії, ниркової остеодистрофії, метаболічного ацидозу.

У хворих на цукровий діабет слід ретельно контролювати рівень глікемії.

Необхідно заздалегідь проводити вакцинацію проти гепатиту В та регулярно контролювати її ефективність.

У пацієнтів з ХХН V ст. (ШКФ < 15 мл/хв/1,73м²) нефролог повинен враховувати переваги та ризики початку НЗТ. Певні клінічні стани та/або ускладнення можуть прискорити початок НЗТ.

• 
  поява ознак уремії (нудота, блювання, анорексія і т.п.),
  
• 
  неконтрольована артеріальна гіпертензія та/або гіпергідратація,
  
• 
  зниження маси тіла або наявність ознак білково-енергетичної недостатності (БЕН).
  

З метою запобігання пізнього початку діалізу (ШКФ < 6 мл/хв/1,73 м²), питання про його необхідність слід вирішувати коли ШКФ становить 8-10 мл/хв/1,73 м². Хворим на цукровий діабет діаліз може бути розпочатий раніше.

За винятком певних станів, діаліз слід починати, якщо тижневий Kt/V_urea знижується < 2,0. Станами, що дозволяють відтермінувати початок діалізу, незважаючи на зменшення ниркового тижневого Kt/V _urea < 2,0, є:

• 
  стабільна вага тіла або збільшення ваги тіла за відсутності набряків;
  
• 
  нормальні параметри стану харчування;
  

• 
  стандартизований показник білкового еквіваленту виведення азоту (стБВА) > 0,8 г/кг/д (додаток 11);
  
• 
  повна відсутність клінічних ознак та симптомів уремії.
  

Відомо, що адекватно доповнена низькобілкова дієта, яка ретельно моніторується, може сповільнити прогресування ниркової недостатності за певних умов. При правильному застосуванні така дієта не призводить до втрати сухої маси тіла або інших проявів БЕН. Однак прогресування ХНН пов'язано зі спонтанною анорексією і розвитком БЕН. За цих обставин і за умов відсутності супутніх причин анорексії, й крім того, після отримання безуспішних результатів впровадження дієтичних заходів, призначених професійним дієтологом, слід розпочинати діаліз при спонтанному падінні стБВА [nPNA] нижче за 0,8 г/кг/день.

Оптимальний час ініціації НЗТ пацієнтам з ХХН запобігає виникненню серйозних уремічних ускладнень, включаючи мальнутрицію, гіпергідратацію, підвищений ризик кровотеч, серозити, депресію, когнітивні порушення, периферичну поліневропатію, безпліддя і підвищену схильність до інфікування. Тим не менш, усі модальності НЗТ передбачають важливі переваги та недоліки. У міру того як зменшується ШКФ, пацієнти і лікарі повинні зважити на безліч ризиків та переваг. Прийняття рішення щодо вибору НЗТ є більш складною задачею для похилих й виснажених уремічною інтоксикацією та пов’язаними з нею ускладненнями пацієнтів. У деяких випадках соціальні та психологічні фактори можуть перешкоджати завчасній ініціації діалізної терапії та інколи призводять до занадто пізнього початку. Рішення щодо ініціації діалізної терапії цілком залежить від якості інформування хворих, яке дійсно відноситься до виду клінічного мистецтва.

Рекомендації DOQI, засновані на думці експертів, пропонують починати діаліз, коли тижневе ниркове Kt/V_urea знижується до 2,0, при цьому станами, що дозволяють відтермінувати початок діалізу, є: стабільна вага тіла або збільшення ваги тіла за відсутності набряків; нормальні параметри стану харчування; стандартизований показник білкового еквіваленту виведення азоту (БВА) >0,8 г/кг/д; повна відсутність клінічних ознак та симптомів уремії. Тижневий нирковий Kt/V_urea 2,0 приблизно відповідає ШКФ в 10 мл/хв/1,73 м². Зазначені рекомендації за необхідності були засновані на думці експертів, оскільки не виконувались будь-які рандомізовані контрольовані дослідження, присвячені вивченню даного питання. Такі дослідження вкрай важко провести, оскільки практично неможливо здійснити неупереджений розподіл пацієнтів по групах. Отже, необхідно використовувати результати обсерваційних досліджень. Bonomini et al. повідомили, що у хворих, які почали діаліз при залишковому нирковому кліренсі креатиніну < 5 мл/хв, були гірші довготривалі результати лікування, ніж у хворих, яким ініціювали діаліз у зростаючій дозі з середнім залишковим кліренсом креатиніну в 11 мл/хв. Це дозволило зробити висновки, що ранній початок діалізу асоціюється з меншою летальністю і морбідностью. Слід зазначити, що контрольна група в зазначеному дослідженні, отримувала лікування низькобілковою дієтою щонайменше протягом 2 років, при цьому інформації щодо принципу селекції пацієнтів в групу «раннього старту» представлено не було. І в ряді інших досліджень не було проведено розподілу між пацієнтами, які пізно звернулися до нефролога, що призвело до «пізнього старту» діалізної терапії відповідно дефініції, і тими, хто звернувся своєчасно, але діаліз був розпочатий запізно. Крім того, не враховувався «lead-time bias» – проміжок часу в перебігу захворювання між скринінговим його виявленням і розгорнутою клінічною картиною та діагностикою на основі традиційних критеріїв. У зв’язку з цим, спостережувана пролонгація виживання могла бути обумовлена лише більш ранньою реєстрацією пацієнтів, які розпочали діаліз в більш ранній стадії захворювання.

USRDS повідомляє, що, принаймні, 40% прийнятих на ПД в 1996 році хворих почали діаліз після тривалих місяців нудоти і блювання. Визначення БВА з ниркової кінетики азоту сечовини дозволяє отримати інформацію щодо кількості споживаного білку. БЕН часто розвивається слідом за тривалим обмеженням споживання білків, якщо не забезпечується адекватне підвищення калорійності. Вимірювання БВА може допомогти в діагностиці БЕН. БЕН в дебюті діалізної терапії, робить негативний вплив на виживання. Таким чином, моніторинг нутриційних показників у переддіалізних хворих надає можливість раннього розпізнавання порушень та здійснення відповідних заходів втручання щодо попередження подальшого погіршення параметрів харчування. Початок діалізу може стати одним із таких заходів, коли інші причини БЕН, окрім уремії, виключені.

ШКФ ≤ 15 мл/хв

1. 
   Canadian Society of Nephrology. Guidelines for the management of chronic kidney disease. – CMAJ. – 2008. – 18. – 179(11). – p. – 1154-62.
   
2. 
   Clinical Practice Guidelines Peritoneal Dialysis. – UK Renal Association, 5th Edition, 2009-2012.
   
3. 
   Covic A. Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality selection: a clinical advice from the European Renal Best Practice (ERBP) Advisory Board / Covic A, Bammens B, Lobbedez T, [et al.] // NDT Plus. - 2010. – 3. – p. – 225-233.
   
4. 
   EBPG guideline on dialysis strategies. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – p. – 115-1121.
   
5. 
   European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2005. – V. 20. – Suppl. 9.
   
6. 
   KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Haemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascuar Access. - Am J Kidney Dis. – 2006. - 48 (Suppl 1). – P. 1-322.
   
7. 
   Kemperman F. Formula-derived prediction of the glomerular filtration rate from plasma creatinine concentration / Kemperman F., Krediet R., Arisz L. // Nephron. – 2002. – V. – 91. – P. 547-558.
   
8. 
   Management Of CKD (In Patients Not On Dialysis) Canadian Medical Association Journal. – 2008. – Vol. – 179(11). – P. – 1154-1162.