АППАРАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ

Рис. 75. Лицевая дуга (а) (пунктирной линией обозначена активация аппара­та); применение лицевой дуги, в зависимости от направления роста нижней челюсти (6) (слева-направо — преимущественно горизонтального, нейтраль­ного и вертикального).

Рис. 76. Аппарат Делэра.

В период формирования молочного прикуса необходимы профи­лактические мероприятия, направленные на предупреждение развития аномалий челюстей: правильное искусственное вскармливание с ис­пользованием сосок необходимой формы с маленьким отверстием для молока, правильная поза во время кормления и сна, своевременный переход на жесткую пищу, ограничение использования соски и т.д.

При лечении верхней макрогнатии в период активного роста че­люстей (подготовка к смене зубов и смена зубов) хорошие результаты дают функциональные аппараты, в том числе регуляторы функций Френкеля I, II типа, способствующие сдерживанию роста верхней че­люсти (или ее участков) и оптимизации роста нижней челюсти. Ре­комендуется также применение съемных и несъемных ортодонтичес-ких аппаратов в сочетании с лицевой дугой. При этом крепление тяги (головное, шейное или комбинированное) определяют в зависимости от преимущественного направления роста лицевого скелета.

После формирования постоянного прикуса ортодонтическое ле­чение верхней макрогнатии не дает хороших результатов, поэтому применяется аппаратурно-хирургическое лечение.

У подростков иногда используют аппаратурный метод лечения с удалением двух первых премоляров верхней челюсти. При этом в качестве ортодонтических аппаратов применяют дугу Энгля, дуго­вые аппараты с фиксируемыми к зубам замками. Несмотря на то, что данный метод позволяет выровнять соотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей, его едва ли можно назвать патогенети­ческим, так как с его помощью уменьшается лишь размер верхнего зубного ряда. При этом положение и величина верхней челюсти не претерпевают значительных изменений.

Основная задача лечения нижней макрогнатии в молочном и сменном прикусе — сдержать рост нижней челюсти. Ее решают ап­паратурным методом с помощью активаторов функции Френкеля III типа, а также подбородочной пращи. В период роста челюстей также эффективно применение аппарата Делэра (рис. 77). В стар-

Рис. 77. Аппарат Делэра, применяемый для лечения нижней мак-рогнатии.

шем детском и подростковом возрасте с целью замедления роста нижней челюсти проводят удаление зачатков нижних зубов мудрос­ти. Несмотря на то, что консервативное лечение данной патологии наиболее эффективно в детском возрасте, оно не всегда дает поло­жительные результаты. Это особенно относится к генетическим формам аномалии, передающимся по наследству. Поэтому после за­вершения формирования жевательно-речевого аппарата лечение производится хирургическими или комбинированными методами.

Подбородочный упор способствует сдерживанию роста нижней челюсти в сагиттальном направлении, а резиновые тяги от зубного ряда верхней челюсти стимулируют рост последней.

В отношении возрастных показаний к хирургическому лечению нижней макрогнатии имеются различные мнения. Одни ученые (Н.А. Астахов и А.Я. Катц, А.А. Лимберг, Б.Н. Бынин, Аксгаузен, Штейнгардт, Бетман, Розенталь) считали, что в связи с достижени­ями современной ортодонтии к операциям следует прибегать только в старшем возрасте (после 18-20 или 25 лет), когда закончено разви­тие и рост челюстей и лицевого скелета. Более раннее вмешатель­ство, по их мнению, не дает успеха и ведет к рецидиву аномалии. Другие клиницисты (М.М. Соловьев, В.А. Богацкий, Герлах, Келе, Траунер, Обвегезер) высказываются за возможность и целесообраз­ность хирургического лечения нижней макрогнатии в возрасте 12-15 лет. Это дает шанс задержать рост нижней челюсти, предотвратить развитие деформации и исключить психическую травму. Сторонни­ки ранних операций считают, что не столько возраст больного, сколько метод операции может быть причиной рецидива. Причиной рецидива чаще всего бывает нарушение динамического стереотипа

жевательной мускулатуры, которого при быстром изменении поло­жения фрагментов челюстей не происходит.

Хирургическое лечение (рис. 78) эффективно лишь в сочетании с ортодонтическим, а иногда и протетическим методами. Причем,

Рис. 78. Операции, применяемые для устранения верхней макрогнатии: о — остеотомия переднего участка верхней челюсти; б — компактостеотомия по Келе; в — остеотомия для перемещения мезиально переднего участка альве­олярной части нижней челюсти (по Геферу); г — операция, используемая при комбинированной макрогнатии.

113

Так же, как и при лечении верхней макрогнатии, в постоянном прикусе, возможно применение аппаратурного метода лечения с предварительным удалением первых нижних премоляров.

Лечение верхней микрогнатии в период активного развития че­люстей преследует цель — стимуляцию ее роста. Это достигают пу­тем применения аппаратов Френкеля III типа, маски Делэра.

После завершения роста лицевого скелета наиболее эффектив­ными методами лечения являются хирургический и комбинирован­ный, а наиболее распространенной операцией — горизонтальная ос­теотомия верхней челюсти с перемещением ее фрагмента вперед. Нормализацию соотношения зубных рядов проводят в послеопера­ционном периоде с помощью несъемных дуговых аппаратов, фикси­рующихся к замкам.

Одной из причин верхней микрогнатии является адентия боко­вых верхних резцов. Поэтому в постоянном прикусе иногда прибега­ют к созданию места для них с целью последующего протезирова­ния. В качестве метода лечения в постоянном прикусе, может быть применено удаление нижних первых или вторых премоляров с це­лью последующего аппаратурного выравнивания соотношений зуб­ных рядов верхней и нижней челюстей. Однако, данный метод лече­ния более показан в случае сочетания верхней микрогнатии с тес­ным положением зубов нижней челюсти.

Лечение нижней микрогнатии в молочном и сменном прикусе должно быть направлено на нормализацию функции мышц губ, щек, языка и стимулирование роста нижней челюсти. С этой целью применяются миогимнастика, пластика уздечки языка, ортодонти-ческие аппараты (активаторы, регуляторы функции Френкеля I и II типов, аппарат Гербста). В период раннего постоянного прикуса до 14—15 лет эффективным может быть длительное постоянное ноше­ние межчелюстной резиновой тяги от верхних боковых резцов до нижних первых моляров в сочетании с аппаратом Энгля или други­ми несъемными дуговыми аппаратами (рис. 79).

После окончания активного роста челюстей оказать влияние на нижнюю челюсть только ортодонтическим путем невозможно. Приме­няются реконструктивные операции на теле челюсти или на ее ветви.

Лечение верхней прогнатии схоже с лечением верхней макрогна­тии. В молочном и сменном прикусе используют функциональные

Рис. 79. Косая межчелюстная резиновая тяга для лечения нижней микрогнатии.

аппараты, в том числе регуляторы функций Френкеля I, II типов. Рекомендуется также применение съемных и несъемных ортодонти-ческих аппаратов в сочетании с лицевой дугой. При этом крепление тяги (головное, шейное или комбинированное) определяют в зави­симости от преимущественного направления роста лицевого скелета.

После формирования постоянного прикуса ортодонтическое ле­чение верхней прогнатии не дает хороших результатов, поэтому применяется хирургическое лечение, направленное на смещение вер­хней челюсти назад. При этом нужно стараться не проводить значи­тельного уменьшения объема полости рта, так как это может быть основной причиной рецидива аномалии. Поэтому, в ряде случаев, особенно в сочетании верхней прогнатии с нижней микро- или рет-рогнатией, проводят сочетанные операции на верхней и нижней че­люстях. Резецируемый фрагмент верхней челюсти смещают дисталь-но, а нижней — мезиально.

Используют также аппаратурный метод лечения данной патоло­гии после удаления двух первых премоляров верхней челюсти. При этом в качестве ортодонтических аппаратов применяют дугу Энгля, либо другие более современные несъемные дуговые аппараты.

Лечение верхней ретрогнатии напоминает таковое при верхней микрогнатии. Для этих целей можно применить пальцевой массаж переднего отдела верхней челюсти со стороны неба, а в случае об­ратного соотношения резцов — упражнения при помощи клиничес­кого шпаделя и палочки. Шпадель прижимают к небной поверхнос­ти верхних резцов, после чего ребенок закрывает рот; соответствую­щий нижний резец скользит по шпаделю как по наклонной плоско­сти и отклоняется в язычную сторону, а верхний, наоборот — вести-булярно. Такие упражнения можно проводить как при молочном, так и сменном прикусе, 3—4 раза в день от 5 до 15 минут. Не следу­ет рекомендовать небно наклоненные резцы выталкивать вестибу-лярно языком или закусыванием нижней губы. Это может способ­ствовать возникновению вредной привычки. Упражнение и массаж должны проводить родители или дети под наблюдением взрослых.

После завершения роста лицевого скелета наиболее эффектив­ными методами лечения являются хирургический и комбинирован­ный, а наиболее распространенной операцией — горизонтальная ос­теотомия верхней челюсти с перемещением ее фрагмента вперед. Нормализацию соотношения зубных рядов проводят в послеопера­ционном периоде с помощью несъемных дуговых аппаратов и меж­челюстной резиновой тяги (рис. 80).

Иногда, как правило, в постоянном прикусе, при лечении верх­ней ретрогнатии проводят симметричное удаление первых или вто­рых верхних постоянных премоляров с последующим перемещением переднего учаска зубного ряда назад. Для этих целей используют несъемные дуговые ортодонтические аппараты.

Исправление нижней прогнатии в молочном прикусе подразуме­вает применение профилактических мероприятий: укрепление обще­го состояния организма ребенка, удаление сверхкомплектных зубов, санацию полости рта, нормализацию носового дыхания, глотания, функции языка, устранение вредных привычек.

На ночь применяют внеротовую повязку, которая состоит из шапочки, подбородочной пращи (из материи или пластмассы) и ко­сой резиновой тяги. Направление силы резиновой тяги должно про­ходить через суставы. Для этого обе резинки, действующие с одина­ковой силой, располагают одну над ухом, а вторую под ним. Внеро-товая повязка сдерживает рост нижней челюсти, а также фиксирует

действовать в большей степени. Если нужно задержать рост подбо­родка, то праща располагается только на подбородочном выступе.

Если требуется одновременное воздействие на альвеолярную часть, то она доходит до красной каймы нижней губы, а если целе­сообразно наклонить орально и зубы, то пращой покрывается и красная кайма нижней губы. В тех случаях, когда нет необходимос­ти задерживать рост подбородка, подбородочный выступ освобожда­ют, оставляя для него окно.

В молочном прикусе рекомендуется миогимнастика. В нашей стране можно предложить миогимнастический комплекс для лече­ния мезиальной окклюзии Е.И. Гаврилова и Г.А. Туробовой. Он со­стоит из вводных и специальных упражнений. К вводным упражне­ниям относятся: ходьба по кругу, глубокий вдох и выдох, упражне­ния для развития носового дыхания. Специальные упражнения сле­дующие: захватывание нижней губы верхними зубами и верхней гу­бой, упражнения с деревянной палочкой, закрывание рта с отодвига­нием нижней челюсти назад с помощью врача, отодвигание нижней челюсти назад с помощью языка, повторение первого упражнения. Весь комплекс вначале занимает в среднем от 2—3 до 8—10 минут. Со временем занятия увеличиваются до 10—15 минут. Упражнения проводят регулярно 2 раза в день: утром до игр и после дневного сна. Миогимнастические упражнения в сочетании с другими профи­лактическими мероприятиями дают возможность устранить анома­лию в течение 3—7 месяцев.

Устранение обратного резцового перекрытия проводят при помо­щи каппы Бынина, Шварца, аппарата Брюкля и его модификации Г.А. Туробовой. Эти аппараты следует применять тогда, когда корни молочных зубов еще не рассосались и когда имеется глубокое резцовое перекрытие. Использование их перед сменой передних зубов дает быс­трый эффект, однако, не исключает возможность рецидива. Некото­рые исследователи считают, что применение наклонной плоскости не показано в молочном прикусе (особенно перед сменой зубов), так как при этом может произойти дистальное смещение зачатков верхних постоянных резцов и впоследствии небное их прорезывание.

Исследования Х.А. Каламкарова (1967) показали, что перемеще­ние верхних молочных резцов в сторону губы механическими и фун­кционально действующими аппаратами не приводит к отклонению зачатков одноименных постоянных зубов в небную сторону. Вместе с молочными зубами они значительно перемещаются вестибулярно.

При нижней прогнатии в молочном прикусе рекомендуется при­менять межчелюстную резиновую тягу вместе с несъемным дуговым аппаратом. Одновременно, особенно при нарушении роста всей