Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии

1. Классификация гипотиреоза.

2. Патогенез основных жалоб

3. Характеристика клинических симптомов. Субклинический гипотиреоз. Атипичные формы гипотиреоза.

4. Проведение дифференциального диагноза по отечном синдрома, сухости кожи с вторичным и третичным гипотиреозом.

5. Примерная постановка и обоснование диагноза.

6. Назначение плана обследования, трактовки изменений общего анализа крови, липидного, углеводного, электролитного и белкового обменов, гормонального, синхронизации времени ахиллова рефлекса, ЭКГ.

7. Л и ковка г и потиреозу. Диета, заместительная гормональная и симптоматическая терапия.

8. Критерии компенсации гипотиреоза. Диспансеризация, ВТЭ.

9. Осложнение гипотиреоза. Гипотиреоидная кома. Клиника, диагностика, лечение.

1.1.                Врожденный: аномалии развития щитовидной железы, нарушение синтеза тиреоглобулина (ТГ), дефекты рецепторов на ЩЖ, зоб новорожденных, тяжелый дефицит йода, синдром резистентности к ТГ.

1.2.                Приобретенный:

1.2.1.           Первичный: идиопатический, аутоиммунный тиреоидит, тиреоидит Риделя, де-Кервена, туберкулез, саркоидоз, амилоидоз ЩЖ, послеоперационный, пострадиационные, опухоли щитовидной железы, эндемический зоб, медикаментозный.

1.2.2.           Вторичный: патология гипофиза - опухоли, удаление гипофиза в случае опухолей, рентгенорадиотерапия, криодеструкция, ишемический некроз, кровоизлияние в гипофиз; патология гипоталамуса - инфекционные заболевания, гемохроматоз, метаболические расстройства, аутоиммунные и воспалительные процессы, травмы, опухоли (третичный гипотиреоз).

2.         Течение гипотиреоза

2.1. Постоянный.

2.2. Транзиторный.

3.         Тяжесть течения

3.1. Субклинический (лабораторный) гипотиреоз.

3.2. Клинический гипотиреоз.

3.2.1. Легкая форма.

3.2.2. Средней тяжести.

3.2.3. Тяжелое.

5.1.Компенсований.

5.2.Субкомпенсований.

5.3.Некомпенсований.

6.1. Неосложненный.

6.2. Усложнен: полинейропатия; миопатия; энцефалопатия; кретинизм; артериальная гипертензия; гипотиреоидная кома.

 

Основные симптомы гипотиреоза

Основные симптомы гипотиреоза

а. Если ТТГ> 50 мЕд / л - вероятный гипотиреоз.

б. Если ТТГ> 100 мЕд / л - гипотиреоз, требует лечения.

- При ТТГ 20-50 мЕд / л - повторное исследование с того же образца крови, при сохранении высокого ТТГ - исследование ТТГ и Т4 в сыворотке крови.

а. При ТТГ> 10 мЕд / л и Т4 <120 нмоль / л - срочно назначаются тиреоидные препараты.

б. При ТТГ 20-50 мЕд / л и Т4> 120 нмоль / л - лечение не назначается, повторное исследование ТТГ и Т4 - через 7 и 30 дней. В случае нарастания уровня ТТГ - назначается заместительная терапия.

- При ТТГ 50-100 мЕд / л - высокая вероятность наличия врожденного гипотиреоза. Проводят повторное исследование ТТГ и Т4 из того же образца крови и в сыворотке крови, взятой у ребенка амбулаторно. Сразу, не ожидая результатов, назначают лечение тиреоидными препаратами.

а. В случае, если показатели ТТГ и Т4 оказались нормальными - лечение прекращают.

б. Если ТТГ превышали норму - лечение продолжают под регулярным наблюдением педиатра-эндокринолога.

- При ТТГ> 100 мЕд / л - срочно сообщают поликлинику по месту жительства ребенка. Проводят повторный забор крови для исследования ТТГ и Т4 в сыворотке крови. Сразу (не ожидая результатов) назначают лечение тиреоидными препаратами.

а. В случае, если показатели ТТГ и Т4 оказались нормальными - лечение прекращают.

б. Если ТТГ превышали норму - лечение продолжают под регулярным наблюдением педиатра-эндокринолога.

2 этап, Детская поликлиника.

Контрольные заборы крови (ТТГ, Т4, Т3) - через 2 недели и 1,5 мес. от начала заместительной терапии. Ориентироваться у детей до 1 года следует на уровень Т4. Адекватной считается доза L-тироксина, при которой содержится нормальный уровень Т4 или вТ4 при нормальных или относительно высоких показателях ТТГ.

 

Препарат	Всасывание препарата в кишечнике (в%)	Время действия препарата
		Назначение препарата			Отмена препарата
		Начало действия	Развитие эффекта	Достижения эутиреоза	Уменьшение эффекта	Окончание эффекта
L-Трийод- тиронины	70-100 (В среднем 85)	4-8 ч	24 ч	7-12 суток	2-3 суток	8-10 суток
L-ти лет- сын	40-70 (В среднем 50)	12 ч	3-4 суток	10-15 суток	2-3 суток	5-6 суток

 

 

Эквивалентные и средние дозы препаратов тиреоидных гормонов

 

Дозы L-тироксина для лечения врожденного гипотиреоза

Возраст	Суточная доза, мкг / кг
Недоношенные	8 - 10
0-3 мес.	10 - 15
3-6 мес.	8 - 10
6-12 мес.	6 - 8
1-3 года	4 - 6
3-10 лет	3 - 4
10-15 лет	2 - 4
> 15 лет	2 - 3

Диагноз комы установлено

Накануне и занятия ассистент п и дбирае больного с классическими симптомами г и потиреозу, включая лабораторные и та и нструментальн и испы и ния (холестерин кровь и, сахарная кривая, бы и лков и реакц и и, Т3, Т4, ТТГ, титр антит Раздел к ТПО, рефлексо метрия и   и НШ и).

Для обследования больного ассистент вид и ет два студента, один собирает анамнез, второй п и сле этого, проводит объективное обследование с активным участием ВС и ой группы. Преподаватель контролирует правильн и во выполнение обследования.

Обращается внимание студент и в на Адина и ю, вяло и во, эт и льн и во, на так и жалобы больного как пог и ршення памя те, сонлив и во, зябко и во, отеки н и г, сб и льшення веса т и а, выпадение волос, снижение аппетита, метеоризм, запоры, нарушения м и сячного.

При объективном обследовании и обращается внимание на р и ст больного, осанку, сухой и во шк и рынок, ломкими и во н и гт и в, отечной и во лица, симптом Хертога; изм и на тембр голоса, сб и льшення языка , в и дбиткы зуб и в по бокам его исчезновения ямки при нажатий ни на набухшую к и НЦ и вку. Акцентируется внимание на эт и ный пульс, р и зке ослабление тон и в сердца, снижение артерий и ального давления.

На основ и данных анамнеза и объективного обследования студенты, с помощью ассистента формулируют предварительное и и д и агнозий с в котельной тяжести и заболевания, его генезис и компенсаций и й. Нам и ся схема лабораторного досл и ния больного, преподаватель зачитывает их с и стр. и и болезни. Обращается внимание на имеющиеся и во нормохромная анемий и й, л и мфоцитоз, изм и ни бы и лкового и жирового обм и ну, снижение в Т3, Т в 4, повышения р и вня ТТГ, титр в антит Раздел к ТПО, уплощение   сахарной кривой, продления времени Ах и ллового рефлекса и низьковольн и во ЭКГ с возможными нарушениями ритма и признаками г и Покс и и м и окарду.

Проводится диференц и йна д и агностика первичного и вторичного г и потиреозу; отечного синдрома с артритом, д и агностика по отечном синдрома с аллергий и лением отеками и при сердечно-сосудистых и и недостаточности и.

Обосновываются вопрос л и ковка г и потиреозу: д и есть та, дозирования тироксина. Разбираются особенности и л и ковки у больных с и шем и чною болезнью сердца, у больных пожилого в и ку, при наличии и г и пертон и й; показания для назначения симптоматической терапии.

Разбираются вопросы л и ковка г и потиреоиднои запятой. Диспансерное наблюдение. Медико-соц и альная экспертиза больных г и потиреоз.

 

10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении темы.

1.        Уметь выявлять симптомы гипотиреоза по данным анамнеза и данных объективного обследования.

2.        Уметь дифференцировать отечный синдром при патологии сердечно-сосудистой системы, почек, гипотиреозе, синдроме Пархона и аллергических заболеваниях.

3.        Уметь дифференцировать увеличение щитовидной железы различного происхождения.

4.        Уметь трактовать результаты исследования липидного, белкового, углеводного и гормонального исследований, ультразвуковой диагностики щитовидной железы.

5.        Получить навыки диагностики гипотиреоза, установления локализации основного процесса (первичный, вторичный, третичный гипотиреоз).

6.        Назначить адекватное патогенетическое и симптоматическое лечение гипотиреоза, оценить его эффективность.

7.        Определить работоспособность больного, тактику диспансерного наблюдения.

 

11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний

Задача № 1. Больной, 28 лет. Жалуется на зябкость, апатию, снижение аппетита, запоры, головная боль, ухудшение памяти. Заболевает около 3 лет. Не лечился.

Объективно: Рост - 174 см, вес - 80 кг. Кожа бледная, холодная, сухая. Щитовидная железа не увеличена. Пульс 58 за 1 мин., Ритмичный. АД - 120/180 мм рт ст. Границы относительной сердечной тупости смещены. Тоны сердца ослаблены. Лицо пастозное, кисти отечны. Другие данные без отклонений от нормы.

1. Диагноз

2. Какие основные гормональные исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?

3. Как изменяется уровень холестерина при гипотиреозе?

4. Укажите, какие препараты необходимо назначить в первую очередь.

5. Какой объективный критерий используется при подборе адекватных доз тиреоидных гормонов при гипотиреозе?

6. Как долго проводится гормональная терапия при гипотиреозе?

Задача № 2. Больной 3 лет отстает в умственном и физическом развитии. Родился в срок при нормальных родах. Масса тела при рождении - 3600 г, рост - 46 см. С первых месяцев жизни отставал в физическом и умственном развитии, сидеть начал в 1,5 лет, не ходит, не говорит, произносит лишь отдельные слова. Масса тела при поступлении - 9800 г, рост - 81 см. Кожа сухая, утолщенная, с незначительным шелушением. Волосы редкие, ломкие, тусклые. Череп большой, переносицы широкое. Пульс 88 в мин., Малый, АД - 85/50 мм рт.ст. Тоны сердца ослаблены. Язык утолщен, рот полуоткрыт. Живот увеличен, пупочное кольцо расширено. Яички маленькие, размером в горошину, половой член длиной 2 см.

2. Какие из перечисленных обследований нужно провести ребенку для подтверждения диагноза: ОТТГ; натрий и калий крови, Т _3, Т ₄ в плазме крови ТТГ крови; рентгенографию черепа; рентгенографию костей (костный возраст) экскрецию 17-КС и17-ОКС с мочой?

3. Какие гормоны влияют на умственное развитие ребенка?

4. Какие гормоны влияют на дифференциацию костей скелета?

5. Какое лечение необходимо назначить ребенку при невозможности провести дополнительные обследования: преднизолон, тироксин, гонадотропин, трийодтиронин, префизон, аминолон, церебролизин, витамин А, Е, В _1, В _12?

6. Определить прогноз в отношении умственного развития ребенка.

Задача № 3. Больной 47 лет, жалуется на увеличение щитовидной железы, повышенную усталость в конце дня. Аппетит повышен. Стул 2 раза в неделю. Появление образования на передней поверхности шеи впервые заметила год назад. Не лечилась. Менструации не регулярные, 1 раз в 2-3 месяца, скудные.

1. Оценить функцию щитовидной железы по данным клинического исследования.

2. Поставить и обосновать предварительный диагноз.

3. Определить, какие из перечисленных дополнительных исследований необходимо провести для подтверждения диагноза:

а / исследования общих липидов и их фракций;

б / глюкоза крови;

в / определение титра антител к тиреопероксидазе;

г / УЗИ щитовидной железы;

д / сканирование щитовидной железы;

е / рентгенография черепа;

есть / исследования уровня тиреотропного гормона в плазме крови;

ж / исследования уровня Т3, Т4 в плазме крови;

с / определение суточной экскреции с мочой 17-ОКС.

4. Укажите, какие из перечисленных лекарственных препаратов необходимо назначить больному в случае медикаментозной терапии: а / тироксин б / тиреотом; в / трийодтиронина гидрохлорид г / преднизолон д / индометацин; э / диазолин.

Задача № 4. Больной 49 лет, болеет гипотиреоз 8 лет. Получает тироксин 100 мкг утром. Последние полгода состояние ухудшилось. Беспокоят боли области сердца с иррадиацией в левую лопатку, возникающие при ходьбе, одышка, снижение памяти, сонливость. Масса тела увеличилась на 5 кг. Отмечает усиленное выпадение волос на голове, сухость кожи, отеки под конец дня.

Общий анализ крови и мочи без отклонений от нормы. Общие липиды -10 г / л, холестерин крови 8,3 ммоль / л, ЭКГ, снижение вольтажа всех зубцов, удлиненные интервалы PQ, QT, интервалы S-Т _{1-2, V4-5} ниже изолинии.

1. Степень тяжести гипотиреоза?

2. Какой уровень общих липидов и холестерина (нормальный, пониженный, повышенный)?

3. Можно увеличить дозу тироксина до 150 мкг в сутки? Обоснуйте ответ.

4. Каковы особенности лечения гипотиреоза у лиц старшего и пожилого возраста при наличии хронической ишемической болезни сердца?

5. Ли показаны больному сердечные гликозиды, если да - какие из перечисленных; строфантин, изоланид, дигоксин?

6. Или показаны больному мочегонные: Если так, какие из перечисленных: фуросемид, верошпирон, гипотиазад, урегит. Обоснуйте ответ.

7. Чем обусловлен желтый цвет ладоней?

8. Или показаны больному гиполипидемические препараты?

9. Выписать рецепт на тироксин.

Объективно: рост 169 см, масса тела 71 кг, кожа обычной влажности. Пульс 88 в минуту, АД-130/70 мм рт. ст .. Отеков нет. Другие данные без отклонений от нормы.

1. Причина возникновения сердцебиения, потливости, нарушения сна.

2. Что целесообразно провести?

а) увеличить, уменьшить или временно отменить тироксин.

б) назначить бета-адреноблокаторы

в) сердечные гликозиды

3. Какой объективный критерий используется при подборе адекватных доз тиреоидных гормонов при лечении гипотиреоза, в частности у лиц пожилого возраста при сочетании гипотиреоза и ИБС?

4. Какой из препаратов: тироксин или трийодтиронин имеет быструю и выраженное действие?

5. Может быть при гипотиреозе нормальное поглощение радиоактивного йода щитовидной железой?

6. Меняется содержание холестерина, общих липидов при гипотиреозе? Если да, то как?

7. Меняется костный возраст у детей больных гипотиреозом? Если да, то как?

8. Влияет дефицит тиреоидных гормонов на умственное развитие детей? Если да, то как?

9.        Как долго проводится гормональная терапия при гипотиреозе (периодически в виде курсов или постоянно).

10.    Выписать рецепты на тироксин, трийодтиронин.

1. Какова причина нынешнего состояния больного?

2. Которые наиболее доступны исследования необходимо провести для подтверждения диагноза.

3. Тактика относительно дальнейшего приема мерказолила.

4. Какие патогенетические препараты необходимо назначить?

5. Какой основной объективный критерий оптимальной дозировки тиреостатических препаратов и тиреоидных гормонов при лечении тиреотоксикоза и гипотиреоза?

6. Выписать рецепты на мерказолил, тироксин, преднизолон.

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

 

«УТВЕРЖДЕНО» на методическом совещании кафедры эндокринологии Заведующая кафедрой проф. Власенко М.В. _________________ "_ 31 _" _ августа ___ 2012 г