Обсессивные и компульсивные личности

Объектные отношения обсессивных и компульсивных личностей.

Когда же родители чрезмерно строги или начинают слишком рано требовать от детей послушания, обвиняют их не только за неприемлемое поведение, но и за соответствующие чувства, мысли, фантазии, тогда обсессивные или компульсивные способы адаптации детей могут стать проблемой. Один из моих пациентов воспитывался несколько лет в суровой протестантской семье, отличавшейся глубокими религиозными убеждениями, в которой, тем не менее, не было места сильной любви и привязанности. Родители надеялись, что сын станет священником, и с раннего возраста начали вести с ним работу по искоренению искушений и изгнанию греховных мыслей. Такой педагогический метод действительно избавил его от сомнений: он с легкостью присвоил себе ту нравственно-возвышенную роль, в которой они так жаждали видеть его — до тех пор, пока не достиг пубертата. Тут оказалось, что сексуальные искушения — совсем не та абстрактная опасность, как он представлял себе раньше. Тогда он стал относиться к себе чрезмерно строго, занимался бесконечными рационалистическими рассуждениями на темы сексуальной морали и прилагал героические усилия, борясь с эротическими чувствами, от которых другой человек, испытывая их, мог бы просто получать удовольствие.

С точки зрения объектных отношений обсессивных и компульсивных людей, примечательно, что проблема контроля находится в центре внимания в семьях, из которых они происходят. В то время как Фрейд описывал анальную стадию как стадию, порождающую прототипическую борьбу волеизъявлений, исследователи объектных отношений подчеркивали: родители, чрезмерно контролирующие детей в отношении туалетных навыков, возможно, так же строго контролируют и проявления детей на оральной и эдиповой стадиях, да и на всех последующих тоже. Мать, устанавливающая законы в ванной комнате, вероятно, должна и кормить ребенка по расписанию и требовать, чтобы он спал в специально отведенное для него время. Она должна и подавлять многие формы его двигательной активности, запрещать мастурбацию, настаивать на соблюдении конвенциональных ролей в сфере сексуального поведения, наказывать за свободу выражений и так далее. Отец, способный своими запретами спровоцировать регрессию с эдиповых на анальные отношения, вероятно, был также сдержан в эмоциях по отношению к своему ребенку, строг с ним в то время, когда он начинал ходить, и авторитарен в его школьные годы.

Среди семей, воспитывающих обсессивно-компульсивных детей, есть семьи старого образца, где контроль по большей части выражается в морализировании, в вызывающих чувство вины высказываниях типа: “Меня огорчает, что ты недостаточно ответственный человек: не кормишь вовремя собаку”; “Такая большая девочка, как ты, должна быть более послушной”; “Тебе бы понравилось, если бы с тобой кто-нибудь так обращался?” Морализирующие высказывания плодятся по этим образцам. Свои собственные действия родители объясняют с точки зрения того, что это правильно (“Мне не доставляет удовольствия наказывать тебя, но это для твоей же пользы”). Продуктивное поведение ассоциируется с добродетелью, как, например, “спасение через работу” в теологии кальвинизма. Идеи самоконтроля и ожидающего в будущем вознаграждения в высшей степени приветствуются.

До сих пор существует много семей, устроенных по данному образцу, однако в постфрейдовскую эпоху получили большое распространение идеи, что чрезмерно моралистическое воспитание ведет к подавлению личности (в сочетании с опасностями и катаклизмами ХХ века, наводящими на мысль, что лучше “брать, пока есть возможность”, чем ждать отсроченного вознаграждения). Эти идеи настолько изменили педагогическую практику, что в настоящее время можно встретить меньше обсессивно-компульсивных людей, озабоченных вопросами морали (тип, весьма распространенный во времена Фрейда). Множество современных семей, сосредоточенных на проблеме контроля, воспитывает обсессивные и компульсивные паттерны скорее при помощи чувства стыда, чем вины. Сообщения, посылаемые ребенку, типа: “Что про тебя будут думать люди, если ты будешь такая толстая?”; “Другие дети не захотят с тобой играть, если ты будешь так вести себя”; “Ты никогда не поступишь в институт, если не будешь лучше учиться” — становятся, по многочисленным наблюдениям клиницистов и социологов, более распространенными, чем взаимодействия с центром тяжести на проблемах совести и моральных основах поведения.

Это изменение нужно учитывать при работе с современными обсессивными и компульсивными психопатологиями — такими, как расстройства, связанные с приемом пищи (нервная анорексия или булимия уже были известны на рубеже веков, но они, несомненно, были гораздо менее распространены). Фрейдовский взгляд на компульсивность, более традиционный, недостаточен для описания аноректической и булимической компульсивности. Теоретиками нарциссических объектных отношений были разработаны формулировки более основательные, чем у Фрейда, и более полезные в клиническом отношении (Yarock, 1993). Данное замечание справедливо также в отношении многих случаев алкоголизма, злоупотребления наркотиками, пристрастия к азартным играм и других поведенческих нарушений, в основе которых лежит не моралистически-обсессивно-компульсивная организация личности в фрейдовском понимании, а нарциссически-перфекционистская, получившая известность благодаря недавним исследованиям.

Типы воспитания, развивающие чувство вины и чувство стыда, развивают и разные типы супер-Эго, и разные типы объектных отношений. Традиционно обсессивно-компульсивная личность была более мотивирована чувством вины, нежели чувством стыда, хотя последнее и было свойственно ей при “потере контроля”. Наиболее ранние психоаналитические исследования обсессивно-компульсивной динамики касались людей, мотивированных чувством вины, и то, что считается обсессивно-компульсивной структурой характера в классическом понимании (по DSM и др.), связано именно с данным психологическим типом. Таким образом, клиницисты должны в первую очередь чувствовать различие между традиционными обсессивно-компульсивными типами и более нарциссически структурированными личностями, также использующими обсессивные и компульсивные защиты.

Еще один тип семейных условий, влияющих на формирование обсессивно-компульсивных людей, замеченный в психоаналитической практике, диаметрально противоположен сверхконтролирующей, моралистической разновидности. Некоторые дети получают в семье так мало представлений о чистоте и бывают настолько заброшены окружающими взрослыми, которые не обращают на них внимания, что, ставя целью самовоспитание и развитие собственными силами, они начинают руководствоваться идеализированными критериями поведения и чувствования, почерпнутыми из культуры вне дома. Эти стандарты, будучи абстрактными и не находящими реального проявления в поведении людей, близко знакомых такому заброшенному ребенку, скорее всего, слишком суровы. Их трудно корректировать с помощью человеческого чувства соразмерности. Например, один из моих пациентов вырос в доме, где никто ничего не мог сделать: отец-алкоголик обычно пребывал в состоянии меланхолии, а обезумевшая мать работала с утра до ночи. При этом крыша протекала, сорняки разрастались, грязная посуда залеживалась в раковине. Мальчик испытывал чувство глубокого стыда за беспомощность своих родителей, которая всем бросалась в глаза. Сильнейшим мотивом, определившим его развитие, стало желание воспитать в себе противоположные качества: мальчик хотел стать организованным, умелым, ответственным. Успешно работая в качестве налогового консультанта, он превратился в заядлого трудоголика и жил в страхе, боясь, как бы люди не обнаружили, что он пускает им пыль в глаза, а на самом деле он такой же неумелый, как его отец и мать.

В ранней психоаналитической литературе феномен развития обсессивно-компульсивного характера у детей, брошенных родителями, пользовался большим интересом, поскольку он поставил под сомнение фрейдовскую модель формирования супер-Эго, где постулируется наличие властного, авторитарного родителя, с которым идентифицируется ребенок. Многие аналитики обнаружили, что к их пациентам с самым жестким супер-Эго родители относились небрежно, наплевательски (Beres, 1958). Они сделали вывод, что пациент берет за образец некий выдуманный образ, отличный от родительского, и представляет обсессивно-компульсивную динамику, особенно в том случае, если обладает сильным, агрессивным темпераментом, проецируемым на этот образ. Впоследствии Кохут и другие сэлф-психологи сделали похожие наблюдения, при том что ставили акцент на идеализации.

Обсессивно-компульсивное собственное “Я”.

Подобного рода паралич — одно из наиболее тяжелых проявлений отвращения обсессивных людей к совершению выбора. Порой это приводит к неприятным последствиям. Ранние аналитики назвали данный феномен “манией сомнения”. Преследуя цель оставить себе открытыми все варианты выбора для контроля (в своей фантазии) всех возможных исходов ситуации, эти люди в конечном итоге не оставляют себе никакого выбора. Я знала одну обсессивно-компульсивную женщину, которая, ожидая ребенка, наблюдалась у двух разных акушеров, принадлежавших к двум разным медицинским центрам, с диаметрально противоположными взглядами на роды. В течение всей бере­менности эта женщина размышляла и прикидывала, какого специалиста и какие условия лучше выбрать. Когда настало время рожать, вопрос еще не был решен. Она так долго думала, точно ли в ее положении ей пора отправляться в клинику и в какую именно, что внезапно выяснилось: рожать надо срочно. Женщина попала в ближайшую к дому клинику, где роды принял дежурный врач. Все ее усилия и заботы оказались бесполезными, когда в конце концов сама жизнь продиктовала решение.

Это только один из примеров того, как люди с обсессивной структурой характера стремятся отложить принятие решения до тех пор, пока не будет найдено “идеальное” (не сопровождающееся чувствами вины и неуверенности) решение. Типичный для них случай — когда они приходят в терапию, чтобы она помогла им сделать выбор между двумя сексуальными партнерами, двумя альтернативными учебными программами, двумя возможностями устроиться на работу и тому подобное. Страх, испытываемый такими пациентами при принятии “неверного” решения, в сочетании с тенденцией уложить этот процесс в рамки исключительно рациональных терминов (для них типичны списки аргументов “за” и “против”), нередко становится для терапевта искушением, побуждая его высказать суждение, какое решение предпочтительнее. На это обсессивный пациент незамедлительно отвечает контраргументами. Хорошо известное “Да, но...”, характерное для данного типа людей, можно интерпретировать, по крайней мере, отчасти, как попытку избежать вины, неизбежно следующей за совершением действия. Одно из неприятных последствий такой психологии — тенденция откладывать и отсрочивать исход дела, пока внешние обстоятельства — отказ партнера или истечение крайнего срока — не начнут определять направление действий. Таким образом, изо всех сил стремясь сохранить свою автономию, они в конечном счете полностью теряют ее, — стандартный невротический способ разрешения ситуации.

Людям компульсивной организации свойственна та же проблема вины и автономии, но решают они ее в противоположном направлении: они начинают в действие еще до рассмотрения альтернатив. Если обсессивные люди откладывают и размышляют, то компульсивные несутся вперед. В некоторых ситуациях, как представляется компульсивным личностям, от них требуется определенное поведение. Их действия не всегда бывают глупыми или саморазрушительными (они могут стучать по дереву, чтобы не сглазить, или прыгать в постель каждый раз, как только ситуация становится слегка сексуально окрашенной). Некоторым личностям свойственно компульсивно оказывать помощь другим. Дарли и Бетсон (Darley and Batson, 1973) исследовали альтруистическое поведение в ходе эксперимента “Добрый самаритянин”. Человек, изображавший больного, лежал на пути студентов теологического факультета, идущих на экзамен. Была выделена группа субъектов, которые “не могли оставить этого парня одного: чтобы оказать ему помощь, им пришлось дать крюк в целую милю” (Бетсон, из личной беседы, 1972)⁷¹.

Некоторые водители рискуют собственной безопасностью и разбивают автомобиль, желая избежать столкновения с животным. Настолько автоматическим бывает их компульсивное побуждение к сохранению жизни.

Компульсивное желание действовать в такой же степени сказывается на автономии человека, как и обсессивное желание избежать деятельности. Инструментальное мышление и экспрессивное чувствование в равной мере вводят человека в заблуждение, мешая ему сделать настоящий выбор. Выбор подразумевает ответственность за свои действия, а ответственность предполагает, что чувства вины и стыда достигают уровня, который можно выносить. Чувство вины, не носящее невротического характера, представляет собой естественную реакцию на превышение власти, а чувству стыда человек подвержен в тех случаях, когда его застают за совершением некоторых умышленных действий. Но обсессивные и компульсивные люди испытывают настолько глубокие и иррациональные чувства вины и стыда, что не могут вытерпеть дополнительной порции этих чувств.

Как уже было отмечено выше, обсессивные люди ищут опору для самоуважения в “думании”, компульсивные — в “делании”. Когда обстоятельства затрудняют возможность успешного выполнения этой, базовой для них, деятельности (докапываться до смысла или совершать некие действия), они впадают в депрессию. Потерять работу — несчастье для большинства людей, но это становится просто катастрофой для компульсивного человека, поскольку работа для него — главнейший источник чувства собственного достоинства. У обсессивно-компульсивных пациентов, принадлежащих к типу, над которым довлеет чувство вины, наблюдается гораздо более тяжелая депрессия, чем у клиентов нарциссического типа (см. главу 11). У последних активно отрицательная (неконтролируемая, деструктивная) Я-концепция становится доминирующей.

Обсессивные и компульсивные люди боятся собственных враждебных чувств и бывают чрезмерно самокритичны, мучая себя за агрессивные проявления — как истинные, так и мнимые. В зависимости от содержания тех сообщений, которые были получены ими в семьях, они могут так же переживать по поводу своей одержимости похотью, жадностью, тщеславием, ленью, завистью и так далее. Вместо того, чтобы основывать самоуважение или самоосуждение исключительно на своих поступках, они, как правило, сами рассматривают эти чувства как предосудительные. Они напоминают моральных мазохистов, с которыми их объединяет чрезмерная совестливость и склонность испытывать негодование. Эти люди также нередко развивают у себя нечто вроде тайного тщеславия, гордясь тем, какие суровые требования они сами к себе предъявляют. Они ценят самоконтроль превыше большинства других добродетелей, подчеркивая и такие достоинства, как дисциплина, порядок, надежность, преданность, собранность и упорство. То обстоятельство, что такие пациенты с трудом соглашаются даже на время выпустить из рук контроль, умаляет возможность проявления их способностей в таких сферах, как сексуальная жизнь, игра, юмор и вообще в любой спонтанной деятельности.

И, наконец, обсессивно-компульсивные люди известны тем, что предпочитают восприятию аффективно нагруженного целого рассмотрение отдельных деталей (Shapiro, 1965). Люди с обсессивной психологией различают в песне каждое слово и не воспринимают музыку. Пытаясь обойти общий смысл какого-то решения или ощущения, понимание которого чревато усилением чувства вины, они фиксируются на специфических подробностях или подтекстах (“Что, если...”). Выполняя тест Роршаха, обсессивные субъекты избегают ответов, основанных на целостном восприятии, и излагают все возможные интерпретации мельчайших деталей чернильных пятен. Согласно известной поговорке, они за деревьями не могут (а бессознательно — не хотят) увидеть леса.

Перенос и контрперенос с обсессивными и компульсивными пациентами.

Как было впервые замечено Фрейдом, в денежных вопросах обсессивные пациенты склонны вступать в споры — как явным образом, так и более тонко — а также контролировать, критиковать и обижаться. Они с нетерпением ждут, когда терапевт закончит говорить, и прерывают его, не дождавшись конца фразы. На сознательном уровне они в высшей степени невинны, не подозревая о своей негативной настроенности.

Несколько лет назад у меня был пациент с обсессивно-компульсивной симптоматикой такого типа и такой интенсивности, с какими часто сталкивался Фрейд. Это был студент из Индии, будущий инженер, совершенно потерянный и в чуждом окружении тоскующий по дому. В Индии почтительное отношение к авторитетам является всячески культивируемой нормой; в инженерном деле компульсивность представляет собой адаптивное и одобряемое качество. Но даже по стандартам этих, сравнительно обсессивно-компульсивных референтных групп, его склонность к ритуалам и пережевыванию умственной жвачки была чрезмерна. Он просил меня четко сообщить ему, как прекратить этот процесс. Я изменила формулировку и поставила задачу: понять чувства, предшествующие его действиям. Мой пациент пришел в явное смятение. Я сделала предположение: возможно, он расстроен оттого, что предложенная мною формулировка его проблемы не дает быстрого, авторитарного решения? “Нет, что вы!” — упорно отвечал молодой человек. Он был уверен, что я знаю лучше, и был настроен по отношению ко мне исключительно позитивно.

Явившись на следующей неделе, мой пациент стал допытываться у меня, как “научно” определить психотерапию. “Это похоже на физику или на химию, на точные науки?” — спрашивал он. “Нет, — отвечала я, — психотерапия не настолько точная, дисциплина, она во многом напоминает искусство”. “Понимаю”, — и он задумчиво нахмурил брови. Тогда я поинтересовалась, беспокоит ли его то обстоятельство, что моя профессия представляет собой не такую уж точную науку. “Нет, что вы!” — упорствовал он, рассеянно выравнивая стопку бумаг, лежащих на краю стола. Я спросила, не мешает ли ему беспорядок у меня в кабинете? — “Нет, что Вы! Ведь совершенно очевидно, — добавил он, — что у Вас творческий склад ума”. На третьей сессии молодой человек прочел мне лекцию о том, что в Индии все по-другому, отвлеченно выражая удивление, как мог бы работать с ним психиатр в его стране. Я продолжала, спросив, появляется ли у него иногда желание, чтобы я больше узнала о культуре его страны или, может быть, ему хотелось бы видеть перед собой терапевта-индуса? — “Нет, что Вы!” Он был абсолютно мной доволен.

По страховому полису моему пациенту полагалось получить восемь психотерапевтических сессий. На нашей последней встрече я слегка поддразнивала его, и мне удалось заставить клиента допустить следующую мысль: иногда его будут немного раздражать и я, и моя терапия. Но не злить и даже не сердить, а просто слегка беспокоить. Я решила, что лечение в целом потерпело провал, хотя и не ожидала большего результата за восемь встреч. Но два года спустя молодой человек появился снова и рассказал мне, что после нашей встречи много думал о своих чувствах, особенно о раздражении, гневе и печали, испытываемых из-за разлуки с родиной. Когда он разрешил себе эти эмоции, его обсессивно-компульсивная симптоматика пошла на убыль. В типичной для данной клинической группы манере, он нашел доступ к своим чувствам, контролируя инсайты, полученные в ходе терапии; его личная независимость поддерживала в нем самоуважение.

Читатель может прийти к выводу, что в контрпереносе с обсессивным пациентом мы нередко ощущаем скуку и нетерпение, желание встряхнуть его, заставить открыться элементарным чувствам, поставить ему вербальную “клизму” или потребовать, чтобы он “либо сходил в туалет, либо слезал с горшка”. Сочетание сознательной покорности и мощного бессознательного стремления к саботажу может довести до бешенства. Терапевты, которые лично не имеют склонности рассматривать аффект как очевидную слабость или недостаток дисциплины, бывают озадачены тем обстоятельством, что обсессивные личности стыдятся аффекта и сопротивляются признать его. Иногда некоторые из них даже чувствуют, как сокращается мышца ректального сфинктера в знак идентификации с судорожно сжатым эмоциональным миром пациента (согласующийся контрперенос), или же ощущают физическое напряжение, направленное на сдерживание ответного желания “выбить почву из-под ног” такого несносного человека (дополнительный контрперенос).

Атмосфера завуалированного критиканства, окружающая обсессивно-компульсивных людей, может обескураживать терапевта и подорвать процесс. Вдобавок терапевт быстро начинает скучать или дистанцироваться от беспрестанной интеллектуализации клиента. Работая с одним компульсивным мужчиной, я поймала себя на том, что воображаю себе его живущую своей жизнью и говорящую голову, в то время как тело будто бы было вырезано из картона в натуральную величину — подобно тем фигурам в парках с аттракционами, в которые люди просовывают голову, чтобы сфотографироваться.

Ощущения бессодержательности, скуки, забвения материала сессий, тем не менее, не обязательно сопровождают терапию обсессивных клиентов (эти ощущения обычны в случаях с нарциссическими пациентами, использующими обсессивные защиты). В их бессознательном обесценивании существует нечто, сильно связанное с объектными отношениями, и нечто трогательное в их попытках быть “хорошими” — настолько по-детски они стремятся к сотрудничеству и полагаются на терапевта. Сомнения относительно того, будет ли терапия иметь какой-то результат, типичны как для терапевта, так и для самого обсессивного или компульсивного пациента, особенно до того момента, как последний отваживается выразить подобные опасения терапевту. Но вся глубина упрямства обсессивного человека есть не что иное как способность оценить терпеливую, лишенную осуждения позицию терапевта, и в результате поддерживать общую атмосферу сердечности становится не таким уж и трудным делом.

Терапевтические рекомендации при диагнозе обсессивной или компульсивной личности.

Первым требованием в работе с обсессивными и компульсивными пациентами является соблюдение обычной доброжелательности. Они, как правило, раздражают окружающих, не вполне понимая причины своего поведения, и с благодарностью относятся к тому, что их не наказывают за качества, способные сердить других людей. Их уязвимость для стыда в первую очередь требует понимания и интерпретации. Отказ терапевта давать советы, поторапливание пациента или критика за последствия его изоляции, уничтожения сделанного или реактивных образований продвигает процесс вперед и оживляет терапию лучше, чем более конфронтационные техники. Борьба за власть между терапевтом и обсессивным клиентом, рождающаяся из контртрансферентных импульсов, представляет собой обычное явление. Отсюда проистекает временная аффективная динамика, однако затягивание этой борьбы ведет только к воспроизведению ранних пагубных объектных отношений.

Старательно избегая того, чтобы терапевт напоминал требовательного, контролирующего родителя, следует учитывать, что пациент нуждается в сохранении теплых, сердечных отношений. Степень активности терапевта зависит от пациента: некоторые из обсессивных пациентов не дают терапевту вставить слова до самого окончания сессии, других охватывает замешательство и испуг, как только он замолкает. Создание эмоционального комфорта для пациента не следует смешивать с утратой контроля над ситуацией. Мы наносим вред самим себе, сохраняя молчание с человеком, который переживает это как давление или который чувствует себя покинутым, если к нему никто не обращается. Можно, в числе прочих вопросов, имеющих целью деликатное выяснение интересующей нас информации, спросить пациента и о том, как много следует говорить терапевту. Это позволит снять техническую проблему и принесет дополнительную пользу, поскольку поддержит в пациенте ощущение его автономии и реалистического контроля.

Исключение из правила — избегать советов и контроля — составляют те пациенты, чьи компульсивные действия явно опасны. Если терапевт имеет дело с саморазрушительными компульсивными действиями пациента, у него есть две возможности: либо он терпеливо и заботливо переносит то, что делает пациент, до тех пор, пока медленная интеграция терапевтической работы не уменьшит компульсивные побуждения, либо поначалу ритм терапии будет зависеть от того, когда пациент сделает перерыв в своих компульсивных действиях. Первый вариант можно проиллюстрировать следующим примером: терапевт выслушивает одну за другой с увлечением излагаемые истории о сексуальных похождениях и параллельно, не осуждая пациента, анализирует эту динамику, пока, наконец, не иссякнет способность пациента рационализировать свое защитное использование сексуального поведения. Преимущество данной позиции заключается в том, что она поощряет честность (если же терапевт ставит условия, касающиеся поведения, у пациента появляется искушение скрыть случаи их нарушения). Если саморазрушительные действия пациента не опасны для жизни, данный вариант более предпочтителен.

Примером второго варианта может служить требование, чтобы аддиктивный пациент прошел детоксикационную программу до начала терапии, или чтобы пациент с анорексией сначала набрал определенное количество килограммов в условиях стационарного наблюдения, или чтобы алкоголик стал посещать группу Анонимных Алкоголиков. Если уничтожение сделанного происходит автоматически, то уничтожаемые таким образом желания, побуждения, фантазии о преступлениях трудно вытягивать на поверхность⁷². Кроме того, принимая человека с тенденцией к компульсивному самоповреждению в терапию безусловно, терапевт может тем самым невольно поддержать его фантазии, что терапия способна действовать магическим образом, не требуя даже минимального напряжения воли пациента. Такая позиция (постановка условий) особенно желательна, когда компульсивные действия пациента сопровождаются серьезными злоупотреблениями: проводить терапию с человеком, ментальные процессы которого изменены химическими средствами, — заведомо бессмысленное упражнение.

Читателя, возможно, удивит, почему человек стремится к терапии, когда он в состоянии сам контролировать свое компульсивное поведение. На этот вопрос можно ответить, что он чувствует существенную разницу между способностью обуздывать свои компульсивные действия (благодаря усилию воли или подчинению авторитету) и возможностью вообще не иметь этого как проблемы первостепенной важности. Терапия с человеком, который сдерживает поведенческие проявления своей компульсивности, позволит ему овладеть источником этой компульсивности и обрести внутреннюю ясность, а не вымученный самоконтроль. Алкоголик, который больше не чувствует потребности пить, достиг гораздо большего, чем тот, кто вынужден, в постоянной борьбе с искушением, возобновлять волевые усилия, чтобы удерживать себя в трезвом состоянии (Levin, 1987).

Другим важным элементом успешной работы с пациентами данной диагностической группы (особенно это актуально для более обсессивных) является избегание интеллектуализации. Интерпретации, апеллирующие к когнитивному уровню понимания, прежде чем будет снят запрет на аффективные ответы, не принесут пользы. Хорошо известен тип пациента, который, проходя психоаналитическую терапию, рассуждает о своей динамике тоном автомеханика, способного детально описать, что разладилось в его моторе, и которому ничуть не становится легче от обладания всеми этими знаниями. Опыт говорит, что при работе с обсессивно-компульсивными пациентами, в дополнение к общей аналитической технике, следует особенно опасаться преждевременных интерпретаций (Strachey, 1934; Glover, 1955; Josephs, 1992) и иметь в виду разницу между интеллектуальными и эмоциональными инсайтами (Richfield, 1954; Kris, 1956).

Коль скоро отношения начинают напоминать борьбу за власть (с обеих сторон), когда на вопрос терапевта “Так что же вы чувствуете?” пациент в своей привычной манере пытается толковать все об одном и том же, то один из способов перевести работу в более аффективную плоскость связан с использованием воображения, символики и творческой коммуникации. Хаммер (Ham­mer, 1990), придя к выводу, что обсессивные личности используют слова, чтобы отделаться от чувств, а не чтобы выразить их, специально подчеркивает, какое важное значение имеют для данной категории людей поэтический стиль речи, богатство аналогий и метафор. Доказано (Yalom, 1975), что для особенно скованных пациентов наиболее эффективно сочетание групповой терапии (где другие пациенты пытаются атаковать их защитную изоляцию) с индивидуальным лечением (где терапевт может помочь человеку работать с подобного рода опытом в частном порядке).

Третий компонент правильного лечения обсессивных и компульсивных пациентов — готовность врача помочь им выразить гнев и критическое отношение и к терапии, и к терапевту. Обычно пациенты не могут сделать это прямо, но терапевт подготавливает почву для того, чтобы клиент впоследствии стал способен принять такие чувства. Этим целям служат подготовительные фразы типа: “То, что терапевтический процесс не идет так быстро, как хотелось бы нам обоим, может вызывать раздражение. Не удивляйтесь, если вам в голову будут приходить мысли, полные обиды и возмущения, относящиеся к терапии или ко мне. Если вы почувствуете неудовлетворенность нашей работой, может быть, вам стоит сказать об этом мне?” Как правило, на эти подспудные интервенции пациенты отвечают протестом, которого сами не осознают, будучи при этом активно недовольны и критичны. Когда терапевт обращает внимание пациента на такое странное положение вещей, это инициирует процесс, освобождающий Эго из-под власти автоматической изоляции.

Важно не только идентифицировать аффект, но и дальше поощрять пациента получать от него удовольствие. Психоаналитическая терапия предполагает не только превращение бессознательного в сознательное: необходимо, чтобы пациент перестал относиться к тому, что становится сознательным, как к постыдному. За этой уязвимостью для чувства стыда стоит патогенное убеждение в собственной греховности, запускающее как обсессивный, так и компульсивный механизмы. Тот факт, что можно получать удовольствие от садистической фантазии, не признаваясь в этом, или извлекать ощущение комфорта из переживания горя, признавая наличие у себя печальных эмоций, становится новостью для клиентов. Чувство юмора, которым делится терапевт, может облегчить тяжкий груз вины и самокритики, довлеющий над пациентом.

“Что хорошего будет, если я позволю себе чувствовать все это?” Люди с обсессивной и компульсивной психологией часто задают этот вопрос. Можно ответить, что в переживании данных чувств нет вреда: испытывая эмоции, человек ощущает себя живым, энергичным и полноценным существом, даже если пациент считает, что эти эмоции свидетельствуют о его “не очень хорошем” состоянии. Компульсивным пациентам особенно полезно давать комментарии относительно того, как трудно им терпеть ситуацию, где приходится просто быть, а не делать. Неслучайно в ходе осуществления программ “12 шагов”, имеющих целью остановить саморазрушительную компульсивность, была придумана “молитва Безмятежности”. Иногда в борьбе с упорством обсессивно-компульсивных личностей в тех случаях, когда они сопротивляются выражению чувств, можно апеллировать к их практической натуре: например, некоторым научно мыслящим пациентам бывает полезно узнать, что слезы освобождают мозг от определенных химических соединений, связанных с хронически пониженным настроением. Если эти пациенты рациональным путем дойдут до того, что экспрессивность — это нечто иное, чем просто жалкое потакание своим слабостям, они скорее осмелятся предпринять движение в этом направлении. Но, в конечном счете, та эмоциональная честность, которую исповедует терапевт, и опыт, растущий у пациента, которого не подвергают осуждению или контролю, будут способствовать продвижению лечения к благоприятному результату.

Дифференциальный диагноз.

Как правило, обсессивную и компульсивную динамику легко отличить от других видов психологической организации. Диагностика самого процесса изоляции или уничтожения сделанного обычно не составляет труда: компульсивная организация особенно бросается в глаза в тех случаях, когда чрезмерная вовлеченность человека в соответствующую деятельность уже не может легко маскироваться. Тем не менее, определенного рода ошибки иногда случаются. Обсессивную структуру иногда трудно отличить от шизоидной психологии, особенно в той части континуума развития, где имеет место малая продуктивность. Нарциссическая организация личности с обсессивными или компульсивными элементами тоже нередко смешивается с обсессивно-компульсивной психологией более “традиционного” типа.

Обсессивная личность в сравнении с нарциссической

В главе 8, сравнивая нарциссические структуры характера с обсессивными, я подчеркивала опасность, подстерегающую терапевта в том случае, когда личность, в основе своей нарциссическая, ошибочно трактуется как обсессивно-компульсивная, и терапевт соответственно делает интерпретации скорее в терминах бессознательного гнева, фантазий о всемогуществе и чувства вины, чем личностной пустоты и хрупкости самоуважения. Опасность эта не столь серьезна, когда речь идет об ошибке в обратную сторону. Для любого из нас, каким бы характером он ни обладал, может быть полезна терапия, сконцентрированная на проявлениях “самости”. Тем не менее, обсессивно-компульсивная личность старого образца (“моралистическая”) попав к терапевту, который будет обращаться с ней как с нарциссической, в конце концов окажется деморализована: она будет испытывать страдание и даже оскорбление от того, что ее видят скорее нуждающейся, нежели конфликтующей.

У обсессивных и компульсивных личностей существует выраженный центр тяжести в психологическом смысле: они критичны и самокритичны. Терапевт, который строит коммуникацию на эмпатическом принятии их личного опыта, избегая воскрешать глубочайшие аффекты и убеждения, определившие этот опыт, лишает таких пациентов именно той эмпатии, которой они заслуживают. Порой интервенции, которые терапевт задумывает как отзеркаливающие, обсессивно-компульсивным пациентом принимаются как подкупающие. При этом пациенту видится, что терапевт, по сути, смотрит сквозь пальцы на те аспекты “самости”, которые пациент воспринимает как незащищенные. В подобной ситуации пациент начинает подозревать терапевта в нравственной несостоятельности.

Анализ рационалистических и моралистических защит обсессивно-компульсивных клиентов должен предшествовать усилиям в направлении принятия мучительных чувств, прячущихся под этими защитами.

Обсессивная личность в сравнении с шизоидной

Рассматривая симбиотико-психотический уровень, надо сказать, что некоторые люди, кажущиеся шизоидными, на самом деле могут быть обсессивными пациентами в сильной регрессии. Различие заключается в том, что шизоидные личности хотя и уходят от внешнего мира, склонны сознавать интенсивные внутренние чувства и яркие фантазии. Обсессивные же личности, склонные к реакциям ухода, используют настолько полную изоляцию, что могут представлять собой в личностном отношении “чистый лист” — вплоть до того, что кажутся внешне тупыми. Знание преморбидного состояния дает терапевту возможность понять, следует ли убеждать пациента в том, что, выражая свой внутренний опыт, он может чувствовать себя в безопасности, или же необходимо передать ощущение того, как это должно быть ужасно — иметь внутри такой мертвенный холод.

Обсессивность в сравнении с состояниями органического происхождения

Проблема психопатологии органического происхождения не может быть исчерпывающе освещена в настоящей книге, но я хотела бы заметить, насколько часто неопытные терапевты — независимо от того, есть ли у них медицинское образование или нет, — принимают поведение, связанное с мозговыми повреждениями, за обсессивно-компульсивное. Ригидность мышления и повторение действий, типичное для органических мозговых синдромов (Goldstein, 1959), могут внешне напоминать обсессивность и компульсивность функциональной природы. Однако специалист, сведущий в вопросах динамики, обнаружит, что в данном случае отсутствуют изоляция аффекта и уничтожение сделанного. Подробное выяснение истории болезни, включая сведения о возможности наличия эмбрионального алкогольного синдрома, родовых осложнениях, заболеваниях с тяжелыми лихорадочными состояниями (менингит, энцефалит), травмах головы и так далее, может навести на мысль об органическом диагнозе, подтверждающем неврологическое обследование.

Не все мозговые повреждения ведут к утрате интеллекта. Практикующий врач не должен думать, что если пациент отличается живым умом и высокими профессиональными качествами, у него не может быть трудностей, связанных с органическими причинами. Здесь заключается решающее различие, поскольку терапия, направленная на обнаружение бессознательной динамики в целях избавления клиента от обсессивно-компульсивной ригидности, радикально отличается от лечения пациентов с органическими нарушениями, где всячески подчеркивается (в общении с самим пациентом и с его родственниками) важная роль поддерживающего режима и бережного, предупредительного обращения с такими пациентами. Это помогает им сохранить ощущение эмоциональной безопасности.

Заключение.

В этой главе я рассмотрела категорию людей, которые главным образом думают и действуют, тем самым пытаясь обеспечить себе эмоциональную безопасность, сохранить самоуважение и разрешить внутренние конфликты. Я рассмотрела классические концепции обсессивно-компульсивной структуры характера, особенно отметив фрейдовские формулировки, касающиеся центральной роли анальной стадии в ее развитии. Защитные процессы у обсессивных и компульсивных людей (изоляция и уничтожение сделанного, реактивные образования) служат задаче подавления или развеяния большей части аффектов, желаний и драйвов. Однако бессознательное чувство вины (под которым скрывается враждебность) и осознаваемая подверженность чувству стыда (вследствие ощущения несоответствия собственным стандартам) легко вычленяются. В семейных историях людей данной группы примечательно либо наличие чрезмерного контроля либо его явный недостаток. Имеющиеся в настоящем объектные отношения формальны, исполнены морализаторского пафоса, им недостает “сока” полнокровной жизни, несмотря на демонстрируемую обсессивно-компульсивными людьми базовую способность к привязанности. Были также рассмотрены перфекционизм, амбивалентность и избегание чувства вины путем отсрочивания или воспроизведения импульсивных действий.

В сфере трансферентных и контртрансферентных отношений необходимо главным образом сосредоточиться на том, чтобы улавливать и абсорбировать бессознательные враждебные проявления пациента. Терапевту следует понимать, как важно не торопиться, избегать борьбы за власть, расхолаживающей интеллектуализации, привлекать внимание пациента к проявлениям его гнева и критичности, обучать его получению удовольствия от чувств и фантазий, которые были им обесценены. Обсессивные и компульсивные личности были дифференцированы от личностей нарциссической структуры с перфекционистскими и компульсивными защитами, от шизоидных пациентов, а также от пациентов с органическими мозговыми синдромами.

Дополнительная литература.

Возможно, самая читаемая книга по навязчивостям — труд Зальцмана (Salzman, 1980). Нагера (Nagera, 1976) — приемлемый, но не очень углубленный вариант. Работа Шапиро (Shapiro, 1965), посвященная исследованию обсессивных типов личности, остается классической.

жүктеу/скачать 2.23 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: