Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Винница - 2012

 

Методические указания

для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке к работе на практическом занятии по эндокринологии

 

1. Тема № 2: Сахарный диабет 1 типа. Клиника. Диагностика. Особенности течения. Методы выявления и диагностика различных форм сахарного диабета.

 

2. Актуальность темы: Ранняя диагностика сахарного диабета 1 типа является одной из актуальных проблем современной эндокринологии. Постоянно прогрессирующий рост больных с возникновением грозных осложнений требует знания факторов риска развития сахарного диабета, основных симптомов его этапов развития патологии, показания к проведению теста толерантности к углеводам, методику проведения (ОГТТ, клинические проявления сахарного диабета, особенности его у детей грудного и пубертатного возраста, знания сахарного диабета у беременных.

3. Цель занятия:

3.1. Общая: уметь на примере клинического разбора больного инсулинозависимым сахарным диабетом научить студентов умению диагностировать сахарный диабет I типа, определять степень тяжести и состояние компенсации.

1.        Интерпретировать факторы риска сахарного диабета.

2.        Объяснять этиологию риска сахарного диабета типа 1. Роль вирусной инфекции и аутоиммунных процессов, наследственности.

3.        Рассказать патогенез инсулинозависимого сахарного диабета.

4.        Трактовать симптомы сахарного диабета и их патогенез.

5.        Оценить состояние углеводного обмена.

6.        Объяснить критерии компенсации сахарного диабета.

7. Собрать жалобы у больного, провести опрос по системам.

8.        Интерпретировать анамнез заболевания и анамнез жизни.

9.        Выявить факторы риска сахарного диабета.

10.    Диагностировать 1 тип сахарного диабета.

11.    На основе жалоб, объективного исследования провести дифференциальный диагноз сахарного диабета с другими заболеваниями при которых бывает жажда, полиурия, гипергликемия и глюкозурия.

12.    Определить необходимость дополнительных обследований и консультаций специалистов.

13.    Оценить ОГТТ.

14.    Трактовать результаты гликемии и глюкозурического профилей.

15.    Дать оценку уровня холестерина, триглицеридов, K, Na плазмы крови.

16.    Определить сахар крови и ацетон в моче экспресс методом.

17.    Классифицировать тип сахарного диабета, степень тяжести, состояние компенсации.

 

4. Литература

4.1. Основная

1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.

2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.: Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 207-239.

3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология. Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 133-160.

4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР, 2007. - С. 263-272, 279-289.

4.2. Дополнительная

2.        Потемкин В.В. Эндокринология. - М.: Медицина, 1999. - С.318-333, 357-359, 361-368, 369-376.

3.        Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Кремянская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений. / Руководство для врачей. - М.: Медицина. 2005. - С.10-31.

4.        Болезни органов эндокринной системы. / Под редакцией академика РАМН И.И.Дедова. - М.: Медицина, 2000. - С.158-165, 240-251.

 

5. Задача на формирование и проверку исходного уровня знаний и умений

1.        * Анализ крови на глюкозу.

2.        Общий анализ крови.

3.        Общий анализ мочи.

4.        Анализ мочи по Зимницкому.

5.        Анализ крови на печеночные пробы.

 

2.                                     Девочка 10   лет обратилась к врачу с жалобами на жажду, частое мочеиспускание, похудание. Считает себя больным около месяца. Объективно: патологии внутренних органов не выявлено. Какое лабораторное обследование необходимо провести у больного?

1.        Проба на толерантность к глюкозе.

2.        Анализ мочи на сахар из суточного диуреза.

3.        Анализ мочи на ацетон.

4.        * Анализ крови на сахар натощак.

5.        Глюкозурического профиль.

 

3.                                     У юноши 18 лет впервые в моче найдено 5 г / л глюкозы. Гликемия натощак - 5,1   ммоль / л. Жалоб нет. Какое из исследований достоверно поможет исключить сахарный диабет?

1.        Гликемия после еды.

2.        Суточные колебания гликемии.

3.        Уровень инсулина в плазме крови.

4.        Суточная глюкозурия.

5.        Тест толерантности к глюкозе.

 

4.                                     У женщины 30 лет, заболела гриппом, обнаружена гликемия натощак - 11,3   ммоль / л, глюкозурия - 25   г / л. Рост - 168   см, вес - 67   кг. Какое исследование наиболее информативно для уточнения диагноза?

1.        Суточные колебания глюкозурии.

2.        Суточные колебания гликемии.

3.        * Определение С-пептида.

4.        Гликемия через час после еды.

5.        Тест толерантности к глюкозе.

 

5.                                     У ребенка 5   лет чувство слабости, голода, жажды. Отстает в физическом развитии, есть признаки дегидратации. Полиурия, глюкозурия (выше 2   г в сутки). У членов семьи имеет место доброкачественная глюкозурия. Какой наиболее вероятный диагноз?

1.        Канальцевый некроз.

2.        Сахарный диабет.

3.        Фруктозурия.

4.        Пентозурия.

5.        * Почечная глюкозурия.

 

6.                                     Родители мальчика 7   лет обратились к врачу с жалобами: за последние 2-3 недели у ребенка появились полиурия, жажда, потеря массы до 4   кг. Объективно: кожа бледная, сухая, на щеках румянец, губы и язык сухие, тургор тканей зниженийЮ запах ацетона изо рта. Какой диагноз наиболее вероятен?

1.        Несахарный диабет.

2.        Сахарный диабет.

3.        Ацетонемический синдром.

4.        Почечный диабет.

5.        Синдром Альпорта.

 

7.                                     У больного сахарным диабетом мальчики 14   лет рост 134   см, вес - 64   кг, гепатомегалия, задержка полового формирования. Больной часто имеет гипогликемические состояния. Какое осложнение сахарного диабета развилось у больного?

1.        * Синдром Мориака.

2.        Цирроз печени.

3.        Хронический гепатит.

4.        Синдром Кушинга.

5.        Соматогенных нанизм.

 

8.                                     В ребенка 9   лет впервые выявлено сахарным диабетом. Чем будут проявляться поражения кожи?

1.        Гиперпигментацией.

2.        Депигментацией.

3.        Склонность к гнойничковых заболеваний.

4.        Развитием слоновости.

5.        Петехиями.

 

9.                                     Ребенок 7   лет госпитализирована с жалобами на похудение, жажду, частое мочеиспускание. При обследовании в анализах крови уровень сахара натощак составил 14   ммоль / л, уровень сахара в моче - 5   г / л. Ваш предварительный диагноз?

1.        Симптоматическая гипогликемия.

2.        Сахарный диабет 2   типа.

3.        Несахарный диабет.

4.        Симптоматическая гипергликемия.

5.        Сахарный диабет 1   типа.

 

10.                                 Больными 7   лет. Жалуется на периодическое появление фурункулов на коже. Фурункулы периодически беспокоят в течение месяца. 6   мес. назад перенес тяжелую форму гриппа. Объективно: внутренние органы без патологии. Содержание сахара в крови - 6,6   ммоль / л, ГТТ натощак - 6,16   ммоль / л, через 30 минут после еды - 7,7   ммоль / л, через 60   мин - 12,1   ммоль / л, через 90   мин - 10,54   ммоль / л, через 120   мин - 7,7   ммоль / л. Укажите наиболее вероятный диагноз:

1.        Сахарный диабет.

2.        Нарушение толерантности к глюкозе.

3.        Болезнь Иценко-Кушинга.

4.        Транзиторная глюкозурия.

5.        Гнойничковая инфекция кожи.

 

11.                                 Больная А., 11   лет, обратилась с жалобами на жажду, частое мочеиспускание, похудание, зуд кожи, вялость. При осмотре кожа сухая, мышечный тонус и тургор снижены, тоны сердца приглушены, печень увеличена до 3   см. Ваш предварительный диагноз?

1.        Нейрогенная полидипсия.

2.        Несахарный диабет.

3.        Почечный диабет.

4.        Нефрит.

5.        Сахарный диабет.

 

12.                                 Ребенок родился от I   беременности в гестационный срок 37   недель путем кесарева сечения с массой тела 5100   г. Мать болеет сахарным диабетом в течение 5   лет. При осмотре: короткая шея, гипертрихоз. Установите предварительный диагноз:

1.        Гипертиреоз.

2.        Гипотиреоз.

3.        * Диабетическая фетопатия.

4.        Болезнь Дауна.

5.        Болезнь Иценко-Кушинга.

 

13.                Мужчина 37 лет жалуется на потерю веса (5 - 6 кг за полгода), умеренную сухость во рту, постоянную жажду, полиурию. Болеет около 8 месяцев. Объективно: температура - 36,5 С, ЧДД - 18 в мин., Пульс - 76 уд. / Мин., АД - 130/80 мм рт. ст. Кожа и слизистые оболочки умеренно сухие. Гликемия натощак - 12 ммоль / л; глюкозурия - 20 г / л, реакция мочи на ацетон - отрицательная. Какое исследование позволит выяснить тип сахарного диабета?

A. * Определение уровня инсулина.

B. Определение уровня глюкогон.

C. Определение НLA - антигенов.

D. Гликемический профиль.

E. Антитела к инсулину

 

14.                Больной 33 лет с впервые выявленным сахарным диабетом при помощи диеты поддерживает гликемии после еды менее 10,0 ммоль / л. Вот инсулинотерапии воздерживается. Какое исследования наиболее важно провести для дифференциации 1-го (инсулинзависимый) и 2-го (инсулиннезависимый) типов диабета?

1.        * Определение антител к островковым клеткам

2.        Глюкозотолерантный тест.

3.        Исследование гликемии натощак.

4.        Определение гликозилированного гемоглобина крови.

5.        Определение фруктозамина в крови

 

15.                В девушки 16-ти лет в течение 2-х месяцев была полиурия, полидипсия, похудела на 8 кг при хорошем аппетите. В связи с появившимися жалобами на боли в животе и тошноту была в срочных порядке госпитализирован, обнаружена гликемия 18 ммоль / л., Глюкозурия 24 г / л. На фоне назначения инсулина и инфузий изотонических растворов хлорида натрия и глюкозы Указанные жалобы, в том числе, жажда, исчезли .. Каков вероятный диагноз:

1.        * Сахарный диабет тип 1

2.        Сахарный диабет тип 2

3.        Почечная глюкозурия

4.        Несахарный диабет

5.        Вторичный (симптоматический) сахарный диабет

16. Мужчина 52 лет появился на очередной диспансерный осмотр к эндокринологу. Жалоб не предъявляет. 5, лет назад выявленный сахарный диабете. С целью коррекции углеводного обмена применяется диетотерапия и фитотерапия. Объективный статус: температура тела 36,7 (, АО 140/85 мм рт. ст., ЧСС 72 в 1 мин., ЧД 18 в 1 мин. Показатели гликемии натощак не перевищують5, 9 ммоль / л; в моче - аглюкозурия. Какой из перечисленных методов является наиболее информативным для оценки компенсации сахарного диабета

2.        Определение глюкозурического профиля

3.        Определение гликемичного профиля

4.        Определение толерантности к углеводам

5.        Определение уровня глюкозы натощак

17. Ребенок 5 лет, в течение 6 месяцев страдает сахарным диабетом, жалуется на жажду, частые мочеиспускания. За сутки выделяется около 3 л мочи. Полиурия у данного больного, наиболее вероятно, обусловлена:

2. Гипернатриемия

3. Гипокалиемией

4. Гиперфосфатемией

5. Гипермагниемии

18. Ребенок 7 лет госпитализирована с жалобами на похудение, жажду, частое мочеиспускание. При обследовании в анализах крови уровень сахара натощак составил 14 ммоль / л, уровень сахара в моче 5 г / л. Ваш предварительный диагноз?

2. Сахарный диабет 2 типа.

3. Несахарный диабет.

4. Симптоматическая гипергликемия.

5. Симптоматическая гипогликемия

19. У женщины 25 лет 11 недель беременности. Женщина сахарный диабет тяжелой формы. Первая беременность была прекращена по медицинским показаниям. Какая самая правильная акушерская тактика?

2. Коррекция сахара, вынашивания беременности до 36 недель

3. Прерывание беременности в 27-28 недель беременности

4. Коррекция сахара и прерывания в 16 недель

5. Коррекция сахара и в 36 недель кесарево сечение

20. Беременная 22 лет находится в роддоме со сроком беременности 36 недель, сахарным диабетом, инсулинозависимый форма, осложнена явлениями нейроретинопатии. При очередном осмотре женщина жалуется на ухудшение зрения, туман перед глазами, головная боль. На глазном дне: кровоизлияния различной давности, дегенеративные изменения, соединительнотканные тяжи по ходу сосудов сетчатки. Какова тактика ведения родов в данном случае?

2. Кесарево сечение в ургентном порядке

3. Подготовка родовых путей в течение 2-3 суток, возбуждения родов окситоцином

4. Амниотомия с последующим назначением окситоцина и Энзапроста

5. Лечение основного заболевания до развития спонтанной родовой деятельности

21. Беременная 25 лет обратилась в женскую консультацию с диагнозом: беременность 10 недель, сахарный диабет. В анамнезе: болеет диабетом 10 лет, диабет со склонностью к кетоацидозу, осложненный ретинопатией II ст. Сахарным диабетом болеют отец и мать. Женщина обратилась с целью решения вопроса о тактике ведения беременности. Какие предложения должны быть

2.   Клинические обследования, уточнения форм и степени тяжести диабета

3.   Продолжение беременности, корреляция оптимальной дозы инсулина

4.   Госпитализация беременной в эндокринологический стационар для дальнейшего обследования

5. Продолжение беременности, роды путем кесарева сечения в 36 недель беременности

 

6. Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии

1.        Факторы риска развития сахарного диабета типа 1.

2.        Роль наследственного фактора.

3.        Характер инсулиновой недостаточности у больных 1 тип сахарного диабета.

4.        Патогенез основных симптомов сахарного диабета сухость во рту, полидипсия, полиурия, гипергликемия, глюкозурия, снижение массы тела, общая слабость, отставание в физическом и половом розитку.

5.        Классификация сахарного диабета.

6.        Этапы развития сахарного диабета типа 1.

7.        Показания к проведению теста толерантности к углеводам.

8.        Диагностика нарушения толерантности к углеводам.

9.        Методика проведения ОГТТ у детей.

10.    Особенности сахарного диабета у детей грудного возраста.

11.    Сахарный диабет у детей пубертатного возраста.

12.    Характерные клинические проявления начального периода сахарного диабета 1 типа.

13.    Клинические проявления синдрома Мориака.

14.    Характерные клинические признаки синдрома Нобекура.

15.    Впечатления сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете типа 1.

16.    Состояние центральной и периферической нервной системы у больных сахарным диабетом.

17.    Впечатления мочеполовой системы.

18.    Состояние желудочно-кишечного тракта у больных сахарным диабетом. Гепатоз.

19.    Костно-суставная система у больных сахарным диабетом.

20.    Кожаные проявления при сахарном диабете. Склонность к бактериальным и грибковым инфекциям кожи и слизистой оболочек.

21.    Сахарный диабет беременных.

22.    Сахарный диабет при патологии экзокринной части поджелудочной железы.

23.    Сахарным диабетом на фоне эндокринопатий.

24.    Генетические синдромы, сочетании с сахарным диабетом.

25.    Консультации окулиста, невропатолога, хирурга, гинеколога, генетика, андролога, стоматолога, педиатра, как помощь в диагностике, профилактике и лечении осложнений сахарного диабета.

 

7. Граф темы, алгоритм, инструкции.

 Алгоритм диагностики сахарного диабета

Симптомы	Тип 1	Тип 2
Возраст больного	До 35 лет	После 35 лет
Начало болезни	Острый	Постепенный
Масса тела	Потеря массы	У 80-90% больных - ожирение
Течение болезни	Лабильный	Стабильный
Кетоацидоз	Возникает часто	Не развивается
Анализ крови	Высокая гипергликемия, кетонемия	Умеренная гипергликемия, отсутствие кетонемии
Анализ мочи	Глюкоза, ацетон	Только глюкоза
Уровень инсулина в крови	Пониженный	В норме или повышен
Уровень С-пептида в крови	Пониженный	В норме или повышен
Антитела к β-клеток поджелудочной железы	Оказывается	Отсутствуют
Ассоциация с аллелями HLA-системы	DR 3-B8, DR 4-B15, DQW 8, DQW 2	Отсутствует
Потребность в экзогенном инсулине	Есть	Есть

 

Последовательность событий в возникновении сахарного диабета и ремиссии его у молодых

Клиническая характеристика различных типов сахарного диабета

 

Симптомы	Сахарный диабет
	Тип 1	Тип 2	Гестационный
Возраст до 35 лет	+	-	+
Острое начало	+	-	-
Избыточная масса тела	-	+	- / +
Стабильный ход	-	+	+
Кетоацидоз	+	-	-
Снижение уровня инсулина в крови	+	-	+
Повышенный уровень С-пептида	-	+	-
Антитела к β-клеток поджелудочной железы	+	-	+
Ассоциация с аллелями HLA-системы	+	-	+
Потребность в экзогенном инсулине	+	-	+
Поздние осложнения: микроангиопатии	+	-	-

 

Критерии компенсации цукровго диабета

 

Показатель	Хорошая компенсация	Удовлетворительная компенсация	Плохая компенсация
Гликемия (ммоль / л) Натощак После еды	До 6,1 8,0	До 7,8 10,0	Более 7,8 Более 10,0
Гликированного гемоглобина (%)	До 6,5	До 7,5	Более 7,5
Холестерол плазмы крови (ммоль / л)	До 5,2	До 6,5	Более 6,5
Триглицериды плазмы крови (ммоль / л)	До 1,7	До 2,2	Более 2,2

 

Критерии диагностики сахарного диабета

1.Клинични:

-           полиурия;

-           полидипсия;

-           полифагия;

-           потеря массы тела;

-           ночное недержание мочи;

-           сухость слизистых оболочек рта;

-           зуд кожи и слизистых;

-           повышенная нервная возбудимость;

-           головная боль;

-           боль в животе, тошнота, рвота (особенно при ДКА);

-           диабетический румянец;

-           запах ацетона изо рта;

-           стоматит, в т.ч. ангулярный стоматит;

-           частые инфекции;

-           фурункулез, ячмене;

-           нарушение зрения.

2. Параклинические:

2.1. Обязательные лабораторные

-           гипергликемия (см. выше);

-           глюкозурия (обычно появляется при уровне гликемии больше, чем 8,8 ммоль / л);

-           кетонурия.

2.2. Дополнительные лабораторные

-           С-пептид в сыворотке крови снижен или отсутствует;

-           повышенный уровень гликированного гемоглобина;

-           повышенный уровень фруктозамина;

-           наличие аутоантител к антигенам β-клеток к инсулину и в различных изоформ глутаматдекарбоксилазы.

 

8. Порядок проведения практического занятия; краткие методические указания по работе студентов на занятии.

Накануне занятия подбираются 1-2 больных с 1 типом сахарного диабета, получающих различные препараты инсулина. Преподаватель назначает двух студентов, которые самостоятельно осматривают больного, после чего, вместе со студентами всей группы уточняется анамнез, причина развития сахарного диабета, результаты лабораторных исследований, формулируется диагноз, обсуждаются вопросы лечения больного.

При клиническом осмотре больного подчеркивается особенность 1 типа сахарного диабета: острое начало заболевания, склонность к кетоацидозу, молодой возраст больных, частые сосудистые нарушения, лабильный течение заболевания. Указывается, что лабильный течение сахарного диабета - это такое состояние, когда сахар крови в течение суток колеблется от уровня гипогликемии (4,4 ммоль / л) до уровня высокой гипергликемии (> 16,5 ммоль / л) и даже к развитию кетоацидоза, сопровождается гипогликемическими состояниями.

Рассматриваются особенности течения сахарного диабета у детей. Синдром Мориака и Нобекура. Диабет и беременность.

Нужно обратить внимание студентов на раннюю диагностику сахарного диабета.

В конце занятия формулируется диагноз у больных, осматривались.

 

9. Технологическая карта практического занятия

Этапы	Время, мин.	Учебные пособия	Место проведения
Подготовительный этап
1. Организационная часть. Проверка исходного уровня студентов (устный и тестовый контроль)	5	Таблицы, схемы	Учебная комната
2. Обсуждение теоретических вопросов	15	Таблицы, схемы	Учебная комната
Основной этап
3. Клинический разбор больного под руководством преподавателя, определение вспомогательных методов исследования, выставления диагноза и назначения лечения	55	Больные	Палата
Заключительный этап
4. Подтверждение итогов, решение ситуационных задач, оценка деятельности каждого студента	15	Таблицы, схемы	Учебная комната

 

10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении темы.

1. Собрать жалобы у больного, провести опрос по системам.

1.        Интерпретировать анамнез заболевания и анамнез жизни.

2.        Выявить факторы риска сахарного диабета.

3.        Диагностировать 1 тип сахарного диабета.

4.        На основе жалоб, объективного исследования провести дифференциальный диагноз сахарного диабета с другими заболеваниями при которых бывает жажда, полиурия, гипергликемия и глюкозурия.

5.        Определить необходимость дополнительных обследований и консультаций специалистов.

6.        Оценить ОГТТ.

7.        Трактовать результаты гликемии и глюкозурического профилей.

8.        Дать оценку уровня холестерина, триглицеридов, K, Na плазмы крови.

9.        Определить сахар крови и ацетон в моче експерс методом.

10.    Классифицировать тип сахарного диабета, степень тяжести, состояние компенсации.

 

11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний (задачи)

Поставить диагноз (тип диабета, степень тяжести, состояние компенсации).

1.        Поставить предварительный диагноз.

2.        Назначить дообследование.

Задача № 3. Женщина 24 лет, беременность 20 недель. При обследовании выявлена ​​глюкозурия - 1,1% в разовой порции мочи. Уровень глюкозы в крови натощак - 5,2 мм / л, через 2 часа после нагрузки глюкозой - 4,9 мм / л.

Окончательный диагноз.

1.        Диагноз. Рекомендации.

1.        Сделайте вывод.

Гликемия натощак - 15,2 мм / л. Глюкозурического раздел: 8-14 час. - 1,5 л - 3% глюкозы, 14-9 час. - 1л - 3%, 19-24 час. - 2% и 24-8 го. - 0,5 л - 1% глюкозы.

1.        Поставить диагноз. Оценить глюкозурического профиль.

Задача № 7. Мальчик 10 лет госпитализирован в больницу с жалобами на сухость во рту, жажду, полиурию до 9 л в сутки, слабость, плохой аппетит. Первые симптомы появились ч / з 2 недели после гриппа. Сахар крови натощак - 4,2 мм / л, через 2 часа после углеводной нагрузки - 7,4 мм / л. Удельный вес мочи = 1003.

Поставить диагноз.

Поставить диагноз.

Какой вероятный диагноз?

Ваш вероятный диагноз.

Поставить предварительный диагноз.

1.        Диагноз.

1. Диагноз.

Длина тела 125 см (соответствует 10 годам), масса тела - 29,7 кг, пропорциональна задержке роста. Печень пальпируется на 4 см ниже реберной дуги. Отмечается значительное отставание полового развития, отсутствуют месячные. Сахар крови - 12 мм / л, в моче 4%, ацетон мочи негативный.

Диагноз?

Задача № 15. Больная С., 24 лет. Жалуется на увеличение массы тела за последние 3 года на 30 кг, головная боль, повышение АД - 180/110 мм рт. ст., нарушение менструального цикла. ; Года назад родила ребенка. Рост 160 см, масса тела 95 кг, ожирение диспластические, выраженные цианотичны полосы на коже живота, молочных железах, в области паховых участков. Гликемия натощак = 9,4 мм / л.

Поставьте диагноз.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

 

Учебная дисциплина	Внутренняя медицина
Модуль № 1	Основы внутренней медицины
Содержательный модуль № 1	"Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней эндокринной системы"
Тема занятия	Тема № 3: Диабетические ангиопатии. Классификация. Ретинопатия. Нефропатия. Диабетическая ступня. Методы диагностики. Принципы лечения диабетических ангиопатий. Диспансеризация и медико-социальная экспертиза при сахарном диабете
Курс	4
Факультет	Медицинский № 1

 

Винница - 2012

 

Методические указания

для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке работы на практическом занятии по эндокринологии

 

1. Тема № 3: Диабетические ангиопатии. Классификация. Ретинопатия. Нефропатия. Диабетическая ступня. Методы диагностики. Принципы лечения диабетических ангиопатий. Диспансеризация и медико-социальная экспертиза при сахарном диабете

3.2. Конкретные:

1.        Классифицировать диабетические ангиопатии.

2.        Интерпретировать патогенез макро-и микроангиопатий.

3.        Рассказать классификацию, характеристику диагностику и лечение диабетической ретинопатии.

4.        Трактовать классификацию, характеристику стадий, диагностику диабетической нефропатии, особенности лечения.

5.        Доложить классификацию, характеристику стадий и диагностику ангиопатий ног. Лечения.

6.        Объяснить классификацию, диагностику и характеристику центральной и периферической нейропатии. Лечения.

7.        Интерпретировать диабетической ступню. Клинические формы и диагностика, лечение.

8.        Объяснить методы лечения диабетических микро-и макроангиопатий.

9.        Назначить инструментальные методы диагностики микро-и макросудин.

10.    Оценить результаты ЭКГ, реовазограм нижних конечностей, доплерограм сосудов ног больных сахарным диабетом.

11.    Трактовать результаты исследований глазного дна.

12.    Уметь назначить лабораторные методы диагностики и обзоры специалистами в зависимости от ангиопатий.

13.    Объяснить результаты биохимических исследований белкового, липидного, электролитного обменов.

14.    По данным анамнеза, объективного исследования диагностировать вероятность диабетических ангиопатий (ретинопатии, нефропатии, ангиопатии ног).

15.    Вести диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом с ангиопатиями.

16.    Определить степень нарушения работоспособности.

17.    Назначить лечение больным с диабетической ангиопатии.

18.    Выписать рецепты на лекарства, которые применяются при лечении микро-и ангиопатий.

 

4. Литература

4.1. Основная

1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.

2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.: Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 281-293.

3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология. Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 196-210

4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР, 2007. - С. 318-341.

4.2. Дополнительная

1.        Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. / Под общей редакцией И.И.Дедова, Г.А. Мельниченко. - М.: "Литтерра", 2006. - С.264-297.

2.        Потемкин В.В. Эндокринология. - М.: Медицина, 1999. - С.333-357, 376-379, 419-432.

3.        Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Кремянская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений. / Руководство для врачей. - М.: Медицина. 2005. - С.268-471.

4.        Болезни органов эндокринной системы. / Под редакцией академика РАМН И.И.Дедова. - М.: Медицина, 2000. - С.189-228.

 

5.        Задача на формирование и первирку исходного уровня знаний и умений

1. Назовите признаки диабетической ретинопатии I в.:

2. Массивные кровоизлияния

3. Пролиферативные изменения в сетчатке

4. Дегенеративные очаги

5. Все вышеперечисленное

2. Верно, что одним из проявлений диабетической нефропатии может быть Абактериальный лейкоцитурия?

2. Ни

3. Укажите наиболее ранние проявления диабетической нефропатии:

1. * Селективная альбуминурия

2. Ортостатическая протеинурия

3. Стойкая артериальная гипертензия

4. Понижение почечного кровотока

5. Все перечисленные

4. Какая диета назначается больным с начальной стадией диабетической нефропатии?

2. Диета N 9

3. Диета N 9 с ограничением белка и соли

4. Диета N 9 с увеличенным содержанием белка

5. Диета N 9 с ограничением жира

5. Назовите признаки характерны для начальной стадии диабетической нефропатии:

2. * Гиперальбуминурия

3. Диабетическая ангиопатия сетчатки

4. Увеличение клубочковой фильтрации

5. Повышение артериального давления

6. Больной 36 лет, сахарным диабетом болеет 15 лет. Получает инсулин 38 ед / сут. Течение заболевания стабильное. Последние 3 месяца наблюдается микроальбуминурия до 180 мг / сут. Какие из указанных препаратов необходимо назначить больному в комплексном лечении?

2. Бета-адреноблокаторы

3. Диуретики

4. Антагонисты кальция

5. Альфа-адреноблокаторы

7. У женщины 25 лет 11 недель беременности. Женщина сахарный диабет тяжелой формы. Первая беременность была прекращена по медицинским показаниям. Какая самая правильная акушерская тактика?

2. * Немедленное прекращение беременности

3. Коррекция сахара, вынашивания беременности до 36 недель

4. Прерывание беременности в 27-28 недель беременности

5. Коррекция сахара и в 36 недель кесарево сечение

8. Больной 36 лет жалуется на головную боль, слабость, потерю аппетита, набрячнисть лица и ног. С 18 лет получает инсулин 34-46 ЕД в сутки по поводу сахарного диабета. Состояние тяжелое. Лицо серое, опухшее, отеки на ногах. АО 210/110 мм рт. ст., пульс 110/хв., ритмичный. Сердце, легкие - без особенностей. Печень у края реберной дуги. Гликемический профиль: 9-12-10 ммоль / л. Ан. мочи: уд. вес 1022, сахар 3%, белок-1, 32 г / л, Лейк. - 3-5 в п / з. Мочи мало. Какое осложнение возникло у больного?

2. Амилоидоз почек

3. Хронический пиелонефрит

4. Нефротический синдром

5. Гломерулонефрит

9. У больного, в течение 6 лет страдает сахарным диабетом, в последние месяцы возникли жгучие боли в ступнях ног. Объективно: отмечается похудение мышц голеней, кожа сухая, бледная, ногти на ногах ломкие. Рефлексы на ногах отсутствуют, чувствительность снижена по типу "носков". О каком заболевании следует думать?

2. Невропатия седалищного нерва

3. Невропатия малоберцового нерва

4. Эндартериит нижних конечностей

5. Пояснично-крестцовый радикулит

10. Больной К., страдает сахарным диабетом в течение 28 лет. В течение последнего года доза инсулина уменьшилась на 14   ЕД. В анализе мочи: белка - 1,7   г / л, сахара - 0,8%, много эритроцитов, цилиндров. Указанные признаки являются проявлением:

2. * Диабетической нефропатии.

3. Декомпенсации сахарного диабета.

4. Пиелонефрита.

5. Синдрома хронической передозировки инсулина.

11. Больной 64 лет, жалуется на озноб, повышение температуры тела до 38 ⁰ С, частое мочеиспускание, боли в поясничной области. Сахар крови - 11,2   ммоль / л. В анализе мочи: удельный вес - 1019, белок - 0,1   г / л, положительная реакция на ацетон, Л - 30-40   п / з, Эр - 30-40   п / с. Какое наиболее вероятное осложнение сахарного диабета?

2. Острый гломерулонефрит.

3. Инфаркт почки.

4. * Острый пиелонефрит.

5. Хроническая почечная недостаточность.

12. Больной 46 лет, в течение 5 лет лечится от гипертонической болезни. Отец болеет сахарным диабетом. Объективно: рост - 170   см, вес - 96   кг. Пульс - 72/хв, АД - 190/110   мм   рт.   ст. Печень +3   см. Пастозности голеней. Глюкоза крови натощак - 5,4   ммоль / л. Какие средства первичной профилактики сахарного диабета у данного больного?

2. Нормализовать артериальное давление.

3. Назначить бигуаниды.

4. Назначить гепатопротекторы.

5. * Избавиться от лишнего веса.

13. Парень 15 лет болеет сахарным диабетом второй год. Объективно: язык сухой. Заеды в углах рта. Диабетический румянец. Печень +4   см, мягкая. Гликемия натощак - 12,3   ммоль / л, глюкозурия - 25   г / л. повышенный уровень триглицеридов в плазме. Для профилактики осложнений сахарного диабета следует:

2. Назначить ангиопротекторными средства.

3. Назначить витамины А, Е, С.

4. * Достичь стабильной нормогликемии.

5. Назначить гиполипидемические средства.

14. Больной К., страдает сахарным диабетом в течение 28 лет. В течение последнего года доза инсулина уменьшилась на 14   ЕД. В анализе мочи: белка - 1,7   г / л, сахара - 0,8%, много эритроцитов, цилиндров. Указанные признаки являются проявлением:

2. Синдрома хронической передозировки инсулина.

3. Декомпенсации сахарного диабета.

4. Пиелонефрита.

5. * Диабетическая нефропатия

15. Мальчик 12   лет болеет инсулинозависимым сахарным диабетом с шести лет. Течение заболевания лабильный. В последнее время периодически отмечаются подъемы АД. Тест на микроальбуминурию позитивный. Какой стадии диабетической нефропатии может соответствовать состояние данного больного?

2. * ИИИ   стадия - начало нефропатии.

3. ИИ   стадия - гистологические изменения в почках.

4. ИV   стадия - явная нефропатия.

5. V   стадия - хроническая почечная недостаточность.

16. Больная Т., 65 лет, в течение 20 лет страдает сахарным диабетом. После травмы развилась гангрена 1 пальца левой стопы. Какое обследование необходимо провести перед решением вопроса об ампутации пальца?

2. Доплерографичного измерения косточкового индекса

3. Термографию

4. Определение тактильной и болевой чувствительности

5. Капилляроскопию

 

6. Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии.

1.        Классификация диабетических ангиопатий.

2.        Патогенез диабетической микроангиопатии.

3.        Патогенез диабетической макроангиопатии.

4.        Диабетическая ретинопатия, характеристика стадий.

5.        Диагностика и современные медикаментозные и инструментальные методы лечения.

6.        Диабетическая нефропатия, стадии характеристики.

7.        Лабораторно-инструментальная диагностика нефропатий.

8.        Особенности диеты и медикаментозного лечения (цукропонижуючого и симптоматического) больных с диабетической нефропатией.

9.        Характеристика стадий диабетических ангиопатий ног.

10.    Основные методы диагностики и лечения диабетической ангиопатии ног.

11.    Классификация центральной и периферической диабетической нейропатии.

12.    Особенности клинических проявлений вегетативной нейропатии сердца и желудочно-кишечного тракта.

13.    Диагностика и основные методы лечения нейропатии при сахарном диабете.

14.    Особенности ангиопатии у детей.

15.    Клинические формы диабетической ступни.

16.    Методы диагностики и лечения диабетической ступни.

17.    Критерии компенсации сахарного диабета при наличии осложнений.

18.    Диспансерное наблюдение за больными сахарным диабетом.

19.    Медико-социальная экспертиза больных сахарным диабетом.

20.    Санаторно-курортное лечение больных сахарным диабетом.

 

7. Граф темы, алгоритмы, инструкции

Стадии развития диабетической нефропатии

Алгоритм лечения ДН

Классификация диабетической невропатии

1.        Периферическая:

1.1.              Соматическая

-           Диффузная симметричная дистальная сенсорно-моторная невропатия (которая называется полиневропатией)

-           Диабетическая амиотрофия (острая проксимальная двигательная невропатия)

-           Диффузная моторная невропатия (тяжелая форма диабетической амиотрофии)

-           Острая болевая нейропатия

-           Инсулиновый неврит

-           Мононевропатия (периферических, черепно-мозговых нервов)

1.2.              Вегетативная (автономная ДО)

-           Кардиопатия

-           Невропатия мочевого пузыря

-           Нарушение терморегуляции

-           Невропатия желудка

-           Невропатия толстого, тонкого кишечника, прямой кишки, апуса

-           Кожи

-           Бессимптомные гипогликемии (снижение ощущения гипогликемии)

-           Вазомоторные нарушения (сустав Шарко, невропатические отеки)

-           Нарушение тонуса бронь

-           Расширение вен на ступнях

-           Нарушение зрачковых рефлексов

-           Импотенция, ретроградная эякуляция

2.        Центральная (изменения функционирования головного и спинного мозга)

-           Церебрастеническими синдром

-           Энцефалопатия

-           Дисциркуляторные расстройства сосудистого генеза

-           Миелопатия

Дистальная полиневропатия (ДПН)

Сенсорная: боль в ногах, жгучая или ноющая, усиливается в покое, особенно ночью, онемение, парестезии, в т.ч. болезненные, напряженность, покалывание, снижение порога тактильной, болевой, температурной чувствительности, суставного чувства. Снижение амплитуды потенциала действия и скорости распространения возбуждения при ЭМГ сенсорного нерва.

Моторная: Ночные судороги в мышцах, слабость в мышцах, атрофии, неустойчивость походки, снижение ахиллова рефлекса, микросимптомы в виде изменения рефлексов, слабость конвергенции, одностороннего снижения роговичного рефлекса, легкая атаксия. Снижение амплитуды потенциала действия и скорости возбуждения при ЭМГ двигательного нерва.

Особенностями дистальной полиневропатии у детей, больных сахарным диабетом 1 типа (СД 1) является то, что:

-           наиболее часто встречается дистальная сенсорно-моторная полинейропатия, что проявляется снижением ахиллова и коленного рефлекса при отсутствии заметных нарушений чувствительности;

-           болевой синдром может отсутствовать длительное время, причем у тех, кто заболел СД 1 в возрасте до 7 лет болевой синдром наблюдается реже, чем у детей с дебютом СД в возрасте от 7 до 12 лет;

-           снижение вибрационной чувствительности происходит в последнюю очередь, вслед за снижением поверхностных видов чувствительности и отмечается при тяжелых формах дистальной полинейропатии;

-           моторные нарушения предшествуют сенсорным.

 

Классификация диабетической ДПН по степени тяжести (P.Dyck, P.Thomas, 1999)

Стадия ДПН	Характеристика
Стадия 0 (Невропатия отсутствует)	Симптомов и признаков ДПН нет, автономные тесты отрицательные, при ЭМГ исследования моторных и сенсорных периферических нервов (не менее 2-х на одной стороне) патологии не выявляется
Стадия 1 Субклиническая	1А. Симптомов и объективных неврологических признаков ДПН нет. Наличие 2-х любых изменений, выявленных при ЕМН исследования моторного и сенсорного нервов, или положительные автономные тесты (Вальсальвы, проба с глубоким дыханием)
Стадия 2 Клиническая	2А. Характерные для ДПН жалобы. Чувственные, двигательные, автономные нарушения, без признаков слабости сгибателей стопы (больной может удержаться на пятках)
	2Б. То же + признаки слабости сгибателей стопы (больной не может удержаться на пятках)
Стадия 3 Тяжелая	Невропатия с нарушением работоспособности

 

Мононевропатии, включающие очаговой двигательную, компрессионное невропатию, мононевриты и радикулопатии чрезвычайно редко встречаются у детей, чаще - у больных СД 2 типа.

 

Вегетативная (автономная) невропатия - развивается обычно через 5-10 лет от начала СД. В большинстве к нарушению подвижной и сенсорной функции различных органов и систем.

Клиника зависит от изменений иннервации того или иного органа:

-           Кардиопатия: Головокружение при вставании как проявление ортостатической гипотонии, снижение АД при вставании с постели более чем на 30 мм.рт.ст.; аритмии, постоянная тахикардия, тахикардия покоя, вегетативная проба Вальсавы или брадикардия, снижение коэффициента Вальсальвы ≤ 0,21 ( по ЭКГ: max: RR на выдохе / max RR на вдохе. В норме он> 0,21); внезапная смерть.

-           Невропатия мочевого пузыря: Атония его, уменьшение частоты мочеиспусканий, недержание мочи (самоспорожнювання его), увеличение размеров пузыря по данным УЗИ.

-           Импотенция, ретроградная эякуляция (в мочевой пузырь) - у старших подростков

-           Невропатия желудка: гастропарез - большая потеря в весе, ощущение переполнения желудка, недота, рвота, анорексия, рефлюкс.

-           Невропатия толстого, тонкого кишечника, прямой кишки, ануса: Их дисфункция, диарея, возникающая после каждого приема пищи, или чаще в ночное время, запоры или смена запоров и поносов.

-           Невропатия кожи: Нарушение потоотделения - потливость после приема пищи (особенно острой), сухость ног (ангидроз).

-           Иногда первым симптомом невропатии является искажение вкусовой чувствительности: снижение чувства сладкого, соленого и кислого (повышение порога чувствительности); искажение восприятия кислого и соленого (воспринимаются наоборот), а также сладкого, которое в малых количествах воспринимаются нормально.

Центральная невропатия:

-           Церебрастеническими синдром: неврозоподобные состояния, нарушения сна, снижение памяти, апатия, подавленное состояние, депрессия по типу астено-ипохондрического синдрома, обессивно-фобический синдром и т.д..

-           Энцефалопатия: стойка органическая церебральная патология с соответствующими клиническими признаками и изменениями в неврологическом статусе.

-           Дисциркуляторные расстройства сосудистого генеза: головокружение, шум в ушах, неустойчивость психики, колебания мнестических нарушений, дисфорические расстройства, нарушение темпа психической деятельности.

1.        Идеальный / оптимальный гликемический контроль (HbAlc <7,0-7,5%)

2.        Медикаментозное лечение:

А. α-липоевая (тиоктовая) кислота

-           гипогликемическое действие (улучшение чувствительности к инсулину)

-           гиполипидемическое действие;

-           антиоксидантное, детоксична действие (в т.ч. как донатор SH-групп);

-           нейротропные - улучшает проведение нервного импульса (снижает перекись окисления липидов в периферических нервах, улучшает эндоневральных кровоток);

-           энергетическое воздействие;

-           улучшает регенерацию (стимулирует рост новых нервных волокон)

-           иммунотропных эффект (увеличивает содержание всех субпопуляций Т-лимфоцитов)

-           назначается по следующей схеме:

Детям с массой до 20 кг - 200 мг / сут;

от 20 до 40 кг - 300-400 мг / сут

более 40 кг - 600 мг / сут.

Препарат вводят внутривенно капельно на 50-200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 30-40 мин. ежедневно № 10 (Тиогамма турбо - готов для введения раствор по 600 мг), затем в таблетках в той же дозе утром за 30-45 мин., до еды в течение 2 месяцев - 2 курса в год.

Диабетическая хайропатия

Стадия 0 - нарушений нет

Стадия I - утолщение кожи, подвижность в суставах не ухудшена

Стадия II - нарушение разгибания мизинцев

Стадия III - двустороннее поражение других пальцев

Стадия IV - поражение пальцев и кистей

Стадия V - поражения пальцев, кистей и других суставов

Липоидный некробиоз

Классификация.

1.          Классическая форма, характеризуется единичными крупными очагами, чаще встречается на коже голеней, нередко с язвами.

2.          Атипичная форма включает в себя 2 варианта:

-           склеродермоподибний;

-           поверхностно-бляшечний.