Му хабаршысы иммунология

Как видно из таблицы 2, наличие воспаления в двенадцатиперстной кишке отмечалось у всех обследованных больных (100,0%), активность воспалительного процесса отмечалась у 7 (53,84%) больных. Желудочная метаплазия кишечного эпителия регистрировалась у 7 (53,84%) больных. В этих участках желудочной метаплазии двенадцатиперстной кишки Нр обнаружены в 7 (53,84%) случаях.

Для выявления Нр в слизистой оболочке желудка и ДПК, в I группе больных использовали ПЦР. Из 78 больных детей с ХГ, сопровождавшимся ДГР (в возрастной группе с 8 до 15 лет), у 53 (85,48 %) больных в СОЖ обнаружен Нр, у 9 (14,52 %) больных регистрирован отрицательный результат. Из 16 больных, которым была проведена биопсия входного отдела СО ДПК на предмет выявления Нр, у 9 (56,25 %) зарегистрирован положительный результат. В таблице 3 приведены результаты анализов ПЦР при различных заболеваниях органов ВОПТ.

Как видно из таблицы 3, геликобактериоз пилорического отдела желудка имеет место у 85, 48 % больных с ХГ, а у страдающих эрозивными поражениями ДПК этот показатель был несколько ниже (56,25 %).

Эндоскопически у этого контингента больных документирован хронический дуоденит. Как известно одним из основных этиологических факторов хронического дуоденита является Нр-инфекция. Дуоденит под воздействием этой бактерии развивается на фоне геликобактерного гастрита и метаплазии желудочного эпителия в ДПК.

Анализ результатов комплексного (клинического, эндоскопического и морфологического) исследования убедил нас в том, что кандидоз желудка характеризуется патогномоничным эндоскопическим симптомокомплексом.

На основании результатов ФЭГДС и морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка установлено следующее: морфологически наличие кандидоза желудка у 51 больного, из них у 78,43 % документирована фаза обострения болезни, гипертрофический гастрит у 60,78%, поверхностный гастрит у 39,21 %, ДГР у 80,4%. Характеристика эндоскопических симптомов у детей с кандидозом желудка и без него представлена в таблице 4.
Таблица 4 - Характеристика эндоскопических симптомов у детей с кандидозом желудка и без него (%,±mр)

	Хронический гастрит
	С сопутствующим кандидозом			Без сопутствующего кандидоза
	n=51	%	m	n= 58	%	m
Фаза обострения	40	78,43*	5,8	11	18,96	5,1
Гипертрофический гастрит	31	60,78*	6,8	6	10,34	4,0
Поверхностный гастрит	20	39,21	6,8	51	87,93*	4,3
Наличие ДГР	41	80,4*	5,6	15	25,86	5,7
Совокупность признаков	47	92,15*	3,8	4	6,89	3,3
*достоверность между сравниваемыми группами p<0,05

Большой процент выявляемости Нр и грибов рода Candida в I группе еще раз доказывает патологическую роль ДГР, синергизм геликобактериозной и кандидозной инфекции в формировании воспаления СОЖ.

Р.Н. Касымова

Осы жұмыста қазіргі заман позициясынан дуоденогастралді рефлюксі рөлінің Нр мен Candida түрінің саңырауқұлақтарын табуы, сонымен қатар гелиобактериялық пен кандиоздық инфекцияларының синергизмінің асқазан шырышының қабынуы көрсетілген.

Түйінді сөздер: дуоденогастральді рефлюкс, геликобактер пилори, кандидоз, гастрит
Morphological structure both synergism of Helicobacter and Candida infections at duodenogastral reflux R.N.Kasymova

In work from modern positions the role duodenogastrics a reflux in detectability of Нр and mushrooms of sort Candida, and also sinergizm helikbacterity and candideful is shown an infection in formation of inflammation a mucous membrane of a stomach

Диагностические ошибки, возникающие при этом, влекут за собой и тактические; неадекватность лечебных мероприятий, напрасно предпринятые ФЭГДС и потерю времени. В этой связи, представляет практический интерес, чёткая дифференциация легочных и желудочно-кишечных геморрагий, в условиях приёмного покоя ургентной хирургии, на основании общеклинического обследования пациента.

В этих целях, нами изучена клиническая значимость традиционных клинических маркеров, используемых в дифференциации легочных и гастродуоденальных геморрагий в условиях приёмного покоя ургентной хирургии. Клиническим материалом для настоящего исследования служили 62 пациентов с легочным и 60 - с гастродуоденальным кровотечением. Среди доставленных больных: мужчин было 88 (72,1%) и женщин 34 (27,9%), в возрасте от 25 до 78 лет.

Для оценки информативности и диагностической значимости клинических маркеров патологии, используемых для дифференциации легочного и гастродуоденального кровотечения, вся популяция исследуемых пациентов была разделена, соответственно её клинической манифестации, на следующие группы: 1) 32 (26,2%) больных с типичной симптоматикой легочного кровотечения; 2) 60 (49,2%) больных с гастродуоденальным кровотечением, верификация которого не вызывала затруднений и 3) 30 (24,6%) больных с легочным кровотечением дифференциация которого вызывала затруднения.

Диагностические сложности возникали именно в последней (3-й) группе пациентов и были обусловлены трудностью дифференциальной диагностики легочного и гастродуоденального кровотечения, ввиду манифестации у них haemotemesis и maelena. Ретроспективный анализ клинического течения патологии в этих случаях, позволил установить у 16 пациентов коммуникативные барьеры, связанные с особенностями психологии их личности (алкоголизм и наркомания, ограничение интеллекта, дефекты речи, депрессивные состояния и пр.). Врачу представляло сложность установление деталей анамнеза (заглатывание крови, откашливание крови, перенесённые сердечнососудистые и легочные заболевания и др.). Определённые сомнения, в верификации истинного диагноза возникали у больных с геморрагиями из верхних дыхательных путей (у 9), где отсутствовал кашель, кровь заглатывалась, а отхаркиваемая мокрота не содержала кровь. Кроме того, среди больных 3-ей группы сомнения врача были обусловлены тем, что геморрагия к моменту осмотра врача, прекратилась, и самопроизвольно наступил гемостаз (у 8 больных), а факт кровотечения основывался лишь на рассказе пациента. В остальных группах больных (1 и 2-ой) идентификация патологии не вызывала затруднений.

В этой связи, для анализа и оценки клинической информативности маркеров дифференциации легочного и гастродуоденального кровотечений, проведён ретроспективный сравнительный их анализ в указанных трёх группах больных. В качестве клинических параметров нами использованы следующие традиционные показатели: 1) анамнестические данные, указывающие на легочное или желудочно-кишечное заболевание; 2) физические характеристики крови, отделяемой во время кашля или рвоты (цвет, пенистость, примесь пищи, кислотность); 3) выделение крови либо выкашливанием, либо рвотой; 4) мелена; 5) данные физикального исследования грудной клетки. При этом проводилась регистрация и анализ, как отдельно взятого параметра, так и вариантов их сочетания.

Указание в анамнезе на наличие какого-либо легочного заболевания имели место в 32 (51.6%) случаях из 62, среди больных с легочными кровотечениями и лишь в 6 из 60 (10%) случаев – с желудочно-кишечными кровотечениями. В тоже время анамнестические данные, указывающие на желудочно-кишечную патологию, выявлялись в 31 (51.6%) случае из 60 среди больных 2-ой группы, с истинно гастродуоденальной геморрагией, а в 1-ой группе (легочное кровотечение) – только в 12 (19.3%) из 62. Среди больных 3-ей группы, регистрированы данные, аналогичны таковым в 1-ой группе пациентов. То есть, анамнестические данные обладали информативностью, в отношении верификации легочной геморрагии в 51.6% случаев, желудочно-кишечной - в 51.6%.

Физические свойства откашливаемой крови, при легочных геморрагиях, характеризовались ярко-красным или алым ее цветом, пенистостью и щелочной реакцией при исследовании лакмусовой бумажкой, в 46 (74.1%) из 62 случаев. В остальных случаях, кровохарканье в момент осмотра не было констатировано, либо кровь была тёмного цвета. Среди пациентов с желудочным кровотечением (2-ая группа), рвотные массы содержали сгустки крови тёмного цвета и примесь пищи у 49 (81.6%) из 60 больных, у 7 больных она была ярко-красного цвета, в остальных случаях визуализировать факт геморрагии при осмотре не удалось. Аналогичная ситуация была характерна и для пациентов 3-ей группы при наблюдении врачом акта рвоты с кровью у 16 (50%) пациентов с легочным кровотечением. То есть, характер отделяемой крови с кашлем был типичен для больных 1-ой группы (легочное кровотечение) в 74.1% случаях, но в тоже время, среди больных 3-ей группы (скрытое легочное кровотечение) у 16 из 32, среди пациентов с желудочным кровотечением этот признак не был обнаружен.

Аналогичным образом, выделение крови с актом рвоты, наблюдалось среди больных 2-ой группы в 46 (76.6%) из 60 случаев, в 3-ей группе – в 16 случаях из 32. В группе больных с типичным легочным кровотечением (1я группа) этот клинический параметр не идентифицировался. Мелена среди больных 1-ой группы не была обнаружена, а среди больных 2-ой группы с желудочной геморрагией в 32 (53.3%) из 60 случаев. Однако, этот признак, нередко, обнаруживался (у 12) и среди больных со скрытым легочным кровотечением (3-ъя группа).

При физикальном исследовании грудной клетки, признаки легочной патологии регистрировались среди больных 1-ой и 3-ей групп, в 32 (51%) случаях из 62, во 2-ой группе – лишь 6 (10%) из 60 случаев.

Принимая во внимание, недостаточную диагностическую информативность отдельных клинических параметров, нами предпринята попытка изучить это в их совокупности, то есть сочетания нескольких показателей. При этом оказалось, что при сочетании двух параметров их диагностическая ценность в верификации истинного генеза геморрагии возрастала до 60-64%, при сочетании трёх показателей – до 65-69% и более, трёх – свыше 70% . То есть учёт всей совокупности из исследуемых клинических маркеров легочного и желудочно-кишечного кровотечений повысил вероятность верификации генеза геморрагии до 75% случаев.

Таким образом, дифференциация легочной и желудочно-кишечной геморрагии вызывает определённую сложность в группе больных со скрытым течением легочной патологии, что особенно характерно для кровотечения из верхних дыхательных путей, пациентов с ограниченными коммуникативными возможностями. Тщательный учёт комплекса традиционных клинических параметров патологии, в условиях первичного звена медико-санитарной помощи и приёмного покоя ургентной хирургии, позволяет повысить выявляемость истинного генеза геморрагии и обеспечивает адекватность экстренных диагностических и лечебных мероприятий.

1. Новицкий В.А. и соавт. «Дифференциальная диагностика внутренних болезней». М. 2002 г.

2. Бисенков Л.Н. и соавт. «Руководство по неотложной хирургии груди и живота». 2006 г.

3. Исмаилов Ш.Ш.Статистический обзор по туберкулёзу в Республике Казахстан». Алматы 2009г.

Н.И. Оразбеков, Р.Ж.Избасаров, Е.О.Дарменов,А.В. Самойленко, М.А. Альжанов

Өкпе және асқазан-ішек жолдарынан қан кетуі кейбір науқастарда жасырын түрде дамуына байланысты диагнозын ажырату қиыншылық тудырады. Аурудан клиникалық белгілерін кешенді түрде бақылау арқылы өкпе және асқазанмен тік ішектен қан кетуін, науқастардың 70-75% жуығында ажыратып анықтауға болады. Осы себепті, тактика анықталып, ем шаралары дәр кезінде жүргізіліп тиімді емдік нәтижеге жетуге болады.
Clinical differentiation of pulmanalis and gastro-intestinal haemorrhage

N.I.Orazbekov, R.Zh.Izbassarov, E.O.Darmenov, A.V.Samoilenko, M.A.Alzhanov

Thus, the differentiation of pulmonary and gastro enteric hemorrhage causes certain complexity. In group of patients with the latent current of a pathology that is especially significant for a bleeding from the top respiratory ways, patients with the limited communicative possibilities. The careful account of a complex of traditional clinical parameters of pathology, in the conditions of a primary link of the medico sanitary help and an accident ward surgeries, allows to raise detectability true genesis of hemorrhage and provides adequacy of emergency medical actions.

УДК: 616.33-005.1-02-039.42

Относительная редкость патологии, недостаточная её изученность, определяют разноречивость ученых и в вопросах выбора адекватной лечебной тактики, способов достижения гемостаза, в том числе и оперативного, что определяет научную и, особенно, практическую значимость проблемы. Распознавание причины острого желудочно-кишечного кровотечения при синдроме Мэллори-Вейсса представляет значительные трудности, так как абсолютных клинических признаков этого заболевания не существует. Несмотря на это у таких больных необходимо самым тщательным образом изучать анамнез и жалобы.

Под нашим наблюдением находились 37 больных с синдромом Мэллори-Вейсса, осложненным кровотечением, что составило 6,2% в структуре всех гастродуоденальных геморрагий. Среди госпитализированных пациентов преобладали лица мужского пола (29 человек), по сравнению с женщинами (8). Возраст больных варьировал от 29 до 61 года, однако подавляющее большинство составили лица в возрастном градиенте 30-50 лет (29 человек). Эти пациенты, в основном были молодые крепкие мужчины, регулярно употреблявшие «водку». Заболевание возникло на следующий день после тяжелого опьянения (у 18) и начиналось с повторной мучительной рвоты, что обуславливало внезапное повышение внутрижелудочного давления и разрывы слизистой.

Первые позывы рвоты сопровождались выделением желудочного содержимого или принятой жидкости. После 2-5 позывов рвоты появлялось обильное выделение неизменной крови и сгустков.

Так, при поступлении в клинику у 61% больных основной жалобой оказалась рвота кровью или массами цвета кофейной гущи: у 43% - многократная и у 18% - однократная. Дегтеобразный стул был констатирован у 49% больных. У 52,6% пациентов имелись жалобы на боль в эпигастральной области. При пальпации в 66,5% случаях живот оказался болезненным.

Такое начало кровотечения является характерным для синдрома Мэллори-Вейсса. Однако синдром Мэллори-Вейсса может сочетаться и с другими заболеваниями, сопровождающимися повторной рвотой и, следовательно, не является привилегией алкоголиков. Известно, что разрывы слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода развиваются на фоне каких-либо исходных поражений этой зоны, то есть в условиях уже измененной морфоструктуры стенки органа.

Так, обращало на себя внимание, указание в анамнезе и наличие интеркурентных заболеваний, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта, печени и гипертонической болезни; в 18 случаях, пациенты отмечали хронический гастрит, рефлюкс-эзофагит, язвенную болезнь желудка, гастродуоденит, а в 7-ми - гипертоническую болезнь, заболевания печени и поджелудочной железы. Кроме того, 6 пациентов, начало заболевания связывали с обильным приемом пищи, подъемом тяжести. В остальных 6 случаях проследить какие-либо причинные факторы данной патологии не удалось.

Все больные (37) доставлялись в ургентную хирургию машиной скорой помощи с диагнозом острое гастродуоденальное кровотечение. Верификация генеза геморрагии на основании общеклинического исследования представляла большие затруднения. Так по нашим наблюдениям предположительный диагноз синдром Мэллори-Вейсса был установлен лишь в 9-ти случаях, главным аргументов в этом служили указания в анамнезе на злоупотребление алкоголя и многократную рвоту. В остальных же случаях (26) предполагалось кровотечение язвенного генеза, ввиду констатации у них язвенного анамнеза. Основным признаком в установлении диагноза гастродуоденального кровотечения служила рвота с кровью (у 31), в 6-ти случаях была мелена.

Ключевую роль в объективизации генеза, характера и интенсивности кровотечения играла ЭФГДС, которая была выполнена всем 37 больным. При этом, в 30-ти случаях выявлены линейные разрывы слизистой пищеводно-желудочного перехода, в 7-и - глубокие разрывы с поражением и мышечного слоя. В 33-х случаях была обнаружена одинокая трещина и в 4-х - два разрыва. Длина разрыва слизистой желудка варьировала от 0.9 до 5.8 см. Разрыв стенки желудка I - степени верифицирован в 27-ти случаях, II степени - в 10-и случаях и III степени - 0. Во время эндоскопического исследования продолжающееся кровотечение выявлено у 29-ти пациентов, в 8-ми случаях - отмечен гемостаз.

Оценка степени тяжести кровопотери осуществлялась традиционно, на основании оценки характера гемодинамики (PS и AD) с расчетом индекса Алговера, клинических признаков геморрагии, кратности и объема рвотных масс, показателей красной крови и гематокрита. При этом кровопотеря I степени установлена у 28, II степени - у 8-ми пациентов, III степени - у одного больного.

Выбор лечебной тактики осуществлялся индивидуально, соответственно возрасту и состоянию больного, характера патологии и эндоскопической картине. Лечебные мероприятия начинались по поступлению больного в клинику и состояли в местном и общем парентеральном введении гемостатиков, назначении холода на эпигастрии, переливании однагрупной плазмы и крови, созданий покоя. Далее предпринималась экстренная ЭФГДС, во время которой прибегали к эндоскопическому гемостазу. С этой целью осуществлялось орошение раневой поверхности в стенке пищевода и желудка гемостатиками, обкалывание зоны трещины адреналином, гемостатиками, электрокоагуляция. В результате комплекса лечебных мероприятий стабильный гемостаз был достигнут в 16-ти случаях, выражающийся в стабилизации клинических и гемодинамических показателей, улучшение параметров красной крови и, в остальных случаях (11), ввиду нестабильности гемостаза, у пациентов с глубокими разрывами стенки желудка и продолжающейся геморрагии была предпринята экстренная операция. Всем больным с тяжелой степенью кровопотери, в связи с неэффективностью консервативной терапии (зонд Блэкмора, гемостатики), произведена операция Бейо с гастротомией, прошиванием кровоточащих надрывов S-образными швами. Решение в пользу операции в этих случаях принималось с учетом, как факта геморрагии, так и с учетом наличия глубокого разрыва стенки органа, представляющего риск в отношении перфорации и длительности заживления.

Таким образом, в последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты синдрома Мэллори-Вейсса, как одной из причин неязвеных гастродуоденальных кровотечений. Верификация данной патологии основывается на указаниях в анамнезе на злоупотребление алкоголем с многократной рвотой, причём чаще у мужчин в возрасте 30-50 лет. Лечебная тактика должна быть индивидуализирована, соответственно характеру разрыва стенки желудка и степени стабилизации гемостаза. Эндоскопический гемостаз достаточно эффективен в достижении стабильного эффекта у 70-75% больных. В случае нестабильного гемостаза и глубоких разрывов стенки желудка предпочтителен оперативный гемостаз путем ушивания трещин слизистой пищевода и желудка.