Лікування методом перитонеального діалізу хворих на хронічну хворобу нирок V стадії адаптована клінічна настанова, заснована на доказах
РОЗДІЛ ІV. ПЕРИТОНЕАЛЬНИЙ ДОСТУП
жүктеу/скачать 4.85 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Рекомендація ІV.1 .
РОЗДІЛ ІV.ПЕРИТОНЕАЛЬНИЙ ДОСТУПКоментар робочої групи: Вирішальним фактором для успішного лікування ПД є постійний та безпечний доступ до черевної порожнини. Катетер-обумовлені ускладнення спричиняють значну захворюваність та часто ведуть до видалення катетеру. Катетер-обумовлені проблеми є у 20% причиною переходу на лікування гемодіалізом та ще частіше вимагають тимчасового лікування гемодіалізом. Успішне функціонування катетеру значною мірою залежить від ретельного догляду та уваги до деталей. Дотримання принципів імплантації катетеру та подальшого догляду за ним є вирішальним моментом формування успішного перитонеального доступу. Отож, створення та правильний догляд за перитонеальним доступом – це ключовий фактор виживання методики ПД. Рекомендація ІV.1.(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Access, ISPD 2010) У кожному центрі повинна бути сформована група, яка займається імплантацією перитонеальних катетерів та доглядом за ними. (Рівень доказовості 1C) О бгрунтування: Група повинна складатися з медсестри, нефролога та хірурга, які мають досвід у ПД. Кожен член команди повинен розуміти важливість для пацієнтів успішного розміщення доступу і потребу в увазі до деталей для попередження ускладнень. Коментар робочої групи до рекомендації ІV.1: Досвід команди важливіший, ніж тип катетеру або методика його імплантації. Рекомендація ІV.2 (Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Access, ISPD 2010) Перитонеальний катетер слід встановлювати, щонайменше, за два тижні до початку лікування ПД. За умов необхідності початку діалізу в цей період, його слід проводити малими об’ємами у положенні хворого лежачи на спині. (Рівень доказовості 2B) Обгрунтування до рекомендації ІV.2: Є дві групи пацієнтів, що потребують постановки перитонеального катетеру:
Якщо є показання до негайного початку лікування діалізом, його слід проводити у положенні лежачи на спині малими об’ємами розчинів. Коментар робочої групи до рекомендації ІV.2: Усі пацієнти та іх родичі повинні отримати вичерпну інформацію про всі варіанти НЗТ. Це також стосується пацієнтів, яким розпочато діаліз в невідкладному порядку, які мають отримати інформацію щойно їхній стан стабілізується. Час між імплантацією катетеру та початком ПАПД має бути щонайменше 2 тижні для попередження ранніх перикатетерних протікань. Негайний початок ПД можливий, особливо, якщо катетер було імплантовано за допомогою перітонеоскопалапароскопа. У цьому випадку інтермітуючий автоматизований діаліз із малим (1 л) інтраперитонеальним об’ємом має бути призначений. Рекомендація ІV.3 (Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Access, ISPD 2010) У нефрологічному центрі має бути чіткий протокол передопераційної підготовки перед імплантацією катетеру, включаючи профілактичне застосування антибіотиків. (Рівень доказовості1A) Обгрунтування до рекомендації ІV.3: Протокол передопераційної підготовки повинен включати:
Після операції:
Пацієнта виписують додому призначаючи проносні засоби та навчають розпізнавати можливі ускладнення. Призначення антибіотиків має на меті попередження розвитку інфекцій місця виходу катетеру, перитоніту та раневого сепсису. Вибір антибіотика залежить від локальних рекомендацій із врахуванням ефективності, ризику формування антибіотикорезистентності та розвитку коліту викликаного Clostridium difficile. Коментар робочої групи до рекомендації ІV.3: Перед імплантацією слід ретельно дослідити передню черевну стінку у пошуках кил та/або рубців, й за для того, щоб обрати адекватну точку для місця виходу катетера. Кили слід прооперувати до або під час імплантації. Попереднє визначення місця виходу катетера у положенні пацієнта сидячи дозволить виключити потрапляння місця виходу до області ременя або жирової складки шкіри. Перед імплантацією катетеру рекомендується виявляти носіїв Staphylococcus aureus, виконуючи посіви мазків з носа, і лікувати їх мупіроцином інтраназально двічі на добу протягом 5 днів. З профілактичною метою можна використовувати Цефалоспорини І покоління (цефазолін 1 г., per os, за 1-2 години до операції або довенно за півгодини). Альтернативою є ванкоміцин 1 г. довенно, проте для уникнення розвитку ванкоміцин-резистентних ентерококів, його не слід застосовувати рутинно. Рекомендація ІV.4 (European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005) Катетер можна імплантувати за методикою Монкріфа або лапароскопічно, або за Сельдінгером. (Рівень доказовості A/B) Рекомендація ІV.5 (Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Access, ISPD 2010) Локальний досвід в кожному центрі повинен визначати метод імплантації ПД-катетеру. (Рівень доказовості 1B) Рекомендація ІV.6 (Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Access, ISPD 2010) Кожен центр має мати необхідні умови та оснащення для імплантації та реімплантації перитонеального катетеру. (Рівень доказовості 1B) Рекомендація ІV.7 (Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Access, ISPD 2010) Невідкладне видалення перитонеального катетеру має бути доступним за необхідності. (Рівень доказовості 1A) Рекомендація ІV.8 (Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Access, ISPD 2010) Хірургічна допомога завжди своєчасно повинна бути надана ПД-пацієнтам. (Рівень доказовості 1A ) Рекомендація ІV.9 (Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Access, ISPD 2010) Для імплантації катетеру має бути наявне спеціальне приміщення із підготованим персоналом, відсмоктувачем, киснем та монітором життєвоважливих функцій пацієнта. (Рівень доказовості 1A) Обгрунтування до рекомендації ІV.9: Мінілапаротомія – найчастіша методика імплантації катетеру, що використовується на сьогодні. Рекомендується обирати ліву половину живота, щоб відійти від сліпої кишки; бажаний доступ – лівий парамедіаннийпарамедіальний, через прямий м’яз живота. Проте, існує чимало робіт, у тому числі й рандомізованих контрольованих досліджень, які демонструють зниження числа інфекцій місця виходу катетеру та перитонітів, зниженням ризику підтікання діалізату за умов лапароскопічної імплантації. Крім того, лапараскопічна методика дозволяє одночасно виправляти кили та розсікати спайки. Немає доказів на підтримку жодного із методів імплантації катетеру над іншими, метод має бути обумовлений особливостями пацієнта. Для більш складних пацієнтів, включаючи тих, що мають в анамнезі масивні хірургічні втручання на черевній порожнині слід застосовувати лапароскопічну або відкриту хірургічну методики імплантації. Анестезіологічне забезпечення визначається обраною технікою імплантації, яка обумовлена характеристиками пацієнта. Зазвичай буває необхідною седація згідно локальних клінічних протоколів.[4-5, 17 -25] Видалення катетеру може бути невідкладним у випадку перитоніту або плановою процедурою, наприклад, після трансплантації нирки або переході на гемодіаліз. За певних умов може бути здійснене одночасне видалення та постановка перитонеального катетеру у випадку локалізованої інфекції місця виходу катетеру чи під час ремісії рецидивуючого перитоніту. [4, 26] Коментар робочої групи до рекомендацій ІV.4-ІV.9: На сьогодні існує декілька технік імплантації перитонеального катетеру: хірургічна постановка шляхом розсічення, сліпа постановка із використанням троакара Тенкоффа, сліпа постановка із використанням провідника (техніка Селдінгера), перітонеоскопічна методика, лапароскопія інші модифікації (Монкріфа та Поповича, престернальна). Для проведення імплантації зазвичай досить місцевої анестезії з до венною седацією. Імплантація виконується в умовах операційної або в амбулаторному хірургічному відділенні. Незалежно від методики імплантація вимагає суворої асептики. Рекомендація ІV.10 (Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Access, ISPD 2010) Немає доказів, що свідчать про переваги одного типу катетера над іншим.
(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Access, ISPD 2010) Слід застосовувати катетери відповідної довжини. (Рівень доказовості2C ) Рекомендація ІV.12 (Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Access, ISPD 2010) Після імплантації перитонеального катетеру пацієнт може бути в той же день виписаний додому, якщо це дозволяє його стан. (Рівень доказовості2C ) Обгрунтування до рекомендації ІV.12: Кокранівський огляд не виявив жодних переваг прямих катетерів над завитковими, із однією чи подвійними манжетками, медіальним чи латеральним розрізом. Постановка катетерів невідповідної довжини може спричиняти біль або порушити його функціонування. Імплантація перитонеального катетеру як процедура одного дня може мати переваги для пацієнта та дозволити зменшити вартість лікування пацієнта (бюджету закладу охорони здоров'я) . Проте, пріоритетом має бути належна підготовка пацієнта та догляд за ним після імплантації. Коментар робочої групи до рекомендації ІV.10- ІV.12: Катетери Тенкоффа є найбільш часто вживаними катетерами також тому, що інші типи катетерів не продемонстрували кращих результатів. Катетери із подвійними манжетками асоціюються із кращим виживанням катетеру, довшим інтервалом між імплантацією та першим епізодом перитоніту та нижчою частотою ускладнень пов’язаних із місцем виходу катетера за даними деяких досліджень. Продемонстровані дані щодо вигнутих катетерів «Swan neck»: нижча частота інфекцій місця виходу катетеру та тунельних інфекцій, а також частота екструзій манжетки та перикатетерних протікань, та краще виживання катетерів. Специфічні катетери можуть бути вибрані для певних пацієнтів, наприклад престернальні катетери для пацієнтів із ожирінням та із колостомою. Під час операції слід провести промивання катетеру за допомогою фізіологічного розчину для перевірки прохідності , післяопераційний лаваж діалізуючими розчинами не є обов’язковим і навіть може мати подразнюючу дію, сприяючи дислокацію катетера чи його обструкцію. Не існує консенсусу як щодо того чи слід проводити промивання перитонеальної порожнини 1 р/тиждень під час періоду загоєння так щодо того чим промивати: діалізуючим розчином чи розчином із гепарином. Рекомендація ІV.13 (Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Access, ISPD 2010) Імплантацію перитонеального катетеру не слід виконувати недосвідченому виконавцю без нагляду. (Рівень доказовості 1A ) Обгрунтування до рекомендації ІV.13: Вдалий перитонеальний доступ є кльочовим моментом і має бути здійсненим виконавцем , що пройшов тренування та має досвід у формуванні перитонеального доступу. Коментар робочої групи до рекомендації ІV.13: Сьогодні імплантацією катетеру займаються нефрологи, хірурги,лапароскопісти та інтервенційні радіологи. На сьогодні відомо, що досвід команди є вирішальним моментом щодо формування успішного перитонеального доступу, а метод імплантації та тип катетеру мають другорядне значення. Рекомендація ІV.14 (European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005) Післяопераційне лікування включає в себе асептичний догляд за місцем виходу катетера під час загоєння. Пов’язку слід застосовувати з метою іммобілізації катетеру для запобігання травмування та кровотечі з місця виходу катетеру. (Рівень доказовості С) Рекомендація ІV. 15 (European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005) Пов’язку не слід міняти частіше, ніж раз на тиждень протягом перших двох тижнів, за умов відсутності кровотечі та/або підозри на інфікування. (Рівень доказовості С) Рекомендація ІV.16 (European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005) Як у ранньому постопераційномупісляопераційному періоді, так і після періоду загоєння, місце виходу катетера слід утримувати сухим. Не можна використовувати оклюзивні пов’язки. Після періоду загоєння, рекомендується міняти пов’язку щодня. (Рівень доказовості С) Рекомендація ІV.17 (European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005) З метою зменшення частоти інфікування місця виходу катетеру рекомендується застосування креми з мупіроцином або гентаміцином. (Рівень доказовості A) Обгрунтування до рекомендації ІV.17: Асептичний догляд за місцем виходу катетера під час загоєння, що проводиться спеціально підготованим персоналом, попереджає раннє інфікування та бактеріальну колонізацію доступу. Іммобілізація катетеру шляхом накладання пов’язки є невід’ємною процедурою, особливо під час фази загоєння, так як запобігає травмуванню та кровотечі, факторам ризику інфекції місця виходу катетера. Пов’язка має бути сухою і її не слід міняти частіше, ніж раз на тиждень протягом ранньої фази загоєння ( перші два тижні), якщо немає ознак кровотечі, інфікування або виділень з рани. З метою запобіганню інфекційних ускладнень місце виходу катетера завжди має бути сухим. Після періоду загоєння для обробки місця виходу катетеру слід застосовувати звичайне мило або повідон-йодин та щоденно змінювати пов’язку. Також слід пам’ятати про іммобілізацію катетеру. [44-49] На сьогодні доведено, що мупіроцин зменшує частоту S. aureus обумовлених інфекцій місця виходу катетеру, тунельних інфекцій та перитонітів. Місцеве застосування на місце виходу катетеру після його загоєння попереджає повторні позитивні посіви із носа та курси ерадикаційного лікування. Особливо це показано для носіїв S. aureus, хворих на цукровий діабет та людей із зниженим імунітетом. Результати досліджень доводять, що застосування гентаміцинового крему для обробки місця виходу катетеру зменшує частоту інфекцій катетеру та перитонітів зумовлених Pseudomonas aeruginosa та грам-негативними бактеріями та низьку частоту S. aureus обумовлених інфекцій. Саме тому, рекомендовано щоденне застосування для догляду за місцем виходу катетеру мупіроцинового або гентаміцинового кремів.
(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005) Необхідність видалення катетера в разі інфекцій місця виходу катетера слід розглянути, за наступних умов:
(Рівень доказовості С) Обгрунтування до рекомендації ІV.18: Про видалення катетера слід подумати, якщо інфекція місця виходу катетера є асоційованою із перитонітом, спричиненим тим самим збудником, за винятком коагулазо-негативних стафілококів. Це також показано за наявності рецидивуючого або рефрактерного перитонітів. Коментар робочої групи до рекомендації ІV.18: Одночасне видалення та імплантація нового катетеру може бути здійснено при перитоніті із тунельною інфекцією або у випадку зворотньогорецидивного перитоніту, що зумовлений грам-позитивними збудниками. Кількість лейкоцитів в діалізаті перед реімплантацією має бути <100/мм³. Це не слід робити за наявності перитоніту із активним запаленням, активної інфекції, Грам-негативних збудників або грибів, або якщо є ознаки інтраабдомінальної адгезії. Доцільно застосовувати антибіотики під час видалення та ре імплантації катетера, якщо причиною був рецидивуючий чи зворотній перитоніт.-сіноними Рекомендація ІV.19 (Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Access, ISPD 2010) Щонайменше щорічно слід проводити аудит наслідків імплантації перитонеального катетеру в рамках мультидисциплінарних зустрічей ПД-команд та хірургів. (Рівень доказовості 1B) Рекомендація ІV.20 (European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005) Кожен центр повинен щорічно аналізувати виживання катетеру та катетер-асоційовані ускладнення. Оптимальними показниками є: виживання катетеру на протязі року > 80%. (Рівень доказовості С) Обгрунтування до рекомендації ІV.20: Первинним маркером успішних наслідків застосування методики є первинне виживання катетеру. Оптимальними показниками є виживання катетеру на протязі року > 80% (виключаючи смерть пацієнта та зміну методики ). Запропоновано наступні показники катетер-асоційованих ускладнень:
Багаточисельними дослідженнями доведено можливість виживання ПД-катетеру на протязі року, більш ніж у 80% пацієнтів. Саме тому основна мета повинна полягати у досягненні цього показнику. Бажано, щоб кожен Центр розробив систему безперервного контролю якості лікування, у т.ч. й виживання ПД-катетеру, що дозволить підвищити якість лікування ПД. Коментар робочої групи до рекомендації ІV.19- ІV.20: Щорічно слід проводити спільні зустрічі між хірургами та нефрологічною командою для перегляду даних щодо виживання катетерів, зокрема:
Згідно останніх даних частота перитонітів зменшилась та сягає 1 перитоніт на 25 пацієнто-місяців. жүктеу/скачать 4.85 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|