ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПЕРИТОНІТУ

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПЕРИТОНІТУ

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

Клінічними проявами ПД обумовленого перитоніту є помутніння перитонеальної рідини зі збільшенням цитозу (понад 100 лейкоцитів у 1 мкл),

серед яких понад 50% нейтрофілів та наявність у ексфузаті бактерій.

Кількість клітин у діалізаті залежить віт тривалості перебування діалізату у черевній порожнині. При АПД час перебування діалізату у черевній порожнині значно коротший, тому орієнтуватися слід не на абсолютне число клітин, яких може бути менше 100, а на відсоток поліморфоядерних нейтрофілів; їх частка близько 50% є вагомим доказом на користь перитоніту, навіть якщо абсолютне число лейкоцитів не досягає 100/мкл.

Якщо пацієнти на АПД мають денний обмін, то проблем з діагностикою не існує – підходи такі самі, як і на ПАПД. У випадку “сухого дня” у черевну порожнину заливають 1 літр діалізату на 1 – 2 години, після чого визначають цитоз.

Визначення лейкоцитарної формули (при скороченому часу експозиції) може бути корисніше, ніж підрахунок абсолютного числа лейкоцитів. У сумнівних випадках або у пацієнтів з системними і абдомінальними симптомами, у яких діалізат залишається прозорим, виконується другий обмін з експозицією, як мінімум на 2 години.

Доцільним, також, є ретельний анамнез: інфекційні ускладнення місця виходу катетеру в минулому, закрепи та діарея свідчать на користь перитоніту.

Рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини не є обов’язковим, але повинно бути виконане при підозрі на перфорацію кишківника.

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

Частота культурально-негативного перитоніту не повинна перевищувати 20% епізодів. Саме тому, для поліпшення культуральної ідентифікації мікроорганізмів, необхідне попереднє центрифугування 50 мл ексфузату.

(Рівень доказовості А)
Обгрунтування до рекомендацій VІІ.20: Правильне виконання посіву діалізату є вкрай важливим для ідентифікації мікроорганізму з наступним встановленням антибактеріальної чутливості. Центрифугування 50 мл діалізату при 3000 обертах на хвилину протягом 15 хвилин, з подальшою ресуспензією осаду в 3-5 мл стерильного фізіологічного розчину дозволяє визначити збудник. За використання цього методу кількість негативних результатів зменшується на 50%. Тверде середовище повинне витримуватися в аеробних, мікроаерофільних і анаеробних умовах. Комітет розглядає цю техніку посіву як оптимальну.
Рекомендація VІІ.21.

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

Емпірична антибактеріальна терапія перитоніту має бути розпочата якомога швидше, що пов’язано з серйозними наслідками, такими як розвиток рецидивуючого перитоніту, необхідністю видалення катетеру та переводу хворого на лікування ГД і, навіть, смертю.

(Рівень доказовості D)
Коментар робочої групи до рекомендацій VІІ.21: Антибактеріальну терапію слід починати відразу після виявлення помутніння діалізату, не чекаючи підтвердження цитозу з лабораторії.
Рекомендація VІІ.22

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

Емпіричне призначення антибіотиків має охоплювати як грампозитивні, так і грамнегативні мікроорганізми. Крім того, під час вибору антибактеріальних лікарських засобів слід враховувати регіональну чутливість мікроорганізмів до основних антибактеріальних лікарських засобів.

(Рівень доказовості D)
Рекомендація VІІІ.23

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

Препаратами вибору за визначення грампозитивних мікроорганізмів є цефалоспорини І генерації, грамнегативних – ІІІ генерація цефалоспоринів або аміноглікозиди.

(Рівень доказовості А)
Обгрунтування до рекомендацій VІІ.23: Емпірична антибіотикотерапія повинна перикривати грам-позитивний та грам-негативний спектри мікроорганізмів. Комітет рекомендує вибір антибіотиків згідно даних поширеності та чутливості збудників у окремих діалізних центрах.

Лікування розпочинається до визначення збудника. Багато протоколів поєднують цефалоспорини І генерації, цефазолін або цефалотин з антибіотиком, до якого чутливі на грам-негативні фактори. Спектр грам-негативних мікроорганізмів перикривається аміноглікозидами, цефтазидимом, цефепімом або карбопенемом. Хінолони повинні використовуватися в емпіричному лікуванні лише за наявності даних локальної чутливості до них. Для пацієнтів з алергією до цефалоспоринів альтернативою може бути азтреонем, особливо у разі неможливості застосування аміноглікозидів.

У той час як тривале використання аміноглікозидів може збільшувати ризик вестибулярних та ототоксичних ускладнень, короткотривалі курси є більш дешевими і безпечними, забезпечуючи позитивний клінічний ефект. Одноразове інтраперитонеальне застосування антибіотиків у високих дозаї є однаково ефективними як і за застосування під час кожного обміну. Відсутні дані щодо негативного впливу короткого курсу аміноглікозидів на залишкову функцію нирок. Проте тривале або повторне застосування аміноглікозидів небажане, особливо за наявності альтернативи.

Цефтазидім або цефепім також можуть використовуватись у випадку діагностики Грам-негативного перитоніту. Цефепім стійкий до більшості бета-лактамаз та більш активний in vitro, ніж цефтазидим.

У рандомізованому дослідженні іміпенем/целастин (500 мг інтраперитонеально протягом 6 годин, потім 100 мг/2 л діалізату) був так само ефективний, як і цефазолін у комбінації з цефтазидімом у пацієнтів на ПАПД. Цефепім (інтраперитонеально 2 гр. / 6 годин, далі 1 гр / день протягом 9 діб) був так само ефективний, як комбінація ванкоміцину та нетилміцину у пацієнтів на ПАПД.

Застосування хінолонів (перорально левофлоксацин 300 мг щодня або пефлоксацин 400 мг щодня) є адекватною альтернативою аміноглікозидам, навіть у пацієнтів на АПД. У іншому дослідженні пероральний офлоксацин (400 мг, потім 300 мг щодня) був еквівалентний цефалотину 250 мг/л під час кожного обміну у комбінації з тобраміцином 8 мг/л.

Використання ципрофлоксацину за визначення S.aureus супроводжується повільною реакцією та не є оптимальним препаратом.
Рекомендація VІІ.24

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

Після отримання результатів культурального дослідження діалізату антибіотикотерапія має бути відповідно скоригована. Для пацієнтів з діурезом > 100 мл/д дози антибіотиків слід збільшити на 25%.

(Рівень доказовості D)
Рекомендація VІІ.25

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

Антибактеріальні засоби, що використовуються для інтраперитонеального лікування перитоніту у хворих на ПАПД*

Примітки: НД – немає даних;

ДН – доза навантаження;

ПД – підтримуюча доза;

НВ – не використовується

^** - застосовується разом з внутрішньовенним введенням у дозі

500 мг двічі на добу

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

Примітки: ДН – доза навантаження;

ПД – підтримуюча доза;

(Рівень доказовості D)

Рекомендація VІІІ.27

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

Перитоніти, викликані коагулазо-негативними стафілококами, у тому числі й S. еpidermidis, як правило, обумовлені дотиковою контамінацією та проявляються невираженою клінічною симптоматикою. Проте, іноді, можуть призводити до розвитку рецидивуючого перитоніту через продукцію β-лактамаз. За таких обставин рекомендовано заміну катетера.

(Рівень доказовості А)

Обгрунтування до рекомендацій VІІ.27: Перитоніти, викликані коагулазо-негативними стафілококами, зокрема S.epidermidis, як правило є наслідком порушення техніки проведення ПД та мають помірні клінічні прояви, добре відповідають на антибіотикотерапію, але іноді можуть викликати рецидив перитоніту. У таких випадках рекомендоване видалення катетера.

Більшість пацієнтів мають помірний біль у животі та можуть лікуватися в амбулаторних умовах. Зазвичай двотижневий курс цефалоспоринів І генерації є успішним. Обов’язково необхідно перевірити техніку проведення обмінів пацієнтами.

Рецидив S.epidermidis як правило пов’язаний з колонізацією інтраабдомінальної частини катетера потребує видалення катетера після курсу антибіотиків та очищення діалізату.

Рекомендація VІІ.28

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

Загалом, стрептококовий перитоніт легко піддається лікуванню. У разі визначення ентерококів лікування рекомендовано інтраперитонеальне введення ампіциліну.

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

Препаратом вибору для лікування перитоніту, обумовленого ванкоміцин-резистентним ентерококом є ампіцилін, але тільки за умов наявності чутливості мікроорганізмів. В інших випадках рекомендовано застосування лінезоліду або квінупристин/дальфопристину.

(Рівень доказовості D)
Рекомендація VІІ.30

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

Staphylococcus aureus викликає перитоніти з важким перебігом, які, як правило, обумовлені дотиковою контамінацією. Такий перитоніт часто виникає на фоні інфекції місця виходу катетера або тунелю, у зв’язку з чим ефективність антибактеріального лікування без видалення катетеру є сумнівною.

(Рівень доказовості А)
Обгрунтування до рекомендацій VІІ.30: S.aureus викликає, як правило, помірно виражені перитоніти. У таких випадках пильну увагу слід приділити місцю виходу катетера та підшкірному тунелю, як можливим джерелам інфекції. У разі виділення одного збудника з діалізату та з зовнішнього отвору, катетер слід видалити. ПД може бути продовжений не раніше, ніж через 2 тижні. Якщо виділена культура S.aureus є метицилінрезистентною, хворі повинні лікуватись ванкоміцином. Рифампіцин 600 мг/день перорально можна додати до ІП введення антибіотиків, але на період не більше 1 тижня, оскільки його тривалий прийом викликає резистентність. У регіонах, ендемічних за туберкульозом потрібно уникати використання рифампіцину.

Типовий протокол лікування для пацієнта 50-60 кг становить 1,0 ванкоміцину кожні 5 діб. Ідеальним є повторне введення ванкоміцину згідно моніторування його концентрації у крові, наступне введення повинне здійснюватись після зниження вмісту препарату нижче 15 мкг/мл. Тейкоплацин використовується у дозі 15 мг/кг ваги кожні 5-7 діб, тривалість лікування становить не менше 3 тижнів. У випадку виникнення ванкоміцин-резистентного перитоніту слід використовувати лінезолід, даптоміцин або квінупристін/далфопристін.

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

перитоніту. Проте, повне клініко-лабораторне одужання на фоні антибактеріального лікування є можливим у багатьох пацієнтів.

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

У разі ізольованого перитоніту (за відсутності катетерної інфекції) призначають 2 антибіотка з різним механізмом дії. Пероральні хінолони можуть бути використані у поєднані з цефтазидимом, цефепімом, тобраміцином або піперациліном. Перевагу слід надавати піперациліну 4,0 гр. кожні 12 годин довенно. Піперацилін неможна додавати у діалізат разом з аміноглікозидами.

(Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations, ISPD 2010)

Грам-негативні монобактеріальні перитоніти можуть розвинутися як за рахунок сенсорної контамінації, так і за наявності інфекції місця виходу катетера або трансмуральної міграції бактерій з кішківника (закреп, дивертикуліт, коліт).

(Рівень доказовості А)