Лікування методом перитонеального діалізу хворих на хронічну хворобу нирок V стадії адаптована клінічна настанова, заснована на доказах

(Clinical Practice Guidelines And Recommendations On Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian 2011 )

У ряді робіт продемонстровано взаємозв'язок між обсягом віддаленої рідини та/або натрію і клінічними результатами в ПД популяції. У поодиноких обсерваційних дослідженнях, більш істотне видалення натрію і об'єму рідини були пов'язані із нижчим ризиком смерті. Склад робочої групи пропонує що, низький добовий обсяг ультрафільтрації свідчить про необхідність ретельного контролю водного балансу.

Найбільш практичним методом оцінки транспортних властивостей очеревини є тест перитонеальної рівноваги з 2,5% або 4,5% розчином декстрози. Плановий моніторинг стану не є обов'язковим, однак, повторне проведення ПЕТ-тесту необхідно при нез'ясовних змінах водного балансу.

Перевантаження рідиною у ПД пацієнтів є багатофакторним та може бути обумовлено:

- надмірним вживанням сілі та рідини;

- неадекватним контролем рівня глікемії у хворих на цукровий діабет;

- КВЗ;

- змінами залишкової функції нирок;

- адекватністю прескрипції ПД;

- змінами властивостей перитонеальної мембрани.

Свідченням недостатності ультрафільтрації є обсяг ультрафільтрації < 400 мл. під час 4 годинної експозиції діалізуючого розчину в черевній порожнині з концентрацією декстрози 4,25%.

(Clinical Practice Guidelines And Recommendations On Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian 2011 )

(Clinical Practice Guidelines And Recommendations On Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian 2011 )

(Clinical Practice Guidelines And Recommendations On Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian 2011 )

(Clinical Practice Guidelines And Recommendations On Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian 2011 )

тривалого (> 8-годинного) «dwell».

(Clinical Practice Guidelines Peritoneal Dialysis. – UK Renal Association)

Рекомендовано уникати діалізних прескрипцій, результатом яких є реабсорбція рідини. Пацієнтам з високим і середньовисоким перитонеальним транспортом, які мають найвищий ризик виникнення цієї проблеми, бажано призначати Ікодекстрин та АПД.

(Рівень доказовості 1А).

Рекомендація VІ.9

(Clinical Practice Guidelines Peritoneal Dialysis. – UK Renal Association)

Слід надавати перевагу стратегіям лікування, які зберігають функцію нирок, а саме використовувати інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ), блокатори до рецепторів ангіотензину ІІ (БРА), діуретики та уникати епізодів дегідратації.

(Рівень доказовості 1В).
Обгрунтування до рекомендацій VІ.4-VІ.9: У відсутності механічних ускладнень і недостатності перитонеальной ультрафільтрації, доцільно поєднання стратегій корекції гіперволемії, зокрема, обмеження споживання солі й води, застосування високих доз діуретиків у пацієнтів із залишковою функцією нирок, використання гіперосмолярних діалізуючих розчинів.

Наявні рекомендації, щодо обмеження споживання натрію до 65 ммоль. на добу з метою корекції артеріальної гіпертензії в загальній популяції, експерти робочої групи по створенню настанов вважають за доцільне імплементувати в ПД популяції.

Дані РКД демонструють достовірне збільшення діурезу в групі ПД пацієнтів із збереженою залишковою функцією нирок, щодня приймаючих 250 мг. фуросеміда (в комбінації з 5 мг. метолазону при добовому діурезі < 500 мл.) в порівнянні з групою хворих, яким сечогінні засоби не призначалися. У порівнянні з контрольною групою, у пацієнтів, які отримували діуретики спостерігалося збільшення діурезу і виділення натрію з сечею без різниці в швидкості втрати залишкової функції нирок. На думку експертів монотерапія тіазидними діуретинами не є ефективною в ПД популяції.

Дані досліджень переконливо свідчать про кумулятивний вплив гіпертонічних діалізних розчинів глюкози на розвиток недостатності перитонеальної ультрафільтрації. Використання гіперосмолярних розчинів веде не тільки до зростання ультрафільтрації, але і підвищенню кліренсів метаболітів. Негативною стороною цього методу є зростання гіперглікемії та гіперліпідемії, що сприяє ожирінню і погіршенню транспортних властивостей очеревини. Абсорбція декстрози (глюкози) очеревиною швидко веде до падіння осмолярності розчину і зниження осмотичного градієнта. В зв'язку з цим терміни знаходження гіперосмолярного розчину в черевній порожнині не повинні перевищувати 2-3 години. У порівнянні з використанням 4,25% розчину глюкози, використання ікодекстріну збільшує обсяги ультрафільтрації при тривалих обмінах (> 8год). Крім того, використання ікодекстріну призводить до стійкого скорочення обсягу позаклітинної рідини у ПД пацієнтів з гіперволемією. Обсерваційні дослідження свідчать, що лікування АПД з використанням ікодекстріна у пацієнтів з високим транспортом, пов'язане з більш низькою смертністю. Аналіз реєстру ANZDATA демонструє, що у пацієнтів з високим перитонеальним транспортом виживання краще на АПД, в порівнянні з ПАПД. Навпаки, у пацієнтів з низьким транспортом ефективність вища при ПАПД. Використання ікодекстріну рекомендується для тривалих обмінів, таких як денний у хворих, які лікуються АПД і нічний – при ПАПД.

Залишкова функція нирок може значною мірою впливати на загальні кліренси і виведення рідини і має оцінюватися одночасно з оцінкою транспортних характеристик очеревини. Оцінка швидкості клубочкової фільтрації по ендогенному креатиніну не повинна застосовуватися у хворих зі значним зниженням функції нирок, оскільки секреція креатиніну збільшується непропорційно зниження його фільтрації. Таким чином, найбільш адекватним і простим способом оцінки залишкової функції нирок є розрахунок середнього арифметичного кліренсу сечовини і креатиніну. Дані обсерваційних і рандомізованих досліджень засвідчили, що епізоди гіповолемії у ПД пацієнтів асоційовані з підвищеним ризиком втрати залишкової функції нирок. Видалення надлишку рідини має здійснюватись повільно та не викликати гіпотензії. Як вже зазначалось, використання сечогінних засобів для підтримки об'єму сечі не пов'язане з ризиком для ниркових кліренсів. Дані РКІ демонструють позитивний вплив інгібіторів АПФ та БРА II на залишковий діурез у ПД пацієнтів.
Коментар робочої групи до рекомендації VІ.4-VІ.9: Декстроза (глюкоза) - це осмотичні агенти, що містяться в діалізаті в кількості 1,5% (1,36%), 2,5% (2,27%) і 4,25% (3,86%). Приблизна осмолярність цих розчинів становить відповідно 345, 395 і 484 мосм/л. З метою запобігання ризику тяжкої дегідратації і гіповолемії та для зведення до мінімуму втрати білка рекомендується вибирати розчин для перитонеального діалізу з найменшою осмолярністю, достатньою для видалення необхідної кількості рідини під час сеансу. Маса тіла хворого використовується у якості індикатора потреби у видаленні рідини. Надмірне використання розчину для перитонеального діалізу, особливо з вмістом глюкози 3,86 %, може спричиняти такі небажані ефекти, як зневоднення організму, втрату ваги, зниження кров’яного тиску, запаморочення, спазми м’язів, спрагу, запор. Хворі на діабет потребують ретельного постійного моніторингу за потребою в інсуліні при застосуванні розчинів, які містять глюкозу . Використання ікодекстрину (полімер глюкози) дозволяє здійснювати ультрафільтрацію тривалістю до 12 годин. Порівняно з гіперосмолярними розчинами глюкози відмічається зниження у калорійному навантаженні. Об’єм ультрафільтрату однаковий порівняно з таким при застосуванні 3,86 % розчину глюкози для ПАПД, однак вміст глюкози в крові та рівень інсуліну не змінюються. Разом з тим, використання ікодекстрину у хворих на цукровий діабет епізодично сприяє гіпоглікемії. Слід зазначити, що використання розчинів на основі ікодекстрину істотно підвищує вартість процедури та, відповідно, обмежує його широке практичне застосування.
Рекомендація VІ.10

(Clinical Practice Guidelines Peritoneal Dialysis. – UK Renal Association)

З метою своєчасної корекції об’єму ультрафільтрації необхідно ретельно контролювати водний баланс у пацієнтів з анурією, у яких щоденна ультрафільтрація складає менше 750 мл/д.

(Clinical Practice Guidelines And Recommendations On Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian 2011 )

(Clinical Practice Guidelines And Recommendations On Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian 2011 )

(Clinical Practice Guidelines And Recommendations On Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian 2011 )

Перш за все, необхідно відзначити, що на сьогоднішній день оптимальні цифри артеріального тиску для ПД хворих, за даними досліджень, не встановлені. За даними діалізних реєстрів США, Австралії, Японії, низькі цифри систолічного артеріального тиску (САТ) асоційовані з підвищенням ризику смерті. У дослідженнях R.N. Foley з співавторами показано, що зниження САТ нижче 111 мм. рт. ст. є прогностично несприятливим фактором щодо розвитку серцевої недостатності і незалежним предиктором підвищеної летальності. В інших дослідженнях констатовано, що підвищення САД супроводжується не тільки прогресуванням гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, але і його дилатацією, збільшенням числа випадків розвитку інфаркту міокарда та наростанням серцевої недостатності і тривалість життя пацієнтів на перитонеальному діалізі з нормальними цифрами АТ найдовше, ніж з підвищеними. Робоча група вважала за доцільне екстраполювати дані про цільові рівні АТ, наявні в інших популяціях пацієнтів з високими КВ ризиками, на ПД популяцію. Цільовим АТ є 130/80 мм. рт. ст. АТ необхідно вимірювати на кожному візиті до клініки, доцільно визначати зазначений показник в положенні сидячи та стоячи. Заохочується моніторинг офісного та домашнього АТ, особливо за умови відсутності гіпергідратації.

1. 
   Badve S. V. Automated And Continuous Ambula­tory Peritoneal Dialysis Have Similar Outcomes / Badve S. V., Hawley C. M., Mcdonald S. P. [et al.] // Kidney Int. – 2008. – Vol. 73. – P. 480-488.
   
2. 
   Brown E.A. Survival of functionally anuric patients on automated peritoneal dialysis: the EUROPEAN APD Outcome Study. / Brown E.A., Davies S.J., Ruthersford P. J. [et al.] // Am Soc Nephrol. – 2003. – Vol. 14. – P. 2948–2957.
   
3. 
   Campbell N.R. 2010 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) recommendations: the scientific summary - an update of the 2010 theme and the science behind new CHEP recommendations. / Campbell N.R., Kaczorowski J., Lewanczuk R.Z. [et al.] // Can J Cardiol. – 2010. – Vol. – 26(5). – P. 236–240.
   
4. 
   Clinical Practice Guidelines and Recommendations on Peritoneal Dialysis Adequacy. – Canadian Society of Nephrology. – 2011.
   
5. 
   Clinical Practice Guidelines Peritoneal Dialysis. – UK Renal Association, 5th Edition, 2009-2012.
   
6. 
   Dialysis Adequacy - Peritoneal Dialysis. – CARI-Guidelines. – 2005.
   
7. 
   European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2005. – V. 20. – Suppl. 9.
   
8. 
   KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Haemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascuar Access. - Am J Kidney Dis. – 2006. - 48 (Suppl 1). – P. 1-322.
   
9. 
   Li P. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor on residual renal function in patients receiving peritoneal dialysis. / Li P. Chow K.M., Wong T. [et al.] // Ann Intern Med. – 2003. – Vol. 139. – P.105–112.
   
10. 
    Paniagua R. Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective, randomized, controlled trial / Paniagua R, Amato D., Vonesh E. [et al] // J Am Soc Nephrol. – 2002. – Vol. 13. – P.1307–20.
    
11. 
    Suzuki H. Effects of an angiotensin II receptor blocker, valsartan, on residual renal function in patients on CAPD. / Suzuki H., Kanno Y., Sugahara S. [et al.] // Am J Kidney Dis. – 2004. – Vol.43. – P.1056–1064.
    

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)

Робоча група з ПД повинна регулярно (мінімум 1раз на рік) проводити аудит частоти виникнення інфекцій місця виходу катетера та перитонітів, враховуючи етіологічний спектр, ефективність лікування та наслідки перенесених інфекційних ускладнень. ПД - команда має тісно співпрацювати з мікробіологами для розробки локальних протоколів профілактики та лікування інфекційних ускладнень ПД.

(Рівень доказовості 1В)
Обгрунтування до рекомендацій VІІ.1: З метою покращення кінцевих результатів лікування усі зусилля мають бути спрямовані на попередження розвитку перитоніту.

ПД програми повинні моніторувати усі випадки ПД-обумовленої інфекції, як перитоніти, так і інфекції місця виходу катетера з визначенням збудника та можливого джерела інфекції, постійно удосконалювати якість ПД-програми.

Методи, які використовуються для моніторингу ПД-обумовленої інфекції:

1. 
   Рівень (розраховується для всіх інфекцій та кожного організму окремо):
   

б) кількість місяців ПД поділена на кількість епізодів інфекційних ускладнень ‒ виражає інтервал часу у місяцях між інфекційними ускладненнями;

2. 
   Відсоток пацієнтів протягом певного часу, що не мали перитонітів
   
3. 
   Середній рівень перитонітів для програми:
   

б) отримання узагальненого показника цих рівнів.

На частоту інфекційних ускладнень може впливати тип перитонеального діалізу. У пацієнтів на нічному перитонеальному діалізі ( циклер вночі і сухий день) частота інфекцій може бути нижчою, у порівнянні з продовженим автоматичним ПД (циклер уночі і денна заливка), можливо тому, що вільна від
розчину протягом частини дня перитонеальна порожнина сприяє підвищенню
імунної функції. Результатах досліджень, що порівнювали частоту виникнення перитонітів на подовженому автоматичному ПД і ПАПД неоднозначні. У деяких дослідженнях було показано значно менший ризик перитонітів на подовженому АПД у порівнянні з ПАПД. Однак використання циклеру з конектором типу «пік» може призводити до високого рівня перитонітів унаслідок контамінації. Рекомендується його використання у всіх випадках, де використовується конектори типу «пік». Для деяких циклерів необхідне застосування касети, при повторному використанні якої існує ризик інфікування мікроорганізмами. Касети не повинні використовуватися повторно. Рівень перитонітів не повинен перевищувати 1 епізод на 18 місяців (ризик на рік 0,67). Однак є непоодинокі публікації про рівень ризику 0,29-0,23 на рік, тому потрібно намагатися досягати саме таких показників.
Рекомендація VІІ.2

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)

З метою профілактики інфекційних ускладнень рекомендується використовувати Y-подібні діалізні системи.

(Рівень доказовості 1А)
Обгрунтування до рекомендацій VІІ.2: У клінічних рамдомізованих дослідженнях не виявлено впливу систем ПАПД на частоту інфекції місця виходу катетера і тунельних інфекцій. Зокрема, чотири дослідження порівнювали Y-системи зі «стандартними», два дослідження подвійні мішки з Y-системами і одне дослідження подвійні мішки зі «стандартними» системами; не було виявлено відмінностей ні у кількості пацієнтів, які перенесли інфекцію місця виходу катетера або тунельну, ні у кількості пацієнто-місяців лікування з розрахунку на кожен епізод інфекції місця виходу.
Рекомендація VІІ.3

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)

Відсутні переваги інших типів катетерів у порівнянні із стандартним катетером Тенкофа щодо попередження розвитку перитонітів.

(Рівень доказовості 1А)
Рекомендація VІІ.4

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)

Профілактичне призначення антибіотиків під час інсерції катетеру нижує ризик інфекційних ускладнень.

(Рівень доказовості 1А)
Обгрунтування до рекомендацій VІІ.4: Профілактичне призначення антибіотиків під час інсерції катетеру знижує ризик інфекційних ускладнень. Перед інсерцією катетера пацієнт повинен бути оглянутий хірургом та необхідно виключити закрепи. Разова в/в доза антибіотику знижує ризик виникнення інфекції. Найбільш часто використовують цефалоспорини першої генерації. Однак, останнє рандомізоване дослідження показало, що застосування ванкоміцину (1г в/в, одноразово) під час інсерції катетеру прийнятніше за введення цефалоспорину (1г в/в одноразово). Якщо ризик розвитку перитоніту без застосування антибіотиків становив 11,6, то за використання цефазоліну 6,45 (порівняно з ванкоміцином). Тому, у кожній програмі ПД слід обговорити застосування ванкоміцину з метою профілактики під час інсерції катетеру, ретельно зважуючи потенційну користь у порівнянні з ризиком розвитку стійкої флори.

Під час операції слід докладати всіляких зусиль для уникнення травм і гематом. Місце виходу має бути округлим, а навколишні тканини повинні щільно прилягати до катетеру. Шви збільшують ризик інфекції. У деяких перитонеальних програмах перед постановкою катетеру виконується посів з носа і, у разі позитивних результатів щодо S. aureus, проводиться інтраназальний курс мупіроцину протягом 5 днів, але даних щодо ефективності такого підходу немає.

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)

Рекомендується принаймні 1 раз на рік або, за необхідності, частіше перевіряти техніку проведення діалізу пацієнтом (наприклад після епізоду інфекції пов’язаної з порушенням проведення процедури ПД). У разі виявлення недоліків слід повторно провести навчання пацієнта.

(Рівень доказовості 1С)
Коментар робочої групи до рекомендації VІІ.5: Тренінг пацієнтів має проводити досвідчена медична сестра протягом усього часу загоєння після інсерції катетеру (до 6 тижнів) і, щонайменш, кожний наступний рік лікування ПД.

Новий член ПД-команди, перш ніж навчати хворих методиці самостійно, має принаймні 1 пацієнта навчити під керівництвом досвідченої медсестри. Хворого необхідно навчити виконанню процедури ПД, яка вимагає знань як рухових навичок, так і теоретичної складової. Остання має бути викладена у доступній письмовій або наочній формі.
Рекомендація VІІ.6

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)

Попередження інфекції (і таким чином і перитоніту) є основною метою

туалету зовнішнього отвору. Застосування антибіотиків проти S.aureus є ефективним заходом у зменшенні ризику S.aureus-викликаної інфекції.

Наявність назальної культури S.aureus асоціюється із зростанням ризику інфекції зовнішнього отвору, тунельної інфекції, перитонітів та видаленням катетеру. Одноразове бактеріальне дослідження може бути псевдонегативним. Джерелом інфекції можуть бути родичі та медичні працівники. Тому сувора гігієна рук є дуже важливою перед оглядом зовнішнього отвору пацієнтом, родичами та медичними працівниками. Хворі на цукровий діабет та пацієнти, що отримують імуносупресивну терапію мають підвищений ризик інфікування S.aureus.

Існує багато протоколів щодо попередження катетер-обумовленої інфекції, викликаної S.aureus. Ефективними є щоденні аплікації мупірацинового крему на шкіру навколо катетеру (необхідно уникати використання мупірацинової мазі через можливі структурні ушкодження поліуретанових катетерів).

Приклади протоколів лікування з попередження розвитку інфекції зовнішнього отвору наводяться у нижче.

Протоколи з попередження розвитку S.aureus-інфекції зовнішнього отвору:

1. 
   Зовнішнє застосування мупірацину у ділянці зовнішнього отвору:
   

б) щоденно, після очищення шкіри у носіїв S.aureus;

в) за виявлення культури S.aureus у ділянці зовнішнього отвору.

2. Інтраназальне застосування мупіроцину 2 рази на день протягом 5-7 днів:

а) щомісяця у випадку виявлення назального носійства;

б) лише у разі виявлення назальної культури.

3. Використання гентаміцинового крему у місті зовнішнього отвору щоденно у всіх пацієнтів після очищення шкіри.

Паралельно зниженню рівня S.aureus-зумовленої інфекції, завдяки використанню мупіроцину, найчастішою культурою, що виділяється є Pseudomonas aeruginosa. Так, у подвійному сліпому рандомізованому дослідженні було показано, що щоденне застотсування гентаміцинового крему так само ефективне як і мупірацин у попередженні інфікування S.aureus зовнішнього отвору та більш ефективне у попередженні P.аeruginosa. Щоденне використання розчину ципрофлоксацину для обробки зовнішнього отвору також є ефективним у попередженні розвитку S.aureus та P.аeruginosa як і використання мила та води.

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)

Проколювання мішків з діалізатом є процедурою з високим ступенем ризику контамінації системи. «Промивання перед заливанням» зменшує ризик контамінації.

(Рівень доказовості 1А)

Обгрунтування до рекомендацій VІІ.7: Існує велика кількість даних, які демонструють, що проколювання мішку може призводити до перитоніту. Промивання системи діалізуючим розчином перед заповненням перитонеальної порожнини знижує ризик перитонітів як у хворих на ПАПД, так і на АПД. Отже, на ПАПД повинні застосовуватися системи з подвійними мішками, слід уникати ручного проколювання, наскільки це можливо; якщо існує необхідність проколювання, то можуть застосовуватися допоміжні пристрої. Пильну увагу слід звертати на методологію з’єднання. Для АПД, якщо частиною системи є проколювання, для профілактики контамінації необхідно навчити пацієнта застосувати допоміжні пристрої.
Рекомендація VІІ.8

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)

Інвазивні процедури можуть бути причиною перитонітів у пацієнтів на ПД

(Рівень доказовості 1А)
Рекомендація VІІ.9

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)

На час проведення інвазивних процедур на черевній порожнині та органах тазу (таких як колоноскопія, трансплантація нирки, біопсія ендометрію) у хворих, які лікуються ПД необхідно спорожнювати черевну порожнину та призначати антибактеріальні засоби.

(Рівень доказовості 1С)
Обгрунтування до рекомендацій VІІ.8: Одноразова доза амоксиціліну (2 г.) за 2 години до дентологічних маніпуляцій є доцільною, хоча відсутні дослідження, що доводять цей підхід.

Пацієнти, яким планується колоноскопія з видаленням поліпів мають ризик розвитку перитоніту через можливість проникнення мікроорганізмів з просвіту кишківника у черевну порожнину. Ампіцилін (1 г.) разом з одноразовим введенням аміноглікозиду з чи без метронідазолу внутрішньовенно безпосередньо перед процедурою можуть знизити ризик розвитку перитоніту.

Рекомендується залишати черевну порожнину сухою перед будь-якою процедурою на черевній порожнині чи порожнині тазу.
Рекомендація VІІ.10

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)

Існує взаємозв'язок між вираженими закрепами, ентеритами і перитонітами, викликаними кишковими мікроорганізмами.

(Рівень доказовості 1А)
Обгрунтування до рекомендацій VІІ.10: Існує припущення щодо розвитку перитоніту унаслідок транслокаціі мікроорганізмів через стінку кишківника. Діалізні пацієнти можуть мати гіпомоторні порушення, бути більш схильними до виразок і шлунково‒кишкових кровотеч, частіше приймати препарати, що сприяють закрепам (пероральне залізо, препарати кальцію, деякі анальгетики).

Усі ПД-пацієнти під час навчання повинні бути проінструктовані про важливість регулярної моторики кішківника та, за можливості, уникати виникнення закрепів. Гіпокаліємія, яка може погіршувати моторику кишківника, має бути скорегована. Коліт та діарея можуть супроводжуватися перитонітом. Патогенез цього явища доки нез’ясований, обговорюється, як трансмуральна міграція, так і контактний шлях передачі.

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)

Більшості епізодів грибкових перитонітів передує курс антибіотиків.

(Рівень доказовості 1А)

Рекомендація VІІ.12

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)

Протигрибкова профілактика під час антибактеріальної терапії може
запобігати деяким випадкам кандидозних перитонітів у програмах з високою
частотою грибкових перитонітів.

(Рівень доказовості 1А)

Обгрунтування до рекомендацій VІІ.12: Пацієнти з тривалими або повторними курсами антибактеріальної терапії мають підвищений ризик грибкових перитонітів. Було проведено безліч досліджень, які оцінювали результати лікування з використанням перорального ністатину , так і парентеральними препаратами (флюконазол) під час антибактеріальної терапії. Отримано суперечливі результати. Програми з високою вихідною частотою грибкових перитонітів знайшли такий підхід корисним, тоді як при низькій частоті позитивного ефекту знайдено не було. Робоча група не знайшла можливим надати певні рекомендації і, тому, кожна програма ПД має визначити частоту грибкових перитонітів у центрі і вирішити, який протокол є кращим.
Рекомендація VІІ.13

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)

Діагностичними симптомами інфекції місця виходу катетера є біль, гіпертермія, еритема, утворення кірки, серозні виділення.

Наявність гнійних виділень завжди свідчить про інфекцію, тоді як ізольована еритема місця виходу катетера може і не бути ознакою інфекції.

Необхідні дії: негайне взяття мазку на бакпосів та початок емпіричної терапії з перорального прийому антибіотиків ефективних проти S. aureus та P. aeruginosa.

(Рівень доказовості 1А)
Рекомендація VІІ.14

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

Місцеве призначення антибактеріальних лікарських засобів рекомендовано для профілактики інфекцій місця виходу катетера та перитонітів, викликаних S.aureus або грам-негативною флорою.

(Рівень доказовості 1А)
Обгрунтування до рекомендацій VІІ.14: Інфекція зовнішнього отвору проявляється наявністю гнійного виділення з /або відсутністю гіперемії шкіри навколо катетера. Деколи гіперемія шкіри без гнійних відділень може бути ранньою ознакою запалення, але частіше є просто реакцією шкіри на незначну травму.

Позитивне культуральне дослідження без місцевих ознак запалення свідчить про колонізацію мікроорганізмами.У такому випадку доцільним є ретельний туалет шкіри з антисептчними засобами.

Симптомами тунельної інфекції можуть бути гіперемія, набряк та болючість, але частіше клінічні прояви майже відсутні. Як правило, тунельна інфекція співпадає з інфекцією зовнішнього отвору, але зрідка діагностується і самостійно.
Коментар робочої групи до рекомендації VІІ.15: Існує бальна система оцінки стану зовнішнього отвору, яку можуть використовувати лікарі у своїй практиці для моніторингу стану зовнішнього отвору.

Свідченням інфекції є наявність ≥ 4 балів або гнійних виділень окремо

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

Незважаючи на превалювання S.aureus та P.aeruginosa, інші мікроорганізми (анаероби, стрептококи, гриби та ін.) також можуть бути причиною інфекційних ускладнень. Бажаним є початок лікування після визначення грам-належності збудника. Техніка забору та транспортування матеріалу повинні передбачати можливість наявності анаеробних організмів.

Емпірична терапія повинна обов’язково перекривати спектр чутливості S. aureus. У деяких випадках за відсутності гнійних виділень, гіперемії та набряку може бути достатньо ретельного туалету та кремів з антибіотиком. У разі визначення грам-позитивних мікроорганізмів використовують пероральні захищені пеніциліни або цефалоспорини 1 генерації, зокрема цефалексин.

У випадку, коли внутрішня манжетка не залучена в інфекційний процес, може бути виконана ревізія тунелю. Однак, слід пам’ятати про можливість розвитку перитоніту після цієї процедури. Сонографія є корисним методом діагностики розповсюдження інфекції по тунелю і, таким чином, для вибору подальшої тактики лікування: консервативна терапія, ревізія тунелю чи видалення катетера. Є обмежена кількість повідомлень з деяких центрів про успішне лікування інфекції зовнішнього отвору шляхом очищення зовнішньої манжетки. Антибіотики повинні застосовуватися до та після проведення даної маніпуляції.

У випадку розвитку перитоніту внаслідок запалення зовнішнього отвору або отримання ідентичних культур з зовнішнього отвору та з черевної порожнини катетер має бути видалено. Виняток становить коагулазонегативний стафілокок, який, як правило, дуже добре піддається лікуванню.
Коментар робочої групи до рекомендації VІІ.16: Для місцевого лікування інфекції зовнішнього отвору може застосовуватись гіпертонічний розчин натрію хлориду, його ефективність у деяких випадках є ідентичною пероральному застосуванню антибіотиків. Гіпертонічним розчином змочується салфетка та двічі на день накладається на зовнішній отвір,обгортаючи її навколо катетера на 15 хвилин.
Рекомендація VІІ.17

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

Визначення метицилін-резистентних мікроорганізмів при культуральному дослідженні виділень з місця виходу катетера вимагає проведення системного лікування антибіотиками. Препаратом вибору є ванкоміцин, проте слід враховувати регіональні особливості чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних засобів.

(Рівень доказовості С)
Обгрунтування до рекомендацій VІІ.17: Слід уникати рутинного використання ванкоміцину для лікування грам-позитивних мікроорганізмів з метою запобігання розвитку стійкості до ванкоміцину, але можливо використовувати ванкоміцин для лікування MRCA мікроорганізмів. При повільній або частковій відповіді на лікування S.aureus зовнішнього отвору доцільно додати ріфампіцин, проте слід уникати використання ріфампіцину у місцевостях, що є ендимічними за туберкульозом. Ріфампіцин ніколи не повинен використовуватися як монотерапія.
Рекомендація VІІІ.18

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

Антибактеріальні засоби та їх дозування, що використовуються для перорального лікування інфекції місця виходу катетера i тунельної інфекції*

Антибіотикотерапія має тривати до нормалізації стану зовнішнього отвору. Мінімальний термін лікування не повинен бути меншим за 2 тижні.

Якщо пролонгована терапія не дає позитивного результату, катетер має бути видаленим під прикриттям антибіотиків.