Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

 

Учебная дисциплина	Внутренняя медицина
Модуль № 1	Основы внутренней медицины
Содержательный модуль № 1	"Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней эндокринной системы"
Тема занятия	Тема № 10: Тиреоидиты. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.
Курс	4
Факультет	Медицинский № 1

 

Винница - 2012

 

Методические указания

для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке работы на практическом занятии по эндокринологии

 

1. Тема № 10: Тиреоидиты. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Тиреоидиты сопровождаются неприятными субъективными ощущениями почти всегда, за исключением атрофической формы аутоиммунного тиреоидита. Наблюдается зоб, иногда узлообразования. Значительное количество тиреоидитов сопровождается гипотиреозом или тиреотоксикозом. Большое разнообразие клинических симптомов, атипичные проявления определяют определенные трудности в диагностике и дифференциальной диагностике. Поэтому проблемы диагностики и лечения тиреоидитов чрезвычайно актуальны, их решение способствует уменьшению частоты осложнений этой патологии.

3 .1. Общая: на примере клинического разбора больного с тиреоидитом научить студентов умение диагностировать заболевания, провести дифференциальных диагноз i назначить лечение.

3 .2. Конкретна:

3 .2.1. Студент должен знать:

3 .2.1. Студент должен знать:

1. Биологическую действие гормонов щитовидной железы на организм.

2. Классификацию тиреоидитiв.

3. Симптомы тиреидитiв и их патогенез / острого, пiдгострого и аутоiмунного /.

4. Методы оценки функционального состояния щитовидной железы.

5. Заболевания, с которыми необходимо диференцiюваты тиреоидиты.

7. Фармакодинамика препаратов, применяемых при лечении тиреоидитов.

8. Показания для оперативного лечения тиреоидита.

3 .2.2. Студент должен уметь:

1. На основе анамнеза и объективных данных выявить симптомы тиреоидитов.

2. Уметь диференцiюваты увеличение щитовидной железы различного происхождения.

3. Диференцiюваты острый, пiдгострий и аутоiмунний тиреоидиты.

4. Уметь трактовать результаты исследования липидного, белкового, углеводного и гормонального исследований, ультразвуковой диагностики щитовидной железы.

5. Назначить адекватное патогенетическое и симптоматическое лечение тиреоидитов, оценить его эффективность.

6. Определить работоспособность больного, тактику диспансерного наблюдения.

4. Литература

4 .1. Основная.

1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.

2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.: Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 155-172.

3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология. Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 101-109.

4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР, 2007. - С. 128-143.

4 .2. Дополнительная.

2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующий врачей. Под. ред.: И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. Москва, «Литтерра». 2006. - 1075с.

1.        1. Больная К., 52 года, жалуется на увеличение массы тела, слабость, запоры, ухудшение памяти. Указанные симптомы медленно нарастали в течение последних 1,5 года. Объективно: сухость кожи, умеренный отек лица и конечностей, границы сердца расширены, тоны приглушены, пульс - 66/хв., АД - 110/70   мм   рт.   ст., щитовидная железа не пальпируется. В крови обнаружены антитела к тиреоглобулину (+) и микросомального антигена (+ + +), уровень тиреотропного гормона - 15,2   мЕд / л. УЗИ щитовидной железы: железа уменьшенных размеров, неоднородной структуры. Установите диагноз:

1.        * Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз.

2.        Диффузный нетоксичный зоб.

3.        Аутоиммунный тиреоидит без нарушения функции щитовидной железы.

4.        Эндемический зоб.

5.        Подострый тиреоидит.

2.        2. У больного М., 37 лет, выявлено асимметричное увеличение щитовидной железы ИИИ   ст., железа болезненна при пальпации, боль иррадиирует в нижнюю челюсть. Температура тела 38 ⁰ С. Неделю назад перенес ангину. В общем анализе крови - ускоренная СОЭ. Наиболее вероятно, что у больного:

2.        Фиброзный тиреоидит.

3.        Диффузный токсический зоб.

4.        Токсическая аденома щитовидной железы.

5.        Аутоиммунный тиреоидит.

3.        3. В девочки 14   лет около года назад появилась раздражительность и плаксивость. Тогда же определилась диффузно увеличена щитовидная железа ИИ   степени. Состояние расценено как проявление пубертатного периода. Лечение не проводилось. Раздражительность постепенно сменилась полной апатией. Появились одутловатость лица, пастозность мягких тканей, брадикардия, запоры. Наросли бледность кожи с восковидного оттенком, плотность железы. Какое заболевание следует предположить?

2.        Диффузный токсический зоб.

3.        Рак щитовидной железы.

4.        Подострый тиреоидит.

5.        Пубертатный юношеский базофилизм.

4. Больная 28 лет жалуется на боль в области шеи, которая усиливается при движениях головы, глотании. Заболела неделю назад. t ⁰ - 37,6 ^0. Кожа обычной влажности. Ps -84/хв. АД - 120/70 мм рт.ст. Щитовидная железа видна при глотании, при пальпации увеличена за счет всех отделов, болезненна. Периферические лимфатические узлы не увеличены. СОЭ - 52 мм / ч, Лейк.крови - 8,1 * 10 ⁹ / л.

1. * Глюкокортикоиды

2. Тироксин

3. Антибиотики

4. β-адреноблокаторы

5. Мерказолил

4.                                     5. Больного 30   лет, в течение 4   недель отмечает увеличение и уплотнение тканей шеи, быструю утомляемость. Объективно: пульс - 62/хв., АД - 120/80   мм   рт.   ст., щитовидная железа равномерно увеличена, с четкими контурами, плотная, дибногорбкувата, подвижная, с окружающими тканями не связана. Температура тела - 37,2 ⁰ С. Какой наиболее вероятный диагноз?

В. * Аутоиммунный тиреоидит.

С. Флегмона шеи.

D. Узловой эутиреоидный зоб.

Е. срединных киста шеи.

5.                                     6. Ребенку 12   лет. При профилактическом осмотре обнаружено диффузное увеличение щитовидной железы ИИ   степени. При аускультации обнаружена приглушенность сердечных тонов, частота сердечных сокращений 64/хв. Имеет склонность к запорам. При обследовании - анемия. Повышен уровень антител к тиреоглобулину. Какова возможная причина выявленной симптоматики?

В. диффузный токсический зоб.

С. Рак щитовидной железы.

D. Гипертрофия щитовидной железы.

Е. Хронический спастический колит.

7. Больная К., 52 года, жалуется на увеличение массы тела, слабость, запор, ухудшение памяти. Указанные симптомы медленно нарастали в течение последних 1,5 года. Объективно: сухость кожи, умеренный отек лица и конечностей, границы сердца расширены, тоны приглушены, пульс 66 за 1 мин. АД 110/70 мм рт.ст. ЩЖ не пальпируется. Методом ИФА выявлены антитела к тиреоглобулину (+) и микросомального антигена (+ + +), уровень ТТГ - 15,2 МЕ / л. УЗИ: железа уменьшенных размеров, неоднородной структуры. Установите диагноз.

B. Аутоиммунный тиреоидит без нарушения функции

C. Эндемический зоб

D. Подострый тиреоидит

E. Диффузный токсический зоб

8. У больного М., 37 лет, выявлено увеличение щитовидной железы II-III ст., Болезненна при пальпации, боль иррадиирует в нижнюю челюсть. Температура тела 37-38 ° С. Тждень назад перенес ангину. Наиболее вероятно, что у больного:

B. Диффузный токсичний зоб

C. Токсическая аденома щитовидной железы

D. Аутоиммунный тиреоидита

E. Зоб Риделя

 

6. Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии

1. Классификация тиреоидитов.

2. Причины, клинические проявления, лабораторные и инструментальниознакы, дифференциальная диагностика и лечение острого тиреоидита.

3. Патогенез, характеристика клинических стадий, дифференциальная, лабораторная и инструментальная диагностика подострого тиреоидита. Лечения.

4. Аутоиммунный тиреоидит. Послеродовой тиреоидит. Патогеез. Клинические проявления, дифференциальная и лабораторная диагностика. Современные критерии диагностики аутоиммунного тиреоидита. Лечение.

5. Трактовка смещения иммунологическая состояния, тонкоигольной биопсии щитовидной железы, УЗИ, термографии при тиреоидитах.

6. Критерии адекватного лечения тиреоидитов. Осложнения тиреоидитов, профилактика. Диспансеризация.

 

7. Граф темы, алгоритмы, инструкции.

 

Тип тиреоидита	Этиопатогенетические факторы
Острый тиреоидит	Бактерии, грибы, паразиты
Подострый тиреоидит	Вирусы
Хронические тиреоидиты: тиреоидит Гашимото; послеродовой тиреоидит; лимфоцитарный тиреоидит подростков; хронический фиброзный тиреоидит (Риделя)	Аутоиммунное происхождение болезни

 

Диагностические критерии аутоиммунного тиреоидита

1. Диагноз аутоиммунного тиреоидита (АИТ) не может быть установлен только на основании данных пальпации ЩЖ, а также увеличение или уменьшение ее объема по результатам УЗИ.

2. Основными диагностическими признаками, сочетание которых позволяет установить диагноз АИТ, являются:  

- Увеличение объема ЩЖ;  

- Наличие повышенного титра антител к ткани щитовидной железы и ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии;

- Первичный гипотиреоз (манифестный или субклинический).

3. В случае выявления гипотиреоза (субклинического или манифестного) диагностика АИТ позволяет установить природу снижения функции ЩЖ, но практически не сказывается на тактике заместительного лечения препаратами тиреоидных гормонов.  

4. Пункционная биопсия щитовидной железы для подтверждения диагноза АИТ не показана.  

5. Исследования в динамике уровня циркулирующих антител к ЩЖ с целью оценки развития и прогрессирования АИТ не имеют диагностического и прогностического значения.  

 

Дифференциальная диагностика острого и подострого тиреоидитов

 

Дифференциальный диагноз узлового коллоидного зоба с гипертрофической формой хронического аутоиммунного тиреоидита (АИТ) и очаговой формой подострого тиреоидита

 

Дифференциальный диагноз ДТЗ и различных форм тиреоидитов

Накануне занятия ассистент подбирает больных с различными формами тиреоидитов или истории болезней, включая лабораторные и инструментальные исследования: / холестерин крови, сахарная кривая, белковые реакции, Т3, Т4, ТТГ, титр антител к щитовидной железе, рефлексографiя i другие /.

Для обследования больного ассистент выделяет два студента, один собирает анамнез, второй после этого, проводит объективное обследование с активным участием всей группы. Преподаватель контролирует правильность выполнения обследования.

Обращается внимание студентов на состояние щитовидной железы и ее функцию.

На основе данных анамнеза i объективного обследования студенты, с помощью ассистента формулируют предыдущий диагноз. Намечается схема лабораторного исследования больного, преподаватель зачитывает их с История болезни. Проводится дифференциальная диагностика. Акцентируется внимание на с участниками критерии диагностики аутоиммунного тиреоидита.

Обосновываются вопросы лечения тиреоидитов.

Диспансерное наблюдение. Медико-социальная експеритиза больных гiпотиреозом.

 

9. Технологическая карта практического занятия

 

10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении темы.

1. Уметь выявлять симптомы тиреоидитов по данным анамнеза и данных объективного обследования.

2. Уметь дифференцировать увеличение щитовидной железы различного происхождения.

3. Уметь трактовать результаты исследования липидного, белкового, углеводного и гормонального исследований, ультразвуковой диагностики щитовидной железы.

4. Назначить адекватное патогенетическое и симптоматическое лечение гипотиреоза и тиреоидитов, оценить его эффективность.

5. Определить трудоспособность больного, тактику диспансерного наблюдения.

 

11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний

Задача № 1. Больная 40 лет, жалуется на увеличение щитовидной железы на протяжении 5 лет. Первые 3 года чувствовала себя хорошо, работала. Потом появилась слабость, усталость, зябкость, запоры, увеличилась масса тела, снизилась работоспособность.

Рост 162 см, вес тела 80 кг, щитовидная железа увеличена, видна на расстоянии 4 - 5 метров, при пальпации плотная, поверхность гладкая. Кожа сухая, выпадение наружных частей бровей. На лице отеки. Пульс 60 в 1 мин. АД = 130/80 мм. рт.ст. Границы сердца не смещены, тоны ослаблены. Над легкими дыхание везикулярное.

Общий анализ крови: эритроциты 2,5 г / л к.п. 0,8, СОЭ 24 мм / ч, холестерин крови -8,3 мм / л, Время ахиллова рефлекса - Д = 380 мс; S = 400 мс.

УЗИ щитовидной железы: железа увеличена в объеме, гипоэхогенный, структура неоднородная, отмечается чередование гипер-и гипоэхогенных участков. Объем железы по методу Brunn: правая доля - 32 мм3, левая доля 29 мм3.

1. Поставить диагноз, обосновать его.

2. Назначить дополнительные исследования для подтверждения диагноза.

3. Назначить лечение.

Эталон ответа:

2. ТТГ и свободный тироксин крови, титр антител к тиреопероксидазе.

3. Тироксин 50 мкг утром, затем дозу постепенно увеличивать до нормализации ТТГ.

Задача № 2. Больная 24 лет, жалуется на боль в области шеи, который ирадиюе в ухо, тяжесть при глотании. Жалобы появились два месяца назад после перенесенного острой респираторной инфекции, обратилась в поликлинику к ЛОР-врачу, который при осмотре изменений не обнаружил.

1. Поставить предварительный диагноз, обосновать его.

2. Провести дифференциальную диагностику с симптомом: "боль в области передней поверхности шеи".

3. Определить какие из перечисленных препаратов необходимо назначить больному: а / пенициллин б / преднизолон; в / анаприлин г / индометацин д / мерказолил, е / тироксин.

Эталон ответа:

2. Боль в области передней поверхности шеи может быть обусловлена: острым тиреоидитом, кровоизлиянием в щитовидную железу, медиастинитом, хондроперихондрит, ангиной, тонзилит, фарингитом, ларингитом, патологией позвоночника и шейным миозитом.

3. б

 

Задача № 3. Больной 47 лет, жалуется на увеличение щитовидной железы, повышенную усталость в конце дня. Аппетит повышен. Стул 2 раза в неделю. Появление образования на передней поверхности шеи впервые заметила год назад. Не лечилась. Менструации не регулярные, 1 раз в 2-3 месяца, скудные.

1. Оценить функцию щитовидной железы по данным клинического исследования.

2. Поставить и обосновать предварительный диагноз.

3. Определить, какие из перечисленных дополнительных исследований необходимо провести для подтверждения диагноза:

а / исследования общих липидов и их фракций;

б / глюкоза крови;

в / определение титра антител к тиреопероксидазе;

г / УЗИ щитовидной железы;

д / сканирование щитовидной железы;

е / рентгенография черепа;

есть / исследования уровня тиреотропного гормона в плазме крови;

ж / исследования уровня Т3, Т4 в плазме крови;

с / определение суточной экскреции с мочой 17-ОКС.

4. Укажите, какие из перечисленных лекарственных препаратов необходимо назначить больному в случае медикаментозной терапии: а / тироксин б / тиреотом; в / трийодтиронина гидрохлорид г / преднизолон д / индометацин; э / диазолин.

Эталон ответа:

2. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма. Зоб II ст .. Гипотиреоз, средней тяжести декомпенсация.

3. а, в, г, является, же,

4. а

Задача N 4. Больная К., 23 года. Жалуется на боль в области шеи, которая усиливается при глотании, движениях головы. Боль отдает в ухо. Заболела неделю назад после гриппа.

Дополнительные исследования. Лейкоциты крови - 9 * 10 / л. СОЭ -56 мм / час.

1. Поставьте диагноз.

2. Определите план обследования и укажите ожидаемые результаты.

3. Назначьте лечение больному. Выпишите рецепты на назначенные препараты.

Задача N 5. Больной М., 28 лет. Жалуется на общую слабость, усталость, увеличение массы тела, мезлякуватисть, чувство давления в области шеи. Болеет полгода.

1. Поставьте диагноз.

2. Определите план обследования и укажите ожидаемые результаты.

3. Назначьте лечение больному. Выпишите рецепты на назначенные препараты.

Задача N 7. Больная С., 19 лет. Жалуется на увеличение щитовидной железы, раздражение.

Дополнительные исследования. Тироксин крови 80 нмоль / л. Время ахиллова рефлекса 260 мсек.

1. Определите по данным клиники функциональное состояние щитовидной железы.

2. Поставьте диагноз.

3. Укажите, есть ли необходимость проводить дополнительные исследования: а) поглощение 131I щитовидной железой б) сканирование щитовидной железы в) УЗИ щитовидной железы.

4. Определите тактику лечения: а) наблюдение б) антиструмин в) тироксин г) преднизолон д) мерказолил.

5. Больная лечение не принимала, появилась на повторный осмотр через 3 месяца. Щитовидная железа тех же размеров. Беременность 10 недель. Определите тактику лечения: а) наблюдение б) препараты йода в) мерказолил г) тироксин д) преднизолон; е) оперативное лечение.

6. Выпишите рецепты на тироксин, трийодтиронин.

Задача N 8. Больная М., 41 года, жалуется на увеличение щитовидной железы на протяжении 5 лет. Первые 3 года чувствовала себя хорошо, работала. Потом появилась слабость, усталость, мерзлякуватiсть, запоры, увеличилась вес тела, снизилась работоспособность. Зрiст 162 см, масса тела 80 кг, щитовидная железа увеличена, видна на расстоянии 4-5 метров, при пальпацiи плотная, поверхность гладкая. Кожа сухая, випадiння наружных частей бровей. На лице отеки. Пульс 60 в 1 мин. АД = 130/80 мм.рт.ст. Границы сердца не змiщенi, тона ослабленные. Над легкими дыхание везикулярное.

Вопрос:

2. Назначить дополнительные исследования для подтверждения диагноза.

3. Перечислить заболевания с которыми нужно проводить дифференциальный диагноз.

4. Назначить лечение.

Ответ:

1. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, диффузный гипотиреоидной зоб III ст.

3. Узловой эутиреоидный зоб, рак щитовидной железы, диффузный нетоксичный зоб, подострый тиреоидит, зоб Риделя.

4. Тироксин, теофиллин, тактивин, спленин, токоферола ацетат.

Задача N 9. Больная С., 22 года, жалуется на боль в области шеи, которая пiдсилюеться во время движения головы, ковтаннi. Болеет неделю. Зрiст - 176 см, вес тела - 72 кг. Кожа обычной влажности. Температура тела НЕ изменена. Пульс 78 в 1 мин., Ритмично, средней величины. АД = 120/70

В общем анализе крови: лейкоц. - 9-10 г / л, лiмфоциты - 45%, СОЭ 42 мм / час.

УЗИ железы участка повышенной и пониженной ехогенностi без четких границ, преимущественно гiпоехогеннi.

Цитологiчне исследования щитовидной железы багатоядернi гигантские клетки, фолiкулярний эпителий, коллоид, элементы крови.

Вопрос:

1. Поставить и обосновать диагноз.

2. Назначить лечение.

3. Перечислить клининчни стадии по мелкую данного заболевания.

4. Перечислить заболевания с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз, и провести.

Ответ:

2. Преднизолон 50-100 мг / сут, тироксин, диклофенак.

3. Явления тиреотоксикоза, переходная стадия, стадия гипофункции, стадия восстановления.

4. Хондропериходрит гортант, рак щитовидной железы, острый гнойный тиреоидит, диффузный токсический зоб.

Задача N 10. Больной А., 20 лет, жалуется на общую слабость, головная боль, боль в области щитовидной залшозы, которая усиливается при ковтаннi, поворотi председателя, запрокиданнi головы назад, iрадiюе в нижнюю челюсть, уши, затылок. Недавно болел ангiною. Кожа влажная, температура тела 38,8 С. Щитовидная железа увеличена по III в., Кожа над ней гиперемированая, при пальпации отмечается резкая боль в области щитовидной железы, ткань плотная.

Вопрос:

2. Провести дифференциальных диагностики по симптомам: "боль в области передней поверхности шеи" и "гиперплазия щитовидной железы".

3. Назначить адекватную терапию.

4. Определить возможные осложнения данного заболевания.

Ответ:

1. Острый тиреоидит, зоб III ст.

ной железы, зоб Риделя, киста щитовидной железы.

3. Метронидазол 0,5% и - 500 мг, аугментин 0,5 х3р, анаприлин 0,1 х 2-3 раза, при отсутствии эффекта - глюкокортикоиды.

4. Гипотиреоз, киста щитовидной железы, абсцесс щитовидной железы.

Задача N 11. Больная Г., 24 года. Жалуется на боль в области шеи, iрадiючу в ухо, тяжесть при ковтаннi. Жалобы появились два месяца назад после перенесенного острого респираторного инфекции, обратилась в поликлинику к лор, который при оголядi изменений не обнаружил.

Вопрос:

2. Определить какие из препаратов следует назначить в первую очередь.

3. Какие результаты следует ожидать при проведении УЗИ и тонкоигольной биопсии.

4. Описать клинические признаки рака щитовидной железы.

Ответ:

1. Подострый тиреоидит, зоб II ст, гипертиреоз

3. Равномерное снижение эхогенности; гигантские многоядерные клетки на фоне коллоида.

4. Щитовидная железа плотная, бугристая, регионарная лимфоаденопатия, атипичные клетки в биотату.

Задача N 12. Больная Ж., 22 года, жалуется на боль в области шеи, которая пiдсилюеться при поворотi председателя, ковтаннi. Заболела 2 недели назад. Рост - 170 см., вес тела - 67 кг. Температура тела - 36,7 С. Кожа обычной влажности. Пульс 84 в 1 мин. АД - 125/70 мм.рт.ст. Щитовидная железа видна при ковтаннi. При пальпацiи увеличена за счет всех отделов, видна при нормальном положении головы, не чувствительна, плотная. Периферической лiмфатичнi узлы не увеличены, СОЭ - 46 мм / ч, лейкоц. - 9х10 г / л.

1. Поставить диагноз.

2. Назначить дообследование для подтверждения диагноза.

3. Предоставить лечение.

4. Определить прогноз.

5. Какие лабораторные и инструментальные обследования характеризующих функцию щитовидной железы.

Ответ:

1. Подострый тиреоидит, зоб II ст, эутиреоз.

3. Глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты.

4. Холестерин крови, ТТГ, Т3, Т4, поглощения J131 щитовидной железой, время ахиллова рефлекса.

Задача N 13. Больной М., 43 года, жалуется на наличие опухоли в области передней поверхности шеи. Других жалоб нет. Считает себя больным 2 месяца, когда родственники впервые заметили наличие опухолевого образования в области шеи. В прошлом ничем не болел.

Вопрос:

2. Оценить данные сканограмы и поглощения J 131

3. Назначить необходимые дообследования.

4. Рекомендовать лечение.

Ответ:

1. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, смешанный эутиреоидный зоб II ст. Узел правой доли.

3. Тонкоигольная биопсия, УЗИ щитовидной железы, титр антител к тиреоглобулину, ткани щитовидной железы.

Задача N 14. Больная С., 37 лет, жалуется на резкий боль в области шеи, iрадiюе вслух, голову, пiдсилюеться при поворотах головы, кашле, слабость, повышение температуры тела до 38 С, частое серцебиттия, диффузную потливость, дрожание конечностей, плаксивiсть, дратiвливiсть . болеет 7 дней, был грипп.

Кожа над ней не изменена. Лiмфовузлы шеи не увеличены. Тремор пальцев рук. Общий ан.кровi без изменений. Поглощение J131 2 г - 6%, 4 г - 8%, 24 г - 10%.

Вопрос:

1. Поставить диагноз.

2. Провести дифференциальный диагноз.

3. Назначить необходимые дообследования.

4. Трактовать поглощения J131 щитовидной железой.

5. Предоставить лечение.

Ответ:

1. Диффузный токсический зоб IIIст, средней тяжести, стадия декомпенсации.

3. Холестерин Т3, Т4 крови, время ахиллова рефлекса, тиреостимулирующего антитела.

4. Поглощение J 131 снижено (частичный блок щитовидной железы).

5. Мерказолил, анаприлин, тазепам, глюкокортикоиды, оперативное вмешательство (?).

Задача 15. Больная А., 44 года. Жалуется на общую слабость, боль в области сердца, сердцебиение, Иногда сонливость, дратiвливiсть. Считает себя больной около 3 лет, на протяжении ос-

Об-но. Общее состояние средней тяжести; рост - 166 см, вес тела - 66 кг. Кожа обычного цвета, влажная. Щитовидная железа диффузно увеличена (увеличение III степени), плотно-эластичной консистенции, подковообразную формы с гладкой, ровной поверхностью, подвижна. Пульс - 100 в 1 мин., Ритмичный, артериальное давление 18,7 / 9,3 кПа (140/70 мм.рт.ст.). Границы относительной сердечной тупостi в пределах нормы. Тоны сердца ослабленные, систолический шум над верхушкой. Дыхание над легкими везикулярное. При пальпацiи органов брюшной полости патологии не выявлено.

Дополнительные исследования. Анализ крови: гемоглобин - 0,74 ммоль / л (12,04 г / л), лейкоциты - 6,5 г в 1 л (6,5 х10 в 1 л), СОЭ - 12 мм / час. Анализ мочи без особенностей. Липидов общие - 10,02 г / л, холестерин - 6,02 ммоль / л. Поглощение J131 щитовидной железой через 2 г - 17,5%, 6 г - 27,6%, 24 г -33,5%. Сканограммы щитовидной железы контуры не четкие, штриховка густая, неравномерно, форма подковообразную. Эхограммах: акустические зоны мiлковогнещевого ущiлення тиреоидной ткани, чередующиеся с зонами акустически мягкой ткани, характеризуются частыми ультразвуковыми потрясая (волнами) средней величины и интенсивности.

ВОПРОС:

2. Поставить и обосновать поперднiй диагноз.

3. Назначить лечение. Выписать рекомендуемые лекарственные препараты.

Ответ:

2. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма. Диффузный эутиреоидный зоб III ст. Невростеничний синдром.

3. Тироксин, преднизолон, хирургическое вмешательство (?)

Об-но. Рост - 169 см., вес тела - 88 кг. Кожа тила кiстей, предплечья сухая. Пульс - 62 в 1 мин., Ритмично. АД - 18/11, 3 кПа (135/85 мм рт.ст.). Границы относительной сердечной тупостi: права и верхняя сторона в норме, левая - 0,5 см снаружи от середньоключечнои линии. Тони ослабленные. Дыхание везикулярное. Живот несколько вздутий. Печень НЕ увеличена. Щитовидная железа видна при осмотре (круглая шея), при пальпацiи плотная с гладкой нечувствительной поверхностью. Периферической лiмфатичнi узлы не увеличены.

Вопрос:

1. Оценить функцию щитовидной железы по данным клинического исследования.

2. Поставить и обосновать предыдущий диагноз.

3. Определить, какие из перечисленных дополнительных исследований н-

обходных провести для пiдтвердженння диагноза:

а / исследования занальних липидов и их фракций;

б / тест толерантности к глюкозе;

в / определение титра антител к тиреоглобулiну;

г / исследования йодонакопичувальнои функкцiи щитовидной железы (поглощение J131)

д / сканирование щитовидной железы;

е / рентгенография черепа;

есть / исследования уровня тиреотропного гормона в плазме крови;

ж / исследования уровня Т3, Т4 в плазме крови;

с / определение суточной екскрецiи с мочой 17-ОКС;

и / все вышесказанное.

4. Определите, какое лечение - хирургическое или медикаметнтозне необходимо рекомендовать больные при отсутствии возможности провести функциональное исследование щитовидной железы; укажите, какие из перечисленных лекарственных препаратов необходимо назначить больные в случае медикаментозной терапии: а / тироксин б / тиреотом; в / трийодтиронiна гидрохлорид г / преднiзолон д / индометацина, е / дiазолiн; ж / тиреокомб.

Задача N 17

Об-но: рост 154, вес тела 80 кг. Тургор кожи снижен. Щитовидная железа увеличена до IIст, плотная, неподвижная определяется иль при пальпации в области правой доли. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс 80 в 1 мин. АД = 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца равномерно ослаблены. Над легкими дыхание везикулярное.

Вопрос:

1. Поставить диагноз

2. Назначить обследование

3. Было сделано тонкоголкову биопсию щитовидной железы. Результаты: на фоне элементов крови с низким лимфоцитозом, фрагменты фолликулярного эпителия с дистрофическими изменениями и цитолиза, многоядерные гигантские тиреоцитив.

Как трактовать представлены данные?

4. Назначить лечение.

Ответ:

1. Подострый тиреоидит, зоб II ст, эутиреоз. Сахарный иабет, 2 тип, средней тяжести. Первичное ожирение II ст.

3. Подострый тиреоидит

4. Преднизолон, тироксин, манинил

Больная Т., 29 лет. Жалуется на периодическое сердцебиение при физической нагрузке, диффузную потливость, Гловно боль, дрожание рук, головная боль, потерю веса тела при нормальном аппетита, общую слабость, недомогание. Болеет последние 7 месяцев после психотравмы не лечилась. В анамнезе частые ОРЗ.

Об-но: рост 160 см, масса тела - 53 кг. Двусторонний лагофтальм. Щитовидная железа диффузно увеличена до III в, плотная, подвижная, не чувствительна при пальпации, кожа над железой нормальная, лимфатиични узлы без особенностей. Пульс 120 в 1 'АД = 120/50 мм рт.ст. Границы сердца не смещены, тоны громкие. Дыхание везикулярное.

Вопрос:

2. Ожидаемые результаты: тонкоигольной биопсии щитовидной железы и ахиллова рефлекса, УЗИ.

3. Предоставить больному лечение.

Ответ:

2. Пласты и фрагменты фолликулярного эпителия с активной пролиферацией, лимфоидная инфильтрация, клетки Гюритле-Ашкенази.

Время ахиллова рефлекса S = D = 220мм. УЗИ Щитовидная железа увеличена. Ткань гипоэхогенный. Структура не однородная за счет чередования гипо-и гиперэхогенные участков. Объем железы по методу Brunn правая доля - 24 мм3, левая доля - 22 мм3.

3. Мерказолил, анаприлин, экстракт валерианы, нероболил.

Задача N 19

Болеет 6 лет. Получает 150 мкг тироксина последние 2 месяца по 75 мкг (уменьшила дозу самостоятельно).

Об-но: рост 164 см, вес тела = 62кг. Щитовидная железа увеличена, видна при запрокинуть голову назад, плотная, не однородна, малоподвижная. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс 64 в 1 мин, АД = 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, несколько послаблени.Дихання везикулярное. Органы брюшной полости без особенностей. Отеков на ногах нет. Данные лабораторных исследований. Общие липиды - 0,2 г / л, ХЛ - 6,7 мм / л. Сахарная кривая: 3-3,21 - 3,05 мм / л. Общий анализ крови: эритроциты 3,9 х10 (12) г / л, Нв -110 г / л, к.н. - 0,8, лейкоциты - 4,8 х10 (9) г / л, СОЭ - 5мм/годину.Час ахилловогорефлексу Д = S = 340 мл / с.Пункцийна биопсия: на фоне элементов крови высокий уровень лимфоидных инфильтрации, волокна фибрина, цитолиз фолликулярного эпителия.

Вопрос:

2. Поставить диагноз

3. Провести дифференциальный диагноз

4. Назначить лечение

Ответ:

2. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, диффузный зоб II ст. Гипотиреоз средней тяжести

4. Тироксин, трийодтиронин, диклофенак, цианкобаламин.

Задача N 20

Об-но: рост 155 см, масс а тела = 49 кг. Эмоционально лабильная. Щитовидная железа видна на расстоянии, при пальпации плотная, подвижная, кожа над железой не изменена, лимфоузлы не увеличены. Пульс 126 в 1 мин, АД = 120/80 мм рт.ст. Границы сердца не смещены, тоны громкие. Над легкими дыхание везикулярное. Органы брюшной полости без особенностей.

Данные лабораторных исследований:

Тонкоигольная биопсия щитовидной железы. Значительное количество пластов фолликулярного эпителия с пролиферацией, по микро-и макрофоликулярному типа, местами умеренная лимфоидная инфильтрация на фоне скудного коллоида и крови. Время ахиллова рефлекса = S = 200мс, Д = 220мс. Общий анализ крови: эритроциты - 3,5 г / л, Нв - 102 г / л, к.п. - 0,8, лейкоциты - 6,83 г / л, РОЭ - 5 мм / ч

Вопрос:

1. Поставить предварительный диагноз

2. Назначить лечение

3. прогноз относительно выздоровления.

Ответ:

1. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, зоб III ст, гипертиреоз.

3. Благоприятный при использовании адекватной терапии.

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ