Лікування методом перитонеального діалізу хворих на хронічну хворобу нирок V стадії адаптована клінічна настанова, заснована на доказах

(Рівень доказовості D)

Рекомендація ІІ.4

Пацієнти, які лікуються методом ПД повинні бути проінформовані про можливість переведення на лікування методом ГД з наступних причин:

• 
  незабезпечення адекватного діалізу;
  
• 
  зміни життєвих обставин;
  
• 
  втрата залишкової функції нирок;
  
• 
  необхідність інтра-абдомінального хірургічного втручання;
  
• 
  прояви склерозуючого перитоніту.
  

(Рівень доказовості D)

Саме тому акценти розставляються на своєчасній освіті пацієнтів на етапі ХХН IV ст. та плануванні НЗТ. Це дозволяє поліпшити результати і зменшити витрати на лікування, розпочати лікування у відповідний час, застосовуючи сформований заздалегідь постійний діалізний доступ від початку діалізної терапії. Планування НЗТ повинно починатися тоді, коли хворі сягають IV стадії ХХН з кількох причин. Швидкість прогресування захворювання нирок може бути непередбачуваною. Існує суттєва відмінність в рівнях ШКФ, при яких можуть з'явитися уремічні симптоми або інші показання до НЗТ. Своєчасне освіта надає пацієнтам та їх сім'ям час для засвоєння інформації і зважування варіантів лікування, дозволяє провести оцінку реципієнтів і донорів для превентивної трансплантації нирки, надає фахівцям час для навчання пацієнтів, які обирають діаліз на дому, упереджує вибір пацієнта, зроблений на тлі уремічних когнітивних порушень, максимізує ймовірність початку впорядкованого і запланованого лікування.

Переддіалізне навчання надає освітню підтримку як пацієнтам так і доглядачам, інформує щодо порівняльної вартості різних модальностей НЗТ, пропонує свободу вибору, який повинен бути покладений на хворого та його родину. Всеосяжне обговорення питань, пов’язаних з вибором методу лікування дозволяє пацієнтам та їх родичам приймати раціональні рішення і служить для залучення їх в якості активних учасників в процес селекції опції НЗТ, що в свою чергу дозволяє знизити ризики від бездіяльності на фоні психологічної депресії (наприклад, відмова від НЗТ), які асоціюються з поганими наслідками після початку діалізу.

Переддіалізна освіта надає й багато додаткових переваг для пацієнта, які включають: суб’єктивне покращене відчуття благополуччя, підвищення настрою, зниження рівня тривожності і краще загальне самопочуття, більш низький рівень незапланованого ургентного старту діалізної терапії. Крім того, менша кількість пацієнтів розпочинає ГД із застосуванням центрального венозного катетеру (ЦВК). Існує також зв'язок між переддіалізною освітою і пролонгацією необхідності ініціації діалізної терапії протягом багатьох місяців. Іншим послідовним висновком є те, що пацієнти, які в рамках переддіалізної освіти отримали достовірну інформацію про можливі варіанти лікування, більш схильні обирати терапію самообслуговування в домашніх умовах – ПД. Неповне надання варіантів лікування може бути однією з основних причин недостатнього використання діалізної терапії на дому. Переддіалізна освіта також впливає на статус зайнятості, швидше за все, хворі зберігають свої робочі місця. Нарешті, переддіалізна освіта також може мати сприятливий вплив як на короткострокове, так і на довгострокове виживання. Ризик смерті у пацієнтів, які не дістали переддіалізної освіти, був вдвічі вищий, ніж у тих, хто пройшов її і був аналогічним з ризиками, що реєструвалися у пацієнтів на стадії пізнього звернення.

Британські рекомендації підкреслюють необхідність індивідуалізації переддіалізного навчання пацієнтів. Поширеність когнітивних порушень підвищується з ХНН, незалежно від віку та інших супутніх факторів. 20% пацієнтів, що направляються в переддіалізні клініки мають когнітивні порушення. Поширеність даних порушень вище у діалізних хворих, особливо тих, які перебувають на ГД і, як правило, більш стабільними залишаються ПД-пацієнти. Хворі, спрямовані на НЗТ запізно в критичному стані, повинні отримати постгемодіалізну освіту після стабілізації стану для зменшення негативні наслідків цього упущення і переконання, що вони також отримали вибір, щоб перейти на самообслуговуючу терапію ПД, а не автоматично залишилися на початковій терапії ГД.

Оптимальні терміни створення судинного доступу можуть залежати від планування трансплантації в майбутньому та / або ПД. Спроба завчасного створення артеріовенозної фістули (АВФ) особливо важлива у пацієнтів, які є: не кандидатами на трансплантацію або не мають живого потенційного донору нирки, а також навряд чи виконуватимуть ПД. Для пацієнтів, які сподіваються отримати превентивну трансплантацію, уникаючи діалізної терапії, рішення про спробу створення АВФ на ІV стадії ХХН, залежить від оцінки нефролога щодо ймовірності виконання трансплантації. Для пацієнтів, зацікавлених у ПД, рішення про спробу створення АВФ на ІV стадії ХХН залежить від оцінки нефролога відносно вірогідності того, що ПД не протипоказаний. Переваги планування НЗТ підтверджуються даними наукової літератури, яка порівнює наслідки ранніх і пізніх направлень пацієнтів на ХХН до нефролога.

Освіта медичних та соціальних працівників, членів родини хворих.

Оптимально, в освітній процес в рамках підготовки до НЗТ, задіяти не тільки пацієнтів, але й інших осіб, залучених в процес вибору модальності та асистенції в подальшому. Вони можуть включати членів родини, близьких друзів та медичних і соціальних працівників. Досить важливим є для подальшої судьби пацієнта розуміння доглядачами таких питань, як вплив терапевтичних заходів, спрямованих на уповільнення прогресування ХХН, відсутність симптомів, незважаючи на наявність основного захворювання нирок, готовність до трансплантації, вибір між ПД і ГД, вибір та терміни створення діалізного доступу.

Насамкінець, обґрунтовуючи питання вибору модальності НЗТ, важливо пам’ятати, що для деяких пацієнтів паліативна терапія без діалізу або трансплантації є оптимальною опцією НЗТ. Якщо пацієнт робить цей вибір, команда фахівців повинна прагнути максимально підвищити якість життя та її тривалість за допомогою дієтичних і фармакологічних терапевтичних заходів, щоб звести до мінімуму уремічні симптоми і підтримати гомеостаз. Вони включають як призначення дієти із низьким вмістом білка, так і застосування кетоаналогів амінокислот, петльових діуретиків і сульфонату натрію полістиролу тощо.
Коментар робочої групи до рекомендації ІІ.4: Робоча група вважає за необхідне акцентувати увагу фахівців на важливості завчасного інформування пацієнтів на ХХН щодо методів НЗТ та доповнити настанову описом процесу селекції діалізної модальності, враховуючі нагальну необхідність оптимізації результатів ПД-лікування. Ми систематизували дані щодо процесу селекції та освітньої роботи з пацієнтом, який готується до діалізної ниркової замісної терапії (ДНЗТ) методом ПД.

За Peter G. Blake процес вибору модальності можна уявно поділити на 6 ключових етапів. Концепція полягає в тому, що команда нефрологів визначає прийнятність хворого для ПД, однак остаточний вибір модальності залишається за пацієнтом. Перевагою такого підходу є забезпечення кожного хворого можливістю заздалегідь здійснювати вибір діалізної терапії. Проте, ми розуміємо, що дотримання даної концепції не завжди є можливим; іноді, з різних причин, вибір модальності здійснюється ПД-командою, а не пацієнтом. Саме тому, з метою реалізації даної концепції у всіх випадках, рекомендується підхід, за якого медичний персонал, задіяний у лікуванні, обговорює окремо кожен «ключовий крок» підготовки пацієнта до лікування ПД.

Поряд з цим, однією з найважливіших умов досягнення оптимальних результатів лікування є якісне навчання пацієнта процедурі ПД (Розділ ХІV. Тренінг пацієнтів на ПД). Методика тренінгу ПД-пацієнтів вимагає ретельної адаптації навчального плану, більшої уваги і терпіння з боку ПД-інструкторів, оскільки когнітивні навички хворих, які є інвалідами, значно знижені, що серйозно ускладнює процес сприйняття інформації.

Отже, кожен центр, який має за мету досягти оптимальних результатів ПД-лікування, повинен впроваджувати у практику 7 основних етапів освітньої роботи з пацієнтом (рис. 1).

Досить часто під час селекції потенційних кандидатів для лікування ПД (етап 1), більшість діалізних центрів не враховують усіх можливих кандидатів на ПД, якими є:

• усі хворі з вперше діагностованою ХХН ІІІ-Vст.;

• усі пацієнти з ХХН V ст., яким розпочато лікування ГД, керуючись лише думкою фахівців, заснованої на інформації щодо функціонального стану нирок;

• усі пацієнти, у тому числі й з (гострим пошкодженням нирок) ГПН, які отримують ДНЗТ більш ніж 30 діб та є діаліз залежними;

• усі хворі з невдало трансплантованою ниркою, які потребують діалізної терапії;

• усі пацієнти з ХХН V ст., переведені з інших центрів.

Так

Рекомендація ІІ.5

Лікування ПД порівняно з ГД довше зберігає резидуальну функцію нирок, але за її втрати перевагу слід надавати ГД.

(Рівень доказовості С)

Обґрунтування до рекомендації ІІ.5: Як було зазначено вище, оптимальним рішенням в лікуванні хворих на ХХН V ст. є застосування інтегрованої НЗТ, при якій модальністю «старту» є ПД. Однією з найважливіших причин цього вважають кращу збереженість резидуальної функції нирок (РФН) у хворих на ПД. РФН зберігається у хворих на ПАПД краще, ніж на ГД внаслідок декількох причин: по-перше, у ПД-пацієнтів краща гемодинамічна стабільність, так як діаліз проводиться у постійному режимі, й не існує значних коливань АТ, що обумовлює більш стабільний гломерулярний тиск та фільтрацію. Також має значення секреція запальних медіаторів при контакті крові зі штучною діалізною мембраною на ГД, що сприяє погіршенню РФН. Кім того певну роль можуть відігравати й «уремічні токсини», що не видаляються при рутинному ГД і приймають участь в розвитку гломерулярного склерозу, погіршуючи функцію нирок.
Коментар робочої групи до рекомендації ІІ.5: Згідно даним Національного реєстру хворих на хронічну хворобу нирок за 2013 рік, тільки 9,6% ПД-пацієнтів мають діурез понад 1000 мл, 74,4% - 200-1000 мл і 16% хворих мають добовий діурез ˂ 200 мл., що потребує нагальної оптимізації ПД в Україні.

Рівень виживання ПД хворих протягом першого року співвідноситься з показниками інших країн, незважаючи на переважання у структурі ХХН діабетичної нефропатії (ДН) й достовірно вищий від такого у ГД пацієнтів.

Рекомендація ІІ.6

(NKF-KDOQI PD Adequacy guidelines for 2006)

У пацієнтів з невдалою нирковою трансплантацією, яким необхідно починати діалізне лікування, немає доведених відмінностей між застосуванням ГД чи ПД. Вибір модальності діалізу для цих хворих повинен базуватися на тих самих принципах, які застосовуються для первинного вибору модальності.

(Рівень доказовості D)

Обґрунтування до рекомендації ІІ.6: Взагалі у ПД-пацієнтів відзначається більш низька частота і вираженість відстроченого відновлення функції ниркового трансплантату. Тим не менш, в післяопераційному періоді може знадобитися діалізна підтримка. Хоча зазвичай рекомендується видалення перитонеального катетеру, післяопераційний ПД можливо здійснити, оскільки в процесі трансплантації перитонеальна порожнина не розкривається, більшість авторів радять залишати катетер і проводити діаліз за необхідності. Частота післяоперативних післяопераційних інфекційних ускладнень (перитоніти та інфекції місця виходу) аналогічна або дещо вища, ніж перед операцією. Загальною думкою, однак є, що ці ускладнення можна лікувати антибіотиками або видаленням катетеру за необхідності. Присутність гемодіалізного катетеру, особливо в період імуносупресії, також є значним фактором ризику бактеріємії. В одному дослідженні, що використовувало аналітичну модель, показано, що продовження імуносупресії у втрачаючому функцію трансплантаті до зниження діурезу до 100 мл/добу подовжує термін очікуваного життя з 5,3 до 5,8 року.

У випадку невдалої ниркової трансплантації доведених відмінностей між застосуванням ГД чи ПД не існує, і вибір модальності діалізу залежатиме від наявності попереднього досвіду лікування ДНЗТ і якості інформування хворих.

Коментар робочої групи до рекомендації ІІІ.3.: Пацієнти з невдало трансплантованою ниркою, як правило, не отримують вичерпної інформації щодо методів ДНЗТ. Під час планування оперативного втручання більшість хворих перебуває на лікуванні у відділеннях трансплантації та переводяться до нефрологічного центру, коли вже отримують лікування гемодіалізом. Крім того, такі пацієнти не мають необхідного для вибору модальності часу, що зумовлює застосування ГД лише через недбале інформування у минулому.

ПОКАЗАННЯ ТА ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ ПД.

Рекомендація ІІ.7

(NKF-KDOQI PD, 2000)

ПД показаний:

• 
  хворим, які віддають перевагу ПД або не бажають лікуватися ГД;
  
• 
  хворим, які мають протипоказання до лікування методом ГД (тобто хворим із серцевою або коронарною недостатністю, вираженими судинними захворюваннями або за умов неможливості створення адекватно функціонуючого судинного доступу, включаючи більшість дітей молодшого віку);
  
• 
  хворим, які віддають перевагу домашньому діалізу, але не мають помічника для проведення ГД або нездатного навчитися домашньому ГД.
  

(Рівень доказовості D)

Обґрунтування до рекомендації ІІ.7: Під час проведення ГД відбуваються швидкі перепади концентрацій розчинених речовин і переміщення об'ємів рідини між секторами. Хворі з важкою кардіальною патологією матимуть кращі результати лікування при ПД через виключення таких швидких змін. ПД пропонується як метод лікування рефрактерної серцевої недостатності (СН) навіть за відсутності ХХН.

Переваги ПД для хворих з серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) включають: кращий контроль гемодинаміки, анемії, що особливо важливо для хворих з патологією коронарних судин, гіпокаліємії (або інших електролітних зрушень), яка може призвести до аритмії. Хоча порівняльних досліджень лікування хворих з важкою СН перитонеальним діалізом і ГД не існує, кілька повідомлень засвідчують успішне застосування ПД у хворих з важкою СН. Переносимість процедури ПД, корекція гіперволемії, запобігання аритмій і виживання хворих опинилися на задовільному рівні в цих повідомленнях. Поширені периферичні і центральні венозні оклюзивні захворювання перешкоджають створенню деяких типів судинних доступів для ГД. Створення судинного доступу у деяких хворих з периферичними оклюзивними судинними захворюваннями, особливо при ЦД, ускладнюється важкою ішемією, навіть – гангреною рук.

Периферичні судинні зони знаходяться під ризиком ішемії або зниження перфузії при частих гіпотоніях на ГД. Такі хворі особливо потребують стабільності судинної системи, яка досягається на ПД. З плином часу судинні доступи втрачають свою адекватність, а ревізії більш не відновлюють адекватний кровотік. В результаті хворі отримують неадекватний ГД і потребують оцінювання щодо ПД.

Для домашнього ГД необхідно мати асистента. Для хворих, що віддають перевагу домашньому діалізу і позбавлених асистента, виходом є ПД. ПД можуть віддати перевагу хворі, які живуть далеко від діалізного центру і мають проблеми з транспортом.

Рішення починати ПД замість ГД у дітей може бути продиктовано різними чинниками. Передусім труднощі створення судинного доступу у дітей молодшого віку з малою вагою менше 20 кг, ПД зазвичай є методом вибору. Отримання шкільної освіти у дітей різного віку легше досягти при амбулаторному ПД. Нарешті, НЗТ простіше забезпечити перитонеальним діалізом, якщо дитина живе далеко від педіатричного діалізного центру.

Коментар робочої групи до рекомендації ІІ.7: Згідно розробленій концепції передових фахівців світу в галузі ПД, після визначення ПД-командою пацієнта як потенційного кандидата для лікування ПД (підтвердити наявність показань і відсутність протипоказань), слід обов’язково оцінити його здібності до виконання методики (етап 3). В ідеалі, оцінювання здійснюється у ПД-центрі, задовго до початку діалізу. Слід зазначити, що даний етап не є питанням пацієнта, який обрав або не обрав ПД. Рішення щодо прийнятності пацієнта для лікування ПД приймає команда фахівців, оцінюючи наявність протипоказань та інтелектуально-психологічні здібності хворого.

Пропорція оцінених та визнаних прийнятними для лікування ПД пацієнтів, істотно варіює від 40% до 80%, що потребує проведення екстенсивного дослідження. Розходження спостерігаються між різними центрами як у межах однієї країни, так і міжнаціонально. Окрім ключових факторів, які включають вік і загальну коморбідність, поясненням цього факту є індивідуальне сприйняття та упереджене ставлення до ПД з боку нефрологів. Крім того, значна кількість неприйнятних для ПД хворих може бути індикатором недоступності послуг асистенції. Так, рівень ПД-прийнятності буде вищим у пацієнтів, які проживають в країнах, в яких діалізна асистенція є доступною, у тому числі й щоденне відвідування пацієнтів для налаштування циклеру.

Рекомендація ІІ.8

(NKF-KDOQI PD, 2000)

Абсолютними протипоказаннями для ПД є:

• 
  задокументована втрата функції перитонеальної мембрани або виражений спайковий процес у черевній порожнині;
  
• 
  відсутність фізичної або розумової здатності проводити ПД за відсутності асистента;
  
• 
  не кореговані механічні дефекти, що перешкоджають проведенню ефективного ПД або збільшують ризик інфекцій (хірургічно невиправна кила, пупкова кила, незрощення передньої черевної стінки, діафрагмальна кила або екстрофія сечового міхура).
  

(Рівень доказовості D)

Обґрунтування до рекомендації ІІ.8: Задокументована втрата перитонеальної функції. Ефективність ПД залежить від достатньої площі ефективної перитонеальної мембрани та її кровотоку, швидкості потоку діалізату, проникності перитонеальної мембрани, що забезпечує адекватне видалення розчинених речовин і рідини. Будь-які порушення цих складових призводять до неадекватності ПД і, отже, невдалих результатів лікування. Не правильно припускати, що у дітей, які зазнали значних абдомінальних хірургічних втручань не можна досягти успішного ПД. У таких дітей виправдана спроба проведення ПД.

Психоневрологічні проблеми. Оптимальне проведення ПД вимагає певних психічних та інтелектуальних можливостей хворого або надання асистенції за їх відсутністю. При значних порушеннях моторних функцій або координації зору і роботи рук проводити ПД важко. За даних обставин хворим надають допомоги доглядачі. Якщо хворий визнається психіатрично некомплайнсним, рішення щодо ПД буде випливати із впевненості щодо безпечності виконання процедури і наявності підтримки.

Механічні дефекти черевної порожнини. Діалізуючий розчин в порожнині очеревини повинен мати доступ до капілярної мережі перитонеальної мембрани. Будь-які механічні завади, що перешкоджають цьому (наприклад, кили, підтікання під шкіру), будуть погіршувати ефективність ПД. Внутрішньочеревний тиск (ВЧТ) збільшується з вливанням розчину для ПД і в процесі ультрафільтрації, тим самим, обтяжуючи будь-які механічні дефекти, такі як кили. Деякі з цих дефектів неможливо усунути хірургічно.
Коментар робочої групи до рекомендації ІІ.8: Наявність протипоказань є абсолютним фактором, який позбавляє можливості пацієнта лікуватися методом ПД незалежно від бажання чи вибору пацієнта або лікаря. Наприклад, черевні кили, які не можуть бути усунені, перенесені раніше відкриті оперативні втручання на черевній порожнині із вираженим спайковим процесом, активний дивертикуліт, абдомінальна аневризма аорти, побутові умови місця проживання, які не дозволяють виконувати процедуру обмінів ПД і які не можуть бути швидко усунені.

Рекомендація ІІ.9

(NKF-KDOQI PD, 2000)

Відносними протипоказаннями до ПД є:

• 
  нещодавнє введення до очеревини чужорідних тіл (наприклад, на 4 місяці слід відкласти ПД після судинного протезування у черевній
  

порожнині, вентрикулярно-перитонеального шунтування);

• 
  підтікання діалізату з черевної порожнини;
  
• 
  непереносимість об’ємів діалізату, необхідних для досягнення адекватної дози ПД;
  
• 
  запальні або ішемічні захворювання кишківника;
  
• 
  інфекції шкіри або черевної стінки;
  
• 
  важка БЕН (malnutrition);
  
• 
  часті епізоди дивертикуліту.
  

(Рівень доказовості D)

Обґрунтування до рекомендації ІІ.9: Чужорідні тіла в черевній порожнині. Для нещодавно імплантованих внутрішньоабдомінальних протезів потрібен досить достатній час для загоєння, задля запобігання підтікання діалізату та розвитку асоційованого з ним перитоніту з імовірним поширенням інфекції на протезний матеріал. Час, необхідний для загоєння, може варіювати від 6 до 16 тижнів. Звичайно ризиком є також й бактеріальне обсіменіння будь-якого судинного ГД-протезу. Який з видів діалізу за цих обставин є найкращим – незрозуміло.

Підтікання діалізату. Підтікання діалізату в підшкірні тканини, плевральну порожнину, геніталії може бути болючим і викликати певні місцеві проблеми. Підтікання в піхву або пряму кишку збільшує ризик контамінації. Внаслідок затікання діалізату в плевральну порожнину можливі незадовільні дренування і кліренс, а також такі ускладнення, як дихальна недостатність (ДН).

Обмеження за розмірами тіла. Розміри тіла можуть бути відносними протипоказаннями для ПД, коли вони або занадто малі для задовільної переносимісті призначених об’ємів діалізуючого розчину, або занадто великі для досягнення адекватності діалізу. Для дорослих хворих з незначною РФН існують певні обмеження за розмірами тіла для ПАПД з 4 обмінами на день. Однак, навіть хворі із значною ППТ можуть досягти прийнятних кліренсів при комбінації денного ПАПД і нічного автоматизованого діалізу (АПД). У таких хворих збільшення об’ємів заливки більш ефективне, ніж збільшення кількості обмінів на день. Однак при збільшенні об’ємів хворі можуть відчувати біль, дискомфорт, утруднення дихання, втрату апетиту в результаті підйому ВЧТ.

Непереносимість об’ємів, необхідних для досягнення адекватної дози ПД. Зазвичай неможливо передбачити непереносимість великих об’ємів до здійснення спроби лікування за даним режимом. Часті обміни малими об’ємами, як при АПД, можуть не гарантувати досягнення адекватної дози ПД. Збільшення об’ємів до межі переносимості може бути проблематичним у хворих з вираженою легеневою патологією, гідротораксом. Іноді це відноситься і до хворих з полікістозом нирок або з вираженим ураженням люмбосакральних дисків.

Запальні або ішемічні захворювання кишечника. Запальні або ішемічні захворювання кишечнику або часті епізоди дивертикуліту є відносними протипоказаннями до ПД. За цих обставин збільшується ризик трансмуральної контамінації кишковими мікроорганізмами.

Інфекції шкіри і черевної стінки. Інфекції шкіри і черевної стінки можуть призвести до контамінації місця виходу катетера (МВК), тунелю і перитонеальної порожнини контактним або тунельним шляхами.

Рішення проводити ПД у хворих з колостомою або ілеостомою має бути індивідуальним, оскільки описані і успішні випадки застосування ПД у даних хворих.

Ожиріння може створити специфічні проблеми при установці перитонеального катетера, в процесі загоєння і при забезпеченні адекватності діалізу. Слід також враховувати імовірність підвищеної абсорбції калорій (глюкози) з діалізату, що може призвести до подальшого збільшення ваги.

Важка БЕН (Malnutrition). Загоєння ран погіршується у хворих з БЕН. Самостійне проведення діалізу, часто стає неможливим у таких хворих через нездатність. Далі, може розвинутись неприпустимима втрата білка з діалізатом.

Часті епізоди дивертикуліту. Дивертикуліт при ПД часто призводить до розвитку перитоніту. ПД у хворих з дівертикулітом ставить їх під підвищений ризик розвитку перитонітів.
Коментар робочої групи до рекомендації ІІ.9: Слід зазначити, що ПД-команда може позбавити пацієнта права обирати ПД за умов наявності хоча б одного протипоказання або одного та більше обмеження, яке на її думку не можливо подолати. Можливість подолання бар’єрів, залежить і від ступеня допомоги пацієнтові, як-то у вигляді підтримки сім’ї та друзів, асистенції помічників. У випадку можливості проведення ПД з асистенцією нездатність пацієнта до самообслуговування не може розглядатись як протипоказання до лікування ПД. Ми зазначаємо, що оцінювання на прийнятність може мати як лаконічний характер (за умов наявності очевидного протипоказання або, навпаки, за відсутності протипоказань і безумовної відповідності критеріям відбору), так і бути доволі складним і затяжним процесом, який потребує залучення ПД-асистента.

Рекомендація ІІ.10

(NKF-KDOQI PD, 2000)

Наступні умови не повинні розглядатися як протипоказання до ПД:

• 
  літній вік;
  
• 
  ожиріння;
  
• 
  застійна серцева недостатність;
  
• 
  полікістоз нирок;
  
• 
  дивертикуліт;
  
• 
  портальна гіпертензія;
  
• 
  трансплантація печінки.
  

(Рівень доказовості D)

Обґрунтування до рекомендації ІІ.10: Слід диференціювати протипоказання до ПД від обмежень (бар’єрів). Обмеження до ПД є факторами, які перешкоджають самообслуговуванню, але не є протипоказаннями до вибору ПД, оскільки за достатньої підтримки пацієнта їх можна подолати. Наприклад, когнітивні бар’єри включають: психіатричні захворювання, слабку пам’ять або деменцію, мовні бар’єри, неприхильність пацієнта до лікарні. Фізичними бар’єрами є: іммобілізація, загальна виражена слабкість, порушення зору, слуху, моторики рук, невміння дотримуватись правил гігієни.

Рекомендація ІІ.11

(NKF-KDOQI PD, 2000)

Показання до переведення хворого з ПД на лікування ГД:

• 
  відсутність медичних, технічних та психо-соціальних протипоказань до
  

ГД та неможливість досягнення цільового Kt/V_urea, C_Cr та

ультрафільтрації;

• 
  резистентнарезистентність до активної терапії (відносне показання);
  
• 
  важка неконтрольована гіпертригліцеридемія;
  
• 
  неприйнятно висока частота виникнення перитонітів або інших ускладнень ПД;
  
• 
  поява проблем технічного/медичного характеру.
  

Хворих слід інформувати про ризики, пов’язані з продовженням лікування ПД з рівнем адекватності нижчим, ніж рекомендовано лікарем.

(Рівень доказовості D)
Обґрунтування до рекомендації ІІ.11: Рекомендовані вище показання до переведення хворих з ПД на ГД засновані на наступних міркуваннях:

Стійке недосягнення цільових Kt/V_urea і кліренсу креатиніну (CCr). Якщо постійно не вдається досягти цільових значень загального видалення розчинених речовин при правильному призначенні режиму діалізу, необхідно оцінити питання податливості лікуванню і відповідність вимогам проведення перитонеальних обмінів (комплаєнс). Після того, як всі шляхи по корекції будуть випробувані і залишаться непереборними, може знадобитися перевід на ГД, з метою розв’язання даних проблем (наприклад, забезпечення адекватної ультрафільтрації, Kt/V_urea ≥ 1,2 при 3-разовому ГД на тиждень, і т.д.) дозволить утримати хворого на цьому виді ДНЗТ.

Неадекватний транспорт розчинених речовин і видалення рідини. Перитонеальний транспорт сольвентів, який визначається в PET, впливає на видалення як розчинених речовин, так і рідини. Тип перитонеального транспорту визначається після початку ПД в першому PET. Хворі з високим транспортом можуть мати незадовільну ультрафільтрацію і / або надлишкову втрату білку (відносне протипоказання) . Надлишковою є втрата білку, яку хворий не в змозі компенсувати збільшенням споживання білків з їжею. Однак перитонеальні кліренси сечовини і креатиніну у хворих з високим транспортом частіше за все адекватні. Високі транспортери могли б ефективно діалізуватися короткими [автоматичними] заливками і денними обмінами, але такі режими можуть стати занадто витратними.

Низькі транспортери зазвичай мають адекватну ультрафільтрацію, але, якщо вони відносно великі, можуть мати неадекватний кліренс креатиніну і, при цьому , необов'язково знижений кліренс сечовини.

Надлишкова втрата білку може спостерігатися у хворих, якщо основним діагнозом є хронічний гломерулонефрит (ХГН) з нефротичним синдромом (НС), при високому перитонеальному транспорті або при частих перитонітах. В результаті БЕН збільшує морбідність і смертність хворих. У деяких дітей з активним НС втрата білку може успішно компенсуватись додатковим харчуванням через назогастральний або гастростомічний зонд. Деякі ускладнення медичного характеру можуть розвиватися ще до початку діалізної терапії, але проявитися тільки після проведення PET і дослідження Kt/V_urea. Необхідно оцінити клінічну ситуацію з неадекватним транспортом розчинених речовин, задокументованим виміром Kt/V_urea і кліренсу креатиніну. Якщо здійснені усі заходи щодо корекції адекватності ПД (збільшено об’єми і частоту обмінів та додано нічний АПД) або необхідні процедури більш недоступні через обмеження в стилі життя хворого, слід розглянути як альтернативу лікування гемодіалізом. Ці рекомендації визначають адекватний перитонеальний транспорт щодо сечовини і креатиніну. Однак, недостатнє видалення інших розчинених речовин, наприклад, калію, може бути показанням до переходу на інший вид НЗТ. Неадекватна ультрафільтрація звичайно пов'язана з високими транспортними характеристиками очеревини або механічними перешкодами, що погіршують доступ перитонеальної рідини до катетеру та її дренаж. У рідкісних випадках недостатня ультрафільтрація поєднується з низькими транспортними характеристиками, можливо, через істотне зниження площі перитонеальній мембрани або через збільшену лімфатичну абсорбцію.

Неприйнятно часті перитоніти. Визначення неприйнятно частих перитонітів слід індивідуалізувати для кожного хворого. Така умова, як доступність ГД буде неминуче грати свою роль.

Некерована важка гіпертригліцеридемія, що виникла або обтяжена неминучим при ПД навантаженням глюкозою, може збільшити ризик ССЗ.

Поява технічних / механічних проблем. Невиправні технічні або механічні дефекти, такі як порушення положення катетеру, призводять до неадекватності перитонеального доступу.

Важка БЕН, резистентна до активної терапії (відносне протипоказання) через постійну втрату білку, пов'язану з ПД, потребує активного виявлення та лікування. Якщо терапія безуспішна, показаний перевід на ГД.
Коментар робочої групи до рекомендації ІІ.11: Рішення про переведення хворого з ПД на ГД слід приймати, виходячи з оцінки клінічного статусу пацієнта, можливості досягнення адекватної дози ГД і враховуючи бажання хворого. Зокрема, такі хворі повинні мати судинний доступ, що відповідає рекомендаціям Робочої Групи NKF-DOQI по судинному доступу тощо.

Література:

1. 
   Законь К.Н. Перитонеальний діаліз з асистенцією: метод вибору для пацієнтів з обмеженими фізичними можливостями / К. Законь, І. Руснак // Український журнал нефрології та діалізу. – 2012. - №1(33) – С. 70-73.
   
2. 
   Колесник М. О. Медико-профілактична допомога хворим нефрологічного профілю 2009-2012, що робити далі / Колесник М. О., Сайдакова Н. О., Козлюк Н. І., Ніколаєнко С. С. // Український журнал нефрології та діалізу. – 2013. - № 3 (39). – С. 3-14.
   
3. 
   Національний реєстр хворих на хронічну хворобу нирок: 2013 / уклад. Н. І. Козлюк, С. С. Ніколаєнко, М. В. Кулизький; Державна установа «Інститут нефрології НАМН України»; гол. ред.. М. О. Колесник. – К., 2013. – 160 с. – 50 прим.
   
4. 
   Adrian Covic. Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality selection: a clinical advice from the European Renal Best Practice (ERBP) Advisory Board / Adrian Covic, Bert Bammens, Thierry Lobbedez [et al.] // NDT Plus – 2010. – V. – 3. – Р. 225-233.
   
5. 
   Arsh K. Jain. Global Trends in Rates of Peritoneal Dialysis / Arsh K. Jain, Peter Blake, Peter Cordy, and Amit X. Garg // J Am Soc Nephrol. – 2012. – V. – 23(3). – P. 533-544.
   
6. 
   Ashraf Al-Dadah. Cardiovascular Mortality in Dialysis Patients / Ashraf Al-Dadah, Jad Omran, Maen B. Nusair, Kevin C. // Advances in Peritoneal Dialysis. – 2012. – V. 28. – Р. 56-59.
   
7. 
   Blake P.G. Peritoneal dialysis and the process of modality selection / Blake P.G., Quinn R.R., Oliver M.J. // Perit. Dial. Int. – 2013. – V. 33. – P. 233-241.
   
8. 
   EBPG guideline on dialysis strategies. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – p. – 115-1121.
   
9. 
   European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2005. – V. 20. – Suppl. 9.
   
10. 
    KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Haemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascuar Access. - Am J Kidney Dis. – 2006. - 48 (Suppl 1). – p. – 1-322.
    

11. Melissa Stanley. Peritoneal dialysis versus haemodialysis (adult) / Melissa Stanley // Nephrology. – 2010. – V. 15. – P. S24–S31.

12. 
    Vonesh E., Mortality studies comparing peritoneal dialysis and hemodialysis: What do they tell us / Vonesh E., Snyder J., Foley R. [et al.] // Kidney Int. Suppl. – 2006. – V. 70 (103). – P. S3–S11.
    

РОЗДІЛ ІІІ.

ПІДГОТОВКА ХВОРИХ ДО ПД, НЕОХІДНЕ ОБЛАДНАННЯ, СИСТЕМИ ТА РОЗЧИНИ

Коментар робочої групи: Успіх ПД програми залежить від кваліфікованої медсестри, що володіє навичками оцінювання та тренування пацієнтів для ПД, моніторингу лікування та достатніх ресурсів для спостереження за пацієнтами в амбулаторних умовах. Декілька досліджень продемонстрували переваги домашнього візиту у виявленні нових проблем, зниженні числа перитонітів та підвищення прихильності пацієнта до виконання призначень лікаря. ПД з асистенцією є корисною опцією для подолання важливого бар’єру до домашньої діалізної терапії.

Перитоніти та інфекції місця виходу катетеру є серйозними ускладненнями перитонеального діалізу та частими причинами неефективності методики, що вимагає переходу на гемодіаліз. Однією із найважливіших речей у щоденному лікуванні ПАПД є процедура обміну, під час якої різноманітні мікроорганізми можуть проникнути до перитонеальної порожнини через тимчасово відкриту перехідну систему та спричинити перитоніт. Тому перехідні системи є дуже важливими у профілактиці перитонітів у пацієнтів, що лікуються ПАПД.

Рекомендація IІІ.1

(UK Renal Association, 2010)

П

еритонеальний діаліз має бути частиною комплексної та інтегрованої допомоги (програми) ниркової замісної терапії, що включає гемодіаліз (в тому числі як тимчасову терапію), трансплантацію та консервативне лікування. Як постійний амбулаторний перитонеальний діаліз (ПАПД) так і автоматизований перитонеальний діаліз (АПД) мають бути доступними. Спеціально навчений штат ПД-медсестер (1 медсестра на 20 пацієнтів) має бути частиною мультидисциплінарної команди.

Кожен центр повинен мати призначеного провідного фахівця із питань ПД.

ПД з асистенцією має бути доступним для пацієнтів, що віддають перевагу домашньому діалізу, але нездатні проводити ПД самостійно.

(Рівень доказовості 1C)

Рекомендація ІІІ.2

(UK Renal Association, 2010)

В

се обладнання, що використовується при лікуванні та моніторингу терапії повинно відповідати діючим стандартам для медичного електричного обладнання [BS-EN 60601-2-39:1999, BS5724-2-39:1998, IEC 60601-2-39:1998, Particular requirements for the safety – specification for peritoneal dialysis equipment].

Магістралі та катетери повинні мати маркування “CE ”, що відповідає спеціальним вимогам директиви щодо медичного обладнання.

(Рівень доказовості 1С)

Рекомендація ІІІ.3

(UK Renal Association, 2010)

Розчини для ПД повинні відповідати сучасним Європейським стандартам якості; обладнання для їх виробництва має відповідати діючим стандартам (ISO 9001/2 та EN 46001/2).

(Рівень доказовості 1С)

Рекомендація ІІІ.4

(UK Renal Association, 2010)

Використання перехідних систем повинно бути стандартним, якщо відсутні клінічні протипоказання.

(Рівень доказовості 1А)

Рекомендація ІІІ. 5

(UK Renal Association, 2010)

У пацієнтів, що скаржаться на біль під час заливки слід застосовувати біосумісні розчини для ПД (нормальне pH, низька концентрація продуктів дегідратації глюкози).

(Рівень доказовості 2В)

Обґрунтування до рекомендації ІІІ.5: Дослідження NECOSAD, що порівнювало ГД із ПД як початковим методом лікування показало відсутність відмінностей в якості життя пацієнтів через 2 роки лікування та 5 річній смертності.

Модальності ПД (ПАПД та АПД) мають різний вплив на стиль життя пацієнтів; одне рандомінізоване дослідження показало, що при лікуванні АПД пацієнти більше часу можуть проводити із сім`єю чи продовжувати працювати, але мають знижену якість сну. АПД є методом вибору для дітей. Існують певні медичні показання до АПД, але переважно вибір модальності залежить від способу життя.

Перехідні системи як продемонстровано результатами рандомінізованих досліджень, асоціюються із нижчим ризиком перитонітів.

Дані рандомінізованих досліджень показують, що біль під час заливки може бути попереджений шляхом використання діалізних розчинів із нормальним pH (Physioneal).

Cтандартні розчини мають низьке pH (~5.2), переважно лактат в якості буферу, високу осмолярність та високу концентрацію глюкози, що в результаті призводить до високої концентрації продуктів дегідратації глюкози (ПДГ). З часом в ході лікування перитонеальна мембрана зазнає шкідливих функціональних змін, які більш виражені у пацієнтів, що використовують розчини із високою концентрацією глюкози на початку лікування. Морфологічні зміни, що розвиваються з часом, включають потовщення мембрани та утворення судинних рубців.


Коментар робочої групи до рекомендацій ІІІ.1-ІІІ.5: Біосумісні розчини повинні мати нормальне pH, малу к-ть ПДГ та різні підходи до буферування. Переваги біосумісних розчинів: зменшення циркулюючих кінцевих продуктів глікозилювання та кращий контроль глікемії у хворих на ЦД.

Деякі дослідження припускають сприятливий вплив біосумісних із низьким вмістом ПДГ розчинів на збереження резидуальної функції нирок.

На сьогодні недостатньо даних рекомендувати лікування біосумісними розчинами всім пацієнтам, а також воно є значно дорожчим. Має бути вибірковий підхід до призначення лікування біосумісними розчинами.

Рекомендація ІІІ.6

(UK Renal Association, 2010)

Усіх пацієнтів, наскільки це можливо, необхідно належним чином підготувати до ниркової замісної терапії, що включає надання інформації та навчання методу перитонеального діалізу, яку надає досвідчений член мультидисциплінарної команди. Пацієнти, яким розпочато діаліз в невідкладному порядку, мають отримати відповідну інформацію щойно це дозволить їх стан.

(Рівень доказовості 1С)

Скорочений варіант навчання та ургентна імплантація катетера для перитонеального діалізу із негайним початком лікування методом перитонеального діалізу є можливим і може бути запропоновано для пацієнтів, яким необхідний негайний початок НЗТ та які бажають уникнути тимчасового лікування гемодіалізом.

(Рівень доказовості 1С)

Рекомендація ІІІ.7

(UK Renal Association, 2010)

Наскільки це можливо, необхідно заздалегідь планувати імплантацію перитонеального катетеру для своєчасного початку лікування та належного навчання хворого. З метою запобігання виникненню ранніх катетерасоційованих ускладнень та уникнення проведення тимчасового ГД, навчання пацієнта бажано розпочинати за 6 тижнів, у крайньому випадку за 10 діб, до необхідного початку лікування методом ПД.

(Рівень доказовості 1С)
Обґрунтування до рекомендації ІІІ.7: Деякі загальновідомі протипоказання до ПД є перебільшеними. Більшість пацієнтів із масивним оперативним втручанням на черевній порожнині в анамнезі можуть успішно лікуватись методом ПД. Також не так часто неможливо досягти цільових рівнів Kt/V у більшості пацієнтів із високою масою тіла навіть в анурії за доступності АПД.

Коли пацієнти поступають в ургентному порядку негайна імплантація перитонеального катетеру із негайним початком ПД, що супроводжується швидким ознайомленням із варіантами НЗТ, може дозволити розпочати лікування одразу ПД та уникнути тимчасового судинного доступу та ургентного гемодіалізу. Пацієнти, що розпочали лікування гемодіалізом у невідкладному порядку повинні згодом отримати інформацію стосовно усіх опцій НЗТ.

Коментар робочої групи до рекомендації ІІІ.7: Час між імплантацією катетеру та початком ПАПД має бути щонайменше 2 тижні для попередження ранніх перикатетерних протікань. Негайний початок ПД можливий, особливо, якщо катетер було імплантовано за допомогою перітонеоскопалапароскопа. У цьому випадку інтермітуючий автоматизований діаліз із малим (1 л) інтраперитонеальним об’ємом має бути призначений.
Рекомендація ІІІ.8

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)

Розчини з низьким вмістом продуктів деградації глюкози, з лактатом чи бікарбонатом або їх комбінацією у якості буферу, слід розглядати як розчини вибору, хоч їхні переваги ще не доведено.

(Рівень доказовості С)

Такі розчини мають кращу біосумісність аніж звичайні розчини на основі глюкози і лактату.

(Рівень доказовості В)

Проте їх використання є економічно менш виправданим.

(Рівень доказовості С)

Рекомендація ІІІ.9

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)
Розчини, що містять 7,5% Ікодекстрину, рекомендовано використовувати для довготривалого обміну (для ПАПД та АПД) у пацієнтів з гіпергідратацією, пов’язаною з недостатньою перитонеальною ультрафільтрацією, а також для запобігання надмірній експозиції глюкози. Це особливо рекомендовано для пацієнтів із тимчасовою або постійною високою проникністю перитонеальної мембрани.

Розчин слід застосовувати тільки один раз на добу для запобігання високих концентрацій мальтози і високомолекулярних полімерів у плазмі.

(Рівень доказовості А)

Рекомендація ІІІ.10

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)
Доцільність використання розчинів з амінокислотами слід розглядати у пацієнтів з білково-енергетичною недостатністю, як частину стратегії поліпшення нутріційного статусу. Розчини з амінокислотами слід застосовувати тільки один раз на добу (на 4-6 годин) задля запобігання розвитку уремічних симптомів та метаболічного ацидозу.

(Рівень доказовості В)

Рекомендація ІІІ.11

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)
Розчини з низьким вмістом кальцію слід використовувати у пацієнтів з

гіперкальціємією. Однак, необхідно моніторувати рівні кальцію у крові, щоб уникнути гіпокальціємії.

(Рівень доказовості А)

Рекомендація ІІІ.12

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)
Розчини з низьким вмістом магнію слід використовувати у пацієнтів з гіпопаратиреозом.

(Рівень доказовості В)

Рекомендація ІІІ.13

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)
Розчини із високим вмістом буферу слід застосовувати у пацієнтів з метаболічним ацидозом (рівень бікарбонатів у венозній крові менше 25 ммоль/л). Обов’язковим є моніторинг рівня бікарбонатів крові з метою уникнення метаболічного алкалозу (рівень бікарбонатів у венозній крові більше 29 ммоль/л).

(Рівень доказовості А)
Обґрунтування до рекомендації ІІІ.13: Використання виключно розчинів з високою концентрацію глюкози для ПД може призводити до гіперглікемії, гіперінсулінемії та до зниження глюкагону плазми, які, у свою чергу, є відомими факторами ризику розвитку атеросклерозу та ожиріння. Висока концентрація глюкози є токсичною для мезотеліальних клітин, а також глюкоза ймовірно залучена у розвиток перітонеального ангіогенезу.

Ікодекстрин - високомолекулярний осмотичний агент, що викликає ультрафільтрацію, головним чином, за рахунок колоїдного осмоподібного ефекту. Оскільки Ікодекстрин мало дифундує через перитонеальну мембрану, він забезпечує стабільну ультрафільтрацію, що робить його придатним для тривалих обмінів. Швидкий транспорт розчинених речовин у хворого вказує на велику площу судинної поверхні його очеревини, що забезпечує високу ультрафільтрацію. Однак цьому протидіє швидка абсорбція глюкози, що призводить до зниження осмотичного градієнту у випадку використання глюкозмістких розчинів. Тому в такому випадку показане застосування ікодекстрину.

Розчини, що зараз доступні містять 1,1% амінокислот, переважно ессенціальних. Короткотривале застосування один раз на день цих розчинів супроводжується підвищенням сироваткового трансферину та загального білка.

Існують розчини із концентрацією кальцію від 1 до 1,75 ммоль/л. Абсорбція кальцію із розчину залежить від концентрації кальцію в крові. Розчини із концентрацією кальцію 1,75 ммоль/л є додатковим джерелом кальцію. Використання розчинів із низькою концентрацією кальцію знижує рівень кальцію у пацієнтів із гіперкалціємією. Проте рівні кальцію в крові слід регулярно контролювати, оскільки гіпокальціємія погіршує перебіг уремічної остеодистрофії.

Виробляють розчини із концентрацією магнію від 0,25 до 0,75 ммоль/л. Магній є чинником, що регулює функцію паращитоподібних залоз, існує обернена кореляція між концентрацією паратгормону та магнію в крові. Припускають роль гіпермагнезіємії у патогенезі адинамічної хвороби. Розчини із низьким (0,25 ммоль/л) вмістом магнію є ефективним у зниженні рівнів магнію в крові.

На ринку присутні розчини, що містять 35-45 ммоль/л лактату, 34 ммоль/л чистого бікарбонату та комбінацію 25 ммоль/л бікарбонату та 15 ммоль/л лактату. Розчини на основі бікарбонату полегшують біль чи дискомфорт, що відчувають деякі пацієнти під час заливки розчинів із лактатом. Також, розчини на основі бікарбонату містять меншу кількість продуктів дегідратації глюкози. Дослідження на тваринах показало, що розчини із бікарбонатом не спричиняють вазоактивного ефекту на перитонеальні судини та не інгібують фізіологічну відповідь на запальні стимули в порівнянні із звичайними розчинами.

Коментар робочої групи до рекомендацій ІІІ.8-ІІІ.13: 7,5% розчин ікодекстрину можна застосовувати тільки один раз на добу для запобігання надмірній акумуляції мальтози в екстрацелюлярному просторі, що може спричинити зниження натрію плазми, псевдозниження амілази крові та севдопідвищення глюкози крові при застосуванні глюкозодегідрогеназнго методу.

Застосування розчинів з амінокислотами більше одного обміну на день призводить до значного підвищення рівня сечовини крові і зниження бікарбонатів.

На ринку України відсутні розчини із різними концентраціями кальцію та магнію.

Рекомендація ІІІ.14

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)
Слід надавати перевагу системам з подвійними мішками, оскільки вони

найбільш ефективні у запобіганні перитонітів в пацієнтів, що лікуються методом ПАПД.

(Рівень доказовості A)

Рекомендація ІІІ.15

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)
Якщо системи з подвійними мішками недоступні, з метою ефективного

запобігання виникненню перитонітів слід віддавати перевагу будь-яким альтернативним Y-системам, ніж суцільним прямим.

(Рівень доказовості A)

Рекомендація ІІІ.16

(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005)
Використання дезінфікуючих пристроїв не продемонструвало значного зниження частоти виникнення перитонітів у пацієнтів, які використовують системи з подвійними мішками або Y-системи. Проте, застосування дезінфікуючих пристроїв рекомендується у пацієнтів, які змушені користуватися суцільними прямими системами.

(Рівень доказовості A/B)

Обґрунтування до рекомендації ІІІ.16: Основною метою будь-якої діалізної системи для ПАПД є:

• 
  безпека – профілактика перитонітів
  
• 
  простота в застосуванні для пацієнта чи асистента
  
• 
  якість матеріалів (резистентність, біосумісність, одноразовість, здатність до переробки)
  

Діалізні системи для ПАПД, що доступні у Європі сьогодні включають:

• 
  нероз`єднувані системи (складні мішки із суцільними прямими системами в різних варіантах)
  
• 
  роз`єднувані системи ( включають процедуру ‘flush before fill’, сюди входять Y-системи та системи з подвійними мішками у різних модифікаціях)
  

Матеріали, з яких виготовлять діалізні системи включають:

• 
  полівінілхлорид
  
• 
  Clear-Flex
  
• 
  Білофін
  

Немає досліджень, що свідчать про відмінності серед діалізних систем, що складаються з різних матеріалів, щодо впливу на ефективність методики та виживання пацієнтів.

На сьогодні застосовують три базових типи катетерзв`язуючих систем:

• 
  Суцільні прямі (Були стандартом у 1980-х)
  
• 
  Y-системи
  
• 
  Системи з подвійними мішками.
  

Коментар робочої групи до рекомендацій ІІІ.14-ІІІ.16: 90% пацієнтів у Європі користуються системами з подвійними мішками. Накопичений досвід чітко показує переваги роз’єднувальних систем (Y-систем та систем з подвійними мішками) над стандартними системами (суцільними прямими) у профілактиці перитонітів. Проте розвиток інфекцій місця виходу катетеру та тунельних інфекцій не має чіткої залежності від типу діалізної системи.

жүктеу/скачать 4.85 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: