Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии головы и шеи
жүктеу/скачать 311 Kb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Рентгенологическое исследование гигантоклеточной опухоли
- Гигантоклеточные опухоли
- Микроскопическое строение гигантоклеточной опухоли
- В метафизарной зоне гигантоклеточной опухоли
- Большая часть гигантоклеточной опухолей
- Микроскопически
- 5. План занятия. Макропрепараты.
- ВОПРОСЫ ТЕКУЩЕГО ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ: 1. К одонтогенным кистам челюстных костей относятся все ниже перечисленные, кроме
- Для фиброзной дисплазии челюстных костей характерно
- К неодонтогенным дизонтогенетическим кистам относится
- Для примордиальной кисты челюстной кости характерно
- Для херувизма характерно
- К ложным кистам челюстных костей относится
- Для эозинофильной гранулемы характерно все ниже перечисленное, кроме
- Для цементомы характерно
- Виды одонтом в зависимости от микроскопического строения
- Киста воспалительного генеза – это
Гигантоклеточная опухоль, хотя и относится к числу доброкачественных новообразований, обладает склонностью к деструирующему росту. Кроме того, она изредка способна дать метастазы в легкие, которые могут долгое время протекать бессимптомно. Частота находок гигантоклеточной опухоли среди первичных опухолей костей составляет 5 %, а среди доброкачественных костных новообразований —20 %. Указанная опухоль возникает, как правило, в зрелых костях с закрытыми эпифизарными зонами роста. Большинство больных находятся в возрасте 20—30 лет, а после 55 лет это новообразование встречается лишь в порядке исключения. Женщины поражаются несколько чаше мужчин. Большинство больных жалуются на боль и припухлость. Примерно 10 % из них обращаются по поводу патологического перелома. Более 75 % гигантоклеточных опухолей развиваются вблизи суставных концов длинных трубчатых костей, в том числе у половины больных это происходит вблизи коленного сустава. Одной из излюбленных локализаций является также дистальная часть лучевой, проксимальные концы бедренной и плечевой костей, дистальный конец большеберцовой кости. Из плоских костей наиболее типично поражение костей таза. В случае развития гигантоклеточной опухоли при болезни Педжета наиболее типично поражение костей лицевого черепа. Если имеется поражение челюстей и мелких костей кисти и стопы, а при микроскопическом исследовании обнаруживается большое число гигантских клеток, речь идет, как правило, не об истинной гигантоклеточной опухоли, а о гигантоклеточной репаративной гранулеме, описанной ниже. В литературе упоминаются и довольно агрессивные множественные, одновременно возникающие гигантоклеточные опухоли, особенно в мелких костях кистей и стоп. В этом случае нельзя упускать из виду гиперпаратиреоз, для которого характерно развитие множественных «бурых опухолей». Рентгенологическое исследование гигантоклеточной опухоли показывает, что гигантоклеточиая опухоль локализуется в эпифизе и распространяется на метаэпифизарную часть кости. Поражение носит литический характер, имеет четкие контуры и умеренно или слабо контрастные костные балки. На границе метафиза контуры новообразования менее четкие, чем на остальном протяжении. Склеротические изменения вокруг опухоли развиваются редко, а такие угрожающие признаки, как козырек Кодмена или «лучистый венец», очень редки. Многие гигантоклеточные опухоли не выходят за пределы пораженной кости, но иногда они прорастают кортикальный слой и выходят в мягкие ткани, где покрываются тонким слоем новообразованной кости, едва заметкой при рентгенологическом исследовании. Такие же новообразования кости в виде «яичной скорлупы» имеются в имплантатах опухоли в мягких тканях и в метастазах в легких. Некоторые исследователи различают три стадии развития гигантоклеточной опухоли. На первой стадии узел небольшой, бессимптомный и не выходит за пределы пораженной кости. Вторая стадия документируется довольно объемным новообразованием, вплотную подходящим к наружному контуру кости. На третьей стадии опухоль проявляет агрессивные свойства и дает яркую клиническую симптоматику, связанную с се быстрым ростом и возникновением патологического перелома. На компьютерной томограмме отмечаются деструкция кортикального и медуллярного слоев и проникновение опухоли в окружающие мягкие ткани. Гигантоклеточные опухоли рецидивируют чаще, чем другие опухоли, особенно если был проведен кюретаж. Большая часть рецидивов отмечается в течение первых 2 лет после операции. Если же рецидив возникает спустя 5 лет и позже, речь идет, скорее всего, о малигнизации гигантоклеточной опухоли. Характерным осложнением при хирургическом лечении гигантоклеточной опухоли является образование имплантационных метастазов в костях и мягких тканях. Микроскопическое строение гигантоклеточной опухоли весьма характерно. Иногда она напоминает аневризматическую костную кисту, в других случаях имеет вид мясистой ткани бурого цвета, т. е. выглядит как мягкотканная саркома. Опухоль вплотную подходит к суставному хрящу. Довольно типична и периостальная реакция в виде формирования вокруг опухоли обызвествленного ободка («яичной скорлупы») Иногда гигантоклеточиая опухоль прорастает в соседнюю кость, чаще всего сбоку, минуя суставной хрящ. Обращает на себя внимание большое число диффузно рассеянных гигантских клеток. Они крупнее остеокластов и могут содержать до 100 ядер и более. Кроме того, другим диагностически необходимым признаком гигантоклеточной опухоли служит наличие круглых, овальных или полигональных одноядерных клеток, сходных с нормальными гистиоцитами, а также крупных веретеновидных стромальных элементов. Характерно большое количество фигур митоза, нередко по две и более в одном поле зрения при большом увеличении микроскопа. Развитие волокнистой стромы для гигантоклеточной опухоли не характерно. Однако в некоторых новообразованиях можно видеть широкие тяжи бедкой клетками соединительной ткани, в которой определяются гигантские и одноядерные округлые или веретеновидные клетки. В метафизарной зоне гигантоклеточной опухоли определяется деструирующий, инвазивный рост. Примерно в 40 % наблюдений обнаруживается инвазия гигантских клеток в сосуды, но легочные метастазы в таких случаях встречаются достаточно редко. Около половины гигантоклеточных опухолей, главным образом в периферических отделах, содержат реактивный остеоид и волокнистую кость. Такие же особенности наблюдаются и в легочных метастазах опухоли. Считается, что это не может служить основанием для того, чтобы трактовать процесс как остеосаркому. Новообразованного хряща в гигантоклеточной опухоли, как правило, нет. Ткань этого новообразования богато васкуляризована и содержит многочисленные тонкостенные капилляры. Встречаются также мелкие кровоизлияния, отложения гемосидерина и небольшие скопления вакуолизированных макрофагов. Большая часть гигантоклеточной опухолей, описанных под названием «злокачественная гигантоклеточная опухоль», на самом деле являются остеосаркомами, злокачественными фиброзными тистиоцитомами или фибросаркомами с большим количеством гигантских клеток. Поэтому под злокачественной гигантоклеточной опухолью следует понимать остеосаркому любого типа, возникающую в сочетании с типичной гигантоклеточной опухолью или на том месте, где прежде росла типичная доброкачественная гигантоклеточная опухоль. В настоящее время также не рекомендуется называть злокачественной гигантоклеточной опухолью те варианты, при которых в опухоли наблюдаются резко выраженный («дистрофический») клеточный полиморфизм и атипия или имеются метастазы в легких. В связи с этим предложен термин «доброкачественная метастазирующая гигантоклеточная опухоль». Такое новообразование составляет по частоте 1—2 % от типичных злокачественных гигантоклеточных опухолей- По гистологическому строению метастазы гигантоклеточной опухоли аналогичны основному узлу опухоли. Характерно, что они обнаруживаются через продолжительный срок после удаления новообразования (через 1 год — 10 лет). Обычно метастатические узлы опухоли в легких единичны или число их невелико. Их удаляют хирургическим путем. Больные с метастазирующей доброкачественной гигантоклеточной опухолью требуют особого внимания. Необходимо, прежде всего, убедиться в том, что речь идет действительно о злокачественной гигантоклеточной опухоли, а не об остеосаркоме, и с этой целью повторно исследовать первичный узел опухоли в кости. Кроме того, рекомендуется провести гистологическое исследование хотя бы одного из метастатических узлов в легких, чтобы убедиться в том, что не произошла малигнизация первично доброкачественной гигантоклеточной опухоли. Хордома — медленно растущая злокачественная опухоль, встречающаяся в 1—4 % случаев злокачественных опухолей костей и образующаяся из остатков хорды (спинной струны). Локализация: хордома может развиваться в позвонках, большей частью шейных и грудных, но у половины больных — в крестцово-копчиковом отделе, а также в области турецкого седла, затылочной и верхнечелюстной областей. У мужчин хордома встречается в два раза чаще, чем у женщин. Основная часть больных — лица в возрасте 50— 70 лет. Хордома затылочной области редко превышает несколько сантиметров в диаметре, но при локализации в крестцово-копчиковой области она может стать гигантской (массой до 6,5 кг). Макроскопически хордома имеет вид дольчатого студенистого узла и напоминает хондросаркому или муцинозную аденокарциному. Вокруг нее определяется не капсула, а остатки кости, симулирующие капсулу, в которых разрастается опухолевая ткань. Часто встречаются очаги кровоизлияния. Микроскопически выделяют три типа хордомы. Обыкновенная хордома встречается чаще двух остальных типов. В ней видны крупные вакуолизированные или пенистые клетки, располагающиеся беспорядочно или же в виде тяжей различной ширины и формы. Иногда они напоминают клетки перстневидного рака. Наряду с ними имеются мелкие клетки с эозинофильной, лишенной вакуолей цитоплазмой и центрально расположенным округлым ядром. Ядерного полиморфизма нет, фигуры митоза встречаются редко. Хондроидная хордома встречается, главным образом, в клиновидно-затылочной области, но в три раза реже, чем обыкновенная хордома, вариантом которой она является. Этот тип опухоли содержит разрастания гиалинового хряща, то очень объемные, то весьма скудные. Клеточный атипизм незначителен. Строма хордомы развита слабо. «Дедифференцированная» хордома напоминает злокачественную фиброзную гистиоцитому, но в ней встречаются участки, неотличимые от фибро- или остеосаркомы, а также высоко злокачественной хондросаркомы. «Дедифферениированная» хордома выявляется, как правило, в случае рецидива обыкновенной хордомы, в особенности после неэффективного хирургического лечения или лучевой терапии. Облучение является, возможно, тем фактором, который и вызывает такую своеобразную трансформацию хордомы. 4. Оснащение занятия: Макропрепараты: костно-хрящевой экзостоз, гемангиоэндотелиома челюсти, амелобластома челюсти, остеосаркома челюсти, хондосаркома челюсти. .
5. План занятия. Макропрепараты.
Микропрепараты. 1) Одонтома. Обратить внимание на строение опухоли (имеются ткани одного зуба, смешанные в различных сочетаниях, или опухоль состоит из беспорядочно перемешанных зубных тканей нескольких зубов. 2) Фиброзная остеодисплазия челюсти. Обратить внимание на разрастания клеточно-волокнистой остеогенной ткани с наличием незрелых костных балочек. 3) Радикулярная киста челюсти. Обратить внимание на строение стенки кисты, внутреннюю выстилку стенки. 4) Ээозинофильная гранулема. Обратить внимание на грануляционную ткань со скоплением гистиоцитов с большей или меньшей примесью эозинофильных сегментоядерных лейкоцитов. 5) Амелобластома. Обратите внимание на строение опухоли, на переплетающиеся тяжи эпителия, с частичным ретикулированием в центральных отделах комплексов, на скопления клеток полигональной формы в центрах. 6) Гигантоклеточная опухоль. Обратить внимание на строение опухоли, представленной богато васкуляризованной тканью, состоящей из веретенообразных или овоидных клеток и многочисленных гигантских клеток типа остеокластов, которые равномерно распределены по опухолевой ткани. 7) Гемангиоэндотелиома. Обратить внимание на строение опухоли, представленной наличием солидных клеточных тяжей и сосудистых эндотелиальных структур, которые имеют вид четко очерченных клеток. 8) Хондросаркома. Обратить внимание на клеточный полиморфизм с наличием значительного количества «пухлых» клеток с крупными или двойными ядрами. 9) Хондромиксоидная фиброма. Обратить внимание на строение опухоли, представленной дольчатым строением. Дольки неправильной формы, различных размеров, состоят из веретенообразных и звездчатых клеток с вытянутыми и округлыми ядрами без четких границ цитоплазмы. Клетки располагаются в обильном миксоидном и хондроидном межуточном веществе. Дольки разделены фиброзными прослойками, содержащими коллагеновые волокна, фибробласты и почти постоянно – многоядерные гигантские клетки. Ситуационные задачи. Ситуационная задача № 1. Больная Д., 22 лет, обратилась к врачу с жалобами на безболезненное выбухание в области нижней челюсти. При осмотре: незначительной выбухание участка нижней челюсти в области 3 моляра. При рентгенологическом исследовании: обширное разрежение костной ткани с четкими полициклическими контурами, что создавало впечатление многокамерности образования. Выполнено биопсийное исследование: обнаружена тонкая фиброзная капсула, выстланная многослойным плоским ороговевающим эпителием. Образование удалено оперативным путем. Макроскопическая картина: образование представляло собой полость с бухтообразными вдавлениями в окружающую кость, покрытую оболочкой, в просвете - аморфные серые массы с неприятным запахом. Вопросы к ситуационной задаче № 1: 1) Какой патологический процесс нижней челюсти имел место у данного больного? 2) Какие возможны осложнения и исходы данного патологического процесса? 3) С какими другими заболеваниями нижней челюсти Вы проводили дифференциальную диагностику? Ситуационная задача № 2. Больной М., 32 лет, обратился к врачу с жалобами на боли ноющего характера усиливающиеся во время еды, в области премоляров и моляров верхней и нижней челюсти. Фрагмент измененной ткани взят на гистологическое исследование, в ходе которого обнаружены поля гистиоцитарных клеток, на фоне которых имеются скопления эозинофильных лейкоцитов, круглоклеточная лимфоидная инфильтрация и единичные гигантские клетки; при ультрамикроскопическом исследовании в цитоплазме гистиоцитов выявлены тельца Бирбека. Вопросы к ситуационной задаче № 2: 1) Какой патологический процесс челюстных костей имел место у данного больного? 2) Какие возможны исходы данного патологического процесса?
Больному К., 15 лет, после проведенного обследования поставлен диагноз «Фиброзная дисплазия (синдром Олбрайта). Вопросы к ситуационной задаче № 3 1) Укажите возможную локализацию патологического процесса. 2) Опишите возможную макроскопическую картину данного заболевания 3) Опишите возможную микроскопическую картину данного заболевания. 4) Укажите возможные осложнения и исходы данного заболевания.
Ребенку 6 лет, после проведенного обследования поставлен диагноз «Фиброзная дисплазия (херувизм). Вопросы к ситуационной задаче № 4: 1) Укажите возможную локализацию патологического процесса. 2) Опишите возможную макроскопическую картину данного заболевания 3) Опишите возможную микроскопическую картину данного заболевания. 4) На что необходимо обращать внимание при сборе анамнеза? 5) Укажите возможные осложнения и исходы данного заболевания. Ситуационная задача № 5 Больному Д.. 22 лет, после проведенного обследования поставлен диагноз «Цементома» левой верхней челюсти. Вопросы к ситуационной задаче № 5: 1) Укажите возможную локализацию патологического процесса. 2) Опишите возможную макроскопическую картину данного заболевания. 3) Опишите возможную микроскопическую картину данного заболевания. 4) Укажите возможные осложнения и исходы данного заболевания.
У больного М.. 38 лет, удалена опухоль нижней челюсти, после проведенного гистологического исследования поставлен диагноз «Аневризмальная костная киста». Вопросы к ситуационной задаче № 6: 1) Опишите возможную макроскопическую картину данного заболевания. 2) Опишите возможную микроскопическую картину данного заболевания. 3) Укажите возможные осложнения и исходы данного заболевания. Ситуационная задача № 7 У больного К.. 27 лет, киста носо-небного (резцового) канала слева. Вопросы к ситуационной задаче № 7: 1) Опишите возможную макроскопическую картину данного образования. 2) Опишите возможную микроскопическую картину данного образования. 3) Укажите возможные осложнения и исходы данного образования. Ситуационная задача № 8 У больного Д.. 27 лет, носогубная (носо-альвеолярная) киста справа. Вопросы к ситуационной задаче № 8: 1) Опишите возможную макроскопическую картину данного образования. 2) Опишите возможную микроскопическую картину данного образования. 3) Укажите возможные осложнения и исходы данного образования. Ситуационная задача № 9 На вскрытии в области верхней челюсти слева обнаружена опухоль, имеющая вид рыбьего мяса. Опухоль растет из кости, прорастает окружающие ткани. Вопросы к ситуационной задаче № 9:
Ситуационная задача № 10 У больной М.. 33 лет, удалена опухоль нижней челюсти, после проведенного гистологического исследования поставлен диагноз «Гигантоклеточная опухоль». Вопросы к ситуационной задаче № 10: 1) Укажите возможную локализацию патологического процесса. 2) Опишите возможную макроскопическую картину данного образования. 3) Опишите возможную микроскопическую картину данного образования. 4) Укажите возможные осложнения и исходы данного образования.
Больному Т.. 35 лет, выполнена биопсия опухоли верхней челюсти, после проведенного гистологического исследования поставлен диагноз «Хондросаркома». Вопросы к ситуационной задаче № 11: 1) Укажите возможную локализацию патологического процесса. 2) Опишите возможную макроскопическую картину данного образования. 3) Опишите возможную микроскопическую картину данного образования. 4) Укажите возможные осложнения и исходы данного образования.
Больному Д.. 22 лет, выполнена биопсия опухоли нижней челюсти, после проведенного гистологического исследования поставлен диагноз «Остеогенная саркома». Вопросы к ситуационной задаче № 12: 1) Опишите возможную макроскопическую картину данного образования. 2) Опишите возможную микроскопическую картину данного образования. 3) Укажите возможные осложнения и исходы данного образования. Ситуационная задача № 13 Больная К., 32 лет, обратилась к врачу с жалобами на безболезненную деформацию нижней челюсти слева, которая появилась 2 года назад и постепенно нарастала. При осмотре: кожные покровы не изменены, со стороны полости рта – выбухание переходной складки преддверия полости рта, расширение переднего края ветви. Слизистая оболочка в области поражения обычной окраски. При пальпации области поражения отмечается «пергаментный» хруст и флуктуация вследствие отсутствия кости. При рентгенологическом исследовании обнаружен участок деструкции кости в виде множественных очагов разрежения с четкими границами (поликистозный характер разрежения). Участок пораженной челюстной кости резецирован. Макроскопически: образование представлено серовато-беловатой тканью с множественными полостями, разделенными друг от друга перемычками. Микроскопически: опухолевая ткань представлена островками, состоящими из массы звездчатых клеток, окруженных слоем кубических и цилиндрических клеток; по строению сходна со строением эмалевого органа; в островках – кисты. Вопросы к ситуационной задаче № 13:
Ситуационная задача № 14 У больной М., 27 лет, рецидив опухоли нижней челюсти. Выполнена биопсия. Микроскопически опухоль представлена пролиферирующим одонтогенным эпителием, окруженным мезодермальной тканью, опухоль напоминает строение зубного сосочка, но без образования одонтобластов; кисты в ткани опухоли отсутствуют. Вопросы к ситуационной задаче № 14:
ВОПРОСЫ ТЕКУЩЕГО ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ: 1. К одонтогенным кистам челюстных костей относятся все ниже перечисленные, кроме: а) примордиальная киста, в) носогубная киста, г) радикулярная киста, д) кератокиста. 2. Для фиброзной дисплазии челюстных костей характерно: а) разрастание клеточно-волокнистой ткани, б) отсутствие капсулы, в) наличие капсулы, г) верно а и б, д) верно а и в. 3. К неодонтогенным дизонтогенетическим кистам относится: а) киста резцового канала, б) глобуломаксиллярная киста, в) носогубная киста, г) верно а и б, д) верно а, б и в. 4. Для примордиальной кисты челюстной кости характерно: а) фиброзная стенка кисты, б) внутренняя выстилка кисты многослойным плоским эпителием, в) содержимое типа холестеатомы, г) верно а и б, д) верно а, б и в. 5. Для херувизма характерно: а) разрастание соединительной ткани, б) наличие многоядерных гигантских клеток, в) лакунарная резорбция костных балок, г) верно б и в, д) верно а, б и в. 6. К ложным кистам челюстных костей относится: а) аневризмальная киста, б) посттравматическая киста, в) радикулярная киста, г) верно а и б, д) верно а, б и в. 7. Для эозинофильной гранулемы характерно все ниже перечисленное, кроме: а) молодой возраст, б) значительное количество крупных клеток типа гистиоцитов, в) разрастание богатой клетками и сосудами соединительной ткани, г) значительное количество эозинофилов, д) очаги деструкции кости. 8. Для цементомы характерно: а) тяжи одонтогенного эпителия, б) образование цементоподобного вещества, в) островки диспластичного дентина, г) верно а и б, д) верно а, б и в. д) диффузный фиброматоз десен.
а) простая одонтома, б) сложная смешанная одонтома, в) сложная составная одонтома, г) верно а и б, д) верно а, б и в. 10. Киста воспалительного генеза – это: а) радикулярная киста, б) первичная киста, в) фолликулярная киста, г) верно а и б, д) верно а, б, в. 11. Для гигантоклеточной опухоли характерно все ниже перечисленное, кроме: а) локализация в нижней челюсти, б) локализация в верхней челюсти, в) мелкие одноядерные клетки, г) гигантские многоядерные клетки, д) эритроциты, гемосидерин. 12. К доброкачественным опухолям, гистогенетически связанным с одонтогенной мезенхимой, относятся все ниже перечисленное, кроме: а) амелобластома, б) дентинома, в) цементома, г) миксома, д) верно б, в и г. 13. Для одонтогенной миксомы характерно: а) экспансивный рост, б) инфильтрирующий рост, г) верно а и б, д) верно а, б и в. 14. Для дентиномы характерно: а) тяжи одонтогенного эпителия, б) незрелая соединительная ткань, в) островки диспластичного дентина, г) верно а и в, д) верно а, б и в. 15. Для аденоматоидной опухоли характерно: а) локализация в верхней челюсти, б) наличие одонтогенного эпителия, формирующего образования типа протоков, в) наличие соединительной ткани с участками гиалиноза, г) верно а и б, д) верно а, б и в. 16. Формами амелобластомы являются все ниже перечисленные, кроме: а) фолликулярная форма, б) гигантоклеточная форма, в) плексиформная форма, г) акантоматозная форма, д) базальноклеточная форма. 17. Для остеосаркомы характерно все ниже перечисленное, кроме: а) гематогенные метастазы, б) одонтогенное происхождение, в) первичное костное происхождение, г) более частая локализация в нижней челюсти, д) нередко предшествующая появлению опухоли травма. 18. Наиболее частая локализация амелобластомы – это: а) нижняя челюсть, б) верхняя челюсть, в) височная кость, г) теменная кость, д) верно б и в. 19. По микроскопическому строению амелобластома напоминает: а) примитивный остеогенез, б) примитивный хондрогенез, в) стадии развития эмалевого органа, г) хаотично расположенные эмаль, дентин и пульпу, д) верно а и б. 20. К одонтогенным опухолям челюстных костей относят: а) амелобластому, б) одонтогенную фиброму, г) верно а и б, д) верно а,б и в. 21. К неодонтогенным опухолям челюстных костей относят: а) амелобластому, б) одонтогенную фиброму, в) гигантоклеточную опухоль, г) верно а и б, д) верно а,б и в. 22. К доброкачественным опухолям, гистогенетически связанным с одонтогенным эпителием, относятся все ниже перечисленное, кроме: а) амелобластома, б) одонтогенная фиброма, в) аденоматоидная опухоль, г) кальцинирующаяся эпителиальная одонтогенная опухоль, д) верно а и б. 23. К неодонтогенным опухолям челюстных костей относят все ниже перечисленные, кроме: а) остеома, б) остеосаркома, в) одонтоамелобластома, г) хондросаркома, д) верно а и б, Список литературы:
жүктеу/скачать 311 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|