Лікування методом перитонеального діалізу хворих на хронічну хворобу нирок V стадії адаптована клінічна настанова, заснована на доказах

Тематичний зміст освітньої ПД-програми

жүктеу/скачать 4.85 Mb.

бет	14/15
Дата	27.05.2016
өлшемі	4.85 Mb.
	#97731

1 ... 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Тематичний зміст освітньої ПД-програми

	Загальне уявлення про ПД;
	Асептична техніка, гігієна рук;
	Техніка виконання обміну ПАПД, АПД;
	Догляд за місцем виходу катетера (щоденний та за умов інфікування);
	ПД-ускладнення: інфекційні, механічні, затримка рідини, больовий синдром та надання первинної самодопомоги (додаток 10);
	Інтраперитонеальне введення лікарських засобів;
	Ведення діалізних листів;
	Ведення обліку та списання витратних матеріалів для ПД;
	Відвідування ПД-центра / домашній візит;
	Правила соціально-медичної поведінки під час вихідних днів, трудової діяльності, хобі, спортивних занять.

Після навчання пацієнт повинен скласти тестове випробовування з метою визначення готовності до самостійного виконання та контролю ПД. Цей тест повинен визначити як знання теоретичних понять, так і практичні навички.

Доцільно використовувати відповідні навчальні засоби, зокрема, доступно викладені матеріали та спеціальне тренінгове оснащення, що включає манекени, навчальні фартухи з ПД-катетером, стенди, дошки, і, за можливості, відео- або аудіо матеріали, доступ до інтернету. Матеріали, що використовуються як додаткові навчальні засоби повинні бути надруковані, лаконічно сформовані короткими реченнями, достатньо легким для читання із виділеними заголовками. Написання усіх букв у верхньому регістрі буде зменшувати сприйняття. Ілюстрації повинні бути простими та мати заголовки. Документи, створені на комп'ютері мають бути перевірені на зручність читання і не повинні перевищувати рівень 6 класу загальноосвітньої школи.

Необхідно завжди проводити попереднє ознайомлення пацієнта з цілями, завданнями, очікуваними результатами навчання та критеріями їх досягнення. В основу навчання покладено теорія позитивного мотивування, за якою у пацієнтів формується віра та впевненість у власні сили, що сприяє самостійному виконанню необхідних процедур. Це досягається за допомогою простих кроків – шляхом повторення кожного етапу процедури. Також цей підхід реалізується через натхнення пацієнта («Добре! Ви робите це правильно!»), вербальну підтримку («Будьте обережні, не торкайтесь пальцями стерильних частин перехідної трубки!»), або попередження («Така помилка може призвести до перитоніту!»). Ще одним компонентом мотивування є очікуванні результати, тобто, як тільки пацієнт виконує процедуру правильно, завданням є неухильне виконання в подальшому правил методик процедур.

При створенні освітніх програм, повинні бути чітко сформовані мета, предмет навчання та методика викладання. Краще звести зміст навчання до трьох або чотирьох ключових тез на годину навчання.

Правильно організована структура уроку забезпечує якісні результати навчання. Метод навчання «один на один» базується на чотирьох основних тезах: коли, чому та як вчити та ведення документації навчального процесу.

Рольова гра є ефективним способом здобуття нових необхідних навичок
та допомагає змоделювати вірогідні ситуації, що можуть виникнути в майбутньому на одинці. Медсестри можуть використовувати рольову гру, як один з засобів навчання. Наприклад, рольова гра буде корисною під час

практичних занять із застосуванням катетеру, перехідної трубки, тощо.

Застосовуючи технологію проблемного навчання в освітній програмі, інструктор навчає пацієнта ідентифікувати проблему і допомагає знайти способи її вирішення, а потім пропанує перелік можливих шляхів вирішення. Пацієнт повинен обрати рішення, спробувати його на практиці та оцінити результати. Якщо обране рішення не працює, пацієнт повинен спробувати інший шлях або звернутися за порадою до медсестри.

Практичні заняття дуже важливі для хворого. Наскільки він правильно виконуватиме рухи, настільки м'язи «програмуються» згідно інструкцій фахівця. Практичний досвід сприяє формуванню навичок самокорекції та самоконтролю. Помилки слід визнати як факт зростаючого досвіду та продовжити пошук на шляху підвищення якості навчання.

Пацієнт не виконує ПД-обміни з використанням власного катетеру, до досягнення повної автоматизації відповідних вмінь та навиків. Це підвищує ймовірність того, що пацієнт буде дотримуватись усіх правил виконання технік й успішно виконуватиме обміни без ризику виникнення ускладнень та сприяє вірі пацієнта у свої здібності.
А.2 Алгоритм навчання ПД-пацієнтів основним складовим методу ПД

Якісне запам'ятовування навчальних матеріалів вимагає повторення. Пацієнти запам'ятовують час, коли слід проводити обмін, перелік предметів догляду, які необхідні для проведення процедури та оснащення або автоматичні пристрої, які використовуються для їхнього лікування. Проте запам'ятовування не означає розуміння, тому, це не повинно бути єдиною складовою навчального процесу. Інструктор може перевірити рівень засвоєння матеріалу пацієнтом, запитуючи його: «Повторіть, будь-ласка, знову кроки процедури». Підтримуючи зворотний зв'язок з пацієнтом, необхідно надати йому можливість подумати самостійно, а не поспішати викласти інформацію. Запитання інструктора є потужним інструментом навчання; вони дозволяють оцінити якість навчального процесу, виправити помилки, сприяти самостійному мисленню. Позитивні питання («Що Вам потрібно робити далі») займають менший об’єм часу для обробки інформації пацієнтом, ніж негативні питання («Що Ви не повинні було робити зараз»). Якщо ставиться запитання, інструктору слід витримати паузу, дозволивши в цей час сформувати відповідь пацієнту. Слід уникати складних, негативних питань.

Викладання таких понять, як перитоніти передбачає розуміння, що є стерильним (стерильні частини перехідної трубки, захисного ковпачка, тощо), що є ознаками забруднення та інфекції. Необхідно уникати механічного засвоєння понять, оскільки у такому разі хворий запам'ятає лише їх назви. Опис симптомів інфікування надається інструктором наступним чином: «Я опишу Вам симптоми, а Ви здогадайтеся, про що йде мова». Використовуючи декілька симптомів, спочатку доцільно описати один найбільш вірогідний симптом перитоніту і один некласичний симптом, що зустрічається рідко, за умов якого наявність перитоніту малоймовірна – наприклад, біль у животі або головний біль. Якщо пацієнти кваліфікували симптоми правильно, слід перейти до наступного кроку – іншим симптомам, які диференціювати важче. Для кращого розуміння доцільно продемонструвати мішки з мутним та кришталево чистим розчином, порівняти ступінь їх прозорості.

Пацієнти не можуть водночас тримати у своїй короткочасній пам'яті значний об’єм нової інформації. З повторенням ця інформація відкладається у довгостроковій пам'яті і таким чином зберігається тривало. Хворому потрібен час для того, щоб ця інформація перейшла до довготривалої пам'яті. Тільки після цього можна надавати наступний блок навчального матеріалу. Механічне запам`ятовування інформації є найпростішим шляхом її забуття. Це потрібно враховувати під час повторного навчання, з терпінням ставлячись до пацієнтів. Наприклад, якщо запалення очеревини не розвивається протягом перших 2 років лікування ПД, то пацієнт втрачає набуті знання про симптоми перитоніту.
А.3 Алгоритм навчання ПД-пацієнтів руховим навичкам ПД-обміну

Моторні навички зберігаються у мозочку (рис. 1). Коли на першому кроці процедура продемонстрована від початку до кінця, пам’ять ідентифікує ці дії цілком і зберігає, а потім вилучає цю інформацію назад цілком [5].
пізнавальний процес практичні навички

доведені до автоматизму навички
Рис. 2. Здобуття рухових навичок під час освоєння методики ПД-обміну.
ПД-обмін – це процедура, яка включає в себе набір контрольованих, набутих рухових навичок з певною послідовністю (табл. 8).
Таблиця 8

Навчання ПД-пацієнтів руховим навичкам ПД-обміну

Навчання руховим навичкам
Крок 1	Інструктор демонструє етапи обміну мовчки;
Крок 2	Інструктор демонструє етапи обміну, деталізуючи подробиці кожного окремого кроку;
Крок 3	Інструктор демонструє етапи обміну, коментуючи процес лише ключовими словами.
Вивчення рухових навичок
Крок 1	Пацієнт послідовно розповідає або зачитує етапи обміну, після чого інструктор виконує всі дії;
Крок 2	Пацієнт не виконує процедуру обміну, поки не зможе описати кожен крок усно;
Крок 3	Пацієнт практикує процедуру обміну самостійно з використанням практичного фартуха з імплантованим перитонеальним катетером, описуючи деталі виконання кожного етапу;
Крок 4	Коли пацієнт у змозі успішно виконати Крок 3, пацієнт переходить до виконання обміну з використанням власного катетеру.

М’язи «навчаються» виконувати команди мозку через три різних етапи навчання. Тому кожну частину методики доцільно вивчати окремо, а потім розглядати системно.

Пізнавальний етап: пацієнт вчиться етапам процедури ПД-обміну. Вони можуть повторювати етапи або зачитувати дії, поки не запам'ятають порядок дій, використовуючи виписану інструкцію переліку дій. Розум дізнається, що йому необхідно знати для того, щоб навчити м’язи, правильно реагувати на посилання імпульсів. На цьому етапі не заплановані практичні заняття. Пацієнт спостерігає за діями ПД-інструктора, який їх повторює декілька разів для кращого запам’ятовування. Слід довести ці навички до автоматизму перед тим як перейти до наступного етапу.
Практичний етап: пацієнт описує чи зачитує кожен крок, після чого інструктор виконує усі дії. Пацієнт не переходить до практичного виконання процедури обміну, поки не опише кожен крок. Під керівництвом ПД-інструктора, пацієнт розпочинає на практиці процедуру обміну з використанням фартуха з імплантованим ПД-катетером, коментуючи виконання кожного кроку, при цьому ПД-інструктор застосовує методи дедукції (табл. 9).

Таблиця 9

Дедуктивні прийоми, що застосовуються ПД-інструктором на етапі вивчення рухових навичок

1.	Інструктор забезпечує негайний зворотний зв'язок під час практичних занять
2.	Інструктор констатує, що пацієнт робить правильно
3.	Інструктор зупиняє пацієнта тоді, коли він робить помилки (не пізніше): а) «Давайте зупинимось і спробуємо знову...» б) «Давайте подумаємо над тим, як допомогти Вам запам’ятати це...»
4.	Інструктор переспрямовує пацієнта на етап процедури, де не були допущені помилки, і пацієнт має відтворити наступні кроки правильно
5.	Інструктор акцентує пацієнта на проблемних ділянках: а) «Тримайте пальці на синій частині ...» б) «Завжди тримаєте перехідну трубку у лівій руці» (якщо пацієнт правша)
6.	Слід уникати фраз і / або проявів протесту «Не робіть цього!». Пацієнти легко збережуть цей неправильний образ, який заважатиме навчальному процесу
7.	Під час навчання руховим навичкам не повинно бути запитань у пацієнта «Чому?». Це повинно робитись або до або після їх вивчення. Якщо питання «Чому?» озвучено, інструктор повинен відповісти: «Хороше запитання, ми повернемося до цього після того, як закінчимо цей етап».

Етап доведення рухових навичок до автоматизму: пацієнт вдосконалює моторику рук і вже здатний виконувати етапи послідовно й все швидше. Відпрацьовані типові образи тепер передаватимуться від кори головного мозку до мозочку. Коли навички виконання ПД-обміну (теорія та практика) досягли мозочка, пацієнт зможе здійснити процедуру без помилок. Це може бути тестом на випробовування сформованих вмінь та навичок.

А.4 Алгоритм визначення досягнення мети навчання ПД-пацієнтом

Хоча й найавторитетніша спілка з ПД – ISPD-комітет не розробив стандартизованих рекомендацій щодо визначення термінів початку та тривалості навчання, ми підтримуємо концепцію оптимальної ініціації навчального процесу на етапі оцінки прийнятності пацієнта на ХХН ІV-V ст. для лікування ПД, т.б. його здібності до виконання методики [8, 16, 17]. Проте, ми розуміємо, що дотримання даної концепції не завжди є можливим [20, 27, 31], у зв’язку з тим, що рівень «ургентного старту» лікування НЗТ методом ГД становить як мінімум 20-40% серед усіх хворих на ХХН V ст., а іноді сягає більш ніж 60% [29]. Такі пацієнти, зазвичай, надходять до діалізного центру у важкому стані, що унеможливлює проведення навчання. У цій ситуації, стандартизоване навчання пацієнта зазвичай здійснюється після імплантації перитонеального катетеру [15] або початку діалізного лікування і, як правило, проводиться у стаціонарі протягом 1-2 тижнів до досягнення мети навчання. В подальшому ПД-інструктор має здійснювати перевірку знань та навичок ПД-пацієнта, навіть за відсутності ПД-ускладнень 1 раз на 1 рік.

Рекомендація ХІІІ.5.

(ISPD Guidelines/Recommendations. Peritoneal dialysis patient training, 2006)

Впровадження навчального процесу на дому має забезпечити адаптацію пацієнта до нових умов життя та навчити його вмінню працювати у власному середовищі.

(Рівень доказовості D)
Обґрунтування до рекомендації ХІІІ.5: Результати дослідження, присвяченого тренінгу пацієнтів у домашніх умовах, співвідносяться з результатами попереднього досвіду навчання в умовах клініки ПД. У 84 пацієнтів, що розпочали навчання вдома (47 – ПАПД та 21 – АПД), рівень частоти виникнення перитонітів знизився з 0,5 епізодів/рік до 0,24 епізодів/рік. Автори припускають, що можна отримати поліпшені результати шляхом простого переміщення локалізації місця навчання.

Коментар робочої групи до рекомендації ХІІІ.5: Ми розуміємо, що проведене дослідження не вичерпує всіх важливих аспектів проблеми навчання важкохворих в домашніх умовах та потребує подальшого вивчення.
Література:

Наказ МОЗ України від 3.11.2008 №631 «Про затвердження примірного табелю оснащення медичним обладнанням та виробами медичного призначення обласної лікарні».
Посібник пацієнта для домашнього користування «HOMECHOICE і HOMECHOICE PRO – Системи автоматичного перитонеального діалізу (APD)». Версія програмного забезпечення 10.4. – Baxter Healthcare Corporation. – 2010. – 284 ст.
Baer C.L. Principles of patient education. In: ANNA Core Curriculum for Nephrology Nursing / Lancaster L.E., ed. // 3rd ed. Pitman, NJ: Anthony J. Jannetti, Inc. – 1995. – P.143-151.
Bender F.H. Prevention of Infectious Complications in Peritoneal Dialysis: Best Demonstrated Practices / Bender F.H., Bernardini J., Piraino B. // Kidney Int. – 2006. – V. 70. – P.44-54.
Bernardini J. ISPD Guidelines / Recommendations 2006. Peritoneal dialysis patient training / Bernardini J., Price V. et al. // Perit. Dial. Int. – 2006. – V. 26. – P. 625-632.
Bernardini J. International survey of peritoneal dialysis training programs / Bernardini J., Price V., Figueiredo A., Riemann A., Leung D. // Perit. Dial. Int. – 2006. – V. 26. – P. 658-663.
Blake P.G. ISPD Guidelines/Recommendations. Recommended peritoneal dialysis curriculum for nephrology trainees / Blake P.G., Breborowicz A., Han D.S., Joffe P., Korbet S.M., Warady B.A. // Perit. Dial. Int. – 2000. – V. 20. – P. 497–502.
Blake P.G. Peritoneal dialysis and the process of modality selection / Blake P.G., Quinn R.R., Oliver M.J. // Perit. Dial. Int. – 2013. – V. 33. – P. 233-241.
Castro M.J. Home training experience in peritoneal dialysis patients / Castro M.J., Celadilla O., Munoz I., Martinez V., Minguez M., Bajo M.A., et al. // EDTNA ERCA J. – 2002. – V. 28. – P. 36-39.
Coles G.A. Training in peritoneal dialysis. Recommendations of the International Society for Peritoneal Dialysis for training requirements of nephrology trainees and nurses / Coles G.A., Uttley L. // Perit. Dial. Int. – 1994. – V. 14. – P. 115-120.
Dialysis. A collectable guide for you to use with your patients // Nurs. Stand. – 2002. – V. 16(33). – P. 56-57.
Dialysis Patient Education. In: Hansen SK. HDCN Nursing Channel CEU Lecture Series – www.hdcn.com January. – 2003.
Falvo D.R. The evolution of patient education. In: Effective Patient Education. 3rd ed. Boston, MA // Jones & Bartlett. – 2004. – P. 21-37.
Farina J. Peritoneal dialysis: a case for home visits // Nephrol Nurs J. – 2001. – V. 28. – P. 423-428.
Gokal R. Peritoneal Catheters and Exit Site Practices Toward Optimum Peritoneal Access: 1998 Update / Gokal R., Alexander S., Ash S., et al. // Perit. Dial. Int. – 1998. – V. 18. – P. 11-33.
Golper T. Patient education: can it maximize the success of therapy // Nephrol. Dial. Transplant. – 2001. – V. 16(7) – P. 20-24.
Hall G. New directions in peritoneal dialysis patient training / Hall G., Bogan A., Dreis S., [et al.] // Nephrol Nurs J. – 2004. – V. – 31 (2). – P. 149-154, 159-163.
Keeping L.M. Informal and incidental learning with patients who use continuous ambulatory peritoneal dialysis / Keeping L.M., English L.M. // Nephrol Nurs J – 2001. – V. – 28. – P. 313-322.
Knotek B. Peritoneal dialysis travel tool box / Knotek B., Biel L. // Nephrol Nurs J. – 2004. – V. – 31. – P. 549-579, 589.
Lameire N. An update on the referral pattern of patients with endstage renal disease / Lameire N., Wauters J.P., Teruel J.L., Van Biesen W., Vanholder R. // Kidney Int. – 2002. – V. 80. – P. 27-34.
Lauder S.M. Components of a successful CAPD education program / Lauder S.M., Zappacosta A.R. // ANNA J – 1988. – V. 15. – P. 243-247.
Lorig K. How do I get from a needs assessment to a program / Lorig K., Harris M.// In: Lorig K. and Associates, eds. Patient Education: a Practical Approach. 3rd ed. Thousand Oaks, CA: Sage Publications – 2001. – P. 85-142.
Manns B.J. The impact of education on chronic kidney disease patients’ plans to initiate dialysis with self-care dialysis: a randomized trial / Manns B.J., Taub K., Vanderstraeten C., Jones H., Mills C., Visser M., et al. // Kidney Int. – 2005. – V. 68 – P.1777-1783.
Montloin A. Education for peritoneal dialysis // Rev Infirm – 1990. – V. – 40(5). – P. 37-43.
Neville A. Peritoneal dialysis training: a multisensory approach / Neville A., Jenkins J., Williams J.D., Craig K.J. // Perit. Dial. Int. – 2005. – V. – 25(3). – P. 149-151.
Piraino B. Peritoneal Dialysis Related Infections Recommendations: 2005 Update / Piraino B., Balie G., Bernardini J., et al. // Perit. Dial. Int. – 2005. – V. – 25. – P. 107-131.
Povlsen J.V. How to start the late referred ESRD patient urgently on chronic APD / Povlsen J.V., Ivarsen P. // Nephrol. Dial. Transplant. – 2006. – V. 21(2) – P. 56-59.
Prohaska T.R. What do we know about what works // In: Lorig K. and Associates, eds. Patient Education: a Practical Approach. 3rd ed. Thousand Oaks, CA: Sage Publications – 2001. – P. 21-55.
Quinn R.R. Selection bias explains differential mortality between dialysis modalities / Quinn R.R., Hux J.E., Oliver M.J., Austin P.C., Tonelli M., Laupacis A. // J. Am. Soc. Nephrol. – 2011. – V. 22 – P. 1534–1542.
Redman B.K. Patient education and ethical standards. In: Advances in Patient Education. New York, NY // Springer – 2004. – P. 39-51.
Smart N.A. Outcomes of early versus late nephrology referral in chronic kidney disease: a systematic review / Smart N.A., Titus T.T. // Am. J. Med. - 2011. – V. 124 – P. 1073-1080.
Uttley L. Organisation of the peritoneal dialysis program. / Uttley L., Prowant B. // In: Gokal R., Nolph K.D., eds. The Textbook of Peritoneal Dialysis. Dordrecht: Kluwer Academic. – 1994. – P. 335-356.
Van Biesen W. Why less success of the peritoneal dialysis programmes in Europe / Van Biesen W., Veys N., Lameire N., Vanholder R. // Nephrol. Dial. Transplant. – 2008. – V. 23. – P. 1478-1481.
Wankowicz Z. Education as a key to successful CAPD programme // Pol Med J – 1998. – V. – 5(29). – P. 257-260.
Weil C.M. Losses, maintenance and recruitment of patients in a peritoneal dialysis home training program / Weil C.M., Gorgen D. // ANNA J – 1996. – V. – 23. – P. 29-33.

Додаток 1

жүктеу/скачать 4.85 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 ... 7 8 9 10 11 12 13 14 15