Литература для студентов медицинских вузов и последипломного образования

Расположение зубов обусловливает форму зубных рядов. В нор­ме верхний зубной ряд имеет форму полуэллипса, а нижний — па­раболы.

Фотосимметроскопия. Это метод симметроскопии диаг­ностических моделей челюс­тей С последующим их фото- _Рис. ₇. Симметроскопия верхнего зуб-графированием в опреде-лен- ного ряда.

21

Симметрография. Авторами симметрографов различных кон­струкций являются Ван Лун, Симон, Коркхауз, Филипс, Брух, Паз-ма, В.Н. Володкин. В этих приборах изучаемую диагностическую модель челюсти ориентируют, а затем фиксируют относительно перпендикулярно расположенных измерительных шкал. Для удоб­ства и точности исследования основание, на котором фиксируют модель челюсти, вращают. Оно имеет градуировку, что позволяет повернуть модель челюсти под нужным углом к измерительным шкалам. Затем визиром симметрографа наносят на модель челюсти разметку, изучают симметричность расположения зубов и форму зубного ряда.

Если визир гнатографа Симона, симметрографа Коркхауза или другого подобного измерительного аппарата соединен с передающей системой, то можно воспроизвести на плоскости (чаще на милли­метровой бумаге) контуры зубного ряда натурального или увеличен­ного размера, проекцию зубных рядов друг на друга, кривые небного свода в различных сечениях.

Параллелография. Данный метод целесообразно использовать при применении измерительного устройства, которое предложил М.З. Миргазизов с соавторами. Это усовершенствованный паралле-лометр с угломерным механизмом, который позволяет проводить са­гиттальные, трансверсальные и угловые измерения. На модели че­люсти находят условную базовую точку отсчета. В качестве такой точки авторы используют точку пересечения сагиттальной и транс-версальной плоскостей с мезиальной поверхностью первых постоян­ных моляров.

Геометрически-графические репродукции. Различные репродукции изображения нормальной индивидуальной формы зубных рядов пред­ложены Бовильдом, Гизи, Хаулеем, Гербером, Гербстом, Шварцем.

При определении формы зубных рядов авторы учитывали раз­мер коронок передних зубов (резцов и клыков ) или сумму мезиодис-тальных размеров всех зубов, в том числе и третьих постоянных мо­ляров. Шварц установил, что в период молочного прикуса форма верхнего зубного ряда близка к форме круга, диаметром которого яв­ляется ширина зубного ряда между вестибулярными поверхностями вторых молочных моляров. Он сконструировал ортокрест, на котором нанесены полуокружности различного радиуса с интервалом 2 мм.

Среди ортодонтов распространено использование диаграммы Хаулея-Гербера-Гербста, которая представляет собой "идеальную" зубную дугу вычерчиваемую для каждого пациента индивидуально

перед началом ортодонтического лечения. Ее построение основано на существующей пропорциональной зависимости формы и размера зубного ряда от суммы размеров коронок верхних передних зубов (рис. 8).

Для соответствующего нижнего зубного ряда дуга вычерчивает­ся таким же образом, но величину, полученную для верхнего зубно­го ряда радиуса АВ, нужно уменьшить на 2 мм.

Сегодня метод Хаулея-Гербера-Гербста используется для проек­тирования и создания форм ортодонтических дуг.

КЕФАЛОМЕТРИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эти методы исследования позволяют выявить закономерности строения лицевого и мозгового черепа, пропорциональность соотно­шения различных отделов и отношения их к определенным плоско­стям. Целью исследований является выяснение связей зубочелюст-ных аномалий с лицом, головой. Эта связь изучается на гнатоста­тических моделях челюстей, на лице больного, на фотографиях и на телерентгенограммах.

Гнатостатические модели челюстей. С давних пор ученые наблю­дали вариабельность нормального и аномального прикуса и полага­ли, что для достижения при лечении эстетически удовлетворяющих результатов необходимо изучать модели пространственно ориенти­рованные так, как ориентированы челюсти в черепе.

Симон сконструировал аппарат-гнатостат, состоящий из лице­вой дуги, соединенный с оттискной ложкой и имеющей четыре пе­ремещающиеся стрелки, устанавливаемые на ушных и нижнеглаз­ничных точках. С помощью гнатостата Симон формировал цоко­ли моделей в соответствии сагиттальной, ухоглазничной или франкфуртской горизонтальной (проходящей через нижнеглазнич­ные и ушные точки) и орбитальной, проходящей через нижнеглаз­ничные точки, перпендикулярно сагиттальной и франкфуртской горизонтальной плоскостям. Другими словами, гнатостатические модели имитируют пространственную ориентацию зубных рядов конкретного пациента и позволяют наглядно представить располо­жение челюстей в черепе (рис. 9).

В последующие годы методика Симона многократно модифици­ровалась (Коркгауз; М.З.Миргазизов; В.Н.Трезубов; Е.Н.Жулев). Разработанная В.Н.Трезубовым и Е.Н. Жулевым методика изготов­ления гнатостатических моделей челюстей подразумевает получение оттиска с верхней челюсти с помощью гнатостата. Затем формиру­ются цоколи гипсовых моделей челюстей (рис. 10).

Сегодня можно пользо­ваться данной методикой, имея обычный артикулятор с индивидуальной или стандар­тной установкой суставных и резцового углов, оснащенного Лицевой дугой (рис. 11).

Начинается производство
специальных артикуляторов Рис. 9. Ориентация зубных рядов в
ДЛЯ ЭТИХ целей (фирма гнатостатических и обычных моделях
КАВО, Германия). челюстей.

Оттиски для гнатостатических моделей получают с помощью стандартных оттискных ложек, отливают модели. Используя специ­альную вилку, представляющую собой слепочную ложку без бортов, при помощи термопластической массы получают оттиск режущих

Во время получения оттиска вилку соединяют с лицевой дугой, кото­рую ориентируют в пере­днем отделе параллельно зрачковой линии, а в бо­ковом — параллельно ухо-глазничной линии (на боковых телерентге­нограммах — плоскость франкфуртской горизон­тали) (рис. 12).

нюю модель к верхней раме артикулятора, а затем нижнюю модель - к нижней раме. В конечном итоге модели оказываются в артику-ляторе ориентированы по плоскости франкфуртской горизонтали. Из рис. 13 видно как отличается пространственная ориентация ди­агностических моделей пациентки с открытым прикусом, располо­женных на плоскости стола и загипсованных в артикулятор.

В первом случае складывается впечатление, что причиной от­крытого прикуса послужил чрезмерный наклон основания верхней челюсти назад, тогда как на самом деле истинной причиной данной патологии был преимущественно вертикальный рост нижней челюс­ти, о чем можно предположить из второй части рисунка.

Установив в артикуляторе стандартные, а при необходимости индивидуальные углы резцовых и суставных путей, определяют ар­тикуляционные соотношения зубных рядов.

. Запись суставных углов проводится методом аксиографии. Этот метод позволяет осуществить графическую регистрацию траектории смещения головки нижней челюсти и диска при различных движе­ниях нижней челюсти с помощью аксиографа. На рис. 14 представ­лена запись суставного пути пациентки при помощи аксиографа.

Измерения на лице больного. В ортодонтии проводят различные измерения на лице больного (определения типов и высоты частей лица, величины углов нижней челюсти длины ее тела и ветвей) с помощью циркулей и миллиметровых линеек. Лицо человека чаще всего определяется как прямоугольное, коническое или обратно-ко­ническое в зависимости от соотношения ширины между углами нижней челюсти и между передними участками козелка.

Измерения частей лица (верхней, средней и нижней) полезно проводить до и после лечения. Эти измерения позволяют выявить соотношение отдельных частей при различных зубочелюстных ано­малиях и установить изменение высоты нижней части лица по от­ношению к другим после проведенного лечения (рис. 15).

Углы нижней челюсти (справа и слева) измеряют у больных, что­бы установить их величину при различных зубочелюстных аномали­ях. Измерения проводят до и после лечения. Для прямого измерения на лице применяют измерители — угломеры. Косвенным способом угол нижней челюсти измеряют на фотографии, телерентгенограмме, на рентгенограмме или томограмме угла нижней челюсти.

27

Некоторые измерения можно провести на масках лица, которые, однако, не получили широкого применения в ортодонтии.

Для изучения конфигурации лица до ортодонтического лечения и после него пользуются фотоснимками фаса и профиля (размером 9x12 см). Фотографии фаса лица имеют диагностическое значение при сужении челюстей, резко выраженной протрузии переднего учас­тка верхнего зубного ряда, при глубоком или открытом прикусе, в случаях асимметрии лица.

Фотографии профиля помогают уточнить степень выраженнос­ти таких аномалий, как дистальный, мезиальный, глубокий или от­крытый прикус.

Больных фотографируют в трех проекциях: в фас с сомкнутыми губами, в фас с обнаженными и сомкнутыми в положении цент­ральной окклюзии зубными рядами и в профиль. Голову при взгля­де вперед устанавливают прямо, чтобы воображаемая сагиттальная и орбитальная плоскости были перпендикулярны полу фотокабине­та, а франкфуртская горизонталь — параллельна ему. Губы и мыш­цы подбородка не должны быть напряжены. Не всегда можно при­дать голове описанное положение, так как при различных асиммет­риях лица и неодинаковой глубине и высоте залегания височно-нижнечелюстных суставов меняется направление франкфуртской го­ризонтали.

Чтобы изучить и сравнить фотографии, необходима их иден­тичность. С этой целью применяют специальные приборы — фото­статы, которые дают возможность фотографировать больных при

одном и том же расстоянии от объектива и при одинаковом поло­жении головы (рис. 16).

Для более детального изучения лица на профильных фотогра­фиях проводят следующие линии: франкфуртскую (ухоглазничную) горизонталь, орбитальную плоскость Симона, носовую плоскость Дрейфуса, профильную вертикаль Канторовича (рис. 17). Три пос­ледние линии параллельны между собой и пересекаются под пря­ным углом с франкфуртской горизонталью. Чтобы провести эти ли­нии, полезно до съемки нанести упомянутые точки на лицо больно-то карандашом или наклеить бумажные кружочки. В норме верхняя (Губа касается линии Дрейфуса, нижняя — несколько отходит от нее, а подбородок находится между орбитальной и линией Дрейфуса.

Подобное изучение можно провести непосредственно на лице больного с помощью профилоскопа, который состоит из двух плек­сигласовых пластинок (одна с делениями имеет две части, располо­женные перпендикулярно друг к другу, вторая — подвижная), соеди­ненных по принципу логарифмической линейки. Профилоскоп при­кладывается к лицу так, чтобы один край основной пластинки со­впадал с франкфуртской горизонталью, а другой — с плоскостью, проведенной через nasion или glabella. Подвижная пластинка уста­навливается на орбитальной точке. Таким способом изучается огра­ниченное поле (место расположения губ и подбородка), а затем оце-

29

Для определения типов головы и лица по фасным фотографиям предложены индексы, рассчитываемые по соответствующим парамет­рам. Форму головы определяют соотношением: ширина головы\ дли­на головы х 100%. Если эта величина менее 75,9%, то имеет место до-лихоцефалическая форма головы. При значениях этого коэффициэн-та от 76,0% до 80,9% — мезоцефалическая; от 81,0% — до 85,4% — бра-хицефалическая; более 85,5% — гипербрахицефалическая.

Форму лица можно определить с помощью лицевого индекса Изара. По этой методике длину лица измеряют от точки ophrion (oph) до точки gnathion (gn) (рис. 18). При этом точку ophrion опре­деляют на пересечении средней линии лица и касательной к над­бровным дугам. Ширину лица определяют между наиболее выступа­ющими точками на скуловых дугах — zygion (zy). По полученным данным длины и ширины лица определяют лицевой индекс Изара:

IFM=oph-gn\zy-zy х 100%

Величина индекса от 104% и более характеризует узкое лицо, от 97% до 103% — среднее, от 96% и меньше — широкое лицо.

В фас изучается также симметричность левой и правой половин лица.

На фотографиях также

Давления о форме и строении лицевого скелета и расположении в цем челюстей, а также взаимоотношении костной основы и мягких

Недостатком фотографий является пространственные искаже-I, а также плоское изображение лица пациента, поэтому фотогра­фии следует сопоставлять с телерентгенограммами, дополнять ис­пользованием стереофотограмметрии или голографии. ??; Но, несмотря на это, фотографирование пациента перед орто-"Йонтическим лечением в профиль, в фас с сомкнутыми губами, в Аас при улыбке, а также фотографирование сомкнутых зубных ря-ров в передней проекции, справа и слева, фотографирование изобра­жений верхнего и нижнего зубных рядов, полученных с помощью Специального зеркала, является обязательой процедурой. Так как ^рлученные фотографии, наряду с ортопантомограммой, телерентге-Шограммой и диагностическими моделями являются необходимой документацией перед началом лечения (рис. 19).

Подобная информация должна также быть собрана и после за­вершения ортодонтического лечения пациента.

ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕВАТЕЛЬНО-РЕЧЕВОГО АППАРАТА

При изучении функционального состояния мышц челюстно-ли-цевой области используются электромиографические и электромио-тонометрические методы исследования.

Исследования жевательной и мимической мускулатуры в норме и при аномалиях развития зубочелюстной системы имеют большое значение: они помогают выявить индивидуальные особенности фун­кции мышц, обусловленные зубочелюстными аномалиями.

Электромиография. Под электромиографией понимают исследо­вание жевательно-речевого аппарата путем регистрации биопотен­циалов скелетных (жевательных) мышц. Колебания потенциала, об­наруживаемые в мышце при любой форме двигательной реакции, являются одним из наиболее тонких показателей функционального состояния мышцы. Регистрируют колебания специальным прибором — электромиографом. Существуют два способа отведения токов дей­ствия: накожными электродами с большой площадью отведения и игольчатыми с малой площадью отведения, которые вводят внутри­мышечно. Биополярные накожные электроды при этом покрывают специальной пастой и приклеивают пластырем к коже над сокраща­ющейся мышцей.