Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

 

Учебная дисциплина	Внутренняя медицина
Модуль № 1	Основы внутренней медицины
Содержательный модуль № 1	"Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней эндокринной системы"
Тема занятия	Тема № 7: Коматозные состояние при сахарном диабете. Кетоацидоз. Диабетическая кетоацидотическая кома. Патогенез. Клиника. Лечения. Гипогликемическая кома. Патогенез. Клиника. Диагноз. Лечения. Понятие о гиперосмолярной и молочнокислых комах. Особенности коматозных состояний при сахарном диабете у детей.
Курс	4
Факультет	Медицинский № 1

 

 

Методические указания

 

3. Цель занятия:

3.1. Общая:

На примере клинического разбора больных с кетоацидозом, в анамнезе кетоацидотическая и гипогликемических коматозных состояний научить студентов диагностировать прекоматозном и коматозные состояния при сахарном диабете и предоставить больным необходимую медицинскую помощь.

3.2. Конкретна:

3.2.1. Студент должен знать:

1.        Клинические признаки кетоацидоза и кетоацидотическая запятой, их патогенез.

2.        Симптомы гипогликемии и гипогликемической комы, их патогенез.

3.        Фармакодинамику препаратов, применяемых в лечении коматозных состояний.

1.2.2. Студент должен уметь:

1.        Выявить симптомы кетоацидоза и кетоацидотическая запятой.

2.        Выявить симптомы гипогликемии и гипогликемической комы.

3.        Провести дифференциальную диагностику неотложных состояний при сахарном диабете.

4.        Назначить лечение при кетоацидозе, уметь вывести больного из состояния кетоацидотическая запятой.

5.        Оказать неотложную помощь при гипогликемической коме.

6.        Провести мероприятия по профилактике гипогликемии, кетоацидоза и коматозных состояний.

 

4. Литература

4.1. Основная.

1.        Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.: Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 270-281.

2.        Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология. Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 184-196.

3.         Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР, 2007. - С. 301-318.

4.        Эндокринология / А.С.Ефимов, П.М.Боднар, О.В. Большова - Зубковская и другие. Под ред. А.С.Ефимова - М.: Высшая школа - 2004. - 494 с.

5.        Современные рекомендации и стандарты лечения распространенных заболеваний внутренних органов / Под ред.проф. Мостового Ю.М. - Винница - 2008 - 487 с.

4.2. Дополнительная.

1. Неотложные состояния в медицине / Под ред. Проф. Маленького В.П. - Винница - 2000 - 346 с.

2.        Зелинский Б.А. Фармакотерапия неотложных состояний при эндокринных заболеваниях - Винница - 1995 - 63 с.

3.        Власенко М.В., Паламарчук А.В., Вернигородський В.С., Сокур С.А., Фищук А.А., Скомаровский В.В. Неотложные состояния в эндокринологии / учебно-методическое пособие /, - винница - 2006 - 112 с.

5. Задача на формирование и проверку исходного уровня знаний и умений (тесты)

1. * 40% раствор глюкозы внутривенно

2. 5% раствор глюкозы внутривенно

3. 5% раствор аскорбиновой кислоты

4. Гидрокортизон

5. Адреналин

2. Больного Л. 28 лет доставлены в больницу без сознания. Известно, что он болеет сахарным диабетом 8 лет, получает инсулин Протофан НМ 20 ЕД утром и 14 ЕД вечером.

Сахар крови 39 ммоль / л, реакция мочи на ацетон резко положительная. Какова ориентировочная начальная и последующие дозы инсулина?

1. * Инсулин короткого действия 0,1 ЕД / кг внутривенно струйно, а затем по 0,1 ЕД / кг каждый час.

2. Инсулин короткого действия 50 ЕД внутривенно и 50 ЕД внутримышечно каждые 4 часа.

3. Инсулин короткого действия по 20 ЕД трижды в день внутримышечно.

4. Инсулин короткого действия 50 ЕД внутримышечно, а затем по 10 ЕД каждые 2 часа внутривенно.

5. Увеличить дозу Протофану НМ вдвое, продолжать вводить 2 раза в день.

3. Больной К, 23 лет, сахарный диабет 6 лет. Получает инсулин Хумодар К25 16 ед утром и 10 ЕД вечером, был компенсирован. Пять дней назад заболел ангиной. Состояние ухудшилось. Усилилась жажда, увеличился диурез (до 5 л в сутки), исчез аппетит, появилась тошнота. Объективно: рост 174 см, масса тела 69 кг. Кожа сухая. Запах ацетона изо рта. Ps -92/хв., Ритмичный. АД - 115/70 мм рт.ст. Печень пальпируется на 2 см из-под реберной дуги. Сахар крови 19 ммоль / л, реакция мочи на ацетон положительная. Каковы особенности диеты у данного больного?

2. Ограничить жиры и углеводы.

3. Ограничить жиры и белки, увеличить углеводы.

4. Увеличить белки, ограничить жиры.

5. Увеличить белки, ограничить углеводы.

4. Больной 49 лет. Сахарный диабет 10 лет, получает инсулин Хумодар Р 6 ЕД утром, Хумодар бы 22 ЕД утром и 14 ЕД вечером. Три дня назад после употребления недоброкачественной пищи появилось рвота, частые, жидкий стул до 10 - 12 раз в сутки. В связи с отказом от пищи инсулин не принимал. Утром состояние резко ухудшилось, усилилась жажда, возникла сонливость, появились судороги мышц конечностей, в 16 час. потерял сознание. Объективно: сознание отсутствует, кожа сухая. Тонус глазных яблок снижен. Дыхание поверхностное, учащенное. Запаха ацетона изо рта нет. Пульс 116/хв., Мал. АД - 80/50 мм рт. ст. Тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное ослабленное. Язык сухой. Живот мягкий, не болезненный. Край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см. Натрий плазмы крови - 160 ммоль / л. Глюкоза крови - 45 ммоль / л, глюкоза мочи - 6%, суточный диурез 0,5 л, реакция мочи на ацетон отрицательная. Для проведения регидратационной терапии какой раствор нужно вводить?

2. 10% раствор глюкозы внутривенно капельно

3. 5% раствор глюкозы внутривенно капельно

4. 0,9% раствор натрия хлорида внутривенно капельно

5. 4% раствор натрия бикарбоната капельно

5. Больной 28 лет, сахарный диабет 7 лет. Получает инсулин 30-34 ЕД в сутки, был компенсирован. После перенесенной две недели назад пневмонии состояние ухудшилось. Усилилась жажда, появились боли в животе, тошнота, рвота, сонливость. Вечером потерял сознание.

1. * 10% раствор калия хлористого

2. 10% раствор натрия хлористого

3. 0,9% раствор натрия хлористого

4. 0,45% раствор натрия хлористого

5. 4% раствор бикарбоната натрия

6. Больной 32 лет болеет сахарным диабетом 8 лет. Доставлен в реанимационное отделение по поводу диабетической кетоацидотическая запятой. В течение суток проводилась интенсивная инсулинотерапия, регидратационная терапия. На фоне лечения состояние больного улучшилось. Объективно: Больной в сознании. Дыхание 22/хв. Ps -90/хв., Ритмичный. АД - 110/65 мм рт.ст. Печень пальпируется на 2 см из-под реберной дуги. Сахар крови 10 ммоль / л, реакция мочи на ацетон резко положительная. На ЭКГ удлинение интервала PQ, депрессия сегмента ST, появился зубец U. Для коррекции ЭКГ-изменений необходимо вводить?

2. 10% раствор натрия хлористого

3. 4% раствор бикарбоната натрия

4. Анаприлин

5. Дигоксин

7. Больной 37 лет, поступил в реанимационное отделение. Общее состояние очень тяжелое. Сопор. Кожа серо-желтоватого цвета, тургор снижен. Пульс частый, напряженный. АД - 160/110   мм   рт.   ст. Тонус мышц повышен. Гиперрефлексия. В воздухе запах аммиака. Предварительный диагноз?

2. * Уремическая кома.

3. Гипергликемическая кома.

4. Гипогликемическая кома.

5. Мозговая кома.

8. Больной 63   лет, страдает сахарным диабетом 1   типа. На фоне острого нарушения мозгового кровообращения развилась высокая гипергликемия, резкое обезвоживание, гиперхлоремия, гипернатриемия. Кетонемия и ацетонурия отсутствуют. Укажите правильный диагноз:

2. ОПН.

4. Хроническая почечная недостаточность.

5. * Гиперосмолярная кома.

9. У мужчины 25 лет, 8 лет болеет сахарным диабетом, развилась кома. Объективно: кожа сухая, тургор снижен, дыхание Кусмауля, АД - 105/60   мм   рт.   ст., пульс - 116/хв, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Какой вид запятой можно заподозрить?

2. Гиперосмолярная.

3. Молочнокислая.

4. * Кетоацидотическая.

5. Мозговая.

10. У больного в состоянии диабетической комы во время реанимации появились патологические мозговые признаки: перекошенисть лица, "парусиння" одной щеки, симптом Бабинского. Реанимация проводилась по режиму больших доз. За 4 часа глюкоза крови уменьшилось с 28   ммоль / л до 11   ммоль / л. Чем может быть обусловлено появление патологических мозговых признаков в данном случае?

1. * Быстрым снижением уровня гликемии.

2. Аллергической реакцией на инсулин.

3. Нарушением кислотно-щелочного баланса.

4. Чрезмерной регидратационной терапии.

5. Аллергической реакцией на растворы для регидратации.

11. В девочка 16   лет, страдает сахарным диабетом типа   1, повысилась температура тела до 39 ⁰ С, снизился аппетит, появилась головная боль, нарастающая слабость, затем тошнота, рвота, сонливость, спутанность сознания. Что наиболее вероятно определяет тяжесть состояния?

2. * Гиперкетонемичний состояние.

3. Острое респираторное заболевание.

4. Гипогликемическое состояние.

5. Гиперосмолярное состояние.

12. Больной К., 40 лет, сахарным диабетом болеет 8 лет, находится в коме. Объективно: кожа сухая, дыхание редкое, шумное, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Какой вид запятой можно заподозрить?

2. Гиперосмолярная.

3. Молочнокислая.

4. * Кетоацидотическая.

5. Мозговая.

13. Больной 35 лет, страдает в течение 15   лет сахарным диабетом 1   типа, злоупотребляет алкоголем. Лечится регулярно. После употребления алкоголя появилась резкая слабость, дрожь в теле, потливость. Объективно: возбужден, ЧСС - 98/хв, АД - 120/70   мм   рт.   ст. Чем вызвано ухудшение состояния больного?

2. * Гипогликемии.

3. Гипергликемией.

4. Симпатоадреналовой кризом.

5. Тиреотоксикозом.

14. На момент осмотра больной без сознания, кожа сухая, горячая, гиперемия лица. Дыхание Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Положительные симптомы раздражения брюшины. Сахар крови - 33   ммоль / л. Который неотложный мероприятие нужно сделать в первую очередь?

2. * В / в инфузия инсулина короткого действия.

3. Введение инсулина пролонгированного действия.

4. В / в инфузия Неогемодез с глютаминовой кислотой.

5. В / в инфузия физиологического раствора натрия хлорида.

15. У больного сахарным диабетом диагностирована пневмония. Болезнь сопровождалась лихорадкой и профузным потоотделением. Жалобы: жажда, слабость, беспокойство. Объективно: кожа сухая, сморщенная; слизистые сухие, глотания затруднено; язык красный, сухой, температура - 38,5 ⁰ С; ЧСС - 88/хв, АД - 140/90   мм   рт.   ст.; диурез - 450   мл / сут. Лабораторные данные: Ht - 0,58   г / л Na - 160   ммоль / л, K - 4   ммоль / л, удельный вес мочи - 1030. Инфузионную терапию следует начать с:

2. * 5% раствора глюкозы.

3. Изотонического раствора натрия хлорида.

4. Раствора Рингера.

5. Реополиглюкина.

16. Больная страдает тяжелой формой сахарного диабета. После операции кесарева сечения потеряла сознание, дыхание Кусмауля, кожа бледная, гипотермия, гипотония, запах ацетона изо рта, анурия, сахар крови - 19   ммоль / л, осмолярность плазмы - 320   мосмоль / л. Какова причина ухудшения состояния больной?

2. * Кетоацидотическая кома.

3. Острое нарушение мозгового кровообращения.

4. Эмболия околоплодными водами.

5. Воздушная эмболия.

17. Ребенку 8   лет, страдает на протяжении 3-х лет сахарным диабетом, доставлена ​​в отделение в состоянии гипергликемической комы. Первичную дозу инсулина вы назначите из расчета:

2. * 0,1-0,2   ЕД / кг массы тела в час.

3. 0,2-0,3   ЕД / кг массы тела в час.

4. 0,3-0,4   ЕД / кг массы тела в час.

5. 0,4-0,5   ЕД / кг массы тела в час.

18. Девочка 12   лет попала в стационар из школы, где на уроках сознание, начались судороги. В течение нескольких лет страдает сахарным диабетом. Объективно: девочка сознания, судорог нет, менингеальные знаки отсутствуют. На коже рук и бедер многочисленные следы после инъекций. Глюкоза крови - 1,6   ммоль / л. В каком состоянии находится девочка?

2. Гипергликемическая кома.

3. * Гипогликемическое кома.

4. Молочнокислые кома.

5. Надпочечниковая недостаточность.

19. В девочки 8   лет, в течение трех лет болеет сахарным диабетом, развившейся гипергликемическая кома. Какая причина могла привести к этому осложнения?

2. Недостаточное приема пищи.

3. * Недостаточное введения инсулина.

4. Недостаточный прием жидкости.

5. Назначение бигуанидов.

20. Ребенок в возрасте 4   лет с 2-х летнего возраста болеет сахарным диабетом. Жалобы на головные боли, боли в животе. Запах ацетона изо рта. Кожа и видимые слизистые сухие, "румянец" щек. Печень +4,5   см. Какая из ком наиболее вероятна?

2. Лактацидемична.

3. Гипогликемическая

4. * Кетоацидотическая

5. Мозговая.

21. Девочка 12   лет доставлена ​​в больницу в бессознательном состоянии. Болеет сахарным диабетом, получает инсулин. После введения инсулина не завтракала. Через 2,5   часа появились головокружение, сонливость и потеря сознания. Кожа бледная, "холодный пот", дыхание поверхностное. Гипертонус мышц, судороги. Наиболее вероятный диагноз?

1. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

2. Гипергликемическая кетоацидотическая кома.

3. * Гипогликемическое кома.

4. Обморок.

5. Эпилепсия.

22. В мальчика 10   лет установлен диагноз: сахарный диабет. При осмотре отмечается запах ацетона изо рта. В анализах крови уровень сахара - 20,5   ммоль / л, сахар мочи - 20   г / л, ацетон в моче (+ + +). Чем можно объяснить появление ацетона в выдыхаемом воздухе и мочи?

2. Нарушением водно-электролитного баланса.

3. Нарушением кислотно-щелочного баланса.

4. Нарушением процессов фосфорилирования глюкозы.

5. Ослабление процессов гликолиза.

23. Больной К., 25 лет, страдает сахарным диабетом тип 1. Во время подъема по лестнице потерял сознание. Объективно: сознание отсутствует ЧД - 28/хв, ровное, ритмичное. Кожа влажная, тонус мышц конечностей повышен. Тонус глазных яблок нормальный, язык влажный. Пульс - 80/хв, ритмичный. АД - 110/70   мм   рт.   ст. Печень +2   см, край острый, ровный. Менингеальные симптомы отсутствуют. Наиболее вероятный диагноз:

2. * Гипогликемическое кома.

3. Кетоацидотическая кома.

4. Молочнокислые кома.

5. Печеночная кома.

24. Девочка 10   лет доставлена ​​в больницу в бессознательном состоянии. Страдает сахарным диабетом, тип   1. Находится на комбинированной инсулинотерапии. Утром, идя в школу, после введенного инсулина поела меньше обычного. Через 2   часа появилось беспокойство, тремор. Вскоре она потеряла сознание. В больнице предположили гипогликемическое кому. Какая врачебная тактика относительно этого ребенка?

2. Взять кровь на сахар и сразу ввести в / в струйно 20,0   мл 40% раствора глюкозы.

3. Наладить в / в капельное введение 10% раствора глюкозы.

4. Струйно в / в ввести 20,0   мл 40% раствора глюкозы.

5. Ввести в / м 1% раствор адреналина.

25. Восемнадцатилетняя женщина в течение 5 лет болеет сахарным диабетом. Получает 36   ЕД инсулина в сутки. при пневмонии состояние резко ухудшилось: значительно усилилась жажда, появилась боль в животе, тошнота, рвота, сонливость. Больная отказалась вечером от еды, не получила очередную вечернюю дозу инсулина, а утром потеряла сознание. Объективно: без сознания, кожа сухая, тургор снижен. Язык сухой, дыхание шумное, глубокое, резкий запах ацетона изо рта. Температура тела - 36,6 ⁰ С, пульс - 100/хв, АД - 90/50   мм   рт.   ст. В моче - резко положительная реакция на ацетон. Глюкоза крови - 33   ммоль / л. Какой предварительный диагноз?

2. Гиперосмолярная кома.

3. * Кетоацидотическая кома.

4. Печеночная кома.

5. Мозговая кома.

26. Больной госпитализирован в отделение без сознания. Сахарный диабет течение 5 лет. Получает инсулин пролонгированного действия в дозе 24   ЕД утром и 18   ОД вечером. Внезапно потерял сознание. Кожа влажная, тонус мышц конечностей повышен. Тонус глазных яблок нормальный. Пульс - 96/хв, АД - 120/80   мм   рт.   ст. Тоны сердца обычной звучности. Дыхание ритмичное. Язык влажный. Менингеальные симптомы отсутствуют. Какая терапия необходима в первую очередь?

2. * Введение 40% раствора глюкозы внутривенно.

3. Введение 4% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно.

4. Введение гидрокортизона внутривенно.

5. Введение адреналина подкожно.

27. Больная Е., 15 лет, болеет сахарным диабетом 1 типа в течение 3 лет. На второй неделе внебольничной пневмонии возникли тошнота, рвота. Вечером потеряла сознание. Госпитализирован. Кожа сухая, бледная. Дыхание шумное, язык сухой с наслоением коричневого цвета. Пульс - 120/мин, АД - 80/45   мм   рт.   ст. На пальпацию живота не реагирует. Печень +3   см. Реакция на ацетон резко положительная, глюкоза крови - 28   ммоль / л. Предварительный диагноз?

2. * Диабетическая кетоацидотическая кома.

3. Инфекционно-токсический шок.

4. Печеночная кома.

5. Лактацидемична кома.

28. Ребенку 7   лет. С 2 - летнего возраста диагностирован сахарный диабет, получает планово инсулинотерапию. Утром после инъекции инсулина до 13.00 часов ребенок ничего не ела. В 15.00 у ребенка появился холодный пот, бледность, тремор языка и рук. Что является причиной этого состояния?

2. * Гипогликемия.

3. Тиреотоксикоз.

4. Гипоксия.

5. Гиперкальциемия.

29. Больная Б., 9   лет, болеет сахарным диабетом в течение 3-х лет, внезапно потеряла сознание, кожа бледная, влажная, холодная, дыхание поверхностное, мышечный тонус повышен, тремор, фокальные судороги. Клиника которой с ком имеет место?

2. * Гипогликемическое.

3. Лактацидемична.

4. Гиперосмолярная.

5. Мозговая.

30. Девочка 12   лет доставлена ​​в больницу в бессознательном состоянии. За последний месяц похудела, хотя аппетит сохранен. Появились боли в животе, рвота. Наросла слабость, стала заторможенной. При осмотре: без сознания, резко истощена, кожа бледно-серая, сухая, щеки гиперемированы. Дыхание глубокое, шумное. Запах ацетона изо рта. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс - 90/хв, АД - 90/50   мм   рт.   ст. Живот впалый. Печень +3,0   см. какое заболевание можно предполагать в первую очередь?

2. Кишечная инфекция с нейротоксикоз.

3. Печеночная кома.

4. Ацетонемический состояние.

5. Надпочечниковая недостаточность.

31. У мужчины 28 лет на фоне бронхопневмонии развилась кома. Объективно: ЧСС - 122/хв, экстрасистолия. АО - 80/45   мм   рт.   ст. Кожа сухая, тургор снижен. Дыхание глубокое, шумное, редкое. Резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Печень +5   см. Гликемия - 32   ммоль / л. рН крови - 6,9. Какой раствор наиболее направлено будет действовать на нормализацию обменных процессов?

2. 5% раствор глюкозы.

3. * 4,2% раствор натрия гидрокарбоната.

4. 1% раствор калия хлорида.

5. Реополиглюкин.

32. В санпропускник доставлен ребенок 11   лет без сознания. При осмотре - дыхание Кусмауля, пониженный тонус глазных яблок, сердечные тоны глухие, аритмия. Мочевина крови - 6,8   ммоль / л, остаточный азот - 17,3   ммоль / л, креатинин крови - 0,049   ммоль / л, общий билирубин - 18,5   мкмоль / л за счет непрямого, АсАТ - 0,32   ммоль / л, АлАТ - 0,26   ммоль / л, сахар крови - 20   ммоль / л. Объясните развития указанной симптоматики.

2. * Кетоацидотическая кома.

3. Миокардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

4. Гипогликемическая кома.

5. Печеночная кома.

33. У мужчины 28 лет на фоне бронхопневмонии развилась кома. Объективно: ЧСС 122, экстрасистолия. АД 80/45. Кожа сухая, тургор снижен. Дыхание глубокое, шумное, редкое. Резкий запах ацетона. Печень +5 см. Гликемия 32 ммоль / л. РН крови 7,0. Какой раствор наиболее направлено будет действовать на нормализацию

2. 5% раствор глюкозы

3. 0,9% раствор натрия хлорида

4. 1% раствор калия хлорида

5. реополиглюкин

 

6. Основные вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии

1. Диабетический кетоз и диабетическая кетоацидотическая кома. Патогенез. Клиника. Диагностика.

3. Дифференциальная диагностика коматозных состояний при сахарном диабете.

4. Лечение кетоацидоза, гипогликемии коматозных состояний при сахарном диабете, их профилактика.

5.Поняття о гиперсмолярну и молочнокислые кому.

 
7. Граф темы, алгоритм, инструкции.

 

Диагностические критерии ДК и ГГС

* Метод с нитропруссидом

** Рассчитывается как 2 [Na (ммоль / л)] + глюкоза (ммоль / л)

*** Рассчитывается как 2 (Na ⁺⁾ - (Cl-- HCO ₃ -) (мэкв / л)

 

Дифференциальный диагноз ком при сахарном диабете

Клинические и лабораторные признаки	Вид комы
	Гипергликемическая (кетоацидотическая)	Гиперосмолярная (некетоацидотична)	Молочнокислая (гиперлактатацидемична)	Гипогликемическая
Возраст	разное	часто наклонный	наклонный	разное
Анамнез	впервые обнаружен диабет, нарушение режима питания, режима инсулинотерапии, инфекция, стресс	ожоги, инфекционные заболевания, инсульт, поносы	лечения бигуанидами, сочетание с болезнями, которые сопровождаются гипоксией	избыточное ввдення инсулина, пероральных сахароснижающих препаратов, чрезмерная физическая работа, голод
Предшественники	слабость, тошнота, жажда, рвота, сухость во рту, полиурия	слабость, вялость, судороги, жажда, полиурия	тошнота, рвота, боль в мышцах, за грудиной	голод, потливость, дрожание
Развитие комы	постепенный (2-3 дня), на фоне сопутствующей патологии - 1 день	постепенный (10-12 дней)	медленный (2-3 дня)	быстрый (Минуты)
Особенности передкоматозного состояния	постепенная потеря сознания	вялость, сознание долго сохраняется	сонливость, вялость	возбуждение, переходящее в кому
Температура	нормальная, субфебрильная	повышенная или нормальная	снижена, нормальная	нормальная
Кожа	сухая, гиперемия, тургор снижен	сухая тургор значительно снижен, заостренные черты лица	сухая, тургор снижен	влага, тургор нормальный
Мышцы, рефлексы	тонус снижен	парезы, тонус снижен	слабость, боль	тонус повышен
Язык	сухой	сухой	сухой	влажный
Глазные яблоки	мягкие, тонус снижен	мягкие, тонус резко снижен	мягкие, тонус слегка понижено	тонус нормальный
Зрачки	сужены	сужены	сужены	расширенные
Дыхание	Куссмауля, запах ацетона	частое, поверхностное	Куссмауля, без запаха ацетона	нормальное
АО	снижен	резко снижен, коллапс	резко снижен	норма
Пульс	частый	частый, мягкий	частый, мягкий	частый
Признаки дегидратации	выраженные	резко выраженные	слабо выражены	отсутствуют
Диурез	полиурия, затем олигурия	полиурия, затем олигурия, анурия	олигурия, анурия	норма
Гликемия	высокая	очень высокая	повышенная	низкая
Глюкозурия	высокая	высокая	при наличии гипергликемии	отсутствует
Кетонурия	имеет место	отсутствует	отсутствует	отсутствует
Натриемия	норма, повышенная	высокая	норма	норма
Калиемия	снижена	снижена	норма	норма
Азотемия	повышенная	снижена	повышенная	норма
Лактат крови	умеренно повышен	норма	значительно увеличен	норма
рН крови	снижена	норма	снижена	норма
Осмолярность крови	повышенная	резко повышена	нормальная	нормальная
Другие критерии		нервно-психические расстройства, клиника тромбозов, острое нарушение мозгового кровообращения, часто гипертермия	полиморфная неврологическая симптоматика

 

8. Порядок проведения практического занятия; краткие методические указания по работе студентов на занятии.

Накануне занятия подбираются 2-3 больных сахарным диабетом с кетоацидозом, коматозными состояниями в анамнезе, с лабильными формами Цуров диабета, сопровождающихся частыми гипогликемическими реакциями.

Преподаватель выделяет 2 студентов, самостоятельно осматривают больного в учебной комнате или палате (в присутствии группы), после этого вместе со студентами из этой группы уточняется анамнез, проводится целенаправленное опрос для определения причины патологического состояния.

При разборе больного с гипогликемическими признакам обращается внимание студентов на такие симптомы, как потливость, слабость, дрожание рук, чувство голода, неадекватность поведения больного, сонливость. Обращается внимание на нетипичные проявления гипогликемии (головная боль, боль в области сердца, нарушения сна, повышенная утомляемость), которые проходят после приема сахара или пищи.

В случае возникновения у больного гипогликемической комы выявляются такие признаки, как резкая потливость, расширение зрачков, судорожный синдром, увеличение мышечного тонуса, рефлексов, а также последствия ком - изменения со стороны нервной и психического состояния, интеллекта больных.

Если разбирается больной с кетоацитозом, выясняется причина, которая способствовала этому состоянию, обращается внимание на наличие резкой жажды, полиурии, тошноты, рвоты, боли в животе, выясняется время, когда появились эти симптомы. При объективном обследовании больных обращается внимание на характер дыхания, наличие запаха ацетона в воздухе, выдыхаемом гипотонию мышц, глазных яблок, сухость кожи и слизистых оболочек, характер пульса, артериального давления.

После этого выставляется предварительный диагноз, намечается план обследования. Преподаватель зачитывает из истории болезни результаты вспомогательных методов исследований. Проводится дифференциальная диагностика, формулируется диагноз.

Студенты с помощью преподавателя обосновывают лечения больного. При лечении диабетического кетоацидоза - инсулин (вид инсулина, доза, способ введения), количество физиологического раствора, бикарбоната натрия, глюкозы, препаратов калия, унитиола и других средств, методы введения, скорость и последовательность. Рассматриваются показания для назначения глюкокортикоидов.

Обсуждаются вопросы оказания неотложной помощи при гипогликемической коме, терапия больных после вывода из гипогликемической комы. При подведены итогов ассистент обращает внимание на последствия коматозных состояний при сахарном диабете.

1. Определить ацетон в моче.

2. Оценить результаты гликемического профиля.

3. Оценить результаты глюкозурического профиля.

4. Оценить электролиты, бикарбонаты, осмолярность, рН крови.

1.        Уметь выявить симптомы гипогликемической комы и оказать неотложную помощь.

2.        Уметь выявить симптомы диабетического кетоацидоза и кетоацидотическая комы и оказать неотложную помощь.

3.        Уметь выявить симптомы гиперосмолярной комы и оказать неотложную помощь.

4.        Уметь выявить симптомы молочнокислой коме и оказать неотложную помощь.

 

11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний (задачи).

 

Задача № 1. Больной Н., 38 лет. Доставлен в клинику без сознания. Как стало известно, больной на протяжении 8 лет болеет сахарным диабетом, получает утром Хумодар Р 8 ЕД и Хумодар 28 ед, вечером соответственно 6 ЕД и 14 ЕД. В 14 часов на работе потерял сознание.

Объективно. Больной без сознания. Кожа чистая, влажная, гипертонус мышц. АД - 115/70 мм рт. ст.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Укажите, какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза.

3. Определите, какие лечебные мероприятия нужно провести до получения лабораторных данных.

Задача № 2. Больной Д., 22 года. Доставлен в клинику машиной "Скорая помощь" в тяжелом состоянии. Установлено, что больной в течение 12 лет болеет сахарным диабетом, получает инсулин (Актрапид НМ и Протофан НМ 46-50 ЕД в сутки). Ежегодно лечится в стационаре. Четыре дня назад заболел фолликулярной ангине. В связи с ухудшением аппетита участковый врач посоветовал уменьшить дозу инсулина на 12 ЕД для профилактики гипогликемического состояния. Состояние больного ухудшилось, усилилась жажда, появилась тошнота, рвота.

Объективно. Состояние больного тяжелое, больной в сознании, контактный, несколько заторможен. Кожа сухая, гипотония мышц. Запах ацетона изо рта, дыхания шумное. АД - 95/60 мм рт. мт. Пульс - 112 в минуту, малой величины. Тоны сердца ослаблены. Над легкими ослабленное везикулярное дыхание. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Нижний край печени выступает на 4 см из-под реберной дуги.

1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование.

2. Укажите, правильной была тактика участкового врача.

3. Определите, какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза.

4. Укажите, какой диетический стол необходимо назначить больному.

5. Укажите, какой инсулин необходимо назначить больному, его доза, путь введения.

Задача № 3. Больной В., 19 лет. Доставлен в больницу без сознания. Установлено, что пациент болеет сахарным диабетом 2 года. Негативно относится к лечению инсулином. На протяжении 2-х последних недель инсулин не принимал. Состояние больного ухудшилось, усилилась жажда, полиурия, слабость, резко ухудшился аппетит, возникла тошнота, рвота. Утром потерял сознание.

Объективно. Рост 176 см, масса тела 64 кг. Больной без сознания. Запах ацетона изо рта, глубокое шумное дыхание. Кожа бледная, сухая. Пульс - 100 в минуту, нитевидный. Тоны сердца ослаблены. АД - 85/50 мм рт. ст. Над легкими ослабленное везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Дополнительные исследования. Гликемия - 32,5 ммоль / л, рН крови - 7,06, ацетон мочи - резко положительный.

1. Поставьте диагноз.

2. Оцените лабораторным данным.

3. Укажите, какой вид инсулина необходимо назначить больному.

4. Определите причину возникновения данного состояния.

5. Укажите методику введения и ориентировочную дозу инсулина.

6. Определите, можно больному в будущем рекомендовать производные сульфонилмочевины и бигуаниды в комплексном лечении сахарного диабета. Ответ обоснуйте.

Задача № 4. Больная Д., 38 лет. Сахарный диабет 10 лет. Принимает инсулин. Компенсация достигнута в дозе инсулина Фарминсулин Н 30/70 26 ЕД и 18 ЕД. После перенесенной две недели назад пневмонии состояние ухудшилось. Усилилась жажда, появилась боль в животе, тошнота, рвота, сонливость. Вечером потеряла сознание. Госпитализирована в больницу.

Объективно: сознание отсутствует, кожа сухая. Частота дыхания - 28 в минуту, шумное. Запах ацетона изо рта. Пульс 98 в минуту, мал. АД - 90/60 мм рт. ст.

Дополнительные исследования. Реакция мочи на ацетон резко положительная. Глюкоза крови - 28 ммоль / л.

1. Диагноз и его обоснование.

2. Укажите, какой из препаратов инсулина (короткого, среднего или длительного действия) следует назначить.

3. Определите, какой в данном случае выбрать путь введения и ориентировочную начальную и последующие дозы инсулина.

4. Укажите, какие растворы и препараты должна включать в себя интенсивная терапия: а) изотонический раствор натрия хлорида б) гипотонический раствор натрия хлорида в) гипертонический раствор натрия хлорида г) гипотонический раствор глюкозы д) гипертонический раствор глюкозы е) преднизолон; е) кокарбоксилазу ж) унитиол, с) адреналин; а) мезатон, и) калия хлорид; й) нерабол; к) аскорбиновую кислоту л) раствор натрия бикарбоната; м) строфантин.

5. Через 1 час. после начала лечения калий плазмы крови - 3,4 ммоль / л, натрий - 145 ммоль / л. Оцените результаты исследований и определите тактику дальнейшего лечения.

Объективно. Рост - 176 см, масса тела - 61 кг. АО 105/65 мм рт. ст. Язык сухой, красный, не обложен. Запах ацетона изо рта. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и в правом подреберье. Нижний край печени на 4 см ниже дуги ребер, болезненный.

Дополнительные исследования. Глюкоза крови 22 ммоль / л, глюкоза мочи 3%, реакция мочи на ацетон резко положительная.

1. Поставьте диагноз (тип сахарного диабета, степень тяжести, состояние компенсации).

2. Определите, какой диетический стол необходимо назначить больному. Разрешаются ни легкоусвояемые углеводы?

3. Укажите, можно разрешить больному бульоны, сливки, сметану, хлеб с маслом. Обоснуйте ответ.

4. Укажите, можно дополнительно к инсулину назначить пероральные цукропонижуючи препараты.

5. Определите, показано увеличение дозы Хумодар К25 или дополнительное введение инсулина короткого действия, или полный переход на инсулин короткого действия.

Объективно. Сознание отсутствует. Кожа влажная, тонус мышц конечностей повышен. Тризм жевательных мышц. Тонус глазных яблок нормальный. Пульс - 66 в 1 минуту, АД - 125/80 мм рт. ст. Тоны сердца обычной звучности. Дыхания 20 в 1 минуту, ритмичное, ровное. Язык влажный, прикуса языка нет. Менингиальные симптомы отсутствуют.

1. Предварительный диагноз.

2. При отсутствии очередного лаборанта нужно назначать лечение, если да, то какое в первую очередь?

3. При исследовании крови и мочи (взята катетером) до назначения лечения установлено: глюкоза крови 2,8 ммоль / л, глюкоза мочи 0,5%, реакция мочи на ацетон отрицательная. Сформулируйте окончательный диагноз.

4. Определите, какие из перечисленных препаратов следует назначить в первую очередь: а) физиологический раствор натрия хлорида б) 40% раствор глюкозы внутривенно; в) 3% раствор натрия бикарбоната г) 5% раствор аскорбиновой кислоты д) кокарбоксилаза, е) строфантин ; есть) мезатон ж) адреналин, с) инсулин.

5. Укажите, какие препараты нужно дополнительно назначить: ДОКСА, гидрокортизон, преднизолон при неэффективности выбранного лечения. Выпишите рецепты.

Задача № 7. Больной С., 47 лет. Сахарный диабет 16 лет, принимает инсулин Монотард НМ 22 ед утром и 14 ЕД вечером, Актрапид НМ 6 ЕД утром. Два дня назад после употребления недоброкачественной пищи появилось рвота, частые, жидкий стул до 10 - 12 раз в сутки. В связи с отказом от пищи инсулин не принимал. Утром состояние резко ухудшилось, усилилась жажда, возникла сонливость, появились судороги мышц конечностей, в 16 час. потерял сознание. Госпитализирован в ургентную больницу.

Объективно. Сознание отсутствует, кожа сухая. Тонус глазных яблок снижен. Дыхание поверхностное, учащенное. Запаха ацетона изо рта нет. Пульс 116 на минуту, мал. АД - 80/50 мм рт. ст. Тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное ослабленное. Язык сухой. Живот мягкий, не болезненный. Край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см.

Дополнительные исследования. Глюкоза крови - 45 ммоль / л, глюкоза мочи - 6%, суточный диурез 0,5 л, реакция мочи на ацетон отрицательная.

1. Какой тип сахарного диабета?

2. Определите характер комы у больного.

3. Укажите, какой инсулин следует назначить и его путь введения.

4. Определите, показана регидратационная терапия, если да, то какой раствор нужно вводить (указать процентную концентрацию), путь введения и сколько.

5. Укажите, какие из перечисленных ниже препаратов следует назначить больному; выписать рецепты на три препарата на выбор: а) мезатон б) адреналин в) строфантин г) калия хлорид д) преднизолон; е) гепарин; есть) кокарбоксилаза ж) натрия бикарбонат, с) бета-адреноблокаторы.

Объективно. Рост - 170 см, масса тела - 63 кг. Кожа сухая. Запах ацетона изо рта. Пульс 84 в минуту. АД - 115/80 мм рт. ст. Тоны сердца ослаблены. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастрии. Печень выступает на 4 см из-под реберной дуги.

Дополнительные исследования. Глюкоза крови натощак 22 ммоль / л, мочи - 3%, реакция мочи на ацетон положительная.

1. Поставьте диагноз.

2. Названий и во Возможен и причины развития д и абетичнои кетоны и ческой комы (а гепатопатий и я;

б) присоединения и нфекц и и в) недостаточное ввода и нсул и на г) несвоевременная д и агностика

сахарного д и Абете д) острый и сосудистой и катастрофы / и нфаркт м и окарда, и нсульт).

3. Определите план обследования.

4. Назначьте лечение больному.

Задача № 9. Больной К., 30 лет. Поступил в больницу без сознания. Сахарный диабет 5 лет. Получает инсулин Хумудар В 26 ЕД утром и 14 ЕД вечером. В 13 часов на работе внезапно потерял сознание. Кожа влажная, тонус мышц повышен. Зрачки расширены. Дыхание ровное. Пульс 90 в минуту, ритмичный-обычных свойств. АД - 125/75 мм рт. ст. Сухожильные рефлексы повышены. Симптом Бабинского положительный.

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите, какие необходимо провести исследования для установления окончательного диагноза.

3. Назначьте лечение больному.

4. Перечислите лекарственные препараты, которые используются наряду с введением глюкозы, для лечения гипогликемичнои запятой.

Задача № 10. Больной Д., 27 лет. Сахарный диабет 8 лет. Получает инсулин Хумодар Р 6 ЕД утром и 4 ЕД вечером, и инсулин Хумодар бы 26 ЕД утром и 12 ЕД вечером. Неделю назад заболел ангиной. Состояние резко ухудшилось: усилилась жажда, увеличился диурез (до 4 л в сутки), появились боли в животе, тошнота, исчез аппетит.

Объективно. Рост - 172 см, масса тела - 66 кг. Кожа сухая. Запах ацетона изо рта. Пульс 110 в минуту. АД - 110/65 мм рт. ст. Нижний край печени выступает на 4 см из-под реберного края.

Дополнительные исследования. Гликемия - 25 ммоль / л, реакция мочи на ацетон - резко положительная.

1. Поставьте диагноз.

2. Определите план обследования.

3. Назначьте лечение больному.

4. Какая д и есть та показана больному в состоянии и д и абетичного кетоацидоза?

5. Как и л и Карского и препараты в сочетании и с и нсул и нотерап и семьей используются в л и ковкой и д и абетичного кетоацидоза?

Объективно. Рост - 175 см, масса тела - 72 кг. Кожа сухая. Пульс - 116 в минуту, мал. АД - 80/50 мм рт. ст. Язык сухой, малиновый. Запах ацетона изо рта. Дыхание 28 в минуту, шумное. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. Край печени на уровне пупка, закруглен.

Дополнительные исследования. Гликемия - 28 ммоль / л, реакция мочи на ацетон резко положительная.

1. Поставьте диагноз.

2. Чем обусловлен боль в животе?

3. Определите план обследования.

4. Назначьте лечение больному.

5. Какой вариант инсулинотерапии наиболее целесообразный?

Объективно. Состояние больного тяжелое, положение в постели пассивное. Больной астенической телосложения. Дыхание глубокое, запах ацетона в палате, зрачки сужены, трофические изменения на коже голеней. Язык обложен налетом кофейного цвета. Пульс - 90 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД - 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца ослаблены, дыхание везикулярное. При пальпации органов брюшной полости определяется резкая болезненность по всему животу. Нижний край печени выступает на 3 см из-под реберного края. Сухожильные рефлексы отсутствуют.

Дополнительные исследования. Гликемия - 39,5 ммоль / л. Общий анализ крови: гемоглобин - 128 г / л, лейкоциты - 9 * 10 ⁹ / л, СОЭ - 12 мм / ч, рН крови - 7,12, калий - 3,8 ммоль / л, ацетон мочи - резко положительный.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Объясните причину декомпенсации сахарного диабета, развития коматозного состояния.

3. Дайте оценку результатам дополнительных методов обследования.

4. Объясните причину острого живота. Нужно больному проводить срочное хирургическое вмешательство?

5. Какое лечение нужно провести больному?

Объективно: сознание отсутствует кожа сухая. Тонус глазных яблок снижен. Дыхание поверхностное, спокойное. Запах ацетона отсутствует. Пульс 112 в 1 мин., Ритмичный. АД - 80/50 мм.рт.ст. Тоны сердца ослаблены. Дыхание СЭЗ и кулярный. Язык сухой. Живот мягкий. Печень перкуторно +3 см.

Гликемия - 45 мм / л глюкоза в моче - 6%, диурез 0,5 л.

Анализ мочи на ацетон - отрицательный.

1.        Диурез.

2.        Укажите, какой инсулин следует назначить и его пути введения.

3.        Или показана регидратационная терапия, указать какой раствор надо вводить, пути введения и дозы.

4.        Определите фактор, который повлек развитие комы.

5.             Укажите, какие из перечисленных препаратов следует назначить: а). мезатон б). адреналин в). страфантин г). калия хлорид д). преднизолон; е). гепарин; есть). кокарбоксилаза ж). натрия гидрокарбонат, с). адреноблокаторы.

6.             Укажите, какие осложнения возможны при введении больших доз инсулина больным кетоацидотическая и гиперосмолярной кому.

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ